中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 動脈粥樣硬化
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秋水仙堿與心血管疾病2025年2月13日更新，增加了CLEAR研究結(jié)果。炎癥在動脈粥樣硬化中發(fā)揮重要作用。CANTOS研究采用單克隆抗體canakinumab注射抑制白介素-1beta降低15%的心血管風險（但致命性感染的發(fā)生率也稍增加）。而CIRT研究顯示甲氨蝶呤沒有改變心血管預后（也沒有改變血漿炎癥標志物）。秋水仙堿是一種強效抗炎藥物，最初從秋水仙中提取出來，在古希臘和古埃及時期就開始應(yīng)用。其作用機制是抑制微管蛋白多聚化和微管形成，還可能作用于細胞黏附分子、炎癥趨化因子和炎癥小體。秋水仙堿的經(jīng)典用途是治療痛風、家族性地中海熱和心包炎。早在1992年，就有研究者應(yīng)用秋水仙堿預防冠脈成形術(shù)后的再狹窄。197例擇期冠脈成形術(shù)患者按照2:1隨機應(yīng)用秋水仙堿0.6mg，每日兩次，或安慰劑，持續(xù)6個月。治療從術(shù)前12小時至術(shù)后24小時之間開始。每位患者平均擴張了2.7個病變。秋水仙堿治療組因副作用導致6.9%的脫落率。74%的患者（393個擴張病變）完成定量造影隨訪。術(shù)前兩組定量平均管腔直徑狹窄均為67%，術(shù)后即刻兩組都降至24%。6個月隨訪時，安慰劑組管腔直徑狹窄47%，秋水仙堿組46%。結(jié)論：秋水仙堿對于預防冠脈成型術(shù)后再狹窄無效。秋水仙堿6個月治療沒有顯示效果，那么如果長期應(yīng)用呢？2013年，LoDoCo（Low-DoseColchicine）研究觀察了小劑量秋水仙堿對于心血管疾病二級預防的作用。532例穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷和他汀基礎(chǔ)上隨機應(yīng)用或者不用秋水仙堿0.5mg/天（對照組沒有應(yīng)用安慰劑），中位隨訪3年。主要終點是急性冠脈綜合征、院外心臟驟?；蚍切脑葱匀毖宰渲械膹秃辖K點。秋水仙堿組282例患者中15例（5.3%）和無秋水仙堿組250例中40例（16.0%）發(fā)生主要終點事件。結(jié)論：穩(wěn)定性冠心病患者在他汀和其他標準二級預防治療基礎(chǔ)上加用秋水仙堿0.5mg/天對于預防心血管事件有效。秋水仙堿小劑量長期應(yīng)用對于穩(wěn)定性冠心病有效，那么對于風險更高、炎癥更重的急性冠脈綜合征呢？2019年COLCOT研究評估了近期心肌梗死患者長期應(yīng)用秋水仙堿的安全性和效果。研究納入心肌梗死30天內(nèi)的患者，隨機應(yīng)用秋水仙堿0.5mg/天或安慰劑。主要效果終點是心血管死亡、心臟驟停復蘇、心肌梗死、卒中或心絞痛緊急入院行冠脈血運重建。入組4745例患者，秋水仙堿組2366例，安慰劑組2379例。中位隨訪22.6個月。秋水仙堿組主要終點發(fā)生率5.5%，安慰劑組7.1%（P=0.02）。秋水仙堿組腹瀉發(fā)生率9.7%，安慰劑組8.9%（P=0.35）。秋水仙堿組肺炎發(fā)生率0.9%，安慰劑組0.4%（P=0.03）。結(jié)論：對于近期心肌梗死的患者，秋水仙堿0.5mg/天顯著降低了缺血性心血管事件風險。由于LoDoCo研究的對照組沒有應(yīng)用安慰劑，且入選患者較少，故研究者2020年又進行了LoDoCo2研究。研究納入慢性冠心病患者，應(yīng)用秋水仙堿0.5mg/天或安慰劑。主要終點是心血管死亡、自發(fā)（非操作相關(guān)）心肌梗死、缺血性卒中、或缺血驅(qū)動的冠脈血運重建。共納入5522例患者，秋水仙堿組2762例，安慰劑組2760例。中位隨訪28.6個月。秋水仙堿組發(fā)生主要終點事件187例（6.8%），安慰劑組264例（9.6%）（P＜0.001）。結(jié)論：慢性冠心病患者，秋水仙堿0.5mg/天顯著降低心血管事件?；贑OLCOT和LoDoCo2研究，F(xiàn)DA批準秋水仙堿用于減低心肌梗死、卒中、冠脈血運重建和心血管死亡風險。2024年，CLEAR研究選擇了心肌梗死患者，隨機應(yīng)用秋水仙堿或安慰劑，螺內(nèi)酯或安慰劑，是2x2設(shè)計。主要終點事件是心血管死亡、心肌梗死復發(fā)、卒中、或非計劃缺血驅(qū)動的冠脈血運重建。研究納入7062例患者，主要終點事件秋水仙堿組為322例（9.1%），安慰劑組為327例（9.3%），差異無顯著性。主要終點事件的各項發(fā)生率兩組近似。秋水仙堿組腹瀉發(fā)生率高于對照組，分別為10.2%和6.6%。嚴重感染兩組無明顯差異。研究顯示，對于心肌梗死后近期開始應(yīng)用秋水仙堿持續(xù)中位時間3年，沒有降低聯(lián)合主要終點的發(fā)生率。秋水仙堿與心力衰竭炎癥和心力衰竭是交聯(lián)的。心力衰竭時趨化因子、細胞因子和促炎通路激活，這也可能與其發(fā)病機理相關(guān)。炎癥還會影響心力衰竭的預后。2014年，有研究者比較了秋水仙堿0.5mg，每日兩次或安慰劑（共6個月）治療慢性心力衰竭的作用。主要終點是患者NYHA分級至少改善1級的患者比例。最終可分析主要終點的患者有267例，對照組11%，秋水仙堿組14%,P=0.365。秋水仙堿組CRP和白介素-6水平顯著降低。結(jié)論：對于穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者，秋水仙堿降低了炎癥標志物水平，但沒有影響患者的功能狀態(tài)，也沒有降低死亡或住院的可能性。秋水仙堿對于慢性心力衰竭無效，那么對于炎癥更為嚴重的急性心力衰竭呢？2024年12月《歐洲心臟雜志》發(fā)表了COLICA研究。研究納入急性心力衰竭、需要應(yīng)用至少40mg靜脈呋塞米的患者，無論LVEF高低以及住院或者門診。發(fā)病24小時內(nèi)隨機應(yīng)用秋水仙堿（負荷量2mg，之后每12小時0.5mg，共8周）或安慰劑。共納入278例患者（中位年齡75歲，LVEF40%，基線NT-proBNP4262pg/mL），秋水仙堿組141例，安慰劑組137例。8周后兩組NT-proBNP下降無明顯差異，秋水仙堿組炎癥標志物降低顯著。新發(fā)心力衰竭惡化發(fā)作無差異，然后秋水仙堿組靜脈利尿劑需求低于安慰劑組。秋水仙堿組腹瀉稍多見，但是退出率無差別。結(jié)論：秋水仙堿對于急性心力衰竭患者是安全的，有效降低炎癥，但是，秋水仙堿組和安慰劑組對于降低NT-proBNP和預防心力衰竭惡化事件發(fā)生無差別?？紤]到COLICA的研究結(jié)果，以及射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）的炎癥可能更顯著，進一步研究HFpEF患者應(yīng)用秋水仙堿0.5mg，每日一次的作用可能很有意義。秋水仙堿與冠心病合并心力衰竭目前正在進行COLT-HF研究。該研究入選缺血性心力衰竭，LVEF≤45%的患者。該研究允許納入嚴重腎功能不全，eGFR低至15mL/min/1.73m^2的患者，因此沒有采用秋水仙堿0.5mg，每日一次的標準劑量。參考文獻：Colchicineinacutemyocardialinfarction.NEJM2024;392:633-642.Colchicineinpatientswithchroniccoronarydisease.NEJM2020;383:1838-1847.Efficacyandsafetyoflow0dosecolchicineaftermyocardialinfarction.NEJM2019;381:2497-2505.Low-dosecolchicineforsecondarypreventionofcardiovasculardisease.JACC2013;61:404-410.Ineffectivenessofcolchicineforthepreventionofrestenosisaftercoronaryangioplasty.JACC1992;19:1597-1600.Colchicineinacutelydecompensatedheartfailure:theCOLICAtrial.EHJ2024;45:4826-4836.Anti-inflammatorytreatmentwithcolchicineinstablechronicheartfailure:aprospective,randomizedstudy.JACC:heartfailure2014;2:131-137.