經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)
引言經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)是一種經(jīng)肝實(shí)質(zhì)將門靜脈系統(tǒng)血流轉(zhuǎn)移到體循環(huán)、從而形成門體分流的一種非外科技術(shù)。在熒光透視引導(dǎo)下，穿刺導(dǎo)管首先經(jīng)皮進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，然后依次進(jìn)入上腔靜脈、右心房、下腔靜脈和(大多數(shù)情況下)右肝靜脈。通過穿刺導(dǎo)管將細(xì)針插入進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)穿刺，在肝靜脈和門靜脈右支之間建立一個(gè)通道。該通道通過一個(gè)可擴(kuò)張的金屬支架保持通暢。TIPSS一旦成功，門靜脈血流可迅速減少，門靜脈高壓可立刻得到緩解。北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科朱繼業(yè)歷史TIPSS的研究始于20世紀(jì)60年代晚期到70年代之間(2，3)。最早的研究者通過頸靜脈途徑來觀察門靜脈循環(huán)影像。他們成功地經(jīng)肝實(shí)質(zhì)進(jìn)入到門靜脈，由此就產(chǎn)生了在肝靜脈和門靜脈之間通過建立一個(gè)通道來實(shí)現(xiàn)門體分流的構(gòu)想。TIPSS的最初嘗試是在動(dòng)物模型中使用不可擴(kuò)張的導(dǎo)管(3)，穿刺后(4)再用冷凍探針冰凍(5)，這種方法常導(dǎo)致分流功能障礙，維持通暢的時(shí)間最長(zhǎng)只有兩周。在20世紀(jì)70年代后期出現(xiàn)的球囊血管成型穿刺導(dǎo)管是TIPSS成功的關(guān)鍵。在動(dòng)物模型中已經(jīng)證實(shí)，盡管早期的閉塞率很高(6)，但通過定期的擴(kuò)張，可使TIPSS保持通暢達(dá)到1年。1982年，Colaptinto等將TIPSS第一次用于臨床，他們使用一根9mm的導(dǎo)管顯著地降低了門靜脈壓力(7)。進(jìn)一步的研究在肝硬化和靜脈曲張破裂出血的患者中進(jìn)行，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)TIPSS雖能顯著地降低門靜脈壓力，但大多數(shù)患者仍再次出血而死亡或需手術(shù)治療。尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)竇道都通暢的事實(shí)提示我們，仍需要采取進(jìn)一步的措施以保持門靜脈的低壓狀態(tài)。在20世紀(jì)80年代中期開始使用可擴(kuò)張的金屬支架，隨后出現(xiàn)10mm Palmaz 支架，最初用于動(dòng)物模型(8，9)。這種支架在慢性門靜脈高壓患者中的通暢性要優(yōu)于急性門靜脈高壓患者，持續(xù)時(shí)間可達(dá)48周。上述試驗(yàn)使得可擴(kuò)張的金屬支架在臨床中首次應(yīng)用時(shí)同時(shí)使用了兩根Palmaz 支架，結(jié)果使門靜脈高壓血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀都得到改善(10)。雖然在尸檢中證實(shí)分流通道是通暢的，但不幸的是該患者在第12天死于成人呼吸窘迫綜合癥。這些早期的經(jīng)驗(yàn)激發(fā)出介入放射學(xué)家和胃腸學(xué)家的極大興趣，許多研究中心開始使用TIPSS并對(duì)其技術(shù)進(jìn)行完善，進(jìn)一步擴(kuò)大了TIPSS的適應(yīng)癥。TIPSS的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)Kowalski和Abelmann首先描述了肝硬化和門靜脈高壓導(dǎo)致的高動(dòng)力循環(huán)(11)，后來得到其他人的證實(shí)(12)。其特征性的表現(xiàn)為心輸出量的增加和體循環(huán)血管阻力的下降。心率和每搏輸出量也增加，與心輸出量成正比。門靜脈高壓患者的動(dòng)脈血壓正?；虻陀趯?duì)照組(13，14)。此外，肝臟疾病的嚴(yán)重程度與動(dòng)脈血壓成反比(15)。TIPSS對(duì)這類高動(dòng)力循環(huán)的效應(yīng)已得到充分的研究。門靜脈循環(huán)成功的TIPSS可使門靜脈壓力迅速降低。通常情況下我們采用門靜脈壓力梯度[門靜脈壓力梯度(PPG)即門靜脈壓力－下腔靜脈(IVC)壓力]。過去普遍認(rèn)為當(dāng)肝靜脈壓力梯度(HPVG)低于12 mmHg這一閾值時(shí)(16)，靜脈曲張破裂出血的可能性很小，目前被采納用作TIPSS的治療目標(biāo)，并且這一目標(biāo)已在我們和其他人的研究中的多數(shù)患者得到實(shí)現(xiàn)。目前尚未確定TIPSS后所要達(dá)到的理想目標(biāo)PPG。TIPSS后PPG越低，控制靜脈曲張出血和預(yù)防再出血的可能性就越大。這需要與肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)和肝血流量的減少進(jìn)行共同權(quán)衡，后二種情況常在大口徑分流時(shí)出現(xiàn)。TIPSS將肝臟的門靜脈血直接轉(zhuǎn)入體循環(huán)，由此減少了門靜脈對(duì)肝臟的灌注。分流口徑越大，這種分流的效應(yīng)就越大。已經(jīng)證實(shí)TIPSS可減少肝血流量，在急性期最為顯著，但在3個(gè)月后可以恢復(fù)(17，18)。這種肝血流量的恢復(fù)被認(rèn)為是由于肝血流量的代償性增加所致，可能是由肝動(dòng)脈的緩沖效應(yīng)所介導(dǎo)。肝血流量的恢復(fù)程度取決于肝臟原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度。在進(jìn)展期肝硬化患者，由于肝動(dòng)脈緩沖能力的下降，TIPSS后肝血流量的減少更為顯著(19，20)。作為衡量側(cè)支循環(huán)血流量指標(biāo)的奇靜脈血流在TIPSS后快速降低，在TIPSS后一年的最大下降值可達(dá)基線值的30％。這項(xiàng)研究也證實(shí)在TIPSS后PPG的變化與奇靜脈血流具有某種程度的相關(guān)。體循環(huán)在多項(xiàng)研究中已證實(shí)TIPSS可加重已存在的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)(21)。TIPSS術(shù)后30分鐘的急性期效應(yīng)表現(xiàn)為心輸出量(CO)、右心房壓(RAP)、肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓(PWP)增高，同時(shí)體循環(huán)血管阻力(SVR)降低。心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)未發(fā)現(xiàn)變化。門靜脈壓力梯度的降低與CO的增加和SVR的降低有關(guān)。以上這些變化在最近的一項(xiàng)關(guān)于TIPSS術(shù)后一年的大樣本研究所證實(shí)(18)。除急性期效應(yīng)之外，HR和MAP也增加。急性期CO的升高可持續(xù)3個(gè)月，而SVR在一周后開始升高(圖1)。體循環(huán)的其他參數(shù)在一年后恢復(fù)正常。
