腹瀉
一位平素身體健康的23歲女性病人，持續(xù)2天的水樣腹瀉，伴有惡心、痙攣性腹痛、體溫38.7°C。如何評估及治療？定義腹瀉（Diarrhea）是指病人每天的不成形大便次數(shù)達到3次以上、或是每天的不成形的大便量多于200g。感染性腹瀉（Infectious diarrhea）是指由致病微生物感染所導致的腹瀉，可伴有惡心、嘔吐、里急后重、痙攣性腹痛，全身性的臨床癥狀、或有營養(yǎng)不良。急性腹瀉（Acute diarrhea）的持續(xù)時間在14天以內(nèi)。持續(xù)時間多于14天的為持續(xù)性腹瀉（Persistent diarrhea）。持續(xù)時間在多于30天的腹瀉，通常稱為慢性腹瀉（Chronic diarrhea）。臨床問題據(jù)中國藥學會報道，我國每年出現(xiàn)腹瀉癥狀者超過8億人次，其抗菌素平均使用率達84%，而七成腹瀉不必使用抗菌素。美國每年約有2.11-3.75億人次出現(xiàn)急性腹瀉，平均每人每年約發(fā)生1.4次急性腹瀉，造成每年超過90萬人住院治療，6000人死亡。腹瀉是一個全球性的問題，全球每年因腹瀉而導致的死亡超過200萬人。本文側(cè)重于急性感染性腹瀉的病情評估及治療。急性腹瀉的臨床評估主動咳嗽排痰是肺部感染的一項重要治療措施，是機體自身對抗疾病的“自然治療”。機體盡可能的將胃腸內(nèi)的“毒物”吐出，將腸道內(nèi)的“毒物”經(jīng)腹瀉的方式快速排出體外亦是非常重要的保護性措施，不恰當?shù)慕o予止瀉藥治療只會增加腸內(nèi)毒素的吸收。雖然腹瀉可導致機體處于脫水，但對腹瀉的治療不應(yīng)首先去試圖阻止再次腹瀉，而是側(cè)重于腹瀉的嚴重程度，液體的補充，以及依據(jù)病人的病史及臨床癥狀確定可能的病因，為腹瀉的合理治療提供依據(jù)。腹瀉的嚴重程度我們的臨床醫(yī)生對如何評估腹瀉的病情程度缺乏清晰的臨床概念，更多的是“教科書”式、或?qū)嶒炇业哪：拍?，在面對具體的病人時并沒有臨床的可操性，導致病人為各項實驗室的檢查、大量的抗菌素在買單。一項不必要的大便細菌培養(yǎng)就可耗費數(shù)百元人民幣，加之抗菌素的費用支出，總體費用近千元。因為絕大多數(shù)的腹瀉為自限性、或由病毒感染所導致，并且?guī)缀跻话胱笥业母篂a持續(xù)時間不到一天，因此，細菌病原學的檢查在腹瀉的第一個24小時是沒有必要的，除非病人有明顯的發(fā)熱、或是膿、血便。世界衛(wèi)生組織（WHO）依據(jù)孟加拉灣地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓經(jīng)驗，總結(jié)出一套非常簡便“床旁”的臨床方法用于快速判斷腹瀉的嚴重程度。具體方法如下： 輕度腹瀉：不成形大便不多于每天3次，相關(guān)臨床癥狀輕微。 中度腹瀉：不成形大便達到每天4次，少于6次，可伴有全身癥狀。 重度腹瀉：不成形大便多于每天6次，和/或體溫3 38.5°C、里急后重、血便、或便中檢出膿細胞。這一判斷腹瀉嚴重程度的方法幾乎不會占用病人及醫(yī)生的太多時間，非常直觀、診斷所需的醫(yī)療費用低廉，對嚴重的腹瀉病人又不容易出現(xiàn)漏診。老年性腹瀉（年齡3 60歲），尤其是合并有糖尿病的老年病人，病情評估尤為謹慎。美國國家健康統(tǒng)計中心分析了1979~1987年這9年內(nèi)死于腹瀉的28,538病人，而這其中85%的死亡病例是老年人（年齡3 60歲）。老年病人，尤其是老年女性病人的機體含水量不足40%，對脫水的耐受能力顯著地減退，加之老年人的口渴感減弱，主動喝水補液不足，易于造成嚴重的脫水。合并有糖尿病的老年病人在脫水的打擊下容易并發(fā)急劇的糖代謝紊亂，嚴重的細胞內(nèi)脫水，非酮性高滲狀態(tài)，并誘發(fā)一連串的潛在心腦血管疾病而危及生命。老年性腹瀉的全身臨床癥狀可以很輕微，沒有明顯的發(fā)熱、腹痛。老年病人脫水狀態(tài)下大量的細胞內(nèi)液被抽吸到血管內(nèi)，以代償血容量的不足，維持血壓在一個“相對正?！钡姆秶斐伞案篂a不重”的臨床假象。老人常獨居在家，缺乏照顧，一旦病情加重又缺乏自救的基本能力，非常危險，因此，對老年性腹瀉應(yīng)給予足夠的重視。脫水是老年性中風的常見危險因素，一位非常有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生在面對輕度腹瀉的老年病人時，還會多留意牙齒缺失的情況，因為牙齒缺失的越多，腦血管意外中風的危險性就越大。在所有腹瀉死亡的病例中，年齡￡ 5歲的占到了11%。嬰幼兒可因腹瀉導致快速的脫水而危及生命，當腹瀉患兒出現(xiàn)下述癥狀時應(yīng)給予足夠的關(guān)注： 黑色水樣便、或粘液膿、血便。 發(fā)熱，體溫3 38.3°C 腹瀉在24小時后仍沒有緩解 脫水從醫(yī)學的角度而論，“女人是水做的”絕對只是表述男性呵護女性之意。女性在生育年齡階段，其體內(nèi)的含水量也只有40-50%，低于成年男性60%的體內(nèi)含水量。體內(nèi)骨骼肌的含水量最多，而脂肪組織的含水量最少。肥胖的女性對腹瀉脫水的耐受能力顯著地減退。避孕藥會增加血液的粘稠度，對服用口服避孕藥的年青女性，尤其是性生活活躍者，腹瀉脫水還有并發(fā)肺動脈栓塞的危險。無發(fā)熱的嚴重血性腹瀉應(yīng)高度懷疑產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌（Shiga toxin-producing E. coli）感染，包括大腸桿菌O157:H7的感染，美國于1981年首先報道該病，包括中國在內(nèi)的全球范圍均有發(fā)現(xiàn)。大腸桿菌O157:H7感染在美國占腹瀉病因的1~3%，但在血性腹瀉中高達36%。兒童感染后溶血尿毒綜合癥的危險率達8~10%，而其中約10%的溶血尿毒綜合癥病人死亡或有永久性的腎臟功能衰竭，50%的溶血尿毒綜合癥病人有不同程度的腎臟功能損害。不用抗菌素或止瀉藥治療，因可能促使毒素的釋放及腸內(nèi)的吸收，增加發(fā)生溶血尿毒綜合癥的危險。大腸桿菌O157:H7感染所導致的腹瀉屬于非常嚴重的腹瀉，并對公共衛(wèi)生安全造成巨大的危害。免疫功能低下的腹瀉病人，如HIV感染病人，腹瀉常常持續(xù)7天以上，并對公共衛(wèi)生安全構(gòu)成危害。HIV感染病人，以及妊娠期的嚴重腹瀉，空腸彎曲桿菌感染的危險性顯著增加。臨床約15%的空腸彎曲桿菌感染性腹瀉可并發(fā)格林-巴利綜合癥（Guililan-barré syndrome）。腸道致病微生物對急性感染性腹瀉的經(jīng)驗性治療，我們幾乎無一例外地會給予抗菌素治療，而幾乎不會考慮大便的病原學檢查，這其中的原因是多方面的。1996年美國246個臨床實驗室對233,212份大便進行沙門氏菌及志賀氏菌的培養(yǎng)，分離出沙門氏菌2069份，志賀氏菌1272份，沙門氏菌的陽性檢出率為0.9%，志賀氏菌為0.6%。每份陽性報告的平均費用約為US$952~1200。腹瀉液的細菌學培養(yǎng)所需費用高，檢出率又極低，常需數(shù)天后才能獲得陽性報告。絕大多數(shù)的腹瀉為自限性、或由病毒感染所導致，并且?guī)缀跻话胱笥业母篂a持續(xù)時間不到一天。因此，就單個病人的臨床治療而言，價值較少。但是腹瀉的病原學資料對公共衛(wèi)生有著重要的意義。腸炎沙門氏菌所導致的急性感染性腹瀉，支持治療是主要的治療方法，不需要使用抗菌素，因此，診斷性大便培養(yǎng)對臨床病人的治療價值很小。1994年美國暴發(fā)腸炎沙門氏菌感染的急性腹瀉，明尼蘇達州的臨床實驗室報告并提交了多份陽性結(jié)果給州公共衛(wèi)生實驗室，并迅速檢出正在全國范圍內(nèi)流行暴發(fā)的腸炎沙門氏菌感染是源于污染的冰激凌。該次公共衛(wèi)生事件最終導致全美國42個州220,000人感染，在全部拆除市場污染的冰激凌后腹瀉的暴發(fā)流行得到了全面的控制。對公共衛(wèi)生調(diào)查者而言，臨床每一份大便的陽性結(jié)果對檢測及控制腹瀉的暴發(fā)流行都有著重要的意義。選擇性的大便檢查選擇性的大便檢查有利于提升大便檢查的價值。因為絕大多數(shù)的腹瀉為自限性、或由病毒感染所導致，并且?guī)缀跻话胱笥业母篂a持續(xù)時間不到一天，因此，細菌病原學的檢查在腹瀉的第一個24小時是沒有必要的，除非病人有明顯的發(fā)熱、或是膿、血便。急性的血性腹瀉，尤其是不伴有發(fā)熱的病人，或急性溶血性綜合癥，應(yīng)進行大便志賀氏菌的毒素檢查，有條件的實驗室還應(yīng)進行大腸桿菌O157：H7的培養(yǎng)。近期外出旅游出現(xiàn)血性腹瀉的病人，應(yīng)常規(guī)進行溶組織阿米巴原蟲的檢查。近期食用海鮮類食物的腹瀉病人，應(yīng)警惕霍亂弧菌的感染。持續(xù)腹痛、發(fā)熱、腸系膜淋巴結(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、或伴隨有其它免疫學異常的腹瀉病人，應(yīng)考慮耶爾森氏小腸炎細菌、或假結(jié)核性耶爾森氏菌的感染。對腹瀉病程達到7天的病人，尤其是CD4+淋巴細胞￡ 50/mm3的HIV感染病人，隱孢子蟲屬、微孢子蟲、環(huán)孢子蟲、氏貝孢球蟲、賈第鞭毛蟲、鳥胞類分枝桿菌及巨細胞病毒是可能的感染病原。腹瀉的臨床癥狀也有利于我們對腸道致病微生物的大概判斷。沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌感染的急性腹瀉，臨床癥狀較為典型，常有發(fā)熱、腹痛、大便檢出膿細胞。無發(fā)熱的血水樣腹瀉應(yīng)警惕產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌感染，如大腸桿菌O157：H7感染。隱孢子蟲屬、環(huán)孢子蟲、以及諾瓦克樣病毒感染的腹瀉幾乎不會出現(xiàn)膿、血便，發(fā)熱、腹痛也比較輕微。賈第鞭毛蟲感染所導致的腹瀉幾乎不會出現(xiàn)腹痛。難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉幾乎不會出現(xiàn)惡心嘔吐的臨床癥狀。90%以上的環(huán)孢子蟲感染所導致的腹瀉病人有很嚴重的疲勞癥狀。兒童的諾瓦克樣病毒感染性腹瀉，嘔吐癥狀明顯重于成人。如果腹瀉與攝入特別的食物有關(guān)，從進食到腹瀉發(fā)作的潛伏時間對臨床鑒別診斷有價值。金黃色葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌感染性腹瀉的潛伏期￡ 6小時。產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌感染性腹瀉的潛伏期6~24小時。諾瓦克樣病毒、腸毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌、耶爾森氏菌、產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌、賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲屬、環(huán)孢子蟲感染性腹瀉的潛伏期16~72小時。住院3天的腹瀉，以及住院3天后出現(xiàn)腹瀉的病人，大便培養(yǎng)不應(yīng)作為常規(guī)的檢查。腹瀉病人住院3天后大便細菌培養(yǎng)檢查，如彎曲桿菌、沙門氏菌、志賀氏菌的檢出率極低。住院3天后出現(xiàn)的炎性腹瀉（醫(yī)院內(nèi)獲得性腹瀉）、尤其是使用了抗菌素的病人，應(yīng)考慮難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉。但是住院時間3 3天的病人大便中難辯性梭狀芽胞桿菌的檢出率在15~20%，因此，單純的大便細菌培養(yǎng)沒有臨床價值，而應(yīng)行大便的難辯性梭狀芽胞桿菌毒素A/B的檢查。治療方法補液及營養(yǎng)支持急性感染性腹瀉，尤其是老年人、以及嬰幼兒，脫水是最為常見的危險因素。最基礎(chǔ)而又重要的治療是補充液體，而不是靜脈輸注、或口服抗菌素、以及服用止瀉藥物。上世紀80年代初，云南省楚雄州大姚縣的一個鄉(xiāng)村出現(xiàn)不明原因的腹瀉疫情，當?shù)乩习傩沼檬雏}加米湯給腹瀉病人大量的口服補液，外加3個鄉(xiāng)村醫(yī)生，在數(shù)天內(nèi)就成功救治了近兩百例嚴重腹瀉的病人，無一例病人死亡。在那個年代并沒有高檔的抗菌素、以及更多的醫(yī)療援助，但是，他們依靠日常生活積累的經(jīng)驗，用最簡單、費用低廉、而又科學的治療方法抗拒了瘟疫。盡可能的口服含有葡萄糖及電解質(zhì)的液體，正如世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的口服補液方案，是首要的治療方法。WHO推薦的口服補液鹽：（氯化鈉3.5 g + 碳酸氫鈉2.5 g + 氯化鉀1.5 g + 葡萄糖20 g）加入1升的飲用水，電解質(zhì)的濃度基本達到Na 90 mM, K 20 mM, Cl 80 mM,HCO3 30 mM, 葡萄糖111 mM。自制的方法是每升飲用水中加入1平茶匙食鹽（約4~5 g），8滿茶匙食糖（約40 g），加桔汁或2個香蕉補鉀，在鄉(xiāng)村若沒有食糖，可用50~60 g土豆泥、或是稠米湯替代。不能耐受口服補液、或是拒絕口服補液的病人，以及嚴重脫水的病人，給予靜脈補液治療。腹瀉病人感覺有坐立位的輕度頭痛、以及尿量減少（嬰幼兒3小時尿紙巾仍是干燥的）則提示嚴重脫水；若病人出現(xiàn)坐立位時血壓降低、甚至不能觸及橈動脈的搏動，提示脫水已是非常的嚴重，靜脈快速補液刻不容緩。靜脈補液成分：每升中含氯化鈉4 g + 氯化鉀 1 g + 乳酸鈉 5.4 g + 葡萄糖8 g；也可用粗略的靜脈補液處方：3升乳酸林格氏液 + 0.5升的5%葡萄糖液。液體的補充遵循“量出為入”的原則，輕度脫水按體重的5%補液，中度按體重的7%補液；成人一次明顯的水樣便可補液250~500 ml，補液速度先快后慢，在首先補液的8~12小時內(nèi)盡可能的補充已丟失的液體，隨后按一次明顯的水樣便給予250~500 ml的液體補充維持。醫(yī)學研究表明對嬰幼兒腹瀉仍給予飲食喂養(yǎng)有利于病情的控制。腹瀉的飲食治療總體要求是避免奶類食物，以及粗纖維食物，增加淀粉類食物及含鉀豐富的食物，如桔汁、香蕉。“BRAT”飲食是目前推薦的腹瀉飲食譜：香蕉+米飯+桔汁+面包（Bananas + Rice + Applesauce + Toast, BRAT diet）。止瀉藥物將腸道內(nèi)的“毒物”經(jīng)腹瀉的方式快速排出體外是機體重要的保護性措施，感染性腹瀉應(yīng)避免使用止瀉藥物。臨床研究證實止瀉藥物可顯著延長志賀氏桿菌感染性腹瀉的發(fā)熱時間。對難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉，給予鴉片類止瀉藥物可導致中毒性巨結(jié)腸這一危及生命的并發(fā)癥。兒童因感染產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌出現(xiàn)血水樣腹瀉、溶血性尿毒癥，禁忌止瀉藥物。對旅游者腹瀉，次水楊酸鉍（Bismuth subsalicylate）與抗菌素聯(lián)合治療可縮短腹瀉和其他癥狀的時間，次水楊酸鉍對諾瓦克樣病毒感染性腹瀉也有類似效益。經(jīng)驗性的抗菌素治療并非所有腹瀉的病人都能從抗菌素治療中受益，不恰當?shù)目咕刂委煏黾蛹毦哪退幮裕S便排菌時間的延長，增加腹瀉復發(fā)的危險，甚至加重病情。因此，對所有腹瀉的病人選擇抗菌素治療都應(yīng)非常謹慎，權(quán)衡利弊。炎性腹瀉的病人，如表現(xiàn)有發(fā)熱、里急后重、便中檢出白細胞，流行病學的資料排除了產(chǎn)志賀氏毒素的大腸桿菌，以及喹諾酮類耐藥的彎曲桿菌的感染，給予氟喹諾酮類抗菌素（兒童，給予復方新諾明TMP/SMX），是合理的經(jīng)驗性抗菌素治療。喹諾酮類耐藥的彎曲桿菌感染性腹瀉，以及免疫低下的病人（如HIV感染者），應(yīng)選用阿奇霉素。難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉，口服甲硝唑及萬古霉素治療的有效率高達90%，臨床癥狀在治療的3天后就有明顯的進步，但復發(fā)率較高。寄生蟲感染性腹瀉，腹瀉常常持續(xù)7~10天以上，最常見的致病微生物是賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲屬，甲硝唑?qū)Z第鞭毛蟲感染的治療效果是非?？煽康摹４竽c桿菌O157：H7感染性腹瀉，抗菌素治療有促使毒素釋放，腸道毒素吸收增多，增加溶血性尿毒綜合癥的危險。非傷寒的沙門氏菌感染性腹瀉，抗菌素治療可導致糞便排菌時間的延長，增加腹瀉復發(fā)的危險；但對年齡<1歲、或>50歲、免疫低下、或有血管移植物、或人工關(guān)節(jié)的病人，仍可考慮給予抗菌素治療。結(jié)論“無并發(fā)癥的霍亂可自愈，3~6日內(nèi)即可康復。在未經(jīng)治療的嚴重病人，死亡率超過50%，但若能及時和適當補充水分和電解質(zhì)，則其死亡率可減至1%以下?！边@一成功的醫(yī)療經(jīng)驗足可以提醒我們，急性感染性腹瀉的治療，應(yīng)盡可能的避免“過度”的、高醫(yī)療費用、甚至是有害的“現(xiàn)行治療方法”。
