山東省萊陽市河洛衛(wèi)生院

簡介 抗磷脂抗體綜合征是怎么回事？ 一個反復流產的婦女，婦產科檢查多次找不出原因，既不是內分泌的變化，又不是器官功能的異常，這個時候就應該想到有抗磷脂抗體綜合征的可能?？沽字贵w綜合征在1952年發(fā)現，多見于紅斑狼瘡等一些結締組織病病人中，也可見于某些原因不明的女性。它的主要臨床表現是反復血管內血栓形成、自發(fā)流產和血小板減少，伴有抗凝因子和抗磷脂抗體陽性的實驗室檢查。其發(fā)生的原因目前還不十分明確，可能和以下因素有關：大家知道血管內皮是由磷脂組成，如果體內出現了抗磷脂抗體，就可以和血管壁上的磷脂結合，破壞血管內皮，形成血栓，導致局部組織的血供障礙，如果發(fā)生在子宮，則可影響胎盤的血液供應而造成流產?！? 系統性紅斑狼瘡 紅斑狼瘡病人中有一部分是抗磷脂抗體陽性，發(fā)生率為20%～50%。但抗磷脂抗體陽性不等于有該綜合征，要有發(fā)生血栓的臨床表現、習慣性流產等才能考慮本病。還有的紅斑狼瘡病人出現血小板減少和中風、心肌梗死、失明等，這些都可能與本病有關。　80%的抗磷脂抗體綜合征病人可出現皮膚網狀青紫。　 總之，抗磷脂抗體綜合征是一個危害較大的疾病，多見于紅斑狼瘡，應該引起病人和醫(yī)生的重視。 流行病學 原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征的發(fā)病率尚不清楚。大約30%～40%的抗磷脂抗體陽性者可出現抗磷脂抗體綜合征的臨床表現有10%～15%的系統性紅斑狼瘡患者合并抗磷脂抗體綜合征。兒童抗磷脂抗體綜合征以女性更為常見（男女之比約為2∶3）發(fā)病年齡為8個月至16歲（平均為10歲）。 病因 抗磷脂抗體是指狼瘡抗凝物質（lupus anti-coagulant，LA）、抗心磷脂抗體（anti-cardiolipid antibody，ACL）或針對其他磷脂或磷脂復合物的一組自身抗體?？沽字贵w產生的原因尚不清楚。用細菌免疫動物可誘發(fā)抗磷脂抗體的產生，說明感染因素可能起一定作用。另外，還可能與遺傳因素有關，有研究報道HLA-DR7及DR4在抗磷脂抗體綜合征患者中出現的頻率增高抗心磷脂抗體陽性者HLA-DR53出現的頻率較高。 抗磷脂抗體綜合征最基本的病理特點是血栓形成所有的臨床表現均與之有關。以往認為抗磷脂抗體只針對帶陰電荷的磷脂，現在發(fā)現抗磷脂抗體可能更直接作用于一種或多種與磷脂結合的血漿蛋白質或這些蛋白質與磷脂結合的復合物，其中最重要的是β2糖蛋白Ⅰ（β2-glycoproteinⅠ，β2-GPⅠ）和凝血酶原。 發(fā)病機制 APL抗體引起APS的確切機制尚不清楚。APS中血栓形成機制與APL抗體有關磷脂本身是正?？鼓到y中的成分之一，因APL抗體與抗凝系統中某些蛋白，有交叉反應而造成了血凝異常β2糖蛋白Ⅰ（β2-glycoprotein Ⅰβ2GPⅠ，一種載脂蛋白）本身通過抑制凝血酶原的激活而具有抗凝作用，當它和APL抗體或抗β2GPⅠ抗體結合后則促使了血凝作用。引起血小板減少是由于IgG型APL抗體對位于血小板膜內側面的磷脂酰絲氨酸（PTC）的作用。當血小板被激活時PTC就被暴露并與APL抗體結合而使血小板破壞、聚集，APL抗體也可與紅細胞的PTC結合而引起溶血性貧血。此外，APL抗體對內皮細胞、前列環(huán)素的作用及與補體受體、細胞表面黏附分子等的交叉反應也可能是發(fā)病機制的一部分。 臨床表現 血栓形成 血栓是抗磷脂抗體綜合征最主要的臨床表現。體內任何部位的血管均可出現血栓形成，常受累的有外周血管、腦血管及心、肺、腎等臟器的血管，血栓一般為單發(fā)。血栓的發(fā)生與血清抗磷脂抗體滴度的變化無明顯關系，但有時大血栓的形成常伴有抗體滴度的下降。 抗磷脂抗體綜合征，趾壞死 妊娠的表現 大約一半左右的抗磷脂抗體綜合征孕婦可出現流產，流產一般發(fā)生于妊娠中后期主要是由于胎盤血管血栓形成及胎盤梗死導致胎盤的功能下降所致。流產的發(fā)生與IgG型抗磷脂抗體關系密切IgM和IgA型抗磷脂抗體陽性者流產的發(fā)生率極低?？沽字贵w綜合征在妊娠期間的其他表現還有：先兆子癇、妊娠高血壓、胎兒生長發(fā)育遲緩、胎兒窘迫及早產等，它們的發(fā)生率大概均為30%左右。這些臨床表現在妊娠期間易加重少數非抗磷脂抗體綜合征孕婦血清高滴度的IgG抗磷脂抗體可使流產的風險增加，但是否引起其他的婦產科并發(fā)癥的增加尚不清楚。而大多數非抗磷脂抗體綜合征孕婦，雖血清抗磷脂抗體陽性，但臨床的并發(fā)癥并無明顯增加，能正常妊娠。 血小板減少 磷脂抗體綜合征患者常表現為中度的血小板減少（一般>50×109/L）?？沽字贵w綜合征雖有血小板減少，但仍易發(fā)生血栓形成，很少有出血癥狀。系統性紅斑狼瘡常見的血小板減少與抗磷脂抗體的存在有關。約40%的抗磷脂抗體陽性的系統性紅斑狼瘡患者可出現血小板減少，但只有10%的抗磷脂抗體陰性的系統性紅斑狼瘡有血小板減少癥。反之，70%～80%的有血小板減少的系統性紅斑狼瘡患者為抗磷脂抗體陽性。 兒童抗磷脂抗體綜合征 兒童抗磷脂抗體綜合征以女性更為常見（男女之比約為2∶3）。發(fā)病年齡為8個月至16歲（平均為10歲）。大多數患兒易反復出現血栓形成。動靜脈發(fā)生血栓之比為1∶0.6，約有14%的患者可同時有動靜脈血栓形成。但年幼的患兒比年長者更易形成動脈血栓，其中以腦動脈血栓較常見。與成人相比，兒童發(fā)生肺栓塞較少見。 神經精神系統損傷 在SLE和其他自身免疫疾病中，LA陽性者中有38%和ACA陽性者中49%有神經精神癥狀。而LA陰性者中有21%，ACA抗體陰性者僅12%。神經精神癥狀的主要表現是腦血管意外，包括腦血栓、腦出血、精神行為異常、癲癇、舞蹈病和脊髓病變等。這些疾患多是由于局灶腦缺血或腦血栓所造成的。造成神經精神系統損傷主要在于APA通過損傷血管內皮細胞、激活血小板和影響血凝系統而造成血栓，也可能是APA直接與腦磷脂發(fā)生交叉反應而造成腦組織彌漫性損傷。[1] 并發(fā)癥 有10%～15%的系統性紅斑狼瘡患者合并抗磷脂抗體綜合征。如果下肢動脈栓塞則可以出現間歇性跛行或壞疽。中樞神經系統受累還可有腦靜脈竇血栓形成、舞蹈癥癲癇多發(fā)性硬化性癡呆。36%左右的原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征和48%的合并系統性紅斑狼瘡的抗磷脂抗體綜合征有心瓣膜病變。還偶見有報道小腸梗死及出血微血管病性胰腺炎等。 診斷 第八屆抗磷脂抗體綜合征國際研討會通過了抗磷脂抗體綜合征分類標準如表1所示，會議建議按此標準進行分類診斷。 抗磷脂抗體綜合征常同時具有多種臨床表現。原因不明的靜脈血栓是抗磷脂抗體綜合征最常見的癥狀。但腫瘤、口服避孕藥腎病綜合征、血小板增多癥、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏異常纖維蛋白原血癥、紅細胞增多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿及尿高胱氨酸血癥等疾病均可出現血栓形成，診斷時需加以鑒別。抗磷脂抗體綜合征的血栓形成易反復發(fā)生，但每一次一般為單一的血栓，散發(fā)于不同的血管反復發(fā)作的間隔時間常為幾個月至幾年。少數重癥抗磷脂抗體綜合征，短時間內出現廣泛的血管內凝血，需與敗血癥、血栓性血小板減少性紫癜及DIC相鑒別抗磷脂抗體綜合征另一常見癥狀是反復流產，而且許多患者可能因流產為最初表現而被診斷為抗磷脂抗體綜合征。但流產是婦產科常見的疾病之一，許多其他因素均可引起，必須加以除外，如子宮異常、其他的系統性疾病、慢性感染及遺傳因素異常等。 紫癜 檢查 1.梅毒血清假陽性試驗（BFP-STS）和VDRL試驗 BFP-STS試驗在狼瘡或其他結締組織疾病的陽性率為5%～19%。這兩種試驗的主要抗原成分為心磷脂、磷脂酰膽堿（卵磷脂）和膽固醇的混合物，因此對于血栓形成，這兩種試驗方法的敏感性和特異性均不高。 卵磷脂 2.狼瘡抗凝物質（LA） 白陶土凝集時間（KCT）是LA篩選試驗中較敏感的方法，對妊娠期的LA物質檢測有重要的意義 3.抗磷脂抗體、抗心磷脂抗體 APL抗體如LA、ACL抗體等陽性，其滴度高時，臨床意義更大。數次國際標準化專題研討會制訂了統一的ELISA法檢測APL的程序，該方法可對APL的IgG、IgA、IgM類進行定量或半定量測定。現在推薦以陰性、低度、中等、高度陽性來表達APL實驗結果，以此提高各實驗室檢測結果的一致性和重復性。 治療 西醫(yī)治療 治療的主要目標是抑制血栓形成包括抗血小板、抗凝、促纖溶等。 （1）抗血栓形成治療：急性期為阻斷血栓形成可用肝素治療。對有動靜脈血栓者可口服抗凝劑對已用足量華法林抗凝仍有反復血栓形成者可皮下注射足量肝素，2次/d，使PTT延長至正常值的1.5～2倍，或采用免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）、激素、肝素和華法林抗凝聯合治療。 （2）針對流產治療：每天小劑量阿司匹林（60～80mg）口服和肝素5000～10000單位皮下注射，2次/d可使APS中的妊娠得以改善。為防止長期肝素治療所致的骨質疏松，輔以維生素D和鈣劑；對肝素無效或副作用明顯者，可每月按0.4g/（kg?d）靜脈滴注γ球蛋白4～5天，同時口服小劑量阿司匹林；潑尼松20～60mg/d加小劑量阿司匹林能成功地防止流產但只是在其他治療失敗時用。長期大劑量激素對妊娠、胎兒不利。流產一旦確診為APS所致后以小量阿司匹林，療效明顯。 中醫(yī)治療 中醫(yī)治療抗磷脂抗體綜合征主要是辨證論治，分型治療。常見有氣虛血瘀、氣滯血瘀和寒凝血瘀三型。分別應用益氣養(yǎng)血活血化瘀、舒肝理氣活血化瘀和溫經補腎活血化瘀法組方治療，臨床效果良好。常用方劑有血府逐瘀湯桂枝茯苓丸、抵擋湯復元活血湯、補陽還五湯等，作為基礎方加減治療。中成藥有血竭膠囊抗血栓丸川芎嗪片等。 護理 （1）中醫(yī)認為該病與氣虛血瘀、氣滯血瘀和寒凝血瘀有關，故平日應保持生活規(guī)律，心情舒暢，注意鍛煉身體。 （2）該病APL增加，可形成各臟器皮膚的栓塞必須引起重視積極配合治療。 （3）不論有否SLE合并，該病可有習慣性流產，胎死宮內，胎盤血栓和栓塞，必須早期診斷治療。 預后 適當口服抗凝藥再發(fā)血栓的危險性小。對僅有APL或狼瘡抗凝物存在而無臨床癥狀者，發(fā)生血栓的危險性尚不明確。APS患者的子女發(fā)生APS的危險性較少。 預防 1.必須早期診斷治療。 2.平日應保持生活規(guī)律，心情舒暢，注意鍛煉身體積極配合治療。

妊娠劇吐可引起一系列嚴重并發(fā)癥，除較為常見的脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒外，還可誘發(fā) Wernicke 腦病。Wernicke 腦病是 1881 年由 Wernicke 首先描述的一組綜合征，臨床上少見，但由于其癥狀重，可危機生命，且部分患者留有相當程度的后遺癥，故而危害極大，必須引起高度重視。 病因 Wernicke腦病是維生素 B1 缺乏的嚴重神經系統并發(fā)癥。妊娠劇吐患者由于嘔吐頻繁和不能進食等因素造成維生素 B1 嚴重缺乏，進而使得丙酮酸脫氫酶系活性下降，丙酮酸不能完全進入三羥酸循環(huán)徹底氧化。當丙酮酸脫氫酶活性下降到正?；钚缘?50% 以下時，糖代謝即不能順利進行，組織供能受到影響。 腦組織對糖供能需求量大，一旦供能不促便可引起腦組織細胞的損害。此外，維生素 B1 還是神經系統神經膜的主要成分，嚴重缺乏時可影響神經細胞的通透性，從而使其功能發(fā)生障礙，加重相應的腦組織細胞損害，出現神經和精神癥狀。 病理機制 其發(fā)病機理尚不清楚，該病多累及第三、四腦室及中腦導水管周圍區(qū)域，另外乳頭體是最易被侵犯的部位。其主要病理特征為神經細胞變性壞死，毛細血管和星形細胞增生及點、片狀的出血灶。在 Wernicke 腦病急性期，維生素 B1 缺乏使得膜不能維持正常的滲透梯度，從而導致細胞間水腫、血紅細胞滲透到血管周圍間隙。 以丘腦旁內側核為主的、雙側分布的神經元完好的壞死病灶。在亞急性期和慢性期，可見到內皮細胞和毛細血管芽的萎縮，繼而產生腦組織的委縮和三腦室的擴張。 臨床表現 患者的主要癥狀為智能障礙，記憶力減退，定向力障礙，共濟失調及眼震，部分還可有虛構遣忘綜合征及眼外肌的麻痹，瞳孔縮小，周圍神經炎及鍵反射低下。腦脊液偶見蛋白含量增高。Wernicke 腦病常伴有 Korsakoff 精神病的體征，其特點是記憶力明顯減退，不能獲得新知識以及健談癥。這些常是不可逆的。約有 7%-10% 的嚴重妊娠劇吐患者并發(fā)此病，妊娠劇吐患者一旦出現中樞神經系統癥狀，即應考慮本病。 診斷 Wernicke腦病的診斷主要依靠臨床表現、MRI 的特異性征象以及實驗室檢查等，對無實驗室檢查條件者，試驗性治療也不失為一種可靠的診斷方法。 輔助檢查示：血丙酮酸濃度明顯增高，紅細胞轉酮酶活性降低。 MRI 是 Wernicke 腦病首選影像學檢查方法，MRI 主要表現為這些病灶主要分布部位的 T2 相、FLAIR 上的高密度信號，T1 加權相軋增強后的強化病灶。晚期病人的 MRI 可表現為乳頭體萎縮、三腦室、導水管擴張、中腦頂蓋與丘腦內側萎縮。大量的資料表明，MRI 可以作為診斷 Wernicke 腦病的輔助依據，但是 MRI 診斷本病的靈敏度僅占 53%，因此，MRI 正常不能作為排除該疾病的依據。 MRI的表現可因病程和疾病的嚴重程度而不同，乳頭體、包括丘腦旁內側核的三腦室周圍結構、導水管周圍區(qū)域在 T1 加權增強后強可化見于臨床起病的初期階段，并且是 Wernicke 腦病急性期的特征性表現。在亞急性期，T2 加權相及 FLAIR 表現為腦室周圍即丘腦內側核團高密度、T1 增強后在乳頭體、丘腦旁內側核團強化的患者，即使進行了維生素 B1 的替代治療，預后也不良。Wernicke 腦病患者如能及時進行維生素 B1 補充治療，病情是可以逆轉的，MRI 表現也可隨著及時治療而見好轉。 治療 本病的治療原則是治療原發(fā)病，同時供給足量的 B 族維生素，如硫胺、核黃素、煙酸、毗多醇及泛酸等。 急診處理：立即給予 Vit B1 500 mg-1000 mg 靜滴或肌注，半量慢速靜滴，半量肌注；維持量 50-100 mg/d，直至能正常飲食為止。為防止致死性并發(fā)癥，應嚴格臥床。值得注意的是，盡早使用維生素 B1 作為診斷性治療，切忌盲目靜脈注射高滲葡萄糖，或激素，以免促使病情惡化。如果在未補給足量維生素 B1 前，靜脈輸入葡萄糖會進一步加重糖三羧循環(huán)障礙，從而使病情加重，導致患者昏迷甚至死亡。 預防 為預防本病的發(fā)生，必須控制和減少妊娠期的頻繁嘔吐，可應用維生素報靜滴減輕及制止嘔吐。如果患者可以進食，應注意少量多餐，并多吃些含維生素 B1 豐富的食物，如谷類、豆類、瘦肉、糙米等，并口服維生素 B1，每次 10-30 mg，每日 3 次。如妊娠劇吐不能進食，應及時肌注或靜脈補充維生素 B1，并減少葡萄糖的應用，以免誘發(fā)急性 Wernicke 腦病。

Rh陰性血生二胎的決定因素是丈夫的血型、第一胎的血型以及妻子是否有Rh陽性血輸血史。 寶寶出生頭一年 9種異常爸媽千萬別忽略>> Rh陰性血特點 血源關系是人類關系中最為重要的一種，其中Rh血型是僅次于ABO血型的系統，分為Rh陽性和Rh陰性。Rh陰性血能生二胎嗎?Rh陰性血的稀有性和危險性，決定了Rh陰性血能否生二胎。 1、稀有性 Rh陰性血型與A、B、O、AB血型不同，后者血型的人群分布較為平均，幾種血型的血源都容易尋找到。而Rh陰性血型是一種稀有血型，僅占ABO血型者的不到1%。 2、危險性 （1）Rh陰性者不能接受RH陽性者血液。RH陽性血液中的抗原將刺激Rh陰性人體產生RH抗體。如果再次輸入RH陽性血液，即可導致溶血性輸血反應。 （2）Rh陰性血的女性和Rh陽性血的男性結婚生子，新生兒易得溶血病。胎兒的血液會使母體血液中產生D型細胞抗體，如果是頭胎，那么危險性小，一般不會溶血。若是第二胎，那母體的抗體就會進入胎兒血液循環(huán)，便發(fā)生溶血，嚴重者會導致胎兒死亡而流產。 Rh陰性血能生二胎嗎 Rh陰性血能生二胎嗎？簡單來說： 1、如果妻子是Rh陰性血，丈夫也是Rh陰性血，生第二胎是可以的。（但需注意妻子是否曾有輸入Rh陽性血液史或因血型不合流產史） 2、如果妻子是Rh陰性血，丈夫是Rh陽性血，那就要看第一個孩子的血型。 （1）如果第一個孩子是Rh陰性血，生第二胎是可以的。（但需注意妻子是否曾有輸入Rh陽性血液史或因血型不合流產史） （2）如果第一個孩子是Rh陽性血，那生第二胎就有風險了。 Rh陰性血可不可以生二胎，關鍵要看母嬰Rh血型不合引起的抗原抗體反應發(fā)生的可能性有多大。從母體（Rh陰性）第一次接觸到不合的Rh血型（Rh陽性）系統抗原到產生Rh抗體發(fā)生免疫反應發(fā)展緩慢，常歷時2個月以上甚至長達6個月，且所產生的抗體常較弱，不通過胎盤，故第一胎溶血病發(fā)病率很低。再次懷孕時，即使經胎盤輸血的血量很少，亦能很快地發(fā)生繼發(fā)性免疫反應，通過胎盤進入胎兒循環(huán)，與胎兒的紅細胞相應抗原產生凝集使之破壞，導致溶血的發(fā)生。如母體曾通過其他途徑（輸血等）接觸Rh陽性血，那么新生兒溶血也可發(fā)生在第一胎。 Rh陰性血生二胎的風險 Rh陰性血生二胎的風險在于可以誘發(fā)新生兒Rh血型不合溶血病。該病的主要癥狀為水腫、出血、黃疸、貧血和肝脾腫大。其癥狀嚴重程度與母親抗體量多少、抗體與胎兒紅細胞結合程度和胎兒代償造血能力有關。 1、水腫 活產兒癥狀表現：水腫為全身性，皮膚蒼白，面部因水腫受壓迫而變形，并可出現胸腔積液、腹水、心包積液。胎盤外觀蒼白、增厚、量重而脆。如不及時搶救，患兒生后不久即死亡，程度輕者經積極治療有治愈的可能。 2、出血 輕型病例癥狀表現：出生數小時后?？梢婐鳇c和紫癜，是預后不良因素之一。 嚴重病例癥狀表現：顱內出血及肺出血常見，這些病兒除血小板減少外，還有復雜的凝血障礙。 3、黃疸 胎兒的膽紅素主要通過母體代謝，故出生時常無明顯黃疸，黃疸出現早、上升快是Rh溶血病患兒的特點。生后24h內，常在4-5小時內出現黃疸并迅速加深;生后第3、4天黃疸達峰值，超過340?mol/L(20mg/dl)者不少。 4、貧血 Rh溶血病貧血出現早而嚴重，因組織缺氧可致心臟擴大，甚至發(fā)生心力衰竭，患兒表現心率加速，肝脾腫大，呼吸增快，伴明顯黃疸。另一種情況是晚期貧血，在生后2-6周發(fā)生明顯貧血，一般不伴高膽紅素血癥。 5、肝脾腫大 肝癥狀：腫大明顯;肝大與貧血引起骨髓外造血活躍有關。 脾癥狀：由于復蘇和換血療法的機械損傷，或本身止血缺陷，偶有脾破裂發(fā)生。