黃石市第五醫(yī)院

包皮整形手術(shù)是泌尿外科以及男科最為根本或者最為基礎(chǔ)的手術(shù)，但也是最為重要的泌尿生殖器整形手術(shù)之一。近年來隨著社會進(jìn)步，包皮整形手術(shù)在我國已接受程度越來越高，雖然有些情況下術(shù)式較為簡單，如單純包皮環(huán)切術(shù)，但難免有些患者術(shù)后陰莖頭包皮形態(tài)不自然、不完美，總有明顯的手術(shù)后痕跡，另外有些時候因切除多少不易掌握發(fā)生切除過多的情況，導(dǎo)致勃起后包皮牽拉、性生活疼痛難受，需二次處理。因此要安全、快速、美觀、有效地完成包皮整形手術(shù)，對術(shù)者有著較高要求，并需要各方面條件的支持。 1、醫(yī)院及科室開展手術(shù)的條件保障1.1 組織架構(gòu) 常規(guī)包皮整形手術(shù)（除極個別較為復(fù)雜的情況外）對醫(yī)院總體要求相對較低，一般普通縣級醫(yī)院就可以開展，目前已經(jīng)達(dá)到門診或日間手術(shù)開展水平。包皮整形手術(shù)開展的主體可以為泌尿外科、男科或泌尿生殖整形?？漆t(yī)師，對較為復(fù)雜或出現(xiàn)較為嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血、感染或出現(xiàn)局部皮膚壞死、尿瘺等有相應(yīng)的處理能力，或有合作渠道和團(tuán)隊協(xié)助處理。 專家共識推薦：開展包皮整形手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)設(shè)備及專業(yè)人員，復(fù)雜性包皮整形手術(shù)（皮膚缺失或者毀損嚴(yán)重，多次手術(shù)）應(yīng)該推薦給有經(jīng)驗的專家處理。醫(yī)院應(yīng)具備處置包皮整形手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)急處理機(jī)制。 1.2 人員配備 術(shù)者不僅要求需要熟悉包皮以及陰莖/尿道的正常解剖，還需要熟知各類需包皮整形的疾病等，并能酌情進(jìn)行處理。此外，從事包皮整形手術(shù)操作的醫(yī)生需能夠及時鑒別相關(guān)疾病和包皮整形手術(shù)的并發(fā)癥并熟悉相應(yīng)處理措施，這些均需時間與經(jīng)驗的積累。但一般來說，包皮手術(shù)的術(shù)者都是年輕的泌尿外科醫(yī)師，需要給予必要的培訓(xùn)。另外，包皮手術(shù)所需器械也應(yīng)該由專門的護(hù)理或管理人員責(zé)任管理，統(tǒng)一消毒、統(tǒng)一調(diào)配。 專家共識推薦：從事包皮整形手術(shù)的醫(yī)生需具備一定的整形修復(fù)理論基礎(chǔ)和陰莖尿道疾病的診治經(jīng)驗。包皮整形手術(shù)可以由科室中青年醫(yī)生負(fù)責(zé)，其學(xué)習(xí)該手術(shù)的知識來源，一是經(jīng)典的教科書或手術(shù)學(xué)等專著，二是高年資醫(yī)生的帶教。因此，對于病情較為復(fù)雜的患者應(yīng)該由處理經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)生或高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)，也可以聯(lián)合整形外科進(jìn)行處理，形成包含?？乒芾砣藛T、護(hù)理人員的包皮整形修復(fù)重建人才梯隊，最終保證包皮整形手術(shù)的安全有效。 1.3 設(shè)備匹配 包皮整形手術(shù)所需設(shè)備較為簡單，需配備常規(guī)泌尿生殖手術(shù)器械（包含組織剪1把，持針器1把，止血鉗4～6把），并搭配電凝切割系統(tǒng)，需完成復(fù)雜包皮整形手術(shù)的單位還應(yīng)具有取皮器械設(shè)備，以備必要時使用。如進(jìn)行器械輔助的包皮整形手術(shù)，還應(yīng)配備相應(yīng)的器械。 專家共識推薦：考慮到包皮整形手術(shù)的多樣性以及某些特殊狀況的復(fù)雜性，每位患者采取的手術(shù)方式不同可能采用不同的器械。推薦開展包皮整形手術(shù)的科室配備多種器械（常規(guī)手術(shù)器械、商環(huán)、包皮切割吻合器等），針對不同患者、不同包皮整形類型采用最安全、最有效的器械進(jìn)行治療。建議手術(shù)操作應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。 1.4 患者管理 包皮整形手術(shù)的患者管理極為重要，主要分為手術(shù)前以及手術(shù)后兩個階段。手術(shù)前需明確患者包皮基本狀況，包括病因、包皮整形類型（包莖/包皮過長、包皮過短、隱匿性陰莖、蹼狀陰莖等）及其他合并問題、既往處理方法以及處理效果等。入院時應(yīng)進(jìn)行入院宣教及護(hù)理告知，加強患者對疾病的認(rèn)識和自身管理。手術(shù)后主要觀察患者的創(chuàng)面愈合情況以及并發(fā)癥，做好排尿護(hù)理和疼痛管理，避免尿液沾濕敷料影響傷口愈合，并給予以患者必要的出院指導(dǎo)。注意敷料是否包扎過緊，如發(fā)現(xiàn)陰莖頭水腫者宜及時松綁并重新包扎。術(shù)后2d仍持續(xù)疼痛者，應(yīng)檢查切口，視不同情況對癥處理；1周內(nèi)避免劇烈運動、局部摩擦等；1月內(nèi)禁止性生活及手淫。專家一致建議，應(yīng)該為每一位包皮整形手術(shù)患者建立全程、較為全面的追蹤和管理，特別是針對青春期前或一些特殊的包皮整形患者，以便信息采集以及隨訪。 專家共識推薦：患者及其家屬對病情及治療方式的知悉、對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的信任及配合是包皮整形手術(shù)順利開展的前提，醫(yī)療單位應(yīng)具備完善的患者管理機(jī)制，從入院、手術(shù)、護(hù)理、隨訪等各階段對患者進(jìn)行全方面管理。 2、實施操作2.1 包皮整形手術(shù)治療前患者評估、手術(shù)治療適應(yīng)證及方案的合理化選擇 包皮整形手術(shù)前需要行一系列評估和準(zhǔn)備工作，以保證包皮環(huán)切手術(shù)的順利進(jìn)行。同時，有學(xué)者提出要從美學(xué)角度探討生殖器官的整形效果，認(rèn)為術(shù)中考慮功能與形態(tài)的統(tǒng)一，能取得更好的手術(shù)效果和滿意度。其中至今為止，尚未就應(yīng)用最為廣泛的包皮環(huán)切術(shù)最佳年齡段達(dá)成一致意見。 2.1.1 患者評估 需包皮整形手術(shù)的患者主要是通過臨床癥狀、體征來明確的。包莖/包皮過長無論其病因如何，臨床上根據(jù)龜頭的可見性或根據(jù)包皮過長的伸縮性和外觀形態(tài)對將分為0～4級，包皮分級法見圖1；也有學(xué)者將其分為Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅰ～Ⅴ型為未行包皮環(huán)切者，見圖2。 圖1 0～4級包皮分級法示意圖 圖2 Ⅰ～Ⅴ型包皮分型法示意圖 包皮分類法一: 0級：可完全自如伸縮，包皮完全顯露在龜頭下方且無狹窄環(huán)，或容易外翻； 1級：完全可收縮包皮，但在陰莖體部有狹窄環(huán)； 2級：部分可伸縮性，可顯露部分龜頭； 3級：部分可伸縮性，僅顯露尿道口； 4級：無伸縮性。 包皮分類法二: Ⅰ型：為正常型，包皮退縮后整個龜頭可見； Ⅱ型：包皮黏連，包皮退縮后部分可見尿道口及龜頭； Ⅲ型：部分包莖，包皮回縮后尿道口可見，但龜頭無法全部見到； Ⅳ型：包莖，包皮退縮后仍然無法見到尿道口和龜頭； Ⅴ型：包皮環(huán)切術(shù)后型，已行包皮環(huán)切手術(shù)。 2.1.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 對于包皮整形手術(shù)來說，其手術(shù)適應(yīng)證目前仍存在爭議。編寫專家一致認(rèn)為，醫(yī)學(xué)的包皮整形手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)臨床具體情況酌情、從嚴(yán)掌握。因此，針對包皮過長或包莖的包皮切除手術(shù)的適應(yīng)證的選擇，顯得尤為重要，目前認(rèn)為：(1)由于反復(fù)感染、包皮口形成纖維性瘢痕狹窄，已妨礙包皮自然翻轉(zhuǎn)，使包皮和陰莖頭無法得以清洗者；(2)反復(fù)有包皮龜頭炎發(fā)作者；(3)反復(fù)出現(xiàn)尿路感染者；(4)成年包莖患者經(jīng)反復(fù)嘗試翻轉(zhuǎn)失敗者；(5)包皮部位患有某些疾病需考慮手術(shù)切除者。但兒童及成人的手術(shù)適應(yīng)證是相對的（包皮分類法一中1～4級或包皮分類法二中Ⅱ～Ⅳ型），需根據(jù)臨床具體情況酌情處理。盡管對于包皮整形手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證存在爭議，特別是針對隱匿性陰莖的處理，但對其禁忌證卻無可非議（局部急性感染期：急性包皮炎、陰莖頭感染；凝血功能異常如出血性疾病等）。但對于一些特殊類型的包皮整形手術(shù)，仍需要具體分析和考慮。 2.2 臨床操作 許多學(xué)者對如何做好包皮手術(shù)進(jìn)行深入細(xì)致的研究，特別是包皮切除手術(shù)希望在手術(shù)時間、器械、縫合方法及縫合材料、術(shù)式以及術(shù)后處理等方面進(jìn)行改良，以期取得滿意效果，因此出現(xiàn)了各式各樣的改良的包皮環(huán)切手術(shù)。此外，環(huán)切器械（包皮環(huán)扎器、環(huán)切器、固定器、clamp夾榨器、激光包皮切除及電切除術(shù)等），還有報告用新的縫合方法及縫合材料手術(shù)，以適應(yīng)不同情況?？傊?，包皮環(huán)切術(shù)的術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者年齡、包皮疾病的具體情況而定。 目前，除經(jīng)典式包皮環(huán)切術(shù)外，袖套式包皮環(huán)切術(shù)、一次性包皮環(huán)切縫合器等多種包皮環(huán)切方式已在青春期及成人男性中被廣泛采用。其中，一次性包皮環(huán)切縫合器新近興起，操作簡單快捷，陰莖外觀滿意度高；而袖套式包皮環(huán)切術(shù)術(shù)中出血量少，且在切除過程中保留了系帶靜脈，降低了術(shù)后缺血性疼痛。不論是各種常規(guī)手術(shù)還是器械包皮環(huán)切術(shù)，其術(shù)前準(zhǔn)備和步驟大同小異，主要包括標(biāo)記切割線、擴(kuò)張包皮外口及分離包皮與龜頭、陰莖頭部之間的粘連，必要時行包皮背側(cè)切開等。但應(yīng)禁止在局部使用高頻紅外線、光波等理療治療。 2.2.1 傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù) 2.2.1. 1 傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)-背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù) 該術(shù)式是針對成人的一種通用包皮環(huán)切方法，目前仍在被廣泛應(yīng)用（圖3）。術(shù)中用兩把血管鉗分別夾住包皮需切除部分，背側(cè)縱向剪開包皮，距冠狀溝0.5～1.0cm處環(huán)形切除多余的包皮組織，注意保留適當(dāng)長度的包皮內(nèi)板和系帶，結(jié)扎或電凝止血，徹底止血。該術(shù)式的不足是因環(huán)切或縫合不整齊而導(dǎo)致美觀欠佳。 圖3 背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)示意圖 2.2.1. 2 傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)-血管鉗包皮環(huán)切術(shù) 該術(shù)式是針對小兒為主的一種包皮環(huán)切方法，目前隨器械輔助的包皮手術(shù)大力開展而逐步減少。手術(shù)中先把包皮分離至冠狀溝，用兩把血管鉗分別夾住包皮背側(cè)正中處和系帶側(cè)一并提起，用一把長彎血管鉗斜形夾住包皮，注意陰莖頭在鉗下能摸清時方可夾緊，沿血管鉗下緣切除多余包皮，顯露創(chuàng)面，處理皮下出血點，內(nèi)外板邊緣用間斷縫合（圖4)。該術(shù)式的不足是縫合處或因環(huán)切不整齊而導(dǎo)致縫合處美觀欠佳。 圖4 血管鉗包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)示意圖 2.2.2 袖套式包皮環(huán)切術(shù)又稱分層環(huán)切法 此術(shù)式不損傷包皮皮下淺層血管及淋巴網(wǎng)結(jié)構(gòu)，保留完整的肉膜，出血甚少不需結(jié)扎止血，不殘留線結(jié)異物。術(shù)后組織水腫輕微，愈合快，愈合后皮膚不與陰莖白膜粘連。根據(jù)切除部位的不同分為冠狀溝和陰莖根部袖套式包皮環(huán)切兩種方法。 2.2.2. 1 冠狀溝袖套式包皮環(huán)切術(shù) 按照切除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計內(nèi)外板切口線，分別畫出外板切口線（在包皮無張力的情況下，于冠狀溝遠(yuǎn)側(cè)約0.5cm的包皮外板處畫出與冠狀溝平行的外板切口線）和內(nèi)板切口線（充分退縮包皮后，在離冠狀溝0.5～0.8cm的內(nèi)板處上作另一環(huán)形切口線），尤其對于系帶處的切口線要重點描記，內(nèi)外板切口僅切開皮膚至黏膜層，在黏膜淺層進(jìn)行分離，切除多余包皮，創(chuàng)面徹底止血后，對合內(nèi)外板切口緣間斷縫合，縫合時先縫合系帶處以保證系帶與陰莖、陰囊中線對位、對線良好。 2.2.2. 2 陰莖根部袖套式包皮環(huán)切術(shù) 國內(nèi)有學(xué)者提出采用整形外科學(xué)技術(shù)針對成年患者采用自陰莖根部皮膚環(huán)切術(shù)治療包皮過長。但該術(shù)式僅適用于包皮松弛過長、可容易向上翻轉(zhuǎn)而不會造成包皮嵌頓者。自然狀態(tài)下在陰莖根部但不要超過與陰囊交界線處標(biāo)示出近側(cè)環(huán)形切口線。用手試將近端陰莖體皮膚向根部推送，使龜頭全部外露，判測需切除的皮膚寬度，并以美藍(lán)標(biāo)示出遠(yuǎn)側(cè)環(huán)形切口線。近、遠(yuǎn)側(cè)切口線在陰莖腹側(cè)中線上作成倒V形，且在此處切除皮膚的寬度宜略小于其他部位，以免術(shù)后環(huán)形瘢痕攣縮及包皮系帶部的牽拉。切除設(shè)計線范圍內(nèi)的皮膚，止血后將遠(yuǎn)、近側(cè)皮膚切緣拉攏縫合。此方法雖然手術(shù)后切口更為隱蔽、術(shù)后外觀患者更易于接受，但該術(shù)式適應(yīng)證范圍較小，僅限于包皮松弛過長者，無法應(yīng)用于對包莖患者。 2.2.3 激光包皮切除術(shù) 利用激光的燒灼、汽化以及切割組織的作用來完成包皮切除手術(shù)，由于激光在切割過程中能封閉0.5cm以下的血管，省去了止血時間，簡化手術(shù)步驟。操作基本等同于環(huán)切手術(shù)，但需注意放置編鐘保護(hù)器套住陰莖頭，避免其損傷。術(shù)后包皮水腫和切口切開較為常見，可能是激光產(chǎn)生的高溫對皮緣的燒灼導(dǎo)致切口延期愈合。 2.2.4 器械輔助的包皮環(huán)切術(shù) 目前器械輔助的包皮環(huán)切手術(shù)主要有包皮環(huán)切吻合器法（以商環(huán)為代表）和包皮環(huán)切縫合器法兩類。盡管器械輔助的包皮環(huán)切術(shù)優(yōu)點諸多：操作簡單、手術(shù)便捷；能有效減少人為因素的影響，使操作更加規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，但臨床應(yīng)用中仍有一些不足，如機(jī)械化使隨意性差，導(dǎo)致適應(yīng)證縮小，如包皮粘連便不適用。 2.2.4. 1 包皮環(huán)套術(shù) 該手術(shù)利用彈力線與內(nèi)環(huán)結(jié)扎包皮以阻斷血流從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端包皮缺血壞死，最終實現(xiàn)包皮切除和吻合切口的作用（圖5）。手術(shù)中，先是在自然狀態(tài)下測量陰莖直徑以選擇與之相匹配的套環(huán)，牽拉包皮后將內(nèi)環(huán)置入包皮腔內(nèi)推至冠狀溝處，內(nèi)徑大小以能套入陰莖后稍有松動為準(zhǔn)。用外環(huán)將包皮卡在內(nèi)環(huán)凹槽內(nèi)并相對固定，適當(dāng)調(diào)整內(nèi)外環(huán)位置使得內(nèi)環(huán)距冠狀溝約0.8～1.0cm，系帶處可適當(dāng)多保留一些。用彈力線在內(nèi)環(huán)凹槽內(nèi)捆綁包皮2～3圈并打結(jié)固定。注意結(jié)扎線在系帶處要壓在塑料環(huán)的缺口以上，拉緊縫線結(jié)扎后必須完全阻斷遠(yuǎn)端包皮血供使之呈缺血性蒼白。如為包莖者，可背側(cè)切開后置入；如有包皮粘連，用血管鉗輕輕將之分離后放入。 圖5 包皮環(huán)套術(shù)示意圖 2.2.4. 2 包皮環(huán)切套扎器法 類似于以往的包皮環(huán)套手術(shù)原理，利用內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間的壓力使遠(yuǎn)端包皮壞死，同時愈合傷口，簡化了手術(shù)步驟，是包皮環(huán)切術(shù)歷史上的革命性突破，改變傳統(tǒng)縫合的觀念，具有微創(chuàng)、簡單、無縫合、疼痛輕、手術(shù)時間短、外觀美觀度高等優(yōu)點。隨著環(huán)套設(shè)計的改進(jìn)，操作方法主要有傳統(tǒng)、外翻式和內(nèi)置式3種。 2.2.4. 3 包皮環(huán)切縫合器法 基本原理與胃腸切割吻合器相似。術(shù)前在陰莖疲軟狀態(tài)下，在距冠狀溝下方1cm處測量周徑，根據(jù)配套的陰莖周徑套孔選擇合適的型號，兼顧陰莖包皮彈性。術(shù)前可在包皮外板畫平行冠狀溝的擬切割的標(biāo)記線，以防術(shù)中包皮切除過多或過少，陰莖頭鐘座置入包皮腔后，可用“繩扎法”和“荷包法”將包皮口固定（其中“繩扎法”適用于包皮過長，“荷包法”適用于不同類型的包皮形態(tài)）。切割操作時先取下保險栓，要均勻用力閉合縫合器手柄，隨后緩緩松開。在拆卸縫合器過程中時應(yīng)注意在旋松調(diào)節(jié)旋鈕后，按下拉桿并將拉桿及其相連的鐘座向前頂出，使鐘座釘槽面與包皮內(nèi)板分離。如有必要時，可再次閉合手柄至底一次，使包皮徹底分離。注意如有包皮切緣吻合釘釘不牢固、撕裂或活動性出血，應(yīng)補充縫針。包莖及包皮口偏小者應(yīng)先行包皮背側(cè)切開，再放入鐘座。特別要注意手術(shù)后需觀察陰莖頭血運情況以決定是否放松包裹陰莖創(chuàng)面的彈力繃帶。 療效評估目前尚無嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)可遵循，而操作在相當(dāng)程度上還是憑借術(shù)者經(jīng)驗而決定，特別是對傳統(tǒng)觀念中切緣0.5～0.8cm難以準(zhǔn)確掌握。當(dāng)然除此之外，包皮整形手術(shù)后的并發(fā)癥包括術(shù)后出血、皮下血腫、切口感染裂開、包皮頑固性水腫、包皮粘連、皮橋，也可能出現(xiàn)一些較為少見的并發(fā)癥如尿道損傷、尿瘺、陰莖頭嵌頓、陰莖壞死、尿道口狹窄、包皮切除過多或過少、陰莖彎曲畸形、勃起疼痛、心理性并發(fā)癥等。 不良反應(yīng)管理包皮手術(shù)特別是包皮環(huán)切術(shù)常被認(rèn)為是簡單容易，但卻極易忽略其復(fù)雜性。小手術(shù)也有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，若不加以高度重視，也會產(chǎn)生許多難以治愈的并發(fā)癥。 4.1 出血 施行傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)時，皮下血管切斷后容易回縮，如不妥善止血，術(shù)后可發(fā)生出血或形成血腫，在血腫內(nèi)尋找血管斷端有時比較困難。包皮環(huán)切后，應(yīng)將包皮外板向近側(cè)退縮，尋找血管斷端予以電凝或結(jié)扎。另外，出血點處理不當(dāng)或結(jié)扎線脫落、術(shù)后陰莖勃起過于頻繁、切緣及系帶處滲血也較為常見。包皮系帶處血管比較豐富，常需作跨過系帶U形縫合，用皮膚縫線結(jié)扎出血點。 4.2 切口感染、裂開 多因術(shù)前包皮或陰莖頭的炎癥尚未得到妥善控制、術(shù)中消毒不徹底、術(shù)后尿液浸漬敷料或術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫、切口被污染而發(fā)生。治療上應(yīng)去除病因和清創(chuàng)，保持局部清潔，給予必要的抗生素治療，可防止感染發(fā)生。對于切口裂開，則根據(jù)裂開程度選擇不同的處理方式：局部裂口不足2cm且無感染者，多可自行愈合；局部裂口較大或合并有感染者，應(yīng)給予必要的清創(chuàng)；如系全層環(huán)形裂開，則應(yīng)立即清創(chuàng)后重新縫合。 4.3 陰莖或皮膚壞死 皮膚壞死多緣于術(shù)中局麻藥中加入腎上腺素，導(dǎo)致血管收縮引起皮膚壞死。此外，電凝燒灼過度，有可能發(fā)生組織壞死；敷料包扎過緊，也可引起陰莖頭或皮膚缺血壞死。而陰莖壞死近年多見于手術(shù)后使用高頻紅外線、光波或微波等照射所致，也有因術(shù)中在根部放置橡皮圈而遺忘去除、術(shù)后長時間彈性敷料包扎過緊所致。包皮壞死可選用局部皮瓣或游離皮片移植修復(fù)，而陰莖體壞死常需考慮陰莖延長重塑陰莖頭或行陰莖再造。 4.4 包皮口狹窄 包皮環(huán)切時內(nèi)板保留過多或采用同時切除包皮的環(huán)套法時術(shù)后結(jié)扎線滑脫復(fù)位，愈合后發(fā)生環(huán)形瘢痕攣縮可導(dǎo)致包皮口狹窄。發(fā)生后需再次施行手術(shù)，切除狹窄環(huán)，保留足夠的包皮皮膚成形縫合。部分患者在術(shù)后即可將狹窄環(huán)切開或縱切橫縫，如為切割縫合器者應(yīng)適當(dāng)拆除吻合釘；如為套扎器具，則酌情更換或部分切開。 4.5 包皮切除過多或過少 由于手術(shù)在陰莖疲軟狀態(tài)下進(jìn)行，對去除包皮量的多少是在一定原則下憑術(shù)者經(jīng)驗估計，易出現(xiàn)切除過多或過少的并發(fā)癥。多由于術(shù)者的經(jīng)驗不足或操作不當(dāng)，導(dǎo)致包皮環(huán)切手術(shù)中切除過多包皮或隱匿性陰莖手術(shù)時切除包皮不當(dāng)，導(dǎo)致包皮過短，可使陰莖勃起受限，或歪向一側(cè)，引起疼痛，影響性生活。初期可密切觀察，但如術(shù)后6月以上仍無法改善，則可考慮進(jìn)行手術(shù)矯正。但如切除過少則效果不佳外形較差，而且容易出現(xiàn)切口的狹窄環(huán)。 4.6包皮水腫 包皮術(shù)后出現(xiàn)不同程度的包皮水腫較為常見。傳統(tǒng)式包皮環(huán)切手術(shù)后，由于包皮內(nèi)板保留過多，切口與白膜間發(fā)生纖維粘連，引起遠(yuǎn)側(cè)包皮內(nèi)板淋巴循環(huán)障礙，或發(fā)生慢性炎癥，久之組織增生形成頑固性水腫。也可因術(shù)后傷口反復(fù)、經(jīng)久的感染，發(fā)生慢性炎癥，最終導(dǎo)致局部血液淋巴循環(huán)障礙、組織增生而形成。包皮環(huán)切術(shù)后頑固性水腫需手術(shù)整形，環(huán)形切除頑固性水腫組織，徹底切除至白膜層面分離至正常的陰莖皮膚。創(chuàng)面出血點用電凝止血，盡量減少線頭異物，然后縫合創(chuàng)緣皮膚。術(shù)后用彈性敷料將陰莖稍加壓包扎，可適當(dāng)延長保留網(wǎng)狀套以防水腫。 特殊情況處理5.1 兒童特別是嬰幼兒包皮整形手術(shù) 新生兒是否應(yīng)行包皮環(huán)切術(shù)目前仍存在爭議，不僅取決于醫(yī)學(xué)原因，還與宗教、文化以及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素相關(guān)。關(guān)于新生兒包皮環(huán)切術(shù)，我們認(rèn)為既不向家長夸大其作用，也不夸大其危害，不提倡新生兒期間手術(shù)，但對于因宗教原因要求手術(shù)者，手術(shù)本身操作簡單、安全，并發(fā)癥少，應(yīng)酌情考慮。小兒包莖可采用鈍性剝離分開、氣囊擴(kuò)張法、手法松解法等行保守治療，使小兒包莖到成年后均自行演變成包皮過長。但新生兒如合并陰莖畸形如隱匿性陰莖、尿道下裂等，則應(yīng)禁止行包皮環(huán)切術(shù)，考慮在完成相關(guān)畸形矯正的前提下對包皮進(jìn)行相應(yīng)的整形手術(shù)。兒童期及嬰幼兒期進(jìn)行包皮整形手術(shù)的目的在于早期去除病理性包莖對龜頭、陰莖體及尿道發(fā)育的影響，避免造成不可逆損傷。 相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，出生后1年包皮狹窄環(huán)可退至冠狀溝下方的比例約為50%,3歲時約為89%,6～7歲時男孩包莖比例為8%，而到16～18歲時僅1%[31]。世界上大部分國家進(jìn)行包皮整形的手術(shù)時機(jī)盡量后移至成年后，由成年人根據(jù)自己的感覺和要求選擇是否進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)。但美國是特例，也是唯一一個因非宗教原因而對大多數(shù)新生兒行包皮環(huán)切手術(shù)的國家。美國國家疾病控制和預(yù)防中心的數(shù)據(jù)顯示，1999—2010年美國新生兒期包皮環(huán)切率的比例在55.8%～59.1%，可以有效降低性傳播疾病和泌尿道感染的發(fā)生。 5.2 隱匿性陰莖的包皮整形手術(shù) 隱匿性陰莖是泌尿外科和男科的常見疾病，也是最為常見且必須正確認(rèn)識的陰莖畸形之一，最容易與包皮疾病相混淆，也被認(rèn)為是包皮環(huán)切手術(shù)的禁忌證。因此，臨床上要正確區(qū)分包皮過長或包莖與隱匿陰莖，如草率診斷為普通包莖而行包皮環(huán)切術(shù)，致使其形成束縛陰莖，或由于術(shù)后包皮不足給進(jìn)一步治療帶來極大的困難，因此，切不可單純進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)。陰莖顯露不良（包括隱匿陰莖、埋藏陰莖、蹼狀陰莖和瘢痕束縛陰莖等）如在兒童期進(jìn)行手術(shù)，可有效去除對陰莖體的束縛，陰莖體在青春期發(fā)育時可以得到充分發(fā)展，陰莖外形得到二次重塑。也有臨床工作者認(rèn)為，對于成年輕度隱匿陰莖患者，陰莖勃起后可正常顯露，對疲軟狀態(tài)下陰莖外觀無明顯要求，根據(jù)患者意愿和實際情況而酌情選擇行包皮狹窄環(huán)的切除，但注意應(yīng)保留足夠的包皮外板。 5.3 合并硬化性苔蘚樣變（lichen sclerosus,LS）的包皮整形手術(shù) 男性生殖器硬化性苔蘚樣變是一種慢性、隱匿性進(jìn)展的疾病，其中包莖被認(rèn)為是該病發(fā)生發(fā)展的重要影響因素。包皮切除手術(shù)是其基本治療措施，同時也可以提高診斷效率，其主要適應(yīng)于病變局限在包皮或侵犯龜頭但尚未形成嚴(yán)重瘢痕的患者。對于此類患者，手術(shù)切除包皮病變部位，有利于陰莖頭部外露并保持干燥，減少了尿液刺激，輕度病變可能會在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)正常，使得病程發(fā)展得到控制、癥狀得到緩解。 5.4 包皮過短的包皮整形手術(shù) 包皮過短指由于外傷、燒傷或手術(shù)等原因造成陰莖包皮過短或皮膚缺失，使得陰莖勃起后包皮皮膚牽拉過緊，導(dǎo)致性生活時疼痛難受，無法完成性交等癥狀。目前較為多見的情況為包皮環(huán)切手術(shù)或隱匿性陰莖手術(shù)時切除過多包皮所引起后遺癥。輕度包皮過短在包皮環(huán)切術(shù)后早期較為多見，當(dāng)時可不必急于手術(shù)治療，予以密切觀察。由于陰莖皮膚具有一定彈性和延展伸縮性，部分患者可隨著局部瘢痕軟化和陰莖勃起牽拉，皮膚過短可逐漸緩解并得到代償，癥狀也會隨之自行減輕或消失。嚴(yán)重的包皮過短或經(jīng)觀察半年以上仍不能自我改善癥狀或獲得代償者，須行補充陰莖皮膚組織的手術(shù)整形，如局部皮瓣Z形減張，一期或分期的陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移法，游離皮片移植等。 5.5 包皮陰莖頭粘連的包皮整形手術(shù) 包莖反復(fù)炎癥感染或生殖器硬化性苔蘚樣變可導(dǎo)致包皮陰莖頭粘連。嚴(yán)重者很難完全恢復(fù)陰莖頭的結(jié)構(gòu)特點，治療效果欠佳，因此早期治療包莖是預(yù)防的關(guān)鍵。包皮龜頭嚴(yán)重粘連手術(shù)較為復(fù)雜，應(yīng)同時兼顧陰莖外形和功能。因受術(shù)者多為學(xué)齡前兒童或因粘連導(dǎo)致手術(shù)較為復(fù)雜，故建議采用麻醉方式進(jìn)行手術(shù)較好，最好能選擇全身麻醉。手術(shù)采用鈍性或銳性分離，可以順行或逆行分離包皮，徹底松解包皮龜頭粘連，剪除瘢痕化內(nèi)板組織，修復(fù)冠狀溝、尿道外口及系帶，從根本上恢復(fù)陰莖頭部生理外形及功能。 小結(jié)包皮整形手術(shù)看似是一個極為簡單的手術(shù)，但其涉及男性極為特殊的性器官，有些情況下還牽涉陰莖和尿道修復(fù)的問題[45]，因此，手術(shù)技巧上需要借助泌尿科醫(yī)生或/和整形外科醫(yī)生的相關(guān)技術(shù)，有些情況下圍手術(shù)期離不開心理醫(yī)師的密切隨訪。包皮整形手術(shù)無論采用何種重建的方法，其手術(shù)的目標(biāo)是相同的，還原患者一個可接受的具有正常審美外觀的陰莖包皮形態(tài)，不僅要求保留包皮的完美外形，更重要的是保留包皮的功能，這既符合美學(xué)原理也符合醫(yī)學(xué)原則。實施手術(shù)的醫(yī)生必須具備一定的臨床應(yīng)用解剖學(xué)知識、嫻熟的手術(shù)技巧和人體美學(xué)修復(fù)經(jīng)驗。 總之，就算是最為簡單的包皮環(huán)切術(shù)也應(yīng)視為生殖器官的美容手術(shù)，雖然簡單，但它可以影響一個人的性生活質(zhì)量[4,46,47]，因此，必要時可考慮定期開展相關(guān)知識科普講座，以提高公眾對于此類疾病的認(rèn)識。

01 體外沖擊波碎石術(shù)后,患者需要使用抗生素嗎 如果術(shù)前無泌尿系感染或非感染性結(jié)石患者,術(shù)后無感染癥狀,實驗室檢查陰性病例,一般也不需要應(yīng)用抗菌藥物。 　　對于感染性結(jié)石、菌尿或泌尿系感染患者,必須在術(shù)前給予抗菌藥物并至少延續(xù)到術(shù)后第4天。初始治療使用經(jīng)驗性用藥,推薦根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇抗生素。 02 體外沖擊波碎石術(shù)后,患者何時進(jìn)行復(fù)查 對于簡單的結(jié)石,如果排石比較順利,不必急于進(jìn)行復(fù)查,通常在術(shù)后第7-10天復(fù)查腹部平片或泌尿系統(tǒng)B超;但對于較大的結(jié)石,術(shù)后容易出現(xiàn)輸尿管碎石梗阻,要囑患者密切注意,如果無結(jié)石排出,或出現(xiàn)反復(fù)腰痛、畏寒、發(fā)熱等癥狀者,應(yīng)馬上復(fù)査腹部平片或B超,以決定是否需要處理。 03 體外沖擊波碎石術(shù)后出現(xiàn)血尿,怎么辦 體外沖擊波碎石術(shù)后幾乎都會出現(xiàn)肉眼血尿。在正常情況下,碎石術(shù)后排2-3次淡紅色肉眼血尿,最長在術(shù)后2-3天血尿也會自行消失。如果血尿持續(xù)時間較長或者尿液顏色鮮紅、甚至帶有血凝塊,應(yīng)及時聯(lián)系主診醫(yī)師進(jìn)行診斷和治療。 04 體外沖擊波碎石術(shù)后出現(xiàn)腰痛,怎么辦 碎石后出現(xiàn)腰痛較為常見。如果表現(xiàn)為患側(cè)腰部酸痛,可能為沖擊波對腰部軟組織損傷所致,疼痛可隨時間延長逐漸減輕。 如果表現(xiàn)為腰部持續(xù)性疼痛,并進(jìn)行性加重,應(yīng)該回院復(fù)診,作B超檢查排除腎周血腫的可能。 如果表現(xiàn)為患側(cè)間斷性絞痛發(fā)作,可能為碎石排出過程刺激輸尿管所致,般不作特殊處理,結(jié)石排出后疼痛就會消失。如果疼痛難忍,可應(yīng)用解痙藥物進(jìn)行解痙止痛。 如果絞痛持續(xù)存在或伴有畏寒、發(fā)熱等癥狀,應(yīng)該及時到醫(yī)院就診,做腹部平片和/或泌尿系統(tǒng)B超檢査,了解結(jié)石排出情況。 溫馨提示：結(jié)石復(fù)發(fā)率極高，提醒各位結(jié)石患者排出結(jié)石不要隨意丟棄，一定要收集好做結(jié)石成分分析，找出病因，后期有效預(yù)防。

世界衛(wèi)生組織2013年評估全球吸煙的人群大約有10億人，而且每年有600萬人死于吸煙相關(guān)的疾病。吸煙已成為最常見的致癌危險因素。大量流行病學(xué)調(diào)查研究表明吸煙已成為膀胱癌發(fā)病最為常見的危險因素。而膀胱癌又是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。近年來，我國膀胱癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢。根據(jù)腫瘤浸潤膀胱的深度，可以將膀胱癌分為肌層浸潤性膀胱癌和非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)，NMIBC占所有膀胱癌的75％左右。NMIBC患者具有較高的腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險。近年來吸煙與NMIBC的關(guān)系越來越受到重視，雖然吸煙導(dǎo)致NMIBC的確切機(jī)制尚不完全明了，但吸煙已被確認(rèn)為NMIBC的獨立危險因素之一。 由于煙草含有氰化氫、尼古丁、苯丙芘、砷、鎘、甲基肼、氨基酚和一氧化碳等大量的有毒物質(zhì)，也能影響膀胱癌患者的預(yù)后。有研究提示吸煙對膀胱癌既是誘癌因素又是促癌因素。吸煙影響膀胱癌預(yù)后的機(jī)制可能為：煙草中的致癌物與個體基因易感性之間相互作用共同促進(jìn)膀胱癌發(fā)生發(fā)展。其中與膀胱癌關(guān)系較為密切的主要是芳香胺和丙烯醛。丙烯醛會引發(fā)膀胱上皮的彌散性病變，芳香胺多以無活性代謝的形式存在于尿液中，兩者可以導(dǎo)致細(xì)胞基因突變從而誘發(fā)膀胱癌。 美國國立衛(wèi)生研究院和國立癌癥研究所進(jìn)行的飲食與健康研究，通過11年的隨訪發(fā)現(xiàn)，既往吸煙者（119.8例/10萬人.年，HR=2.22）和目前吸煙者（177.3例/10萬人.年，HR=4.06）的膀胱癌發(fā)生危險高于不吸煙者（39.8例/10萬人.年）；與1963~1987年美國隊列數(shù)據(jù)的分析相比，該研究顯示，吸煙對膀胱癌的相對危險度更高，且女性人群歸因危險度與男性基本相當(dāng)。男性吸煙者被認(rèn)為是膀胱癌發(fā)病高危人群。但研究表明，女性吸煙者更易罹患膀胱癌。在一項涉及3000多例有或無膀胱癌的成年人的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)：當(dāng)具有相同的吸煙習(xí)慣時，女性發(fā)生膀胱癌的風(fēng)險比男性大。美國南加州大學(xué)的Ross博士研究發(fā)現(xiàn)，對于吸煙的致癌效應(yīng)，女性似乎比男性更加易感。例如，如果每日吸40支煙，連續(xù)40年以上，女性患膀胱癌的可能性是男性的2倍以上。Ross推測原因可能在于某些煙草中的致癌復(fù)合物在男女性體內(nèi)存在不同的代謝過程。而且基于肺癌的研究也顯示女性對于吸煙帶來的危害更加易感。女性吸煙還與乳腺癌、胃腸道腫瘤以及婦科腫瘤相關(guān)。 此外，吸煙時間越長，每天吸煙數(shù)量越多，累計吸煙暴露量越大，罹患膀胱癌的風(fēng)險越高。Liss MA等人研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在和以前的吸煙者死于膀胱癌的可能性分別是不吸煙者的4倍和3倍。Lu M等人對 477例NMIBC患者跟蹤研究，其中 327 例患者膀胱癌復(fù)發(fā)，60.2%的患者有吸煙史，單因素生存分析顯示吸煙史、腫瘤大小、多灶、腫瘤分級、腫瘤病理分期與NMIBC復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，與單因素分析結(jié)果相同，多因素分析也表明吸煙史是NMIBC復(fù)發(fā)不良因素，并且列線圖模型中患有NMIBC、有吸煙史的患者2年復(fù)發(fā)概率為 28%。 通常來說，吸煙暴露量是基于吸煙強度(平均每日吸煙支數(shù)或包數(shù))與吸煙時間(吸煙持續(xù)的年數(shù))，并且累積吸煙暴露量通過共同計算吸煙數(shù)量與吸煙年數(shù)而得出的。有研究指出煙草中致癌物可增加惡性腫瘤分子突變的概率，不僅促進(jìn)腫瘤的發(fā)生還影響腫瘤進(jìn)展。累積吸煙暴露量不僅與NMIBC患者的腫瘤復(fù)發(fā)顯著性相關(guān)，而且對腫瘤的進(jìn)展也有顯著影響，此外還發(fā)現(xiàn)累積吸煙暴露量對初發(fā)的NMIBC預(yù)后的影響存在顯著的劑量依賴關(guān)系。有研究報道，吸煙強度和吸煙年限與膀胱癌發(fā)生發(fā)展和侵襲性具有顯著相關(guān)性，增加吸煙的數(shù)量和年限更容易發(fā)生高分期和高級別腫瘤。 戒煙會使一些吸煙相關(guān)的惡性或非惡性疾病獲益，且戒煙的同時也可以減少心血管和呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率。及早戒煙有助于改善膀胱癌的預(yù)后。大多數(shù)患者沒有意識到膀胱癌與吸煙之間的關(guān)聯(lián)，而部分醫(yī)生們同樣也低估了戒煙的效果。因此，作為泌尿外科醫(yī)生應(yīng)告知患者關(guān)于吸煙對膀胱癌的危害并勸導(dǎo)鼓勵吸煙患者盡快戒煙。