（規(guī)范標準）低溫等離子射頻消融術治療兒童扁桃體、腺樣體肥大操作技術規(guī)范
扁桃體、腺樣體肥大引發(fā)的呼吸道阻塞和張口呼吸是導致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructivesleepapnea,OSA)的主要原因,可出現(xiàn)頜面發(fā)育異常(腺樣體面容)、行為異常、學習障礙、生長發(fā)育落后、神經(jīng)認知損傷、內(nèi)分泌代謝失調(diào)、高血壓和肺動脈高壓,甚至增加成年期心血管事件的風險等,手術切除是治療該疾病的有效方法。深圳市醫(yī)師協(xié)會等離子醫(yī)療專業(yè)委員會針對低溫等離子輔助下兒童扁桃體、腺樣體手術的術前、術中、術后、隨訪及日間手術等五大方面進行本技術文件制定。本文件主要參考2011年、2019年兩次的美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會制定的《兒童扁桃體切除術的臨床實踐指南》、2016年德國扁桃體切除術臨床實踐指南、2018年法國耳鼻咽喉頭頸外科學會制定的“不同治療方案在兒童OSA治療中的地位”指南以及2021年中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會制定的《兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術規(guī)范化治療臨床實踐指南》，以忠于臨床、利于操作、嚴于指南、高于國標的原則進行制定,提出符合深圳當前實際情況并具有前瞻性的地方行業(yè)標準01??范??圍??本文件適用對象:16歲以下符合腺樣體和(或)扁桃體切除術適應證、行低溫等離子射頻消融術的患兒。本文件的執(zhí)行人群:深圳市從事該技術操作相關工作的臨床醫(yī)師、護理人員、技術人員及相關教學、科研工作人員。02?規(guī)范性引用文件??本文件沒有規(guī)范性引用文件。03??術語和定義??下列術語和定義適用于本文件。3.1兒童OSA指兒童睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或完全上氣道阻塞,干擾兒童的正常通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化。3.2阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)(obstructiveapnea/hypopneaindex,OAHI)定義為每夜睡眠中平均每小時發(fā)生阻塞型呼吸暫停事件、混合型呼吸暫停事件與阻塞型低通氣的次數(shù)之和。3.3阻塞型呼吸暫停事件口鼻氣流下降≥90%,持續(xù)≥2個呼吸周期,整個事件中存在胸腹運動。3.4中樞型呼吸暫停事件口鼻氣流下降≥90%,持續(xù)20s;或≥2個呼吸周期伴有事件相關覺醒或≥3%的血氧飽和度下降;或≥2個呼吸周期伴有心率降低至<50次/min持續(xù)至少5s,或心率<60次/min持續(xù)時間15s(僅用于1歲以內(nèi)嬰兒)。整個事件中胸腹運動缺失。3.5混合型呼吸暫停事件口鼻氣流下降≥90%,持續(xù)≥2個呼吸周期,整個事件中胸腹運動存在與缺失并存。3.6低通氣口鼻氣流較基線下降≥30%,持續(xù)時間≥2個呼吸周期且伴有事件相關覺醒或≥3%的血氧飽和度下降。3.7呼吸暫停低通氣指數(shù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneaindex,AHI)定義為每夜睡眠中平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。3.8持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)在間歇正壓通氣過程中,給予呼氣末正壓的通氣方式。即間歇正壓通氣+呼氣末正壓的組合。3.9日間手術患兒在入院后的24h內(nèi)完成手術、術后觀察和康復并出院的一種外科手術治療模式。04??技術要求??4.1術前評估4.1.1適應證與禁忌證4.1.1.1手術適應證①扁桃體過度肥大(伴或不伴腺樣體肥大)導致OSA,或妨礙吞咽導致營養(yǎng)障礙及言語含糊不清。②扁桃體、腺樣體肥大已影響頜面部發(fā)育,引起腺樣體面容或牙頜面畸形。對于年齡3歲以上并有造成牙頜面骨性發(fā)育畸形或出現(xiàn)趨勢的患兒,需要盡早干預。③8歲以上行口腔牙頜面畸形矯正前需處理肥大的扁桃體及腺樣體。④反復發(fā)作的扁桃體炎,近1年發(fā)作超過7次,近2年平均每年發(fā)作超過5次或近3年平均每年發(fā)作超過3次者,或者出現(xiàn)過扁桃體周圍膿腫者。⑤病灶性扁桃體,或者下頜角淋巴結腫大,原因不明者。⑥復發(fā)性鼻竇炎,藥物治療無效,考慮與扁桃體、腺樣體相關者。⑦耳部疾病:包括分泌性中耳炎,急性復發(fā)性中耳炎(6個月內(nèi)3次感染或12個月內(nèi)4次感染),咽鼓管功能障礙,拔管后復發(fā)需要重復置管。⑧扁桃體部分切除的適應證:Ⅱ度或以上以梗阻為主的單純性扁桃體肥大。4.1.1.2手術禁忌證①扁桃體急性炎癥期或急性上呼吸道感染等感染性疾病發(fā)病期。②重度OSA或伴有高危因素的患兒不宜立即手術,建議評估心肺功能并行相應治療(推薦CPAP)后再手術。③造血系統(tǒng)疾病及有凝血機制障礙者一般不手術。如扁桃體炎癥與血液病相關必須手術切除時,應與相關學科緊密合作,采取綜合措施。在充分的術前準備條件下才能施行手術,避免術后出血和感染。④伴有嚴重的全身性疾病,如在風濕熱、腎炎、肝炎、活動性肺結核等疾病的活動期。⑤高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病未能良好控制。⑥免疫功能障礙及自身免疫性疾病者。⑦兒童女性月經(jīng)期和月經(jīng)前期慎行手術。⑧腭裂患兒術后可能出現(xiàn)開放性鼻音,應慎重對待,做好充分溝通。⑨6個月以下的嬰兒需慎行扁桃體腺樣體手術。4.1.2術前檢查4.1.2.1病史①睡眠情況:有無睡眠打鼾、張口呼吸、睡眠不安、趴睡等。②鼻部癥狀:有無鼻塞、流涕、鼻癢、頻繁打噴嚏、閉塞性鼻音等。③耳部癥狀:有無耳痛、耳悶及聽力下降等。④咽喉及下呼吸道癥狀:有無鼻后滴漏引起刺激性咳嗽、扁桃體肥大引起吞咽困難或言語含糊不清,清嗓或口腔異味。⑤全身癥狀:有無慢性營養(yǎng)發(fā)育障礙和反射性神經(jīng)癥狀。厭食、嘔吐、消化不良、營養(yǎng)不良,可伴有行為認知功能障礙,睡眠多夢、遺尿、磨牙、夜驚等。⑥病史詢問排除手術禁忌證。4.1.2.2體格檢查4.1.2.2.1一般檢查如身高、體重、BMI、呼吸、脈搏、心率、血壓、營養(yǎng)等。4.1.2.2.2?？茩z查①面容:有無腺樣體面容(牙頜面畸形),包括唇肌張力減退、唇外翻、上唇上翹、牙齦增生、前牙前突(齙牙)、上牙弓縮窄、腭蓋高拱、下頜后縮、下頜角角度增大(高角)長臉、舌骨后下移位、舌根后墜變長等。②牙齒:有無松動、牙列不齊等。③口咽:扁桃體大小、形態(tài)、表面質(zhì)地、隱窩開口、周邊咽弓和咽后壁情況等。扁桃體分度標準:0度:扁桃體在腭弓之內(nèi)或已切除;Ⅰ度:雙側扁桃體占據(jù)口咽部橫徑<25%;Ⅱ度:雙側扁桃體占據(jù)口咽部橫徑25%~50%;Ⅲ度:雙側扁桃體占據(jù)口咽部橫徑51%~75%;Ⅳ度:雙側扁桃體占據(jù)口咽部橫徑>75%。④胸骨:有無肋骨反翹等。⑤高?；純?嬰幼兒、智力低下、重度OSA、頜面畸形等):有無頜面畸形、開口度、舌體大小、頭頸活動程度、口唇青紫、生長發(fā)育遲緩(身高、體重明顯低于同齡兒一般水平)等。4.1.2.3常規(guī)檢查①檢驗:血、尿及大便常規(guī),凝血功能,生化(肝腎功能,必要時查電解質(zhì)),感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病)等常規(guī)檢查排除手術禁忌。②檢查:胸片、心電圖等。③其他:根據(jù)全身情況完善相關檢查。4.1.2.4輔助檢查①鼻咽X線側位片、鼻咽CT或頭顱定位側位片:測量腺樣體厚度(Adenoid,A:腺樣體最突點至枕骨斜坡顱骨外側面的垂直距離)及鼻咽腔氣道寬度(Nasopharyngeal,N:翼板根部與枕骨斜坡顱外面的連接點到硬腭后上端的垂直距離)。A/N值≤0.60為正常;A/N值0.61~0.70為生理性肥大;A/N值0.71~0.80為病理性肥大;A/N值>0.8為顯著肥大。對于大齡兒童,擬行正畸正頜治療,或伴有張口呼吸等癥狀,排除鼻腔鼻竇病變后,即便A/N值≤0.60也應盡早考慮手術干預。②錐形束CT:酌情選擇?？捎行Я私庀贅芋w情況。拍攝時患者取正坐位、正視前方,避免低頭或頭后仰位。建議使用一次曝光最大視野范圍(直徑×高)≥23cm×17cm,且探測器尺寸>24.2cm×19.3cm、390~3500nGyX射線劑量范圍內(nèi)進行標準掃描,在低劑量掃描基礎上可獲得安全、全面、準確的上氣道數(shù)據(jù)。③電子鼻咽喉鏡:可了解鼻腔、鼻咽、軟腭、扁桃體等結構,記錄腺樣體阻塞后鼻孔的嚴重程度,作為腺樣體肥大診治的依據(jù):Ⅰ度:0~25%;Ⅱ度:26%~50%;Ⅲ度:51%~75%;Ⅳ度:76%~100%。④睡眠監(jiān)測:OAHI>1次/h作為兒童OSA的診斷界值。兒童OSA嚴重程度分級標準:輕度:1次/h<OAHI≤5次/h,中度:5次/h<OAHI≤10次/h,重度:OAHI>10次/h。⑤聽力學、耳內(nèi)鏡檢查:明確有無分泌性中耳炎、咽鼓管功能不良等。4.1.3麻醉評估4.1.3.1訪視時間手術前l(fā)天麻醉醫(yī)師必須到病房或麻醉門診訪視手術患兒。4.1.3.2訪視內(nèi)容①閱讀病歷。②根據(jù)臨床診斷和病史記錄初步了解和評估患兒病情。③查閱與麻醉有關的化驗及檢查是否完備,包括血常規(guī)、尿液綜合分析、肝腎功和術前八項、凝血四項、心電圖和胸部X線片等。④根據(jù)病情制定對患兒重點詢問和檢查的計劃。4.1.3.3訪視①了解患兒發(fā)育、營養(yǎng)狀況及精神狀況。②了解患兒既往史、現(xiàn)病史、麻醉手術史、家族史、藥物過敏史等。③了解患兒有無并存疾病及其程度與治療情況。④聽診心律及雙肺呼吸音。檢查有無義齒、齲齒或牙齒松動,張口程度,頭頸活動度等,以判斷氣管內(nèi)插管的難易程度。⑤評估患兒對手術和麻醉的耐受能力。⑥以適當?shù)姆绞较蛴H屬介紹麻醉方法的選擇、可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及意外、藥物不良反應等,耐心聽取和解答家屬提出的問題,以取得家屬的理解、信任和配合,由被授權的親屬簽署麻醉知情同意書。⑦嚴格遵行三級醫(yī)療原則,對于病情特殊的患兒應在手術前一日報告片區(qū)區(qū)長,危重或疑難病例在早交班時全科討論,如有必要則申請全院會診。4.1.3.4麻醉風險評估麻醉分級(ASA分級)手術風險分級標準中根據(jù)患兒的臨床癥狀將麻醉分為6級(ASA分級)。4.1.3.4.1麻醉分級①正常的患兒。②患兒有輕微的臨床癥狀。③患兒有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀。④患兒有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀,且危及生命。⑤如果不手術,患兒將不能存活。⑥腦死亡的患兒。4.1.3.4.2麻醉分級風險評估①P1~P2級患兒對麻醉和手術的耐受性良好,風險性較小。②P3級患兒的器官功能雖在代償范圍內(nèi),但對麻醉和手術的耐受能力降低,風險性較大,如術前準備充分,尚能耐受麻醉。③P4級患兒因器官功能代償不全,麻醉和手術的風險性很大,即使術前準備充分,圍手術期的病死率仍很高。④P5~P6級患兒為瀕死患兒,麻醉和手術都異常危險,不宜行擇期手術。⑤圍手術期的死亡率與ASA分級的關系密切。4.1.3.5術前準備①改善營養(yǎng)不良狀態(tài)使血紅蛋白>80g/L,血漿清蛋白>30g/L,血小板>8×109/L。②糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。③有并存疾病者,應請相關專業(yè)醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師會診,對其嚴重程度做出評價,并做相應的麻醉前準備。④扁桃體肥大引起的慢性口咽氣道阻塞可能導致阻塞性睡眠呼吸暫停以及伴隨的并發(fā)癥(肺心病、肺源性高血壓、右心室肥大、心臟擴大等,和可能存在的心臟并發(fā)癥,以及反復的上呼吸道感染史)。出現(xiàn)發(fā)熱或有痰的咳嗽,可能需要推遲手術或術后加強監(jiān)測,并提高警覺(如術后送入ICU或者過渡病房)。尤其是對于嬰兒需慎重。⑤胃腸道準備。建議術前禁食采用6-4-3-1飲食方案(術前應禁食固體食物6h,配方奶和非人奶4h,母乳3h,清飲1h)。4.1.4術前相關疾病處理4.1.4.1合并慢性鼻竇炎圍手術期各項常規(guī)檢查正常者,術前可不予處理。4.1.4.2合并變應性鼻炎術前給予抗組胺、白三烯受體拮抗劑、激素噴鼻、海鹽水洗鼻等治療,減輕鼻腔癥狀。4.1.4.3合并哮喘急性發(fā)作期暫緩手術。4.1.4.4合并高血壓術前予單獨或者聯(lián)合用藥,血壓調(diào)至正常水平。基礎血壓較高不能降至正常者,血壓控制在160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下且平穩(wěn)2周以上。術中緩解患兒緊張情緒,并予心電監(jiān)護。術后繼續(xù)監(jiān)測血壓，規(guī)律口服降血壓藥物。4.1.4.5合并糖尿病術前血糖無明顯波動,早餐前血糖≤7.8mmoL/L。4.1.4.6合并心臟病包括肺心病、肺源性高血壓、右心室肥大、繼發(fā)性肺動脈高壓等,需心內(nèi)科會診治療原發(fā)病,可耐受全麻手術方可手術治療。4.1.4.7合并血液系統(tǒng)疾病監(jiān)測凝血功能及血小板數(shù)量。請血液科醫(yī)生會診,積極治療原發(fā)病。血友病患兒經(jīng)輸注凝血酶原復合物后凝血因子活性達到正常;血小板增多患兒予小劑量阿司匹林防治血栓;血小板減少患兒則予輸血或成分輸血,血小板計數(shù)60×109/L以上方可實施手術。4.1.4.8合并顱面部畸形、下頜骨發(fā)育不良、喉軟化癥等需與患兒家屬充分溝通手術效果。4.1.4.9合并后鼻孔閉鎖先行處理后鼻孔閉鎖,分期手術。4.1.4.10重癥OSA患兒重度OSA患兒,評估心肺功能后,心肺功能正常應盡早手術治療,解除上氣道狹窄;若心肺功能異常,先予CPAP及鼻部等相關疾病治療,治療后充分進行麻醉、手術風險術前評估后,再行手術治療。4.1.5術前情緒管理4.1.5.1概述術前焦慮會影響患兒及家長情緒,影響患兒術后恢復。焦慮會導致患兒哭泣不止、躲避手術,使進入手術室時間延長,增加麻醉劑量,延長麻醉恢復時間,同時術后疼痛感更強。焦慮情緒也與患兒術后發(fā)生遺尿、飲食紊亂、冷漠和睡眠紊亂等相關,這類反應甚至可以持續(xù)到術后6個月,嚴重影響患兒身心健康。因此,需積極管理好患兒焦慮情緒。4.1.5.2焦慮評估適用于兒童的焦慮評估量表包括兒童狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷、改良耶魯術前焦慮量表,視覺模擬量表(VAS)等,具有良好的內(nèi)部一致性信度和效標關聯(lián)效度,可有效評估患兒焦慮水平。4.1.5.3焦慮管理①藥物干預:術前焦慮的患兒可經(jīng)鼻腔給予中等程度的鎮(zhèn)靜,如用右美托咪定,可以減少小患兒與家長分離的焦慮及大患兒對針刺注射的恐懼。②圍術期信息支持:可通過圖片、視頻、課程、情景化演繹、角色扮演等方式提前讓患兒及家屬了解手術前、中、后過程中的每個步驟,了解需注意事項,提高心理承受力。③分散注意力方法在當日等待手術時,在候診室安排一些轉移患兒注意力的游戲活動以有效緩解患兒焦慮情緒。如手術間條件許可時,可在手術等待時,向其播放輕音樂、動畫片等,或者通過模擬手術流程講故事、涂色畫畫等方式轉移其注意力。4.2術中操作規(guī)范4.2.1手術室要求①常規(guī)達到萬級潔凈手術室要求。②有條件的醫(yī)療機構應當建立一體化內(nèi)鏡手術室。4.2.2設備選擇4.2.2.1概述手術室提供能夠滿足等離子射頻外科手術所必需的手術系統(tǒng),包括:①高清攝像系統(tǒng)(主機+攝像頭);②氙燈光源,30°、70°硬性內(nèi)鏡;③高分辨率顯示器;④等離子射頻發(fā)射主機;⑤等離子腺扁切割刀頭;⑥等離子射頻手術配套常用器械。4.2.2.2內(nèi)鏡系統(tǒng)①硬性內(nèi)鏡:等離子射頻腺樣體及扁桃體手術一般使用30°、70°內(nèi)鏡。②攝像頭:攝像與成像系統(tǒng)包括攝像頭、主機及監(jiān)視器。現(xiàn)階段行業(yè)領先的為4K超高清影像。③主機:負責信號處理和傳輸。④監(jiān)視器:監(jiān)視器的擺放位置應與術者視線平齊,便于術者和助手手術中觀看完成手術。⑤光源:等離子射頻內(nèi)鏡手術照明來源于冷光源發(fā)出的光通過光纖導線傳導至內(nèi)鏡頂端。⑥圖像采集及記錄系統(tǒng):數(shù)字化采集系統(tǒng)可以將手術過程以數(shù)字化文件的格式記錄下來。4.2.2.3等離子射頻主機等離子射頻發(fā)射主機。4.2.2.4基本器械①等離子射頻刀頭。②各種角度、不同直徑的吸引器頭。③加壓輸液袋及牽拉軟腭用的導尿管等器械。④開口器、壓舌板(不同型號)、Lucas鉗、扁桃體剝離子、雙極電凝、單極電凝。4.2.3手術流程4.2.3.1扁桃體手術4.2.3.1.1手術體位患兒取仰臥頭低位,避免過度后仰,避免頸部懸空,可用頭圈固定頭部。4.2.3.1.2術者位置扁桃體手術術者坐于患兒頭位前方。4.2.3.1.3術區(qū)暴露方式使用開口器暴露口咽部。注意選擇壓舌板長短,壓舌板正中建議有可容放麻醉插管的壓槽,壓舌板置于舌體正中拉開開口器,開口器的弓形缺口建議位于右側,便于等離子刀在右側口角處前后左右變換位置操作時無障礙物阻擋。4.2.3.1.4手術方式①扁桃體囊外切除術亦稱扁桃體全切術。被膜下將整個扁桃體摘除,使整個扁桃體與咽部肌肉分離。②扁桃體囊內(nèi)切除術。保留扁桃體被膜,切除部分或絕大部分的扁桃體,使咽部肌肉不受損傷或暴露的手術方式。包括扁桃體部分切除術(切除扁桃體組織的1/2~2/3以上,扁桃體殘緣平舌腭弓水平或殘余扁桃體≤I°)和次全/囊內(nèi)切除術(切除扁桃體90%以上,僅留少許及扁桃體被膜完整)。具體方法包括整塊切割法和蠶食切除法:整塊切割法。用Lucas鉗或者扁桃體抓鉗鉗夾術側扁桃體,向中線方向牽拉,用等離子刀沿著預定的切割線自下而上開始切割,將欲切除的部分扁桃體組織整塊切割下來。此種術式較適合于較大患兒及扁桃體肥大明顯者。蠶食切除法。術中用等離子刀從扁桃體表面開始自下而上、自內(nèi)向外、由淺入深逐層消融,將需要切除的扁桃體組織逐層消融打碎吸走,類似“蠶食樣”消融切除至合適的大小。4.2.3.1.5注意事項①注意保護好牙齒、牙槽、懸雍垂、舌體等正常組織。②等離子刀使用功率:建議消融能量選擇7~9擋,止血3~5擋。③生理鹽水使用:刀頭需接通生理鹽水,生理鹽水冷藏后應用更佳,應用加壓輸液袋持續(xù)給水,過程中避免出水過快或過慢,保證術野清晰。④等離子刀使用:刀頭輕觸需要切割組織,不必用力按壓;緩慢操作,可避免或減少出血,且刀頭更容易掌控;注意刀頭方向,避免損傷舌腭弓、咽腭弓及扁桃體周圍組織。⑤止血要求:需徹底,小的出血點可用等離子射頻止血,較大者可用雙極電凝止血。4.2.3.2腺樣體手術4.2.3.2.1術者位置與患兒體位術者可位于患兒頭位或右側位。前者患兒仰臥頭低位,后者患兒平臥,頭正中位,均需避免過度后仰,避免頸部懸空。4.2.3.2.2術區(qū)暴露①開口器使用:同扁桃體手術。②軟腭牽拉:用粗細合適的硅膠管一端自鼻腔導入后經(jīng)口咽腔導出,兩端打結固定于前鼻孔處,以便將軟腭及懸雍垂拉起顯露鼻咽部。4.2.3.2.3手術方式建議選擇70°或30°鼻內(nèi)鏡操作,清晰顯示鼻咽部每個部位。等離子刀頭自肥大的腺樣體下端與咽后壁交界處開始切割,從下至上,從左至右,由淺入深,逐層“蠶食樣”消融切除。如果腺樣體增生程度較重,也可采取部分組織塊狀切割和“蠶食樣”消融切除相結合的切除方式。逐層消融切除直至兩側后鼻孔完全顯露,兩側咽鼓管圓枕周圍無腺樣體組織殘留,無出血,內(nèi)鏡下觀察術區(qū)平整后手術結束。4.2.4術中配合4.2.4.1助手配合術者坐于患兒頭位前方術式時,助手位于患兒頭位前方偏左側;術者位于患兒右側術式時,助手位于患兒左側。助手需時刻關注術區(qū)情況,術區(qū)鹽水過多或者血液過多時,及時吸引,保證術者視野清晰。4.2.4.2護士配合4.2.4.2.1器械護士熟知各種器械的應用,觀察手術進程,適時傳遞術者所需手術器械。4.2.4.2.2巡回護士保證鼻內(nèi)鏡正常使用;保證等離子主機正常運作,能量擋設置正確;等離子刀吸引管通暢,吸引器吸力足夠大;保證加壓輸液袋持續(xù)給水(冷藏后的生理鹽水更佳),不能過大淹沒術區(qū),亦不能過小導致切割組織焦痂形成,阻塞刀頭。4.2.4.3麻醉師配合4.2.4.3.1麻醉選擇全身麻醉。應選用氣管內(nèi)插管,選用經(jīng)口異型氣管導管或鋼絲加強管,以膠帶固定在下頜骨正中,注意開口器放置不當可壓迫導管。麻醉可用靜脈誘導,輔助阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥,吸入麻醉維持。也可選擇吸入麻醉誘導,再建立靜脈通道。注意避免CO2蓄積。全麻患兒在氣管內(nèi)插管后,應聽雙側肺呼吸音以確定導管的位置是否正確。4.2.4.3.2術中要求必須由專職人員實施并在現(xiàn)場觀察,不得擅離職守。主要任務是觀察患兒的生命體征,結合必要的監(jiān)測措施,及時發(fā)現(xiàn)和積極處理麻醉期間出現(xiàn)的異常變化,以保證手術患兒的生命安全。4.2.4.3.3監(jiān)測項目常規(guī)監(jiān)測血壓(無創(chuàng)性)、心電圖(心率和心律)、呼吸頻率、呼末CO2和SpO2。4.2.4.3.4麻醉記錄麻醉記錄單應逐項填寫,記錄必須完整。麻醉記錄的內(nèi)容主要包括:患兒的一般資料、手術名稱、麻醉方法等;每間隔5~10min記錄1次血壓、脈搏、SpO2、呼末CO2和呼吸頻率,必要時記錄體溫;記錄麻醉期間用藥(包括麻醉前、麻醉誘導期用藥及維持期用藥,各種拮抗藥和特殊用藥等)的藥名、劑量、用藥途徑和時間;麻醉期間輸液及輸注的其他特殊液體的名稱、用量及起止時間;全身麻醉氣管內(nèi)插管的途徑、導管類型和號碼;主要監(jiān)測方法、手術體位、重要手術操作步驟及其他重要事件;麻醉結束后,填寫主要麻醉藥總量,術中輸液量等。4.3術后觀察4.3.1麻醉復蘇4.3.1.1手術結束后吸凈口咽部的分泌物。觀察是否有活動出血,如有,則請術者給予有效止血。4.3.1.2轉運過程患兒術后由手術室轉往恢復室的過程中,麻醉科醫(yī)師負責維持患兒呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定。4.3.1.3恢復室觀察患兒安置穩(wěn)定后,立即建立常規(guī)監(jiān)測及治療。包括心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度;保持呼吸道通暢、吸氧、輸液;保留氣管插管及呼吸功能未恢復者,應以呼吸器扶助或控制呼吸。4.3.1.4交接班麻醉科醫(yī)師向值班醫(yī)師和護士交班,包括如下內(nèi)容:①患兒的一般資料、手術方式、時間及麻醉方法。②現(xiàn)病史和既往病史及治療情況。③麻醉用藥。包括術前用藥、麻醉誘導及維持藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的用量及最后一次用藥時間和劑量、拮抗藥及其他藥物。④麻醉和手術的異常情況及其處理,如插管困難、支氣管痙攣,ECG改變或血流動力學不穩(wěn)定、異常出血等。4.3.1.5氣管導管拔除通常需在患兒呼吸道反射完全恢復的情況下拔除氣管導管,有時可在深麻醉狀態(tài)下拔除氣管導管?；純涸趲Ч軤顟B(tài)下如果出現(xiàn)嗆咳,可以使用鎮(zhèn)靜藥物。4.3.1.6轉出標準規(guī)定Steward評分必須達到6分才能離開麻醉后恢復室。Steward蘇醒評分:①清醒程度:完全蘇醒2分;對刺激有反應1分;對刺激無反應0分。②呼吸道通暢程度:可按醫(yī)師吩咐咳嗽2分;不用支持可以維持呼吸道通暢1分;呼吸道需要予以支持0分。③肢體活動度:肢體能做有意識的活動2分;肢體無意識活動1分;肢體無活動0分。4.3.1.7轉至病房由值班護士護送患兒返回原病房,并向病房值班護士詳細交代病情并移交病歷,包括監(jiān)護與治療記錄。4.3.1.8觀察內(nèi)容凡術后在恢復室用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥后,用藥后至少觀察30min無異常反應、無急性麻醉或手術并發(fā)癥,如活動性出血等。4.3.2術后觀察及處理4.3.2.1術后體位術后2h平臥頭側位,囑患兒抿出口腔分泌物,觀察有無血性分泌物。4.3.2.2心電監(jiān)護術后2h給予心電監(jiān)護,觀察患兒生命體征;監(jiān)測血氧(95%及以上)、脈搏及呼吸;患兒術后懸雍垂及軟腭可能出現(xiàn)水腫,個別患兒可能出現(xiàn)聲嘶、喉鳴音、呼吸困難等,伴有哮喘的患兒術后有誘發(fā)哮喘可能,注意觀察患兒呼吸情況,必要時可預防吸入沙丁胺醇、特布他林等β2受體激動劑。4.3.2.3術后飲食4.3.2.3.1概述術后飲食指導是低溫等離子扁桃體、腺樣體手術術后預防出血、促進創(chuàng)面愈合的重要環(huán)節(jié)。術后錯誤的飲食、不良的飲食習慣,可使術區(qū)白膜提前脫落,引起出血,患兒術后持續(xù)性疼痛,不敢進食,影響創(chuàng)面愈合。4.3.2.3.2術后2h禁食水術后2h后可適當小口飲水,觀察無嗆咳后,即可給予常規(guī)日常飲食,囑患兒小口飲食,細嚼慢咽,避免過熱過硬食物。4.3.2.3.3術后第1天開始多給予患兒高蛋白飲食,并于進食后漱口,保持口腔及創(chuàng)面衛(wèi)生,避免微生物的滋生,引起術區(qū)感染。值得注意的是勿給患兒過于酸性的水果以及活血的食物和藥物。低溫等離子扁桃體、腺樣體手術創(chuàng)面的愈合時間為2~3周,故而上述的飲食及習慣要持續(xù)2~3周逐漸轉為正常。4.3.2.4術后體溫4.3.2.4.1術后發(fā)熱原因多為術后吸收熱,一般不超過38.5℃,如果超過38.5℃考慮為術后感染者,需及時評估是否為創(chuàng)面感染所致,或其他原因所致的院內(nèi)感染。4.3.2.4.2不超過38.5℃的術后吸收熱無需特殊處理,僅對癥即可。4.3.2.4.3超過38.5℃的創(chuàng)面感染及時對癥治療,合理應用抗生素,必要時根據(jù)藥敏選擇抗生素,營養(yǎng)支持治療,漱口水漱口,清洗創(chuàng)面,保持口腔衛(wèi)生。4.3.2.4.4超過38.5℃的院內(nèi)感染積極查找原因,必要時采取隔離,并進行藥敏選用敏感抗生素,全身營養(yǎng)支持治療等。4.3.2.5術后疼痛4.3.2.5.1概述低溫等離子扁桃體、腺樣體術后疼痛個體差異較大,與個人體質(zhì)有關,同時與手術方式相關,也與術者對于此項手術的熟練的程度有關。4.3.2.5.2單純腺樣體手術術后幾乎無明顯疼痛,不用特殊處理;但如果手術時間過長,對于腺樣體的切割過深,甚至切割至頸前肌肉及筋膜,則會引起疼痛,可給予冰敷或使用止痛貼及解熱鎮(zhèn)痛藥。4.3.2.5.3扁桃體手術患兒術后疼痛較單純腺樣體手術患兒明顯,扁桃體切除術較扁桃體部分切除術患兒術后明顯。術中避免損傷舌腭弓、咽腭弓及周圍組織,可減少術后疼痛發(fā)生。術后疼痛輕微可不予特殊處置;疼痛劇烈并出現(xiàn)不敢吞咽、拒絕進食者,應及時給予鎮(zhèn)痛處理,可用利多卡因噴霧劑,并根據(jù)患兒情況給予補液及營養(yǎng)支持治療。4.3.2.6術后出血的觀察、處理及預防4.3.2.6.1概述低溫等離子扁桃體、腺樣體手術術后創(chuàng)面愈合需2~3周時間,在創(chuàng)面完全愈合之前都有可能出現(xiàn)出血,術后出血是扁桃體、腺樣體手術術后常見并發(fā)癥。4.3.2.6.2術后出血觀察有無鮮血自口腔和鼻腔流出;是否嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物及血凝塊;是否有頻繁吞咽動作,尤其在睡眠中;是否有黑便。4.3.2.6.3術后出血原因分為原發(fā)性出血(24h)和繼發(fā)性出血(24h~3周)。原發(fā)性出血與術中止血不徹底有關,繼發(fā)性出血通常與飲食、咳嗽、哭鬧、創(chuàng)面感染、白膜提前脫落有關。4.3.2.6.4術后出血處理無論原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血都應積極處理,立即探查止血,并根據(jù)患兒失血情況,給予冷敷、補液、甚至輸血治療。原發(fā)性出血:術中遇非動脈性出血或少量出血可應用等離子射頻刀電凝止血,如遇動脈性出血,需應用單極或帶角度雙極電凝徹底止血。對于腺樣體出血,可應用單極電凝止血。繼發(fā)性出血:除止血等相應處理外,需叮囑患兒術后3周內(nèi)應給予溫涼常規(guī)日常飲食;進食后漱口,保持口腔衛(wèi)生,預防感染;注意補充蛋白質(zhì),保證營養(yǎng)均衡;勿劇烈運動、避免大聲哭鬧;及時處理鼻炎、鼻竇炎,預防感冒。4.3.2.7術后創(chuàng)面的觀察和處理低溫等離子扁桃體、腺樣體術后會在術區(qū)形成白膜,白膜具有保護作用。若有感染,白膜增厚、污穢,伴有異味,有時甚至發(fā)熱。為預防感染,應保持多飲水飲食,進食后漱口,鼓勵講話,保持口腔、創(chuàng)面清潔。4.3.3并發(fā)癥處理4.3.3.1術后頸痛4.3.3.1.1可能原因①術后局部感染,刺激頸前筋膜,引起寰樞關節(jié)不穩(wěn)定。②術后感染致頸椎周圍淋巴結急性炎癥所致。③術中頸部過度后仰導致寰樞關節(jié)脫位或者半脫位。4.3.3.1.2處理①感染:積極應用抗生素對癥治療,并囑患兒多飲水飲食,進食后漱口,保持口腔、創(chuàng)面清潔。②寰樞關節(jié)脫位或者半脫位:對癥治療的同時,去枕平臥1~2周。4.3.3.2咽鼓管圓枕增生、咽鼓管扁桃體增生4.3.3.2.1概述咽鼓管圓枕參與構成鼻咽側壁,圓枕與咽鼓管咽口及后鼻孔毗鄰,故患兒合并慢性鼻竇炎、變應性鼻炎、胃食管反流等因素亦可誘發(fā)圓枕增生。管扁桃體位于咽鼓管和圓枕黏膜下以及咽隱窩內(nèi)管扁桃體尾端與圓枕是融合的,沒有明確界限,因此圓枕增生和管扁桃體肥大常被混淆。4.3.3.2.2評估如發(fā)現(xiàn)患兒扁桃體、腺樣體術后仍殘存OSA癥狀,存在張口呼吸、睡眠打鼾,甚至憋氣,經(jīng)過抗炎或抗過敏治療無效,鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)圓枕寬度>后鼻孔最大直徑的1/2,應考慮為圓枕或者管扁桃體增生。4.3.3.2.3處理積極行二次手術治療。使用等離子消融圓枕表面的淋巴組織,避免損傷圓枕的軟骨支架,在此過程中若出現(xiàn)圓枕收縮,說明深度接近肌層,需注意消融深度,操作范圍控制在圓枕內(nèi)側面180°范圍以內(nèi),避免損傷圓枕外側面,影響咽鼓管咽口開放;手術以去除中下部遮擋后鼻孔的淋巴組織為主。4.3.3.3術后復發(fā)4.3.3.3.1概述部分患兒存在復發(fā)的可能,復發(fā)率一般不超過2%。扁桃體術后復發(fā)的原因:①扁桃體部分切除的患兒,殘留扁桃體反復發(fā)炎及呼吸道感染,可引起扁桃體的增生;②幼齡患兒腺樣體仍處于增殖期,反復的呼吸道感染和變應性鼻炎發(fā)作,可導致腺樣體再次增生;③腺樣體異常增殖癥患兒,可出現(xiàn)復發(fā)。4.3.3.3.2處理對于復發(fā)的患兒,根據(jù)手術適應證,決定是否要再次手術。扁桃體部分切除術患兒扁桃體再次增生,二次手術考慮扁桃體全切術。4.3.3.4術后鼻咽部、口咽部瘢痕粘連對于有瘢痕體質(zhì)的患兒,術后形成瘢痕的可能性很大,扁桃體手術時術中盡量避免損傷扁桃體周圍組織,如舌腭弓、咽腭弓、舌根等,避免扁桃體下極切除過大。腺樣體手術術中避免損傷軟腭的鼻咽側,避免過度切除后鼻孔處黏膜,避免過度切除圓枕后方組織。4.3.3.5術后構音異常術后患兒出現(xiàn)構音異常,主要是構音器官重塑過程引發(fā),一般短期內(nèi)可恢復。4.3.3.6牙齒松動、脫落對于換牙期患兒,術前常規(guī)檢查患兒牙齒松動程度,3度松動的牙齒,建議拔除,術中放置開口器時動作輕柔,或者在不影響手術的情況下盡量避開松動牙齒。4.4隨訪標準4.4.1出院標準術后咽部無出血、水腫,進食無異常,呼吸平順,生命體征正常者可出院。4.4.2居家觀察觀察鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢、頭痛、咽痛、睡眠打鼾、張口呼吸、趴睡、睡眠不安情況,如無減輕、持續(xù)出現(xiàn)甚至加重,需及時復診。若出現(xiàn)出血、頸部疼痛、發(fā)熱、嘔血、黑便或呼吸困難等,及時復診或就近看診。4.4.3常規(guī)復診4.4.3.1復診時間術后2周、1~3個月門診復診。4.4.3.2復診觀察內(nèi)容根據(jù)創(chuàng)面愈合情況和癥狀,指導下一步治療及再次復診時間。1~2個月可行鼻內(nèi)鏡復查了解創(chuàng)面情況,3個月之后復查睡眠呼吸監(jiān)測評估手術效果。4.4.3.3牙頜面畸形術后1個月后,待上氣道阻塞癥狀緩解,轉口腔科進一步診治。4.5日間手術4.5.1必備條件4.5.1.1場地按照《日間手術中心設施建設標準》建設專用日間手術室、復蘇室,條件許可者可設置專用麻醉誘導室。4.5.1.2設備日間手術部的所有場所均應配備相關搶救器械和藥品。手術室設備參照住院手術室標準。病房需設專用床位,配備心電監(jiān)護儀、供氧系統(tǒng)、吸引器、應急搶救相關用品。4.5.2人員要求手術醫(yī)生至少應具有三級手術人員資質(zhì)。4.5.3適應證與禁忌證首先需滿足住院手術治療的基本適應證和禁忌證,以輕癥患兒為主。有高危因素者不建議納入日間手術。4.5.4流程管理4.5.4.1主要原則安全性、有效性、醫(yī)患之間建立良好的信任關系。建立日間手術患兒住院標準流程,做好各部門協(xié)調(diào)與溝通;進行病情評估,評估內(nèi)容包括療效、變異、費用和滿意度等。
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