核醫(yī)學(xué)科

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡稱甲減，是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。臨床上可根據(jù)病變發(fā)生的部位分為原發(fā)性甲減、中樞性甲減、甲狀腺激素抵抗綜合征，其中以原發(fā)性甲減最為常見。 甲減的臨床診斷目前已經(jīng)有相對完善的流程，但由于甲減發(fā)病隱匿，病程較長，不少患者缺乏特異癥狀和體征，因此在鑒別診斷方面相對復(fù)雜，因此有必要及時(shí)識別治療。 -1- 甲減的診斷流程和診斷標(biāo)準(zhǔn)： 在介紹甲減的鑒別診斷之前，我們需要先熟悉甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]： 甲減患者主要以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要臨床表現(xiàn)，但早期患者或病情輕微者常沒有明顯體征。 甲減有啥癥狀呢，典型的臨床表現(xiàn)主要有：畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過多、不孕。 同時(shí)，與甲狀腺功能亢進(jìn)相似，甲減也有較易分辨的面部特征可以輔助臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷，典型的甲減面容包括：表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙、面色蒼白、顏面和（或）眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕。也常伴有皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫等皮膚改變。 臨床診斷甲減需要結(jié)合患者的體征及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行判斷（圖2） 甲減并不難判斷，治療也方便可靠，如有癥狀，及時(shí)找核醫(yī)學(xué)科或內(nèi)分泌醫(yī)生哦！

2017-02-22 白雪 中華核醫(yī)學(xué)分會(huì) 全文共約 1200 字 讀完約需 2.5 分鐘 隨著人們生活方式及環(huán)境的改變，甲狀腺疾病患病率越來越高。碘與甲狀腺的特殊關(guān)系決定了 131I 在甲狀腺疾病治療中的重要作用。 甲狀腺具有濃聚碘的功能，131I 進(jìn)入人體后可被甲狀腺攝取，由于 131I 能發(fā)射β射線，使得甲狀腺濾泡細(xì)胞發(fā)生壞死和血管閉塞，如同給甲狀腺組織做了一次「不流血的手術(shù)」。正是由于 131I 的這種體內(nèi)照射作用，可以讓 90% 左右的甲亢在 3～6 個(gè)月內(nèi)得到治愈。 131I 治療甲亢的適應(yīng)證 目前我國對 131I 治療甲亢已經(jīng)放寬了適用范圍： 1. 對于年齡大于 5 歲的兒童及青少年格雷夫斯甲亢經(jīng) ATD 或手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)者，可選擇 131I 治療。 2. 如果就診時(shí)甲狀腺腫大明顯，TRAB 明顯增高，即提示緩解概率較小，ATD、手術(shù)或 131I 治療都可被考慮作為初次治療方案。 3. 對于口服抗甲狀腺藥物出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，如肝功能損害、粒細(xì)胞缺乏，采用 131I 治療是安全、簡單、方便、有效的選擇，甚至可以成為最后一根救命稻草。 4. 對于甲亢伴巨大甲狀腺腫，初次治療就可以選擇 131I 治療，可以一次性治愈甲亢，縮短療程，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減少復(fù)發(fā)。 5. 對于甲亢伴房顫、甲亢性心臟病者， 131I 治療能徹底根治甲亢，隨著甲亢的根治，房顫及甲亢性心臟病也可治愈。 6. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢及毒性自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)者，口服抗甲狀腺藥物，不能使本病得到徹底緩解，腫大的甲狀腺難以縮小。 7. 對于口服抗甲狀腺藥物療效差，多次復(fù)發(fā)者，宜選擇 131I 治療，以徹底根治甲亢。 8. 對于有生育要求的育齡期婦女，可以考慮先進(jìn)行 131I 治療，徹底根治甲亢后再妊娠，即使發(fā)生甲減，相比于妊娠期治療甲亢，風(fēng)險(xiǎn)要小得多，而且治療簡單，療效肯定。 131I 治療甲亢的禁忌證 131I 治療甲亢的禁忌證包括：妊娠、哺乳；確診或懷疑甲狀腺癌（此時(shí)應(yīng)首選手術(shù)治療）；不能遵循放射性治療安全指導(dǎo)者；未來 6 月內(nèi)計(jì)劃妊娠的女性，育齡期女性 131I 治療前應(yīng)注意排除妊娠。 131I 治療甲亢的安全考慮 幾十年循證醫(yī)學(xué)并未發(fā)現(xiàn) 131I 治療使甲狀腺癌、白血病及其他惡性腫瘤的發(fā)病率升高； 131I 治療后誘發(fā)甲亢危象的發(fā)生也很少；131I 治療甲亢沒有影響生育能力，沒有增加遺傳損害。 關(guān)于 131I 治療甲亢出現(xiàn)甲減的問題，是大家很關(guān)心的一個(gè)問題。2010 年以及 2013 年 131I 治療格雷夫斯甲亢指南中，明確規(guī)定甲減是 131I 治療有效的指標(biāo)。目前的技術(shù)水平還不能達(dá)到徹底根治甲亢，又避免甲減，一味追求降低甲減發(fā)生率，也容易造成延誤甲減緩解，增高甲亢的復(fù)發(fā)率等問題。 131I 治療甲亢的其他注意事項(xiàng) 131I 治療甲亢后需要對患者進(jìn)行輻射安全注意事項(xiàng)告知。 離院返回居住地時(shí)，盡量避免公共交通，避免接觸孕婦或新生兒，遠(yuǎn)離配有高敏感射線監(jiān)測的場所； 治療 2 天內(nèi)多飲水、多排尿，以減少對其他器官的輻射損傷； 治療后 1 周內(nèi)，在固定居所內(nèi)宜與他人保持 1.8 米以上的距離，獨(dú)立使用餐具；固定居所內(nèi)宜配備單獨(dú)使用的衛(wèi)生間，排便時(shí)應(yīng)避免尿液和糞便污染衛(wèi)生間，排便后宜增加沖水次數(shù)； 治療后 1 周至 1 月間，宜減少與家人的密切接觸。特別需注意避免與兒童和孕婦的近距離接觸； 治療后 6 月內(nèi)，育齡期患者應(yīng)采取避孕措施，半年后女性患者需待甲狀腺激素水平正常后再考慮妊娠等。

左甲狀腺素鈉片到底應(yīng)何時(shí)服用？ 2017-01-04 徐少勇 中華核醫(yī)學(xué)分會(huì) 左甲狀腺素鈉片是最常用補(bǔ)充甲狀腺激素的藥物，用于多種甲狀腺疾病的治療，包括原發(fā)性甲減，甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的術(shù)后替代。左甲狀腺素鈉片的使用看似簡單，但有很多注意事項(xiàng)。而很多臨床醫(yī)生只注意了劑量調(diào)整，卻忽視了服藥時(shí)機(jī)這一重要方面。 由于左甲狀腺素鈉片有較長的半衰期（約 7 天），故一天僅需服用一次便能獲得穩(wěn)定的血藥濃度。對于大部分原發(fā)性甲狀腺功能減退患者來說，1.6~1.8 μg/kg 每天一次的劑量即可起效，維持體內(nèi)甲狀腺激素水平到生理替代作用。有些臨床醫(yī)生通過每日多次的服藥頻率試圖獲得更平穩(wěn)的血藥濃度，這是沒有必要的，同時(shí)也會(huì)造成患者較差的依從性。 左甲狀腺素鈉片的口服吸收部位主要在小腸，吸收率約 60%~80%，其空腹?fàn)顟B(tài)下吸收效果最好，并且最大吸收效果發(fā)生在服藥后的 3 小時(shí)內(nèi)。有研究表明，甲減患者如行空腸回腸旁路術(shù)或其他腸道切除術(shù)，術(shù)后往往需要更大劑量的左甲狀腺素鈉片；也有研究表明，短腸綜合征的患者左甲狀腺素鈉片的血藥濃度峰值下降。而其他一些因素，如年齡、治療依從性、飲食習(xí)慣和之前存在的腸道吸收不良，都會(huì)影響到左甲狀腺素鈉片的吸收。吸收不良的原因還有炎性腸病、潰瘍性疾病、乳糖不耐癥、幽門螺桿菌感染等。 左甲狀腺素鈉片的服藥時(shí)機(jī)對于甲減患者的管理十分必要。左甲狀腺素鈉片與食物同服可能會(huì)影響其吸收，很早就有研究發(fā)現(xiàn)左甲狀腺素鈉片與食物同服其吸收率僅約 64%，而空腹?fàn)顟B(tài)下可達(dá)到 80%。所以，如果有可能，左甲狀腺素鈉片的服藥時(shí)間應(yīng)固定在早餐前至少 60 分鐘或者睡前（晚餐后 3 小時(shí)）服用。此外，也有研究表明富含纖維的食物、豆制品和濃咖啡會(huì)顯著影響左甲狀腺素鈉片的吸收，這也提醒需要服用左甲狀腺素鈉片的患者，進(jìn)食早餐時(shí)應(yīng)避免選擇上述食物。 與進(jìn)食至少間隔多久才能避免食物對左甲狀腺素鈉片的影響是近幾年研究關(guān)注的重點(diǎn)。研究表明，最好的服用時(shí)間依次是早餐前至少 60 分鐘、睡前、早餐前 30 分鐘和與進(jìn)餐同時(shí)?？崭?fàn)顟B(tài)相比睡前還有額外好處，能提供更穩(wěn)定的促甲狀腺素水平。 因此，左甲狀腺素鈉片最好是清晨服用，在早餐前至少 60 分鐘。但在現(xiàn)實(shí)中，除了藥物吸收的問題，藥物依從性也值得關(guān)注。比如，很多年輕患者起床較晚，又需要在上班前完成進(jìn)餐，雖然早餐前 60 分鐘是最好的服藥時(shí)間，但似乎難以實(shí)現(xiàn)。在這種情況下，睡前服藥可作為最佳的選擇。此外，另外一種服藥方式，即早餐前 30 分鐘，如果能保證相對穩(wěn)定的進(jìn)餐類型并避免以上提及的可能會(huì)影響左甲狀腺素鈉片吸收的食物（如高纖維食物、豆制品或濃咖啡），則某種程度上也是種合理的選擇。 最后，很多藥物會(huì)與左甲狀腺素鈉片形成不可溶性或者不可吸收性復(fù)合物，改變左甲狀腺素鈉片的生物等效性，影響其吸收。因此，應(yīng)盡可能的避免與之同服。這些藥物有降脂藥物消膽胺、缺鐵性貧血時(shí)的治療藥物硫酸亞鐵、潰瘍的治療藥物硫糖鋁和質(zhì)子泵抑制劑、骨質(zhì)疏松時(shí)藥用碳酸鈣、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷諾昔芬以及肥胖的治療用藥奧利司他。