腫瘤外科

翻看胃癌和腸癌的CSCO指南，無論是胃鏡活檢，還是早期胃癌及腸癌的手術(shù)標(biāo)本，亦或是晚期結(jié)直腸癌的術(shù)后病理，無一例外的要求做錯配修復(fù)（mismatchrepair，MMR）和微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MicrosatelliteInstability，MSI）（全都是I級推薦），我們今天來回答兩個問題：1.MMR與MSI是什么？是怎么檢查出來，兩者之間有什么關(guān)系？2.MMR與MSI的意義是什么？MMR與MSI是什么？是怎么檢查出來，兩者之間有什么關(guān)系？MMR為錯配修復(fù)蛋白，臨床上通過免疫組化檢查PMS2、MLH1、MSH2和MSH6這四個錯配修復(fù)蛋白，四個蛋白都為陽性稱為pMMR,即修復(fù)功能完整，四個蛋白中有任何一個蛋白突變了，都稱為dMMR，即修復(fù)功能缺失。MMR系統(tǒng)是體內(nèi)DNA復(fù)制的一個安全保障體系，可以維持遺傳物質(zhì)的完整性和穩(wěn)定性；你把這四個蛋白想象成一輛車（這輛車主要作用是日常修復(fù)身體的突變）的四個輪子，任何一個輪子壞了，這個車都開不起來。MSI為微衛(wèi)星不穩(wěn)定，MSI是MMR系統(tǒng)發(fā)生缺陷時的分子表現(xiàn)，指與正常組織相比，腫瘤組織微衛(wèi)星位點(diǎn)中重復(fù)單元的插入或刪除導(dǎo)致的長度變化，聽起來很抽象，簡單說，就是因?yàn)樯眢w修復(fù)功能缺失了，具體的幾個位點(diǎn)（臨床上通過PCR的方法檢測BAT-25、BAT-26、D5S346、D2S123、D17S250這幾個位點(diǎn)）開始野蠻生長。當(dāng)超過2個MS位點(diǎn)不穩(wěn)定，則為MSI-H；1個MS位點(diǎn)出現(xiàn)不穩(wěn)定，則為MSI-L；若5個MS位點(diǎn)均穩(wěn)定，則為MSS。多數(shù)的時候dMMR就是MSI-H，理論上這部分患者對化療不敏感，對免疫治療敏感，pMMR就是MSS或者M(jìn)SI-L，理論上這部分患者對免疫不敏感。存在10%的可能性，就是MMR沒有突變，但是MSI-H（但是我沒有碰到過這樣的患者）,兩者發(fā)生沖突時，以MSI的結(jié)果為準(zhǔn)。兩者都檢測能夠確保沒有錯診或者漏診基因突變的患者。意義:1.從治療角度看，MSI-H的病人理論上對免疫治療非常敏感，詳見我的病例分享里面的右半結(jié)腸癌的患者，不止是在胃腸腫瘤中，現(xiàn)在許多的瘤種中都推薦檢測MSI，只要是MSI-H的患者，都是免疫治療的優(yōu)勢人群，這類患者有可能出現(xiàn)用了免疫治療把腫瘤全部殺滅的情況，就是我們臨床上說的病理完全緩解。但這只是理論上，臨床上還是有碰到對免疫治療一點(diǎn)效果都沒有的情況。從醫(yī)保的角度來說，有MSI-H的結(jié)果，免疫治療就可以報(bào)銷。2.MSI-H的胃腸腫瘤對單獨(dú)的5-FU化療不敏感，并且術(shù)前做化療可能對于遠(yuǎn)處生存沒有獲益，但是做化療可能能夠?qū)⒉±矸制谕陆担巡荒苁中g(shù)的患者變成可手術(shù)的患者。3.從疾病篩查角度看，MSI-H的患者可能就是我們臨床上說的林奇綜合征，這樣的家族得胃腸腫瘤，前列腺癌，婦科腫瘤的概率會比較高，最好直系親屬能篩查基因，并且需要更加頻繁的檢查胃腸鏡和腹部CT。（詳見我后一篇的科普，介紹林奇綜合征的發(fā)展史）4.從預(yù)測預(yù)后角度看，MSI-H的患者預(yù)后往往比MSS的患者要好，用上免疫治療后事半功倍，用完免疫治療的藥物還有所謂的拖尾效應(yīng)，這也是為什么指南都推薦檢測的原因。

今天主要總結(jié)我們本組的常見化療藥物的用法，副作用及其相應(yīng)的處理方法，其中的一些處理方法也得益于一部分患者以及家屬的反饋，感謝。 化療的目的是讓患者獲得更好的生存期以及長遠(yuǎn)的生存質(zhì)量，但是化療是一件辛苦的事情。更好的理解常見的化療藥物的副作用，并及時處理，不但能夠避免患者因?yàn)榛煻霈F(xiàn)生命危險(xiǎn)，還能夠減少患者由于不了解化療而產(chǎn)生的心理上的恐懼，進(jìn)而拒絕化療。本文主要針對我自己管的患者，希望對別的人也有一定的幫助。 首先要說的一點(diǎn)，我們的化療方案都是3個禮拜來醫(yī)院1次，每次住院1-2天，回家吃的化療藥是吃2個禮拜的，千萬不要一個禮拜把所有的化療藥物都吃掉了，吃完化療藥之后休息1周，然后回來做下一個周期。記住，3周來一次，一次來1-2天，回家1周查一個血常規(guī)以及生化，回家吃藥2周，休息1周，如此反復(fù)。如果是需要做熱療的患者，我們醫(yī)院只有每周二和每周五做熱療，熱療需要提前一天預(yù)約，也就是說，要挑周一或者周四來住院，這樣效率最高，上來住院之前提前1-2天和我們聯(lián)系。 如果可以，最好在來醫(yī)院前2-3天查一個血常規(guī)，看白細(xì)胞和血小板是否正常。如果在家里無故出現(xiàn)發(fā)熱（可能白細(xì)胞低），或者皮下出現(xiàn)瘀斑（可能血小板低），也要及時去查一個血常規(guī)，并找醫(yī)生看看報(bào)告，這個很重要。 我們常用的化療藥有卡培他濱，替吉奧，奧沙利鉑，脂質(zhì)體多柔比星，伊立替康，常用的靶向治療的藥物有阿帕替尼，愛必妥，安維汀，還有一些免疫治療的藥物，以后會介紹免疫治療和提高免疫力的區(qū)別。 卡培他濱，也就是希羅達(dá)（商品名），紅色的藥片，如果是一個60kg體重的人，早晚各吃三片，吃兩周休息一周。如果體重差別很大，根據(jù)具體體重去換算增減量。這個藥的主要的副作用有：1.手腳脫皮，手指末端色素沉著，我們稱之為手足綜合征，有時候全身色素沉著，整個人變黑。2.胃腸道反應(yīng)，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，或者兩者交替出現(xiàn)。3.心臟毒性，這個比較少出現(xiàn)，但是要警惕。4.骨髓抑制，白細(xì)胞或者血小板明顯降低。5.口腔潰瘍。 替吉奧，口服化療藥，60kg體重的人也是早晚各吃三片，這個藥物和卡培他濱只會有一個，主要副作用也是胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制。 奧沙利鉑，第一天化療用的靜脈滴注的藥物，主要的副作用有神經(jīng)毒性，胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制，有時候有一些過敏反應(yīng)，可能與藥物的提純以及廠商不一樣有一定的關(guān)系。 伊立替康，靜脈滴注的化療藥物，這里主要向說的是它的腹瀉的這個副作用。 脂質(zhì)體多柔比星，靜脈滴注化療藥物，化療第一天用。非醫(yī)保報(bào)銷的藥物，偏貴，主要用于進(jìn)展期的胃癌，主要的副作用心臟毒性，骨髓抑制。 白蛋白紫杉醇，近期用的比較少，副作用比如過敏反應(yīng)。 阿帕替尼，口服的靶向藥物（抗血管生成藥物），每天都吃，整個三周不停藥，副作用常見的有高血壓，可能是因?yàn)槲覀兊膭┝坎⒉桓?，因此比較少碰見阿帕替尼的副作用。 靶向藥物有愛必妥（抗表皮生長因子受體藥物）和安維?。寡苌伤幬铮┒际庆o脈滴注藥物，副作用相對較少，但是如果是做新輔助治療的患者，手術(shù)前需要停6周，防止出血。 一般我們常用的化療方案就是這幾種藥物的排列組合，會結(jié)合一些保護(hù)胃黏膜的藥物，制酸劑，保護(hù)肝臟的藥物，止吐藥等等一起服用，比如替吉奧+奧沙利鉑（用法見上）+脂質(zhì)體多柔比星，比如伊立替康+奧沙利鉑+希羅達(dá)，再加上靶向治療。 副作用的處理： 1.先說手足綜合征，有患者推薦賽膚潤，說效果很好，用了之后一點(diǎn)都不排斥化療，這個推薦一下，也可以用一點(diǎn)凡士林或者尿素軟膏，冬天的時候注意保暖，手套，帽子都戴起來。 手足綜合征在化療結(jié)束后會慢慢好轉(zhuǎn)，所以有些女性患者感覺色素沉著人變得不好看了，覺得非?；倚?，沒有必要，化療結(jié)束后慢慢就好了。 2.骨髓抑制，這個是最要命的，我碰到過白細(xì)胞個位數(shù)并出現(xiàn)重度肺炎的，當(dāng)然這是極個別的患者，每次的化療之后一個禮拜，一定要記得復(fù)查血常規(guī)，生化你忘記查我都不怪你，白細(xì)胞一定要查 ，看兩個指標(biāo)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)，要是這兩個指標(biāo)后面有向下的箭號，一定一定記得發(fā)給我看看，如果有便血或者出血的患者，血紅蛋白也要看。你只要死死盯住這幾個指標(biāo)，有異常就報(bào)給我就好了，當(dāng)然，沒問題也發(fā)給我看一下。 白細(xì)胞低的患者需要打升白針，有長效的也有短效的，血小板低可以打升血小板的針，或者來醫(yī)院輸注一點(diǎn)血小板。到了那一步咱們在討論怎么處理吧，你只要找出來有問題就可以。 3.惡心嘔吐的問題，這個副作用因人而異，有的人吐得七葷八素的有的人跟沒事一樣，跟年齡，體質(zhì)都有關(guān)系，跟藥物當(dāng)然也有關(guān)系。我們在醫(yī)院都會用止吐藥，出院也會帶一點(diǎn)回去，至少吃一個禮拜，如果沒有緩解的話可以再加一點(diǎn)止吐藥，化療期間不要吃不好消化的東西，糯米，粽子，年糕。少量多餐的吃，高蛋白為主，養(yǎng)好身體才能對抗化療。 4.便秘腹瀉，我們都有對癥處理的辦法，這個相對好解決，及時溝通，但是一定要處理，比如伊立替康導(dǎo)致的腹瀉，我們會給患者開一點(diǎn)易蒙停備著，如果腹瀉的很厲害，首次吃兩片，然后間隔兩個小時吃一片，直到腹瀉停止（一天超過3次就叫做腹瀉），腹瀉導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂出了人命的事情都是有發(fā)生過的，不可忽視這個問題。 5.心臟毒性，主要見于恩環(huán)類藥物以及希羅達(dá)，不過現(xiàn)在都是脂質(zhì)體包裹的多柔比星，副作用相對小，但是每次都要做心電圖，最開始要做一個心臟彩超作為以后的對比。 6.奧沙利鉑的神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為手腳的末梢麻木，牙齒松動，遇冷會加重，并且神經(jīng)毒性可能隨著化療周期的深入加重，有一定的蓄積效應(yīng)。需要做的就是保暖，不喝冷水，補(bǔ)充一點(diǎn)鈣片，吃點(diǎn)骨頭湯，補(bǔ)充維生素B族，這個副作用也會隨著化療的結(jié)束慢慢退去。 7.口腔潰瘍，這里推薦用一點(diǎn)提高免疫力的針劑和口服液，同時對癥處理，有患者推薦打日達(dá)仙增強(qiáng)免疫力，用碳酸氫鈉漱口液，然后用新黃片磨成藥粉和冰硼散一起敷（我們科剛好跟口腔在一個樓層，經(jīng)常麻煩口腔科同事來幫忙處理）。 當(dāng)然，化療過程中，患者的主觀能動性很重要，鼓勵患者樂觀面對，保持心情愉悅，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，出去走走，都能夠減輕患者的負(fù)面情緒，積極地進(jìn)行化療，這個也很重要?；熓切量嗟?，時間是漫長的，軀體上，經(jīng)濟(jì)上，精神上，家人的情感上，都是一種慢性的消耗，吞噬著原來的生活，超出其他人的理解。但是對于新輔助化療的患者，每兩個化療周期之后的CT復(fù)查，腫瘤縮小了，甚至種植轉(zhuǎn)移灶不見了，就覺得很值得了，不能氣餒，要樂觀，生活本來就是苦的，要苦在其中，苦中作樂。 今天就說到這里，如果有患友有補(bǔ)充，我會修改本文，希望能幫助到大家。

醫(yī)生，我還能活多久？這是我常常聽到的一個問題。確實(shí)，腫瘤患者的自我隔絕，對于死亡的恐懼，對于未來的迷茫是一個非常普遍的現(xiàn)象。 對腫瘤患者，我們講五年生存率，言下之意，如果患者在手術(shù)后五年都沒事，我們就認(rèn)為患者已經(jīng)痊愈了，以后的生存期就跟原來這個腫瘤沒關(guān)系了。對于不同的病理分期，有相應(yīng)的五年生存率數(shù)據(jù)，但這個數(shù)據(jù)對于我們回過頭來看有用，往前去預(yù)測單獨(dú)的個體的生存時間是沒有意義的。 比如，如果一個病人是早期的胃腸道腫瘤，那當(dāng)然五年的生存率就非常高，比如百分之九十。但是，如果你是那剩下的百分之十，那么這個五年生存率對你來說就沒有意義，我經(jīng)歷過一個以前的老師，很早期的肺癌，手術(shù)也非常順利，做得很干凈，但是術(shù)后不到一個月死于間質(zhì)性肺炎。 相反，如果十分晚期，比如五年生存率本來只有百分之二十，但是萬一你是那百分之二十呢？況且，即使是病理十分晚期，如果對化療藥物以及靶向藥物十分敏感，一樣可以獲得很好的生存期。我們每年都會碰到很晚期的患者對藥物的反應(yīng)奇好的，要多想想，他們可以有好的預(yù)后，那也有可能在我自己身上出現(xiàn)這種情況。 腫瘤患者的預(yù)后與人的免疫狀態(tài)息息相關(guān)，那怎么提高人的免疫力呢？開心啊，如果每天都樂呵呵的，心情舒暢，又能夠吃東西，那么免疫力一定是好的，像這樣的患者往往生存期都很長。退一萬步來說，即使生存期不長，但是每天都很開心，比那種生存期長但是每天愁眉苦臉的患者，不是活的更有價(jià)值嗎？ 患友問我說他能活多久？其實(shí)我也不知道自己能活多久，尤其是見了現(xiàn)在越來越多的年輕的惡性腫瘤患者，誰都不知道意外和明天哪一個先來。所以，最好的辦法就是把每天都當(dāng)做最后一天過，能多活一天就是一天，能多開心一天就多開心一天。做一點(diǎn)不讓自己后悔不讓自己遺憾的事情，做自己想做的事情，不去想“以后再去做吧，反正還有以后”，說不定活的更開心。嘗試去幫助別人，并在別人的感激中獲得快樂。