骨質疏松合并泌尿系統(tǒng)結石，還能補鈣嗎？
工作中，經常有腎結石合并原發(fā)性骨質疏松癥的患者（特備是老年女性患者大部分均提示絕經后骨質疏松，脆性骨折風險高）提問：“我能補鈣嗎？”每次都要從頭再來解釋，非常耗時。 今天看到 丁香園 作者 張弘的這篇文章非常到位。給予轉載，進行了一些刪減。 醫(yī)生疑惑該類患者到底能不能補鈣？補的話，又害怕加重腎結石的病情，不補的話，予雙磷酸鹽類藥物治療骨質疏松癥可能導致低鈣血癥，加重骨質疏松。 因此，筆者在此討論原發(fā)性骨質疏松癥合并腎結石患者能否補鈣，如果能補鈣，如何補鈣？ 一、泌尿系結石分類 根據(jù)《2014 中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]，泌尿系結石成分如下表： 以上幾大類泌尿系結石，只有草酸鈣、磷酸鈣及碳酸鈣類含鈣結石，補充鈣劑可能會對它們產生影響，而對于非含鈣結石則影響不大。 目前臨床上，含鈣類結石（包括草酸鈣結石、磷酸鈣結石、及兩者的混合性結石）最多見，接近結石總數(shù)的 90%，其中草酸鈣結石最為常見，約占含鈣結石的 70%-80%。 所以，我們需要探討原發(fā)性骨質疏松癥合并腎結石患者是否需要低鈣飲食，補鈣是否有影響？ 二、低鈣飲食是否降低腎結石的風險？ 既往有一種誤解，認為患有結石應限制飲食中的鈣。 相反，許多研究表明與低鈣攝入量相比，高鈣攝入量患結石的風險更低。 大型前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，男性患者高鈣攝入量與腎結石風險呈負相關 [2]，高鈣攝入對比低鈣攝入患者患結石風險最高可降低 28%[3]。 一項 5 年隨機對照臨床研究比較了草酸鈣腎結石及特發(fā)性高鈣尿癥男性患者低鈣飲食 (400 mg/d) 與正常鈣飲食 (1200 mg/d) 腎結石復發(fā)的風險，結果發(fā)現(xiàn)正常鈣飲食比低鈣飲食腎結石復發(fā)風險低 51%[4]。 因此美國及加拿大泌尿外科協(xié)會指南均建議食物中鈣攝入應達到 1000～1200 mg/d [5,6]。 2013 版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議，成人每日鈣推薦攝入量為 800 mg(元素鈣) ，50 歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為 1000～1200 mg[7]。 但是，營養(yǎng)調查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣 400 mg，為低鈣飲食攝入量，如果進一步限鈣則可能會因負鈣平衡而致骨質疏松。 所以，低鈣飲食對于患有高鈣尿腎結石的患者并無益處，反而應保證正常的膳食鈣攝入量。 三、鈣補充劑對腎結石的影響 WHI 研究是一項針對 36282 名絕經后女性補充鈣劑和維生素 D 的研究，結果發(fā)現(xiàn)，補充鈣劑和維生素 D 使女性腎結石風險輕度增加 [8]。但是，這可能與 WHI 研究中補充劑組每日鈣攝入量過大有關，平均每日 (2148±654) mg 的鈣攝入量遠遠超出推薦劑量，而中國人鈣的最高攝入量為 2000 mg/d。 目前并無更多的證據(jù)顯示，原發(fā)性骨質疏松癥患者補充鈣劑增加腎結石風險，相反一些研究提示鈣劑攝入可能減少腎結石發(fā)生率。 G.Candelas 等 [9] 發(fā)現(xiàn)治療劑量的鈣補充劑不會顯著增加骨質疏松患者腎結石或腎絞痛的風險。 1 項 96000 名年輕女性的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，增加鈣的攝入量可以降低結石風險，而且鈣補充劑與結石發(fā)生風險無關 [10]。 大型前瞻性隊列研究比較了膳食鈣與鈣補充劑對腎結石的影響，發(fā)現(xiàn)鈣補充劑組腎結石風險輕度增加 [11]。造成這種差異的原因，可能與鈣補充劑攝入時間有關。當鈣補充劑并非隨餐服用時，降低了對草酸的螯合能力，從而導致鈣吸收和尿排泄增加，腎結石風險增加。 加拿大泌尿外科協(xié)會指南建議：如果草酸鈣結石患者需要使用鈣補充劑，應該與食物同服。 我國《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》推薦：枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應小，且枸櫞酸有可能減少腎結石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結石風險的患者。而高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣劑 [12]。 因此，腎結石患者首選膳食鈣補充，并保證每日鈣攝入達標。草酸鈣結石患者如攝入不足，可給予補充鈣劑，優(yōu)選枸櫞酸鈣，并且隨餐服用。 四、維生素 D 補充劑對腎結石的影響 雖然 WHI 研究提示補充鈣劑和維生素 D 使女性腎結石風險輕度增加 (HR = 1.17)[8]，但研究結果可靠性不強，補充劑組每日維生素 D 攝入量平均為 (765±265)IU，大大超出推薦劑量，而中國人維生素 D 的最高攝入量為 800 IU/d。 其他研究發(fā)現(xiàn)，有腎結石病史的患者補充維生素 D 并不影響高鈣尿或結石風險。觀察性研究及隨機對照研究均提示，維生素 D 缺乏的患者補充維生素 D，并不產生高鈣尿，部分患者的尿鈣反而降低 [13,14]。 因此加拿大泌尿外科協(xié)會指南建議：維生素 D 缺乏的草酸鈣結石患者，補充維生素 D 是合適的，但建議隨訪監(jiān)測 24 小時尿鈣排泄以及時發(fā)現(xiàn)高鈣尿癥。 五、其他飲食推薦 影響結石形成的因素很多，飲食習慣對結石的形成影響也很大。有證據(jù)表明，在綜合評估的基礎上接受特定飲食建議的患者，比常規(guī)飲食的患者三年后結石復發(fā)風險更低 [15]。 指南飲食推薦如下 [6]： 攝水量：建議所有的結石患者攝入足夠的水，以達到每日尿量 2.5L。 動物蛋白：復發(fā)性草酸鈣和尿酸腎結石的患者，建議攝入適量（不超量）的動物蛋白，避免高嘌呤食物。 鈉：復發(fā)性含鈣腎結石的患者，每日攝入鈉的目標值是 1500 mg，不能超過 2300 mg。 水果和蔬菜：對于腎結石患者而言，富含水果、蔬菜、高纖維的飲食可以起到輕微的保護作用，避免結石形成。 總結 原發(fā)性骨質疏松癥合并腎結石患者，補鈣應注意： （1）首選通過飲食保證正常的膳食鈣攝入量。成人每日鈣推薦攝入量為 800 mg(元素鈣) ，50 歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為 1000～1200 mg。 （2）草酸鈣結石患者如膳食鈣攝入不足，可給予鈣補充劑，優(yōu)選枸櫞酸鈣，并且隨餐服用，高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣補充劑。 （3）維生素 D 缺乏的草酸鈣結石患者，補充維生素 D 是合適的，但建議隨訪監(jiān)測 24 小時尿鈣排泄以及時發(fā)現(xiàn)高鈣尿癥。 （4）腎結石患者應控制每日飲水量、動物蛋白、鈉、水果和蔬菜的攝入，定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。 (轉載自 丁香園 張弘，文章寫的非常好，解決很多人的困惑）
李宏鍵 云南省第一人民醫(yī)院 骨科
