內(nèi)分泌科

甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(shí)及操作指南（2018版）中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)超聲介入專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)腫瘤消融專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)甲狀腺腫瘤消融治療技術(shù)專家組 摘要：熱消融作為腫瘤的治療方法之一，已在多個(gè)實(shí)體臟器（肝臟、腎臟等）腫瘤領(lǐng)域取得令人滿意的療效。然而國(guó)內(nèi)外對(duì)于其在甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的臨床應(yīng)用中仍然有很大的爭(zhēng)議。近幾年國(guó)內(nèi)外有多個(gè)相關(guān)學(xué)術(shù)組織發(fā)表了甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融治療共識(shí)。2015年浙江省抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺腫瘤專業(yè)委員會(huì)也發(fā)表了“甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療浙江省專家共識(shí)（2015版）＂，使甲狀腺及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療工作得到了初步的規(guī)范，為進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)范熱消融技術(shù)在甲狀腺腫中的應(yīng)用，由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)超聲介入專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)腫瘤消融專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫腫瘤介入專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)甲狀腺腫瘤消融治療技術(shù)專家組聯(lián)合，多次組織相關(guān)專業(yè)的專家進(jìn)行研討，幾經(jīng)易稿，初步達(dá)成共識(shí)，制定了“甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療中國(guó)專家共識(shí)及操作指南（2018版）”。再次強(qiáng)調(diào)本共識(shí)的目的是嚴(yán)格規(guī)范，加強(qiáng)管理。請(qǐng)全國(guó)專家給予指導(dǎo)并提寶貴意見(jiàn)關(guān)鍵詞：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺腫；消磁技術(shù)；共識(shí)；指南 中圖分類號(hào)：1R736．1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A Chinese Expert Consensus and Operational Guidelines on ThermalAblation for Thyroid Benign Nodules, Microcarcinoma andMetastaticCervical Lymph Nodes(2018 Edition) Thyroid Cancer Committee of China Anti-cancer Association, Interventional Ulrasound Commitee of Chinese Cal.lege of Interventionalists, Tumor Allation Committee of Chinese College of Interventionalists, Tumor InlenentionalTherapy Committee of China Anti-cancer Association, Tumor Minimally-invasive Treatment of China Anti-cuncerAssociation and Thyroid Tumor Ablation Experts Group of Chinese Medical Doctor Association Abstract: As one of treatment options for caneer, thennal ablation has satisfactory effects on many types of solid tu-mors (such as liver and renal cancers). However, its clinical application for the treatment of thyroid nodules andmetastatie cervical lymph nodes is still under debates in China and abroad. In 2015, the "Zhejiang expert consen-sus on thermal ablation for thymid benign nodules, microcarcinoma, and metastatie cervical lymph nodes (2015 edi.tion). released by the Thyroid Cancer Committee of Zhejiang Anti-cancer Association, achieved the preliminarystundlanlization of thennal ablation for thyroid nodules un metastatic cervical lymph nodes. To further stanlarlivethe application of thermal ablation for thyroid tuors. the Thymid Cancer Committee of China Anti- Caneer Assnciation, the Interventional Ultrasound Commitee of Chinese College of Interventionalists, the Tumor Ablution Commit.tee of Chinese College of Interventionalists. the Tumor Interventional Therapy Committee of China Anti-cancer As.sociation. the Tumor Mini-invasive Therapy Committee of China Anti-cancer Association, and the Thyroid CancerAblation Expert Group of Chinese Medical Doctor Assoiation had organized many seminars and finally cane to theconsensus to fomulate the "Chinese Expert consensus and operational guidelines on thermal ablation for thyroidbenign nodules, microcarcinoma, and metastatic cervical lymph noles (2018 lition).The use of this onsen.sus is to achieve strict standarization and enhance administration. Your valuable advice and suggestions will begreatly appreeiated Key words: nodular goiter: thyroid neoplasm; a lution techn ues onse nsus guide-lines 近年來(lái)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，借助影像技術(shù)引導(dǎo)的熱消融（射頻、微波、激光）治療具有損傷小、恢復(fù)較快、重復(fù)性較好、多數(shù)不影響美觀且更好地保留了甲狀腺功能、提高生活質(zhì)量等特點(diǎn)，近年來(lái)在部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)、部分低危甲狀腺微小乳頭狀癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)非外科手術(shù)治療中已有所開(kāi)展，且日受關(guān)注。自2016年“甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療浙江省專家共識(shí)（2015版）”發(fā)布后，在國(guó)內(nèi)甲狀腺消融界產(chǎn)生了廣泛的影響。隨著時(shí)間的推移和實(shí)踐深入，為體現(xiàn)醫(yī)學(xué)界對(duì)甲狀腺熱消融新的認(rèn)識(shí)及盡可能規(guī)范上述疾病的微創(chuàng)熱消融臨床治療，在嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理和診治原則前提下開(kāi)展探索性研究，積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以上述浙江版為基礎(chǔ)經(jīng)多學(xué)科反復(fù)討論，擬定本全國(guó)性專家共識(shí)。 第一部分 專家共識(shí)1、術(shù)前評(píng)估 甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療是一種體內(nèi)原位滅活腫瘤以達(dá)到局部根治（熱切除）的技術(shù)手段，因此其手術(shù)前的腫瘤學(xué)評(píng)估應(yīng)作為治療的前置條件。所有患者術(shù)前均需穿刺活檢獲得滿意的病理結(jié)果，推薦采用細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNA）行細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告推薦采用Bethesda報(bào)告系統(tǒng)；也可應(yīng)用粗針穿刺活檢（CNB）行組織病理檢查。良性結(jié)節(jié)是指FNA BethesdaⅡ類，對(duì)于符合消融條件的惡性結(jié)節(jié)也需FNA明確診斷，便于術(shù)前患者知情并做出選擇。 2、適應(yīng)證與禁忌證 2．1甲狀腺良性結(jié)節(jié) 2．1．1適應(yīng)證 需同時(shí)滿足1－3條并滿足第4條之一者。 ①超聲提示良性，細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)病理FNA－Bethesda報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告為Ⅱ類，或術(shù)前組織學(xué)活檢病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)；②患者無(wú)兒童期放射治療史；③患者充分知情情況下要求微創(chuàng)介入治療，或拒絕外科手術(shù)及臨床觀察；④同時(shí)需滿足以下條件之－：（1）自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的：（2）患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺(jué)癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的：（3）手術(shù)后殘余復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，或結(jié)節(jié)體積明顯增大。 2．1．2禁忌證 符合下列任意一條即排除。 ①巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（對(duì)無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉者、可考慮分次消融或姑息性治療）：②對(duì)側(cè)聲帶功能障礙；③嚴(yán)重凝血功能障礙：④重要臟器功能不全。 2．2甲狀腺微小乳頭狀癌 沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明熱消融對(duì)原發(fā)性甲狀腺微小乳頭狀癌治療的有效性，故不推薦將熱消融治療作為甲狀腺微小癌治療的常規(guī)手段。對(duì)符合以下條件的患者，在嚴(yán)格循醫(yī)學(xué)倫理，尤其是患者充分知情的情況下，不反對(duì)開(kāi)展前瞻性的臨床探索性研究（研究性項(xiàng)目需通過(guò)倫理審查），但開(kāi)展該項(xiàng)目的醫(yī)生需具備副主任醫(yī)師及以上職稱，且從事甲狀腺消融治療工作2年以上。 2．2．1適應(yīng)證 需同時(shí)滿足以下8條。 ①非病理學(xué)高危亞型；②建議選擇腫瘤直徑≤5mm（對(duì)腫瘤四周均未緊貼包膜者可放寬至直徑≤1cm），且結(jié)節(jié)距離內(nèi)側(cè)后包膜＞2mm：③無(wú)甲狀腺被膜受侵且無(wú)周圍組織侵犯；④癌灶不位于峽部；⑤無(wú)甲狀腺癌家族史；⑥無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；⑦無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)：④患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員充分告知后，仍拒絕外科手術(shù)，也拒絕密切隨訪的。 2.2.2禁忌證 符合下列任意一條即排除。 ①頸部或遠(yuǎn)處發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；②癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性増大（6個(gè)月內(nèi)增大超過(guò)3mm）：③病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實(shí)體／島狀型、酸細(xì)胞亞型）：④對(duì)側(cè)聲帶功能障礙：⑤嚴(yán)重凝血功能障礙；①重要臟器功能不全。 2．3頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 2．3．1適應(yīng)證 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)需同時(shí)滿足以下條件。 ①根治性治療后，頸部淋巴結(jié)再次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的；②影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移性，F(xiàn)NA證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)：③經(jīng)評(píng)估，患者存在手術(shù)困難且自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的；④轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)碘131治療無(wú)效或患者主觀意愿拒絕碘131治療的；⑤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠與大血管、重要神經(jīng)分離且有足夠安全的操作空間。 2．3．2禁忌證 符合下列任意一條即排除。 ①病灶位于Ⅵ區(qū)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常；②嚴(yán)重凝血功能障礙：③重要臟器功能不全。 第二部分 操作指南1、術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者進(jìn)行相應(yīng)體格檢查，詢問(wèn)病史，有心腦血管疾病及糖尿病者，術(shù)前應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，調(diào)整身體狀態(tài)。②術(shù)前檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、傳染病、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能8項(xiàng)、PTH、降鈣素、生化全套、胸部X線片、心電圖、肺功能、喉鏡、頸部增強(qiáng)CT或MR、超聲造影（推薦超聲造影檢查，不做強(qiáng)制要求）等。③充分告知患者或其法定代理人患者疾病情況、治療目的、治療風(fēng)險(xiǎn)、當(dāng)前治療現(xiàn)狀和替代治療方法，并術(shù)前簽署知情同意書(shū)。④患者術(shù)前、術(shù)后均禁食4h以上，手術(shù)通常采用局部麻醉，根據(jù)患者的實(shí)際病情及實(shí)際疼痛耐受情況也可選擇（或調(diào)整為）局部神經(jīng)阻潛、靜脈全身麻醉、針刺復(fù)合麻醉等，以便患者更好配合。⑤建立靜脈通路，方便靜脈給藥。 2、操作方法 ①術(shù)前對(duì)病灶行多角度、多切面超聲檢查，明確病灶的位置及與周圍組織的解剖關(guān)系。根據(jù)病灶大小、位置制定治療方案和熱消融模式、程序。②取仰臥位、頸部過(guò)伸后屈，常規(guī)消毒、鋪中，超聲引導(dǎo)下用麻醉藥局部麻醉皮膚穿刺點(diǎn)至甲狀腺前緣外周包膜。③根據(jù)病灶的位置，相應(yīng)地在超聲引導(dǎo)下以2％利多卡因或其稀釋液在甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉及隔離，隨后以生理鹽水或滅菌注射用水10－40ml（或加入0．5mg腎上腺素混合液）在甲狀腺外包膜與頸動(dòng)脈間隙、甲狀腺后包膜與食管間隙、甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍組織間隙分離，形成安全隔離區(qū)域（可根據(jù)具體腫瘤的位置酌情掌握），以保護(hù)頸動(dòng)脈、食管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)等相鄰臟器及組織免受損傷。④選取安全、較近的路徑（穿刺路徑應(yīng)以峽部進(jìn)針為主要路徑，也可根據(jù)實(shí)際需要采取側(cè)頸部進(jìn)針的穿刺路徑），在影像（推薦超聲）引導(dǎo)下避開(kāi)頸部血管、氣管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。⑤消融良性大體積病灶推薦使用“移動(dòng)消融技術(shù)”，將病灶分為多個(gè)小的消融單元，通過(guò)移動(dòng)熱源，逐個(gè)對(duì)單元進(jìn)行熱消融處理，需確保病灶于三維上能實(shí)現(xiàn)整體熱消融。對(duì)于小體積病灶或惡性病灶則可使用“固定消融技術(shù)”，將熱源固定于病灶中持續(xù)將其熱消融，并酌情考慮多點(diǎn)消融，惡性者需擴(kuò)大消融以達(dá)到局部根治。⑥熱消融（射頻、微波、激光）功率輸出一般需要由小至大逐步調(diào)節(jié)，具體功率輸出范圍及啟停時(shí)間需根據(jù)具體熱消融選擇形式、病灶大小病灶周圍毗鄰、設(shè)備廠家推薦值等情況酌情控制。⑦當(dāng)實(shí)時(shí)超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生的強(qiáng)回聲所覆蓋，停止熱消融；有條件的可在消融后再次行增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評(píng)估熱消融情況，以判斷是否消融完全。③熱消融操作者資質(zhì)：參照《腫瘤消融治療技術(shù)管理規(guī)范（2017版）。 3、療效評(píng)價(jià) ①可在消融前、消融中、消融后分別進(jìn)行病灶的影像學(xué)檢查，推薦以超聲影像學(xué)檢查（超聲造影更佳）作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪療效的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。②熱消融治療后3、6、12個(gè)月隨訪行影像學(xué)檢查觀察治療病灶壞死情況和病灶大小，計(jì)算體積及結(jié)節(jié)縮小率。治療病灶縮小率：（治療前體積隨訪時(shí)體積／治療前體積100％。③記錄癥狀改善情況、相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況。甲狀腺腫瘤及其頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融患者隨訪時(shí)需檢測(cè)甲功指標(biāo)及相應(yīng)標(biāo)志物等。④有條件的醫(yī)療單位可考慮術(shù)后（一般在術(shù)后1－3個(gè)月以后的復(fù)查過(guò)程中）通過(guò)穿刺病理檢查判斷療效的確切性。 4、注意事項(xiàng) ①如患者在熱消融過(guò)程中不能忍受疼痛或有明顯不適，應(yīng)減小消融功率或暫停消融；或改變麻醉方式，必要時(shí)分次消融。②術(shù)中需監(jiān)護(hù)并密切觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。③因腫瘤較大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)：由于腫瘤的特殊性，消融后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)增大的可能，術(shù)后需定期復(fù)查隨訪。④術(shù)前與患者及其家屬或其法定代理人做好充分溝通，規(guī)范告知，使其充分知情，并術(shù)前簽署知情同意書(shū)。 參加撰寫及討論專家： 顧問(wèn)：高 明 膝皋軍 梁萍 組長(zhǎng)：葛明華 徐棟 楊安奎 副組長(zhǎng)：程若川 孫輝 王鴻程 章建全 程志剛 專家組成員（按姓氏拼音字母排序）： 車穎 陳凜 陳麗羽 程若川 程文 程志剛 董剛 段佩琰 范衛(wèi)君 費(fèi)健 付榮湛 高梅鷟 葛明華 黃品同 蔣天安 鄺建 黎洪浩李萍 李新?tīng)I(yíng) 李志輝 盧漫 羅瑜昆 秦建武 秦華東邱新光 孫輝 唐麗娜 王朝暉 王鴻程 王淑榮 王小平 吳高松 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