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帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療
帶狀皰疹（herpeszoster，HZ）俗稱“纏腰龍”。是皰疹病毒侵犯神經(jīng)，引起該神經(jīng)支配區(qū)疼痛及皮膚皰疹為特征的一種疼痛性疾病。多發(fā)生在胸部，其次是頜面部，腰腿部也可累及。急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過1個月者定義為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN），是困擾中、老年人的頑固性痛癥之一，其持續(xù)時間短則1～2年，長者甚至超過10年，如無有效的疼痛控制方法，一般病史均長達(dá)3～5年?；颊唛L期遭受疼痛的折磨而苦不堪言，不僅情緒低落，生活質(zhì)量低下，而且工作和社交能力降低甚至喪失。此外，與急性帶狀皰疹不同的是，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者常合并有心理異常因素。由于長期劇烈的疼痛折磨，患者的心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁，對生活失去信心，多數(shù)有自殺傾向。一、發(fā)生機制 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機制目前尚不完全清楚。曾有人對受損皮膚行組織活檢發(fā)現(xiàn)，在早期可有粗神經(jīng)纖維變性，后期細(xì)的神經(jīng)纖維也可發(fā)生變性，局部神經(jīng)纖維的總數(shù)減少，而且以粗神經(jīng)纖維的減少最為明顯，因而推測帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，可能是由于正常神經(jīng)沖動傳入形式的改變，與粗神經(jīng)纖維的中樞抑制作用喪失后，二級感覺神經(jīng)元興奮增高呈癲癇樣放電。此外還可能與治療不及時、患者的抵抗力或免疫力極度低下、患者的特異體質(zhì)、神經(jīng)細(xì)胞受損后變性及遭受慢性刺激等因素有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)和診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1．急性帶狀皰疹臨床治愈1個月后患區(qū)仍存在持續(xù)或發(fā)作性劇烈疼痛；患區(qū)范圍內(nèi)可見明顯的色素沉著改變。2．患區(qū)有明顯的感覺和觸覺異常，大部分患者表現(xiàn)為以對痛覺超敏為特征，輕輕觸摸即可產(chǎn)生劇烈難以忍受的疼痛；部分患者以感覺功能減退為特征，觸痛明顯。3．疼痛的性質(zhì)以自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛或持續(xù)性燒灼痛為主，大多數(shù)患者疼痛程度劇烈難，以忍受。極個別患者缺乏典型的神經(jīng)痛。4．由于對劇烈疼痛的恐懼，患者的心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁，甚至對生活失去信心和有自殺傾向。（二）診斷要點1．急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過1個月或既往有急性帶狀皰疹病史。2．有明顯按神經(jīng)支配區(qū)域分布的感覺、痛覺、觸覺異常，局部可有色素改變。3．疼痛的性質(zhì)為自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作性痛或持續(xù)性燒灼痛、緊束樣疼痛。4．患區(qū)內(nèi)有明顯的神經(jīng)損傷后遺癥狀，如癢、緊束感、蟻行感、抽動或其他不適感。5．患者心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁，甚至對生活失去信心，有自殺傾向。（三）分型 根據(jù)患者疼痛的性質(zhì)和臨床表現(xiàn)可進(jìn)行臨床亞型的診斷：1．激惹觸痛型臨床表現(xiàn)以對痛覺超敏為特征，輕輕觸摸即可產(chǎn)生劇烈難以忍受的疼痛。2．痹痛型臨床表現(xiàn)以對淺感覺減退和痛覺敏感為特征，伴有觸痛。3．中樞整合痛型臨床上可兼有以上兩型的部分或主要的表現(xiàn)，以中樞繼發(fā)性敏感化異常改變?yōu)橹饕卣?。三、臨床治療 首先應(yīng)該強調(diào)，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床治療及結(jié)果是非常復(fù)雜和多變的，至目前為止仍然沒有任何一種方法能夠滿意緩解疼痛，只有采用合理的綜合治療方法，才能在臨床上有效緩解患者劇烈的疼痛，改善患者的生存質(zhì)量。（一）藥物治療1．神經(jīng)妥樂平是一種治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛較新和療效較好的藥物。為牛痘疫苗接種家兔皮膚組織后的提純精制液，不僅對神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)細(xì)胞功能的修復(fù)具有促進(jìn)作用，而且還具有止痛作用?？煽诜挽o脈應(yīng)用，靜脈點滴：3.75U，2次/d，連用14d；口服8U，2次/d，疼痛消失后停用。2．B族維生素常用的有維生素B1、B12，可以長期應(yīng)用。3．抗抑郁藥帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者多有煩躁、焦慮、抑郁癥狀，應(yīng)用抗抑郁藥常能減輕疼痛。以三環(huán)類抗抑郁藥較常用，如阿密替林10～20mg，2～3次/d或每晚50～75mg，1次頓服，最大劑量為150mg/d。效果不佳時可與吩噻嗪類藥物或氟奮乃靜（1mg，2～3次/d）合用。長期應(yīng)用應(yīng)注意此類藥物對肝、腎和血液系統(tǒng)的損傷，偶爾可誘發(fā)癲癇，需加以注意。4．吩噻嗪類藥物具有輕度鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用可能與其能夠降低網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行的激活作用、鎮(zhèn)靜、抗組胺和降低肌張力等有關(guān)。如氯丙嗪100～150mg/d（注意：氯丙嗪應(yīng)用劑量過小時，僅可增加疼痛及產(chǎn)生憂郁癥狀，中等劑量才具有鎮(zhèn)痛作用）。據(jù)報道，大劑量短療程應(yīng)用氯普噻噸可使疼痛長時間解除，方法為200mg/d，連續(xù)應(yīng)用5d。5．鎮(zhèn)痛藥常用中樞性鎮(zhèn)痛藥，如曲馬朵或奇曼丁0.05～0.2，1次/12h，最大劑量每日不能超過0.4；非甾類抗炎藥，如阿司匹林50mg，2次/d；莫比可7.5mg，1次/d；亦可試用多瑞吉。6．糖皮質(zhì)激素疼痛區(qū)域局部應(yīng)用氫化可的松對部分患者有效。地塞米松硬膜外間隙用藥對部分年輕患者有效。7．其他苯妥英鈉0.1，3次/d，最大劑量不超過0.6/d；卡馬西平0.2g，3次/d；或與抗抑郁藥合用。中樞性肌肉松弛藥氯苯氨丁酸45～100mg/d；抗精神病藥哌咪清1～8mg/d；此外0.1%～0.2%普魯卡因鹽水500ml靜脈點滴也有效。（二）神經(jīng)毀損治療 適用于經(jīng)保守治療無效的頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者。可根據(jù)疼痛部位的不同，選擇性地毀損疼痛傳入神經(jīng)，以達(dá)到長期緩解疼痛的目的。常用的神經(jīng)毀損藥物有：無水乙醇、5%～8%苯酚甘油；治療方法有：周圍神經(jīng)毀損治療、交感神經(jīng)毀損治療及交感神經(jīng)毀損治療。1.周圍神經(jīng)毀損術(shù)適用于胸腹部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。主要行肋間神經(jīng)和胸椎旁脊神經(jīng)根毀損術(shù)。周圍神經(jīng)毀損治療的適應(yīng)范圍廣，對體質(zhì)差和不能耐受脊神經(jīng)后根毀損治療的患者亦可適用。但對阻滯點及其附近有感染、局部麻醉藥過敏者應(yīng)禁用。該治療有引起氣胸、局部血腫、全脊髓麻醉、局部麻醉藥中毒、血壓下降等可能，故應(yīng)謹(jǐn)慎操作。2.脊神經(jīng)后根毀損術(shù)適用于經(jīng)普通治療無效、體質(zhì)較好、能耐受蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者。按帶狀皰疹并發(fā)疼痛的部位確定穿刺間隙。采用無水乙醇阻滯時，患者取健側(cè)臥位；采用苯酚甘油阻滯時，患者取患側(cè)臥位。頸腰部因有頸膨大和腰膨大的存在，治療時有損傷前根造成一側(cè)上肢或下肢癱瘓的危險，故在治療前應(yīng)向患者及其家屬說明利害，并簽手術(shù)同意書。同時對下列患者應(yīng)作為禁忌或應(yīng)慎用此法：①全身情況差，不能耐受蛛網(wǎng)膜下隙阻滯者。②疼痛可以用藥物或其他方法緩解者。③疼痛范圍特別廣泛者。3.半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)適用于顏面部頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者。采用前入路或側(cè)入路，在X線監(jiān)視下將穿刺針緩慢刺入卵圓孔，當(dāng)穿刺針有腦脊液流出，注入造影劑進(jìn)行三叉神經(jīng)池顯影或拍攝X線片定位，證實穿刺針的針尖確切位于卵圓孔時，即可確認(rèn)穿刺成功，在回吸無血后首先進(jìn)行試驗性注射，然后注射無水乙醇或5%～8%苯酚甘油。根據(jù)毀損神經(jīng)的不同，使用苯酚甘油的總劑量亦不同，一般根據(jù)阻滯效果確定具體劑量。目前三叉神經(jīng)池苯酚甘油注射最大劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Arias認(rèn)為毀損三叉神經(jīng)眼支為0.1ml，同時毀損眼支和上頜支為0.25ml，同時毀損上頜支和下頜支為0.3ml，3支同時毀損阻滯為0.4ml。由于半月神經(jīng)節(jié)毀損治療有引起阻滯區(qū)感覺缺失或異常、眩暈、咀嚼困難、第3、4、6、7腦神經(jīng)損傷及同側(cè)失明等可能，故在阻滯前、中、后應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前向患者及其家屬交代術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生情況，并簽手術(shù)同意書。②確定穿刺成功后，穿刺針針頭的位置要保持固定，否則可能造成效果不佳或發(fā)生嚴(yán)重不良后果。③對采用其他治療方法可緩解疼痛、有精神失?；虿荒芎献鞯幕颊邞?yīng)禁用或慎用。④治療結(jié)束后應(yīng)觀察一段時間方可離院，以免以外發(fā)生。（四）交感神經(jīng)毀損術(shù)適用于伴有明顯交感神經(jīng)性疼痛的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。四、心理治療 心理治療從廣義上來說，包括患者所處的環(huán)境和生活條件的改善，周圍人的語言作用，特殊布置和心理醫(yī)師所實施的專門心理治療技術(shù)等。狹義的心理治療則是指?？漆t(yī)師對患者所實施的心理治療技術(shù)和措施。狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者均可伴有不同程度的心理障礙，如焦慮、緊張、抑郁、異常人格特性甚至自殺傾向，只有輔以有效的心理治療才能達(dá)到臨床目的。常用的心理治療措施有：（一）暗示療法包括：支持性暗示療法和解釋性暗示療法。（二）行為療法又稱為矯正療法，是臨床醫(yī)師專門設(shè)計特殊的治療程序來消除或糾正患者的異常行為或生理功能。常用有系統(tǒng)脫敏、厭惡療法、行為塑性法及自我調(diào)整法等。（三）生物反饋 借助于儀器使患者能知道自己身體內(nèi)部正在發(fā)生的機能變化并進(jìn)行調(diào)控的方法，以達(dá)到改善機體器官和系統(tǒng)的功能狀態(tài)，矯正應(yīng)激時不適宜反應(yīng)，而有利于心身健康。五、其他治療方法（一）物理治療如激光、超激光疼痛治療儀等，對疼痛部位及相應(yīng)病變神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)進(jìn)行照射。有時可取得意想不到的效果（二）電生理治療一些常用的電生理方法也已用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療，如經(jīng)皮膚電刺激電刺激（TENS）、經(jīng)脊髓電刺激（DCS）、經(jīng)下丘腦電刺激（DBS）鎮(zhèn)痛等。近些年來我國起步也較快，尤其以“HANS”儀（DD波，刺激強度5～20mA，30min/次，2次/d，10d為1個療程）為代表的儀器在治療中開始應(yīng)用。由于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛屬于一類特殊性疼痛，在運用電生理治療過程中如何做到有序和持久，充分發(fā)揮機體內(nèi)部的鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)機制，以達(dá)到臨床上的治療效果，尚有待于進(jìn)一步的研究。（三）局部治療對于局部皮膚激惹癥狀明顯的患者，即激惹觸痛型帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，可局部使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和NSAIDs類乳劑或膏劑，均能取得一定的治療效果。（四）綜合治療我國常用的綜合治療措施包括中醫(yī)中藥、針灸、物理治療等治療措施，有時可有效緩解患者的疼痛。（五）患區(qū)后遺癥狀的處理患區(qū)后遺癥狀是指后帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者在支配區(qū)除了疼痛之外的癥狀，如感覺異常、蟻行感、癢、緊束感、麻木感或不定時抽動及其他不適的感覺等，部分患者有時主述比疼痛還要難以忍受，臨床病程往往與疼痛癥狀并存，絕大部分患者長于疼痛期，臨床上處理起來比較麻煩，因為除了外周神經(jīng)受損傷外，中樞異常整合機制的涉入也是主要因素。交感神經(jīng)阻滯有時可緩解癥狀，部分癥狀可終身存在，仍是值得我們繼續(xù)探討的重要和疑難課題。
