皮膚科

特應性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，患者往往有劇烈痛癢，嚴重影響生活質量。本病通常初發(fā)于嬰兒期，1 歲前發(fā)病者約占全部患者的50%。慢性經(jīng)過，部分患者病情可以遷延到成年，但也有成年發(fā)病者。該病在發(fā)達國家兒童中患病率可高達 10% - 20%。在我國，20年來特應性皮炎的患病率也在逐步上升 1998年學齡期青少年(6 - 20 歲)的總患病率為 0.70%；2002年10城市學齡前兒童(1 - 7 歲)的患病率為 2.78%，2012年上海地區(qū)流行病學調(diào)查顯示，3 - 6 歲兒童患病率達 8.3%（男 8.5%，女 8.2%)，城市顯著高于農(nóng)村(10.2%比 4.6%)。該病發(fā)生與遺傳和環(huán)境因素關系密切，是在遺傳因素基礎上變應原進入和微生物定植(金黃色葡萄球菌和馬拉色菌)皮膚免疫異常反應和炎癥慢性經(jīng)過，部分患者病情可以遷延到成年，但也有成年發(fā)病者。該病往往因為某些因素而加重或誘發(fā)。1 免疫-變應性因素：吸入變應原 例如塵螨、動物皮屑、花粉等；食物變應原：嬰兒期AD加重因素，青少年期重要性顯著下降，隨年齡增加逐漸減輕：牛奶、雞蛋過敏。接觸性變應原：鎳、汗液、陽光等。2 感染：抗菌肽缺陷 → 葡萄球菌、單純皰疹病毒、淺表真菌（如馬拉色菌）感染；疫苗接種等。3 非免疫-變應性因素：接觸刺激性物質；情緒因素：壓力、焦慮（兒童期晚期和青少年期）；遺傳因素：家族成員有過敏性疾病史者， 患本病的概率顯著增加。遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡，Th2為主介導的免疫學異常，還可有皮膚屏障功能的減弱或破壞，如表皮中絲聚蛋白減少或缺失。環(huán)境因素環(huán)境變化、生活方式改變、過度洗滌、感染原和變應原等。心理因素：精神緊張、焦慮、抑郁等。病因及發(fā)病機制：異常免疫反應-多環(huán)節(jié)，朗格漢斯細胞和皮膚樹突細胞對變應原的提呈，Th2為主的異常免疫反應，調(diào)節(jié)性 T 細胞功能障礙，IgE 過度產(chǎn)生和嗜酸性粒細胞升高等及角質形成細胞產(chǎn)生細胞因子和炎癥介質也參與炎癥。非免疫-變應性因素：神經(jīng)-內(nèi)分泌因素異常，接觸刺激性物質情緒因素：壓力、焦慮（兒童期晚期和青少年期）。臨床最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮炎和劇烈痛癢。一般分為三階：嬰兒期、兒童期和青年與成人期三個階段。嬰兒期 (出生至 2 歲)，嬰兒濕疹，多分布于兩面頰、額部和頭皮，皮疹可干燥或滲出；兒童期(2 - 12 歲)多發(fā)生于肘窩、腘窩和小腿伸側，以亞急性和慢性皮炎為主要表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變；青年與成人期(12 歲以上)亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、 頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手背，呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者形成癢疹樣。特征性表現(xiàn)-重要診斷價值皮膚干燥、魚鱗病、毛周角化、掌紋癥、眼瞼濕疹、手部濕疹、乳頭濕疹、盤狀濕疹、汗皰疹、唇炎、復發(fā)性結膜炎、眼下紋痕、眼周黑暈、蒼白臉、頸前皺紋、鼻下和耳根皺褶處濕疹、 皮膚白色劃痕癥、出汗時痛癢、對羊毛敏感等。AD患者的皮膚特征干燥TEWL增加，角層含水量降低（結合水減少）粗糙皮膚表面皮脂含量降低，特別是神經(jīng)酰胺含量降低（導致含水量減少，皮膚屏障功能降低）瘙癢對外界刺激敏感性升高脆弱極易抓破、繼發(fā)感染等。絲聚蛋白（fillagrin）與AD角化細胞外膜的組成成分，參與皮膚屏障功能的組成，研究發(fā)現(xiàn)編碼絲聚蛋白的基因如發(fā)生功能丟失的突變，則發(fā)生AD及哮喘的危險性明顯增加，伴發(fā)其他特應性疾?。哼^敏性哮喘、過敏性鼻炎。部分患者有明顯的異種蛋白過敏：如對部分食物蛋白(肉、蛋、 奶、堅果等)；吸入物(粉塵螨、屋塵螨等)過敏。診斷：重要依據(jù)：家族過敏史，約40%-80%的患者有家族成員中有特應性皮炎、過敏性哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結膜炎等；血清總 IgE 升高，部分重度特應性皮炎患者可有血清總 IgE 升高，約 40% - 60%患者有外周血嗜酸性粒細胞升高，嗜酸性粒細胞升高往往與疾病的活動度相關。外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)、血清總 IgE、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白、吸入過敏原、食入過敏原及斑貼試驗。Williams 診斷標準：主要標準皮膚痛癢。次要標準①屈側皮炎濕疹史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部 (10歲以下兒童包括頰部皮疹)，哮喘或過敏性鼻炎史(或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應性疾病史)③ 近年來全身皮膚干燥史④ 有屈側濕疹(4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側濕疹)⑤ 2歲前發(fā)病(適用于4歲以上患者)。確定診斷主要標準 + 3 條或以上次要標準。鑒別診斷：主要與脂溢性皮炎、 非特應性濕疹、單純糠疹、魚鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細胞增多性皮炎、皮膚 T 細胞淋巴瘤、Netherton綜合征、高 IgE 綜合征、 Wiskott-Aldrick 綜合征、特應性皮炎樣移植物抗宿主病等。治療的主要目的是控制癥狀、減少復發(fā)、提高患者生活質量治療原則。治療應從整體考慮，兼顧近期療效和遠期療效，特別要注意治療中的醫(yī)療安全綜合性治療。健康宣教基礎上的綜合治療，患者教育十分重要，醫(yī)患應建立起長期和良好的醫(yī)患關系，互相配合，以獲得盡可能好的療效。避免飲酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，觀察進食蛋白性食物后有無皮炎和痛癢加重 。醫(yī)生應向患者和家屬交代：注意保持適宜的環(huán)境溫度、濕度，盡量減少生活環(huán)境中的變應原，如應勤換衣物和床單、不養(yǎng)寵物、不鋪地毯、少養(yǎng)花草等醫(yī)生還應向患者解釋藥物使用的方法、可期望療效和可能的副作用，并提醒患者定期復診等。良好的患者教育可明顯提高療效，病因和誘發(fā)加重因素的尋找和去除。基礎治療：局部藥物治療和系統(tǒng)性治療。局部藥物治療，外用潤膚劑：滋潤干燥皮膚緩解瘙癢，有效期短暫。需多次使用，如3－4次／天?？寡字委煟和庥锰瞧べ|激素(TCSs)，短期治療AD急性加重期 (敏感區(qū)域慎用)；外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：1%吡美莫司乳膏0.03％或0.1％他克莫司軟膏。沐?。夯A皮膚護理對特應性皮炎的治療非常重要。沐浴有助于清除或減少表皮污垢和微生物， 在適宜的水溫(32 - 40 ℃)下沐浴，每日 1 次或兩日 1 次，每次 10 - 15 min。 推薦使用低敏無刺激的潔膚用品，其 pH 值最好接近表皮正常生理(pH 約為 6)。注意：皮膚明顯干燥者應適當減少清潔用品的使用次數(shù)，盡量選擇不含香料的清潔用品。 沐浴結束擦干皮膚后即刻外用保濕劑、潤膚劑，恢復和保持皮膚屏障功能—外用潤膚劑是特應性皮炎的基礎治療，有助于恢復皮膚屏障功能。潤膚劑不僅能阻止水分蒸發(fā)，還能修復受損的皮膚，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴重度。注意每日至少使用 2次。親水性基質的潤膚劑，沐浴后應該立即使用保濕劑、潤膚劑，建議患者選用合適自己的潤膚劑。皮膚屏障功能異常在皮炎中的作用很重要，皮膚屏障功能異常導致TEWL增加、抗原進入和細菌定植增加，產(chǎn)生皮膚功能異常、 超敏反應和抗感染免疫的發(fā)生，從而皮膚炎癥發(fā)生，可進一步加重屏障功能異常。 糖皮質激素：糖皮質激素是特應性皮炎的一線療法。 外用激素種類多，經(jīng)濟、方便，療效肯定，但應在醫(yī)生指導下進行。激素選擇根據(jù)患者的年齡、皮損性質、部位及病情程度選擇不同劑型和強度的激素制劑，以快速有效地控制炎癥，減輕癥狀。毒副作用：長期大面積使用激素應該注意皮膚和系統(tǒng)不良反應。醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等，應當讓患者了解外用藥的皮膚吸收非常少(一般為 1% - 2%)，系統(tǒng)吸收更少，這可使患者消除顧慮，提高治療的依從性。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：吡美莫司乳膏和他克莫司軟膏 此類藥物對 T 淋巴細胞有選擇性抑制作用，有較強的抗炎作用，對特應性皮炎有較好療效，多用于面頸部和褶皺部位。長期使用吡美莫司不影響：免疫系統(tǒng)生長、發(fā)育及其功能生長速度。外用抗微生物制劑：由于細菌、真菌定植或繼發(fā)感染可誘發(fā)或加重病情，對于較重患者尤其有滲出的皮損，系統(tǒng)或外用抗菌素有利于病情控制，用藥以 1 - 2 周為宜，應避免長期使用。如疑似或確診有病毒感染，則應使用抗病毒制劑。其他外用藥：氧化鋅油(糊)劑、黑豆鎦油軟膏等對特 應性皮炎也有效，生理氯化鈉溶液、1% - 3%硼酸溶液及其他濕敷藥物對于特應性皮炎急性期的滲出有較好療效，多塞平乳膏和部分非甾體抗炎藥物具有止癢作用。系統(tǒng)治療：抗組胺藥和抗炎癥介質藥物。瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過敏性鼻炎等合并癥的患者，可選用第一代或第二代抗組胺藥，其中第一代抗組胺藥由于可通過血腦屏障有助于患者改善瘙癢和睡眠。其他抗過敏和抗炎藥物包括 血栓素 A2抑制劑（少用）、三烯受體拮抗劑、肥大細胞膜穩(wěn)定劑等。系統(tǒng)抗感染藥物對于病情嚴重(特別是有滲出者)或 己證實有繼發(fā)細菌感染的患者，可短期(1 周左右)給予系統(tǒng)抗感染藥物，可選用紅霉素族、四環(huán)素族或喹諾酮類抗菌素，盡量少用易致過敏的抗菌藥物如青霉素類、磺胺類等。合并皰疹病毒感染時，可加用相應抗病毒藥物。糖皮質激素：原則上盡量不用或少用此類藥物。 對病情嚴重、其他藥物難以控制的患者可短期應用，病情好轉后應及時減量，直至停藥，對于較頑固病例，可將激素逐漸過渡到免疫抑制劑或紫外線療法。 應避免長期應用激素，以防止激素的副作用，病情控制后減量勿過快，減藥或停藥過快可導致病情反跳。免疫抑制劑：適用于病情嚴重且常規(guī)療法不易控制的患者，以環(huán)孢素應用最多，起始劑量 2.5 - 3.5 mg.kg-1.d-1，分2 次口服，一般不超過 5 mg.kg-1.d-1 ，病情控制后可漸減少至最小量維持。 環(huán)孢素起效較快，一般在治療 6 - 8 周可使患者疾病嚴重程度減輕55%，但停藥后病情易反復。用藥期間建議不同時進行光療。甲氨喋呤，常用免疫抑制劑，方法為每周 10 – 15 mg，可頓服，也可分 2 次服用。硫唑嘌呤，每日50 - 100 mg，可先從小劑量開始，逐漸減量。應用免疫抑制劑時必須注意適應癥和禁忌癥，并且應密切監(jiān)測不良反應。以上免疫抑制劑用藥期間嚴密監(jiān)測血象、血壓和肝腎功能，若有貧血和白細胞減少，應立即停藥。其他：甘草酸制劑、白芍總甙、、雷公藤多甙片、鈣劑和益生菌可作為輔助治療。 生物制劑可用于病情嚴重且常規(guī)治療無效的患者。中醫(yī)中藥：辨證論治與辨病論治相結合。風熱血熱證：祛風涼血方加減；方藥：荊芥15g 防風15g 苦參10g 元參10g 知母10g 黃芩10g 黃柏10g 連翹15g 金銀花15g 白蘚皮10g 生石膏30g 生地20g牛蒡子10g 杭芍15g 茅根20g 升麻3g 甘草6g 水牛角1g。風熱濕熱證：祛風除濕方加減；方藥：荊芥15g 防風15g 苦參10g 玄參10g 梔子10g 黃芩10g 黃柏10g 連翹15g 銀花15g 白蘚皮10g 土茯苓30g 茯苓皮15g5 生石膏30g 生地20g 牛蒡子10g生薏苡仁30g 升麻3g 甘草6g 。脾胃虛寒型：健脾除濕方加減；方藥：土茯苓30g 茵陳30g 黃苓15g 梔子10g 生地30g 元參10g 茯苓皮15g 生薏苡仁30g 雙花15g 苦參10g 白蘚皮10g 陳皮10g 半夏10g 云苓10g 白術10g 桂枝6g 蒼術10g 豬苓10g 甘草6g。氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)血方加減；方藥：黨參30g 黃芪30g 生地30g 元參30g 沙參30g 赤芍12g 當歸12g 丹皮12g 桃仁6g 紅花15g 血竭3g 郁金6g 川連6g 蓮子心6g 甘草6g 。血燥失養(yǎng)證：滋陰養(yǎng)血潤燥方加減：方藥：熟地30g 白芍15g 當歸15g 首烏15g 蜂房30g 白蘚皮15g 天冬10g 麥冬10g桃仁10g 紅花10g 赤芍10g 麻黃6g荊芥6g 防風6g 薄荷6g 蒼術6g 僵蠶6g 甘草6g 。潤燥止癢沖劑是該癥的代表性用藥：老年瘙癢癥，銀屑病某些證型某些型濕疹等適用。紫外線療法：窄譜中波紫外線(NB-UVB)和 UVA1 安全有效，因而使用最多，也可用傳統(tǒng)的光化學療法(PUVA)，但要注意副作用 光療后應注意使用潤膚劑。 6 歲以下兒童應避免使用全身紫外線療法。醫(yī)患配合，積極治療：建立良好的醫(yī)患關系； 對患者和家屬進行宣教；首診仔細交待病情，對患者的病史、病程、皮損面積和嚴重程度等進行綜合評估，確定治療方案，力爭在短期內(nèi)控制疾病;隨訪觀察調(diào)整方案。患者配合應當積極配合醫(yī)生的治療，并在“衣、食、住、 行、洗”各方面注意防護，盡量避免接觸誘發(fā)疾病加重的因素；定期復診和長期隨訪，學會觀察病情變化，及時向醫(yī)生反饋，不隨意停藥或減藥。 如果遇到療效不佳或病情加重的情況，醫(yī)生及時分析原因，采取措施，經(jīng)數(shù)次調(diào)整方案仍然無效者應及時醫(yī)生會診，以免延誤病情。維持治療：病情緩解后要進行維持治療， 可每周 2 - 3 次外用激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。 由于診斷和治療手段越來越進步，許多特應性皮炎患者能夠得到及時和正確的診治，絕大多數(shù)患者能夠獲 得良好控制。

治療腋臭的立竿見影的無創(chuàng)方法治療腋臭有無創(chuàng)又立竿見影的方法嗎？對于懼怕手術或者沒有時間接受多次的激光治療的腋臭患者，A型肉毒毒素是最好的選擇。在夏季來臨之前注射一次A型肉毒毒素，可以達到3-6個月基本沒有異味的效果。A型肉毒毒素可以除皺，可以瘦臉已經(jīng)廣為人知，但對于腋臭的治療可能了解的人比較少。A型肉毒毒素為什么可以改善腋臭的癥狀？A型肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素，它抑制突觸前膜對乙酰膽堿的釋放，而乙酰膽堿是自主神經(jīng)系統(tǒng)副交感部分節(jié)后纖維的神經(jīng)遞質，這些纖維支配不同的腺體。抑制了乙酰膽堿的釋放就減少了腺體的分泌，所以A型肉毒毒素可以治療腋臭、手足多汗、化膿性大汗腺炎。方法很簡單，就是剃去腋毛，在腋毛外1厘米的范圍內(nèi)畫線，經(jīng)緯相交，形成間隔1厘米的網(wǎng)格，覆蓋整個大汗腺的密集區(qū)。逐點進行皮內(nèi)注射，每點注射1-2單位。

目前腋臭最主要的治療方法有三種：肉毒毒素，CO2激光和微創(chuàng)手術。對于方法的選擇，大家有很多困惑。到底哪種方法是有效的，適合的？ 首先應該對自己的狀況有一個了解和判定。腋臭程度判定標準：輕度為用無菌干棉簽反復擦拭腋窩皮膚，醫(yī)生、患者及其附近的人均能聞及此棉簽上有刺鼻的臭味；中度為O．3 m，聞及患者身上有刺鼻的臭味。 今天我們主要談談激光治療腋臭。其原理是激光束直接使毛囊及周圍組織和汗腺汽化凝固，變性壞死，汗腺體萎縮，導管閉合， 使大汗腺失去功能，達到治療的目的。此方法操作方便，手術時間短、創(chuàng)傷輕、無出血，病人痛苦少，恢復快，因損傷的皮膚少且手術區(qū)域的正常皮膚與皮下組織完好無損，可使損傷處的皮膚很快修復，不留瘢痕。但因其不能把所有的大汗腺破壞掉，所以一次治愈率不高，往往需要多次治療，特別是對一些癥狀較重的患者。 對于輕癥或不能長時間請假，對手術有恐懼的患者，激光治療是一種選擇。本文系孫晨薇醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。