河南省煤炭總醫(yī)院 張建軍：腰椎間盤突出癥階梯手術治療進展
隨著工作環(huán)境、生活方式的改變以及人口老齡化社會的到來（國家統(tǒng)計局統(tǒng)計2013年老年人口數(shù)量已突破2億大關，達到2.02億，老齡化水平達14.8%），人類退行性疾病---腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)發(fā)病率也隨之逐年上升。LDH是脊柱外科常見病，同時也是多發(fā)病，是指由于原發(fā)性或繼發(fā)性因素導致腰椎間盤髓核組織突出、脫出甚至游離，導致硬膜囊和神經根受壓，從而引起一系列臨床癥狀，主要表現(xiàn)為腰腿痛、麻木、腰骶部疼痛及患肢無力跛行，是導致中老年人腰腿痛和行動障礙的主要原因之一。對于保守治療無效的患者，一般通過手術可以快速緩解臨床癥狀。自Mixterher和Barr于1934提出的LDH以來，各項手術方法不斷創(chuàng)新，并且逐漸形成了階梯治療的理念，即療效相同的情況下，寧小勿大！遵循介入手術、微創(chuàng)手術、開放手術的基本原則（1）。本文將依照階梯治療的順序，綜述LDH手術治療的進展和對未來發(fā)展方向的展望。1介入微創(chuàng)手術當前主流的介入手術有三種，包括射頻消融、臭氧消融、激光減壓，在當前階梯治療的大理念下，它們擔任著保守治療無效的LDH患者治療的第一選擇，主要針對包含性的突出效果佳。1.1低溫等離子射頻髓核消融術低溫等離子射頻消融術（nucleoplasty）是20世紀末期美國軍事科技組織開發(fā)的第四代物理治療醫(yī)學儀器，于1999在美國FDA獲得批準后，開始逐步應用于臨床并獲得發(fā)展。該技術是利用低溫冷融切的技術，在X線或CT透視下，通過經皮穿刺方法將低溫等離子極射置入到椎間盤內，利用等離子刀頭將100kHz射頻能量發(fā)送，打斷突出髓核組織內的分子鍵，使得部分髓核組織氣化消融，然后，利用先進的精確熱皺縮技術，增加溫度至70攝氏度，使得突出的髓核組織回縮，從而有效緩解突出物對神經根及硬膜囊的壓迫。（2）1、醫(yī)源性破壞小。低溫等離子射頻消融術能在有效氣化突出髓核組織的同時，最大程度地保護了纖維環(huán)，術中所致的醫(yī)源性椎間盤破壞小，對神經根和硬膜囊的干擾小，術后對于脊椎的整體穩(wěn)定性影響小。2、手術安全性高。等離子刀頭的工作溫度在40℃～70℃，相對安全，并且手術時間短，局麻手術，并發(fā)癥少。3、疼痛輕微，患者整體感受好。該介入手術僅對于后縱韌帶完整的突出效果佳，所以可用于癥狀嚴重但突出較輕LDH患者的治療。1.2臭氧髓核消融術自20世紀80年代起，意大利學者Bocci開始在基礎理論和臨床應用方面對臭氧進行研究，發(fā)現(xiàn)臭氧的強氧化性不僅可以快速溶解髓核內的蛋白多糖，使得突出的髓核皺縮、固化，還具有中和反應性氧化產物，誘導抗氧化酶的過度表達，從而起到消炎、止痛的作用。1988年，意大利學者Verga首次將臭氧應用于臨床以治療腰腿痛。20世紀90年代中期，Muto等學者將臭氧注入椎間隙，以治療LDH,并報道93例被治療患者的臨床效果，表明臭氧介入治療的安全性和有效性(3)。自此，臭氧介入治療被廣大學者認識，并迅速發(fā)展。臭氧注射包括3種，1、椎間盤外間隙注射，可使臭氧直接作用于突出的髓核使之回縮。2、椎間盤內注射，使得盤內變性的髓核組織萎縮。3、受壓神經根周圍注射，利用臭氧的消炎鎮(zhèn)痛作用消除受壓神經根的炎癥。（4）Jim Steppan等（M）學者通過對多中心的年齡從13歲到94歲近8000例應用臭氧介入治療的LDH患者進行meta分析得出，VAS評分平均較術前改善3.9分，ODI評分平均較術前改善25.7分，和MacNab評分平均較術前改善79.7%，并發(fā)癥幾乎為0.064％?？梢姵粞踅槿朐谥委烲DH方面是安全有效的。（5）臭氧介入治療對于包容性、纖維環(huán)破口較小、髓核的LDH脫出較少的患者效果佳，對于鈣化、巨大脫垂、椎管狹窄、椎體滑脫的患者為禁忌。1.3經皮激光椎間盤減壓術1986年，奧地利Peter Ascher和Daniel Choy等學者首次將經皮激光椎間盤減壓術（Percutaneous laser disc decompression,PLDD）應用于LDH的治療，并取得成功(6)。PLDD是在C形臂或者CT引導下，通過經皮穿刺技術，將光導纖維置入椎間盤內，利用激光的高能量消融能力，氣化突出的椎間盤髓核，使突出的椎間盤內壓力降低，從而解除或減輕突出物對神經根、硬膜囊的壓迫，從根本上達到消除、緩解患者臨床癥狀。（7）Gronemeyer DH等學者對200位患者進行PLDD治療，并進行平均為期4年隨訪，發(fā)現(xiàn)該組患者的優(yōu)良率為73%，而且愿意再次接受PLDD手術的患者到達81．5%。（8）目前，國內諸多學者利用PLDD與其他治療方法相結合（如：臭氧、骶管注射、中藥理療），取得了更好的療效。趙繼榮等學者在分析了近十年國內醫(yī)學期刊發(fā)表的文獻，統(tǒng)計出利用PLDD及聯(lián)合其他療法治療LDH患者9366例，發(fā)現(xiàn)總體有效率達到94.9%，優(yōu)良率達到87.6%，PLDD結合其他療法總體有效率可達96.5%以上，臨床療效確切，表明PLDD在結合其他療法可使LDH患者的術后效果提高。（9）2脊柱內窺鏡微創(chuàng)手術1997年是脊柱內窺鏡手術新的起點，開創(chuàng)性的在術者能夠同步可是下進行髓核債手術，經典的技術流派為YESS，以及在YSEE技術基礎上緊跟其后發(fā)展起來的THESSYS技術，還有彌補前兩項技術在處理L5S1方面不足的椎板間孔技術。在我國諸多學者也不斷探索，其中張西峰學者簡化了整個手術的操作流程，發(fā)展成為獨成一家的、以“簡”與“變”為特點的簡式技術。隨著科學技術的不斷提高，脊柱內窺鏡器械不斷更新，動力系統(tǒng)和鈥激光的應用更是擴寬了脊柱內窺鏡手術的適應癥，除了伴重度椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)（老年人腰椎不穩(wěn)姑息治療也可以考慮脊柱內窺鏡），絕大多少LDH患者都可以考慮脊柱內窺鏡，在當前LDH的階梯治療過程中擔任著重要角色。2.1 YESS技術（Yeung Endoscopic Spine System,YESS）1997年Yeung（10）研發(fā)了同軸脊柱內窺鏡系統(tǒng)（Yeung Endoscopic Spine System,YESS）,基于“Kambin安全三角”的理論，發(fā)展成為YESS技術，LDH的治療自此形成了新的開端。該技術應用同軸內窺鏡（也可稱為椎間孔鏡）從患者身體的側后方或者側方經皮穿刺，穿刺針通過“Kambin安全三角”進入椎間隙，然后導絲引導置入逐級擴張管，最后延擴張管的方向放置工作通道進入突出間隙，在內窺鏡可視下，摘除突出的髓核組織，達到鏡下可視減壓的目的，手術創(chuàng)傷極小，皮膚切口僅僅7mm,出血平均5mm。YESS技術理念為“inside-out”,即先處理椎間盤內變性的髓核，進行盤內減壓，形成空間，再處理椎管內的突出物。這樣操作優(yōu)點在于相對安全，損傷椎管內硬膜囊、神經根、血管的幾率小，缺點在于盤內操作只是對于間接減壓，不能直視硬膜囊，從未不能判斷是否存在突出物殘留，并且YESS技術適應癥偏窄，僅僅對于包容性的髓核突出效果確切，而處理脫出游離類型的突出時相對棘手。在遇到高髂嵴、大橫突、椎間孔狹窄的腰5骶1患者時，操作難度大、處理困難。目前，隨著器械水平的提高，鏡下磨鉆、激光應用日益廣泛，YESS技術適應癥也逐步擴大，處理復雜的突出類型也得心應手。（11）2.2THESSYS技術（Thomas Hoogland Endoscopy Spine System）2003年，Hoogland研發(fā)了THESSYS（Thomas Hoogland Endoscopy Spine System）,發(fā)展成為THESSYS技術(12)。該技術的理念為“outside-in”，即先處理椎管內突出或游離的髓核組織，再進入間盤處理盤內變性的髓核，強調直視下髓核摘除、椎管減壓。在器械設計上加入按1mm不斷加寬的逐級磨鉆，磨除上關節(jié)突的前緣，使通道到達目標位置。然后，再利用髓核鉗逐步夾取突出的髓核組織，可彎曲射頻處理纖維環(huán)。利用可想而知，該技術不僅處理了突出的髓核，而且進行了椎間孔成型，同時對硬膜外隙和側隱窩進行探查，特別適用于脫出和游離的病患，適應癥明顯擴寬。但是磨除上關節(jié)突也帶來了弊端：1、容易造成硬膜囊、神經根、血管損傷。2、透視次數(shù)多，對術者和患者輻射大3、磨除關節(jié)突造成患不適感及出血多、鏡下視野不清4、學習曲線要比YESS技術更加陡峭。目前，新一代的安全逐級磨鉆的應用很大程度的減少了THESSYS技術手術并發(fā)癥的發(fā)生率。2.3簡式技術（Easy Technique,ET）隨著中國脊柱外科醫(yī)生深入學習研究脊柱內鏡技術，探索出了越來越多的入路方式，其中張西峰教授綜合了多種技術之所長，改良了容易出現(xiàn)并發(fā)癥的操作，形成的獨成一家的“簡式技術”（Easy Technique,ET）。該技術的特點是“簡”和“變”，所謂“簡”即：簡單體位、簡單透視、簡單麻醉、簡單穿刺、簡單手術。所謂“變”即：針對于不同病情、不同突出階段、不同突出情況的患者采用靈活多變的角度及手術方式。該技術在Inside-out的理念的基礎上加入了“面對后縱韌帶邊緣”（Face to margin of posterior ligament）全新理念。將工作面放在后縱韌帶邊緣，術中硬膜囊、后縱韌帶、椎間盤的三層結構清晰，使得該技術在處理處理復雜的腰椎間盤突出癥和復發(fā)性病例上更具優(yōu)勢。簡式技術相對YESS技術來說，對椎間盤組織游離及超過雙側上關節(jié)突連線的椎間盤突出病例處理比較容易，且術中顯露硬膜囊神經根較好，適應證相對廣泛。相對THESSYS技術而言，由于磨除上關節(jié)突并非必要操作，所以更安全、更微創(chuàng)、鏡下視野更清晰，同時也避免了術者和患者遭受不必要的X線透視輻射。但是，簡式技術對于初學者而言，操作難度較大，學習曲線更長！2.4椎板間孔技術L5-S1解剖結構比較特殊，如患者高髂嵴、橫突增大、關節(jié)突增生，將會影響椎間孔入路，有學者通過髂骨打孔進行椎間孔入路的操作，但過程繁瑣。1997年，國外學者Ebraheim通過研究36個人體全腰椎發(fā)現(xiàn)，L5-S1椎板間孔在21—40mm,平均寬度為31mm,是腰椎椎板間孔最寬的，提出脊柱內窺鏡經椎板間入路是安全的(13)。2006年，Choi等學者首次報道了應用內窺鏡于椎板間孔入路治療L5-S1椎間盤突出癥（14），之后國內外諸多學者開始經椎板間入路進行LDH患者髓核摘除的嘗試，并取得了不錯的療效。目前椎板間孔技術也分為兩個派別，一個是德國學者Ruetten為代表的全內鏡下椎板間入路，該入路工作套管不突破黃韌帶，在直視下用工具逐步突破黃韌帶進入椎管，辨認清楚神經根、硬膜囊等結構，在神經跟的肩上或者腋下尋找摘除突出的髓核組織。另一是韓國Choi等學者介紹的非全鏡椎板間入路，它是將穿刺針直接突破黃韌帶進入椎隙，置入導絲后，在其引導下直接將擴張棒和工作套管置入椎間隙。先摘除椎間盤內退變的髓核組織，然后再探查神經根和硬膜囊的減壓情況。椎板間孔技術對于高髂嵴、大橫突、椎間孔狹窄的腰5骶1的患者有獨特優(yōu)勢，其缺點是容易損傷神經根、撕裂硬膜囊，在探查神經根腋部時，操作不當可導致神經根牽拉傷及根袖損傷。3通道手術當前主流的通道手術包括顯微內鏡腰椎間盤摘除術（Microendoscopic Discectomy,MED）和微創(chuàng)經椎間孔腰椎融合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF），它們和脊柱內窺鏡技術相行發(fā)展，過去很長一段時間，由于脊柱內窺鏡技術適應癥相對狹窄，通道手術作為微創(chuàng)技術在治療腰椎間盤被廣泛采用，隨著時代的發(fā)展，脊柱內窺鏡手術器械的變革新，通道手術在處理單純LDH患者的優(yōu)勢已經被脊柱內窺鏡所取代，現(xiàn)階段通道在階梯治療中主要針對腰椎間盤突出伴重度椎管狹窄、單節(jié)段腰椎不穩(wěn)、Ⅱ度以內滑脫的患者（MIS-TLIF可以處理）。3.1顯微內鏡腰椎間盤摘除術（Microendoscopic Discectomy,MED）1997美國學者Foley和Smith首次報道將后入路顯微內鏡椎間盤手術系統(tǒng)應用于腰椎間盤突出癥手術治療，并獲得滿意的療效。1999年美國Sofamor Danek公司在第一代MED系統(tǒng)的基礎上，開發(fā)出了第二代椎間盤鏡手術系統(tǒng)METRX,此系統(tǒng)操作空間、器械類型、鏡下視野放大倍數(shù)及圖片質量都有明顯提高（15）。顯微內鏡腰椎間盤摘除術(MED)完美的將后路腰椎間盤摘除開放手術技術與先進的內窺鏡影像監(jiān)視系統(tǒng)技術有機結合在一起，成為一種容易被廣大脊柱外科醫(yī)生和患者所接受的微創(chuàng)手術。該術式采用硬膜外麻醉或全身麻醉，通過逐級擴張將椎間盤鏡系統(tǒng)固定于椎間盤突出間隙上方，在直徑1.8cm的工作通道內進行黃韌帶的切除、椎板及小關節(jié)骨質的咬除、突出髓核組織的摘除以及神經根管的探查，所有操作在被放大64倍的操作視野下完成，使手術醫(yī)生更容易辨別神經根、硬膜囊和血管等組織，和傳統(tǒng)開放手術相比，發(fā)生并發(fā)癥的風險更低，切口僅僅1.5cm,更加微創(chuàng)更加精確，并且最大限度保留脊柱后柱的完整性，從而有效降低了傳統(tǒng)開放手術術后瘢痕粘連和腰椎不穩(wěn)發(fā)生率（16）?？梢哉fMED手術是傳統(tǒng)開放手術的微創(chuàng)版、精細版。MED適應癥比較寬泛，從單純的LDH到單節(jié)段甚至雙節(jié)段腰椎間盤突出并椎管狹窄。B-Twin可膨脹椎間融合器和MED的聯(lián)合更使該技術可以做到通道下融合。但是，對于多個節(jié)段的突出、突出髓核組織完全鈣化、椎體滑脫的患者不能處理。3.2微創(chuàng)經椎間孔腰椎融合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）1998年，Harms等學者在后路腰椎腰椎融合術的基礎上，開拓了經椎間孔腰椎融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。2002年，Khoo和Foley等學者首次利用管狀通道技術開展微創(chuàng)經椎間孔腰椎融合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）（17）。MIS-TLIF是在棘突旁上下椎弓根連線做切口，通過逐級插入擴張管鈍性分離多裂肌及最長肌間隙，利用管道牽開器和冷光源獲取視野，即可暴露上下關節(jié)突、椎板、椎弓根、椎間隙，進行髓核摘除、椎板減壓、椎間隙融合的操作。相對于傳統(tǒng)的PLIF手術來說，這項技術避免了過度剝離椎旁軟組織，很大程度的保留椎旁肌肉、韌帶及脊柱后柱結構的生理功能，從而有效的降低了手術創(chuàng)傷、提高了術后療效（18）。而且，MIS-TLIF和開放TLIF手術療效幾乎相同，Lee等學者對144例患者分別實施了MIS-TLIF和開放TLIF手術，并進行了為期兩年的隨訪，這項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)兩組手術患者術后ODI指數(shù)和VAS評分均明顯下降，兩組間無明顯差異。（19）當前MIS-TLIF可以做到單節(jié)段的伴有腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、Ⅱ度以內的LDH，但是由于技術難度與手術風險，在處理Ⅱ度以上腰椎滑脫、多節(jié)段嚴重椎管狹窄尚存在局限性，因此目前MIS-TLIF還不可能完全取代傳統(tǒng)開放手術。4開放融合手術目前開放手術的入路方式有多種，常用的有后路腰椎椎體間隙融合術和經椎間孔入路椎間融合術，作為經典術式和經典術式的發(fā)展術式，它們在階梯治療的過程中起到終點壓軸的作用，及時微創(chuàng)技術快速發(fā)展的今天，它們的地位也不能完全被取代。4.1后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)1940年Cloward等學者（20）首次開展了后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，該術式取后正中切口，緊貼棘突剝離兩側肌肉，暴露需要切除的棘突、椎板及關節(jié)突，置入椎弓根螺釘，然后謹慎將硬膜囊及神經根牽拉到一側，切開纖維環(huán)，摘除突出的髓核組織、清理軟骨終板突出髓核組織摘除，清除軟骨終板以暴露骨床，撐開椎間隙，置入椎間融合器。PLIF手術后路減壓時過多剝離椎旁肌肉等軟組織，切除椎板、小關節(jié)及韌帶，對背部肌肉、韌帶、骨性結構以及椎管內環(huán)境影響大。通過牽拉神經根、硬脊膜來置入椎間融合器，容易過度牽拉造成神經根和硬膜囊損傷。雖然有諸多缺點，但是作為經典治療LDH的術式，它的適應癥極其寬泛，術后療效也值得肯定。隨著技術的發(fā)展PLIF的許多功能已經被微創(chuàng)術式所取代，在階梯治療中，PLIF主要針對多節(jié)段LDH伴椎管狹窄、LDH伴Ⅱ度以上滑脫，這些微創(chuàng)手術暫且不能解決的LDH。4.2經椎間孔入路腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbodyfusion，TLIF)1982年，Harms和Rolinger（21）等學者最先提出通過切除關節(jié)突從單側經椎間孔入路進入椎間隙，從而進行髓核切除、椎體融合，稱為經椎間孔入路腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbodyfusion，TLIF)。TLIF是在大量操作PLIF的基礎上改良的，保留了脊柱后柱的諸多結構，整個手術操作不打開椎管，避免了術中對神經根和硬膜囊的過度牽拉，減小了神經根和硬膜囊損傷的發(fā)生率。對于術后返修的患者，它的入路方式不經過粘連的瘢痕組織和硬膜外間隙，具有獨特優(yōu)勢。目前，階梯治療中TLIF手術主要對于多節(jié)段LDH伴椎管狹窄患者進行處理。5結語在科學技術發(fā)展日新月異的今天，LDH的手術治療方法發(fā)生了翻天覆地的變化。每種手術方法的產生有其淵源，都具有獨特的優(yōu)勢和最佳適應癥。對于保守治療無效的患者，根據(jù)LDH的不同類型、不同階段、不同程度，患者的不同病情、不同要求、不同期望，我們去選擇不同的手術治療辦法，這就是階梯手術治療的原則。對于包容性的LDH首先介入手術治療。發(fā)生脫出、游離、鈣化或者合并輕度椎管狹窄LDH，可以應用脊柱內窺鏡治療。如果出現(xiàn)伴有單節(jié)段或雙階段中重度的椎管狹窄、伴有單節(jié)段腰椎滑脫Ⅱ度以內的LDH，可以考慮通道手術治療。多節(jié)段LDH伴椎管狹窄、LDH伴Ⅱ度以上滑脫，這些微創(chuàng)手術暫且不能解決的LDH，就要進行終極的開放融合手術了。近年來LDH手術治療的各項技術不斷發(fā)展，但是在現(xiàn)階段任何一項技術都只能做到擴大適應癥，而不是完全取代另一種手術方式。不過，精準醫(yī)學時代使得LDH疾病的治療朝著精細化、微創(chuàng)化的方向發(fā)展。洛陽市瀏覽73854分享評論
張建軍 河南省煤炭總醫(yī)院 疼痛科
