眼科

雖然兒童近視是一個(gè)全球性問題，但在亞洲尤為普遍。在新加坡，18歲的青少年中有80％患有近視，其中13％患有高度近視，Tan教授（新加坡國(guó)立眼科中心，新加坡國(guó)立大學(xué)永樂林醫(yī)學(xué)院眼科系）指出，以前的試圖阻止兒童近視進(jìn)展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并沒有發(fā)現(xiàn)透氣性角膜接觸鏡鏡或進(jìn)行性附加眼鏡對(duì)控制近視有效。然而，阿托品在控制近視的進(jìn)展方面取得了成功。Tan教授說，阿托品是非特異性毒蕈堿性乙酰膽堿受體拮抗劑，是抑制近視進(jìn)展最有效的治療方法。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，1％的阿托品滴眼劑已被用于散大瞳孔、控制眼部炎癥以及弱視的治療。雖然阿托品控制近視的效果不錯(cuò)，但目前仍然不完全清楚阿托品控制近視的確切機(jī)制。ATOM實(shí)驗(yàn)（新加坡阿托品近視治療研究）發(fā)現(xiàn)阿托品有效。1999年第一次ATOM實(shí)驗(yàn)開始，400名6至12歲的兒童被納入該研究，近視度從-1到-6 D。Tan說：“納入ATOM的受試者近視平均進(jìn)展減少了77％，沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)與發(fā)生。”ATOM2研究是繼ATOM實(shí)驗(yàn)后持續(xù)5.5年的對(duì)照實(shí)驗(yàn)。有400名6至12歲的兒童被隨機(jī)分配為接受0.5％、0.1％或0.01％的阿托品。研究發(fā)現(xiàn)，劑量效應(yīng)在所有治療組間是相似的，表明可以使用較低的阿托品濃度來(lái)控制近視的進(jìn)展。研究中發(fā)現(xiàn)的副作用包括過敏性結(jié)膜炎（4％）、眩光（1％）等。無(wú)高眼壓出現(xiàn)、沒有白內(nèi)障形成，對(duì)視網(wǎng)膜的功能也無(wú)影響。Tan教授說：“阿托品眼藥水可以以劑量相關(guān)的方式減少兒童的近視進(jìn)展和軸向伸長(zhǎng)，但即使使用較低的濃度似乎仍然能夠很有效地控制近視的進(jìn)展。他說：“這些滴液是安全的，并沒有嚴(yán)重的不良影響，而且在最低濃度下，瞳孔擴(kuò)大帶來(lái)的臨床副作用可大大減少?！盩an博士指出，ATOM2研究表明，0.01％的阿托品治療效果最佳，近視進(jìn)展可減慢50％至60％。0.01％劑量的主要臨床優(yōu)點(diǎn)在于瞳孔擴(kuò)張僅約1毫米，調(diào)節(jié)損失只有約4 D（這意味著兒童仍然有約12 D的剩余調(diào)節(jié)）。

近視眼也可以發(fā)生失明。因此，近視眼患者一定要重視和預(yù)防近視程度的加重，應(yīng)積極、認(rèn)真采取各種防止近視眼加深的方法，除要求患者經(jīng)常注意視力變化外，還應(yīng)重視眼部早期出現(xiàn)的任何其他異?，F(xiàn)象，如眼前出現(xiàn)的閃光感、飄動(dòng)的黑影、視野缺損（視野中出現(xiàn)遮擋），視力進(jìn)行性或突發(fā)性下降，以及眼部酸脹、疼痛及夜盲（天色變暗時(shí)不能像正常人那樣看清物體）等現(xiàn)象。如果一眼已有并發(fā)癥發(fā)生，就應(yīng)該非常關(guān)注另一眼的情況，隨時(shí)檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)由于近視導(dǎo)致的并發(fā)癥的產(chǎn)生。對(duì)于近視患者，尤其是高度近視患者，尤其要注意定期接受眼底檢查。近視眼的眼底并發(fā)癥多種多樣，通常隨屈光度的加深及年齡增長(zhǎng)而逐漸增多與加重，從而導(dǎo)致更多視覺功能的不斷受損。近視性眼底病變的出現(xiàn)主要與眼軸延長(zhǎng)、血液循環(huán)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)，常見的并發(fā)癥包括：1.黃斑出血：近視眼常見眼底黃斑出血，發(fā)生率可達(dá)4.5%，出血時(shí)間長(zhǎng)或反復(fù)出血者，可引起眼底的組織增殖性變化，不但預(yù)后較差，而且嚴(yán)重影響視功能。表現(xiàn)為視力明顯下降、中心暗點(diǎn)及看東西變形等。由于人眼的視力主要由黃斑區(qū)是否健康有關(guān)，若出血不在黃斑區(qū)的中心凹時(shí)，視力雖然也受影響，但視力雖可輕微降低，但時(shí)有相對(duì)暗點(diǎn)，中心凹出血者視力多明顯下降，出血吸收后視力可緩慢回升，但難恢復(fù)原狀，多留有變形視及比較暗點(diǎn)等異常，黃斑出血通常可分兩型：①單純性黃斑出血，多見，在患者中約占62%，發(fā)病者的年齡通常較輕。出血來(lái)自脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，為眼球向后極伸長(zhǎng)對(duì)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管過度牽引導(dǎo)致的破裂所致。這類出血通常會(huì)造成視力突然下降或眼前出現(xiàn)暗影，出血通常需要2～3個(gè)月被組織吸收，可不留痕跡。但也有部分出血者在出血吸收后視力不提高或僅輕度提高，這與出血時(shí)眼底的組織破裂即引發(fā)的漆裂紋樣病變有關(guān)，出血也提示近視眼可能正在發(fā)展、眼軸長(zhǎng)度可能仍在增長(zhǎng)。②脈絡(luò)膜新生血管繼發(fā)的出血，這種出血與高度近視眼內(nèi)增生的新生血管破裂有關(guān)。這種新生血管一般位于黃斑區(qū)生長(zhǎng)，對(duì)視力影響較大，出血多位于新生血管周圍。在醫(yī)院檢查時(shí)對(duì)于懷疑有脈絡(luò)膜新生血管的患者，醫(yī)生會(huì)建議進(jìn)行眼底照相、眼底熒光素血管造影、吲哚青綠血管造影以及光學(xué)相干斷層掃描成像檢查。脈絡(luò)膜新生血管對(duì)視力影響極大，因?yàn)檫@種血管會(huì)不斷滲漏血液成份造成周圍組織水腫，若沒有及時(shí)治療，脈絡(luò)膜新生血管可于3～6個(gè)月后瘢痕化，其周圍組織因?yàn)殚L(zhǎng)期水腫而逐漸萎縮。2.漆裂紋樣病變：漆裂紋樣損害(laequer eraeks)是高度近視眼底特有的病變，表現(xiàn)為眼底散在的黃白色條紋。漆裂紋是高度近視眼持續(xù)增長(zhǎng)，眼底組織因不斷被拉伸造成的破裂、萎縮。漆裂紋樣病變可導(dǎo)致黃斑出血，出血吸收后漆裂紋可增寬，且數(shù)量增多。研究顯示，黃斑出血病例中有90%可伴有漆裂紋病變。3.黃斑變性：近視眼并發(fā)黃斑變性多見于60歲以后，由于營(yíng)養(yǎng)黃斑的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層消失，或因黃斑區(qū)發(fā)生脈絡(luò)膜血管閉塞，引起黃斑區(qū)神經(jīng)上皮細(xì)胞的萎縮而導(dǎo)致變性，可單獨(dú)發(fā)生，亦可看作為整個(gè)近視性脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜病變的一部分。4.黃斑裂孔：高度近視眼的黃斑區(qū)因長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)障礙等病理改變，加上玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，可造成黃斑區(qū)視網(wǎng)膜發(fā)生裂孔，并可進(jìn)一步發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。高度近視眼的黃斑裂孔一般多見于近視度數(shù)大于800者，可造成視力下降及眼前出現(xiàn)黑影。目前對(duì)于黃斑裂孔的治療首選手術(shù)，以去除玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉及裂孔周圍組織的牽引，促進(jìn)裂孔愈合。5.視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment)是近視眼常見的并發(fā)癥，尤其在高度近視眼中常見。引起視網(wǎng)膜脫離的病理基礎(chǔ)是視網(wǎng)膜裂孔的形成，由于變性的玻璃體與有退行性變或囊樣變性的視網(wǎng)膜粘連，在玻璃體長(zhǎng)期不斷牽引下，包括外力作用下，一些部位的變性視網(wǎng)膜被拉出裂孔或撕裂，液化的玻璃體可從此裂口處流入視網(wǎng)膜下，從而使視網(wǎng)膜隆起而脫離。視網(wǎng)膜變性多發(fā)生于赤道部及周邊部，故裂孔亦多見于相應(yīng)部位，尤為顳上象限，裂孔以馬蹄形為主，但亦有呈圓形或橢圓形的裂孔。在視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的早期，由于變性的玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引，可引起一些刺激征象，如閃光感等。部分患者在裂孔形成的過程中會(huì)有視網(wǎng)膜血管因撕裂而造成的玻璃體出血，導(dǎo)致患者眼前出現(xiàn)漂浮的黑影。當(dāng)視網(wǎng)膜脫離后，患者會(huì)出現(xiàn)視野缺損及視力下降。對(duì)于視網(wǎng)膜脫離應(yīng)盡快接受手術(shù)治療，使脫離的視網(wǎng)膜盡早復(fù)位。6.后鞏膜葡萄腫變性近視眼由于眼球自赤道部向后過度延伸，后極部鞏膜明顯變薄，發(fā)生局限性擴(kuò)張，在眼內(nèi)壓的作用下，鞏膜膨出而形成大小不等的后鞏膜葡萄腫(posterior scleral staphyloma)，其發(fā)生與屈光度的高低及眼軸的長(zhǎng)短明顯相關(guān)。7.玻璃體病變近視眼有著特征性的玻璃體變化，由于眼軸延長(zhǎng)，玻璃體腔增大，促使玻璃體發(fā)生進(jìn)行性變性，從而相繼發(fā)生液化，混濁及后脫離等，膠狀玻璃體液化，正常網(wǎng)架結(jié)構(gòu)破壞，留下空虛的光學(xué)間隙，原有薄紗樣的纖維支架組織已不完整，時(shí)有點(diǎn)狀，條狀，塊狀或膜狀混濁漂浮物，眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，這些游離物飄動(dòng)更為明顯，因而眼前似有蚊蠅飛動(dòng)的現(xiàn)象，隨著眼軸的不斷伸長(zhǎng)，玻璃體與視網(wǎng)膜之間可出現(xiàn)一些空隙，空隙為淋巴液填充，從而形成玻璃體后脫離，后脫離在檢眼鏡下呈魚嘴狀，圓形或橢圓形，裂隙燈下切面呈帶狀，其后為透明液體，玻璃體脫離加上已變性和收縮的玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引，而易引發(fā)視網(wǎng)膜脫離。8.白內(nèi)障由于近視眼的眼內(nèi)血液循環(huán)障礙及組織變性等異常，晶狀體亦可受累，主要表現(xiàn)為晶狀體混濁。部分近視眼可因晶狀體混濁時(shí)導(dǎo)致的屈光力增加，可使近視程度進(jìn)一步加深。因?yàn)榻曔€可繼發(fā)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜以及玻璃體病變，因此近視者接受白內(nèi)障手術(shù)時(shí)及手術(shù)后的并發(fā)癥較無(wú)近視眼者為多。除白內(nèi)障外，高度近視眼還可能發(fā)生晶狀體脫位，即晶狀體的懸韌帶因病理性改變而逐漸斷裂，導(dǎo)致晶狀體掉入玻璃體腔，而患者的視力可能會(huì)因此而上升。9.青光眼在近視患者中，開角型青光眼患病率為正常人的6～8倍，正常眼壓性青光眼及可疑青光眼的比例也明顯高于其他人群。而在開角型青光眼患者中，近視眼占46.9%，通常多見于40歲以下及眼軸超過26.5mm者?；颊叩难蹓憾酁檩p度升高，平均5.02kPa(37.74mmHg)，房水流暢系數(shù)(C值)較低，壓暢比(Po/C)較高，房水流量較低，角膜曲率較大，鞏膜硬度系數(shù)(E值)偏低，前房較深，視盤邊界模糊，色澤對(duì)比不明顯，凹陷多不典型，但杯盤比多高于正常人，血管屈膝及移位現(xiàn)象不明顯。有些近視眼伴有高眼壓時(shí)，視盤邊緣陡峭程度變大，且多先于視野改變及視盤凹陷擴(kuò)大之前出現(xiàn)。由于病程緩慢，青光眼的征象多不明顯，早期的異常多為近視眼的表現(xiàn)所混淆或掩蓋(如常把青光眼視盤凹陷看作為近視眼的可能表現(xiàn)等)，故近視眼伴發(fā)的青光眼常被漏診。對(duì)于度數(shù)較高的近視眼，若出現(xiàn)難以解釋的視力下降及屈光度短期內(nèi)迅速加深情況，即應(yīng)注意有無(wú)青光眼的可能。青光眼導(dǎo)致的高眼壓可使眼軸延長(zhǎng);而由于眼軸延長(zhǎng)，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜更趨變薄，微循環(huán)及血供均進(jìn)一步受到影響，從而視功能更易受到高眼壓的損害，以至于高眼壓與眼軸增長(zhǎng)之間形成惡性循環(huán)。10.弱視由于近視眼的近視力一般正常，故發(fā)生弱視者較少，但>6D的近視眼卻與遠(yuǎn)視眼有相同發(fā)病的機(jī)會(huì)，發(fā)生弱視可能的條件主要有單眼近視，近視性屈光參差，明顯斜視及早年開始的高度近視眼。11.斜視近視眼由于調(diào)節(jié)與集合功能異常及相互關(guān)系失調(diào)，常伴有隱性外斜或顯性外斜，隨著近視的進(jìn)行性發(fā)展，隱性外斜可變?yōu)轱@性外斜。近視者雙眼的集合及雙眼同視功能早期多可正常，但隨著外斜的發(fā)展，視功能也逐漸出現(xiàn)障礙，如集合功能受到影響，常可引發(fā)視疲勞，特別是對(duì)于經(jīng)常近距離用眼者如學(xué)生，這種視疲勞的癥狀會(huì)更為明顯。當(dāng)斜角過大時(shí)，可誘發(fā)廢用性弱視及立體視覺功能喪失，有些近視眼由于眼肌平衡功能失調(diào)等原因，也可能引發(fā)內(nèi)斜視。在近視性內(nèi)斜視中另有兩種特殊類型：一種見于青年人，逐漸發(fā)生，視近與視遠(yuǎn)時(shí)的內(nèi)斜視的表現(xiàn)不同，基本上屬于共同性，另一種的近視程度較深，多逐漸發(fā)展與不斷加重，被動(dòng)牽引試驗(yàn)各方向均見受限，最終可出現(xiàn)固定性內(nèi)斜視。