兒科

?偏頭痛的治療分為急性期治療與預(yù)防性治療。一、偏頭痛急性期的治療:1.治療目的：快速和持續(xù)地解除頭痛及相關(guān)伴隨癥狀，恢復(fù)生活、職業(yè)、學(xué)習(xí)及社會能力。2.偏頭痛急性期治療藥物包括哪些？主要包括撲熱息痛、阿司匹林、布洛芬、萘普生及其復(fù)合制劑等，上述藥物治療無效還可以選用舒馬普坦、利扎曲普坦和佐米曲普坦，鼻噴劑型有佐米曲普坦。其中利扎曲普坦可用于6歲以上兒童。同時，針對伴隨癥狀給予止吐、止暈、鎮(zhèn)靜等治療。3.偏頭痛急性期治療的注意事項：（1）發(fā)作早期開始治療，不要到不能忍受時再用藥。（2）止痛藥不能過度使用，1個月內(nèi)不超過10-15天。4.急性期治療有效的標(biāo)準(zhǔn)：①2小時無疼痛；②2小時內(nèi)最困擾的伴隨癥狀（即惡心、嘔吐、畏光或畏聲）消失；③2小時后疼痛緩解，由中重度疼痛轉(zhuǎn)為輕度或無痛；④在治療成功后的24小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或鎮(zhèn)痛藥的使用。二、偏頭痛的預(yù)防性治療:1.治療的目的：降低發(fā)作頻率、減輕發(fā)作程度、減少失能、增加急性發(fā)作期治療的療效。2.哪些人需要進(jìn)行預(yù)防性治療？①每月2次以上的偏頭痛發(fā)作；②急性期治療無效或不能耐受；③存在藥物過度使用風(fēng)險；④嚴(yán)重影響生活、工作或?qū)W習(xí)；⑤存在頻繁、時間較長或令病人極度不適的先兆；⑥特殊類型的偏頭痛，如偏頭痛性腦梗死、偏癱型偏頭痛、腦干先兆偏頭痛、偏頭痛持續(xù)狀態(tài)等；⑦病人的自我要求等。3.偏頭痛預(yù)防性藥物包括哪些？氟桂利嗪、托吡酯、丙戊酸鈉、卡馬西平、左乙拉西坦、普萘洛爾和美托洛爾、阿米替林等。預(yù)防用藥必須由小劑量開始，并緩慢增至有效劑量，減少不必要的副作用及不良耐受性。對每種藥物應(yīng)給予足夠的觀察期以判斷療效，對口服藥物需要在達(dá)到目標(biāo)劑量后至少觀察8周。治療偏頭痛一般需持續(xù)6個月，待治療改善后逐漸減藥和停藥。4.預(yù)防性治療有效性指標(biāo)：滿足以下任意1條可以認(rèn)為預(yù)防性治療有效：偏頭痛或中重度頭痛天數(shù)顯著減少（如減少50%）；程度顯著減輕；持續(xù)時間顯著縮短；對急性期治療的反應(yīng)改善；偏頭痛相關(guān)失能的改善；偏頭痛引起的心理痛苦減少。三、偏頭痛的其他治療主要包括中醫(yī)藥治療、無創(chuàng)或有創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控、生物行為療法等。部分替代治療既可作為急性期和預(yù)防性藥物治療的輔助療法，也可在常規(guī)藥物治療不耐受或存在藥物禁忌時單獨(dú)應(yīng)用。(轉(zhuǎn)載自中國偏頭痛診治指南2022版)

在治療肺炎支原體肺炎的過程中，我經(jīng)常會收到家長的用藥咨詢，下面對幾個常見的問題進(jìn)行解答：1.兒童肺炎支原體肺炎的首選抗生素是哪種藥物？首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。上述藥物選擇一種即可，不可以2種或以上藥物同時使用。其中，阿奇霉素作為唯一一個具有15元環(huán)的第二代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其半衰期長約68h，每日只需服藥1次，用藥療程較短，患者的依從性和耐受性較好，因此阿奇霉素成為臨床治療首選。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，每日1次，口服，療程3d，必要時可延長至5d；重癥可予以阿奇霉素靜點(diǎn)10mg/(kg.d)，每日1次，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個療程，多為2-3個療程。不過與口服相比，靜脈給藥造成過敏性休克、輸注相關(guān)不良反應(yīng)更多，如果孩子能口服一般不推薦靜脈注射阿奇霉素，尤其是嬰幼兒，且兒童首次靜脈使用阿奇霉素時應(yīng)密切觀察，以防發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2.阿奇霉素的副作用有哪些？最常見的是胃腸道反應(yīng)：如腹痛，腹瀉，消化不良、便秘、厭食、腸胃脹氣等；其他少見的副作用包括肝功能損害、過敏反應(yīng)、心律失常、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病損等。3.怎樣判斷阿奇霉素耐藥？如果阿奇霉素耐藥，選其他什么藥呢？肺炎支原體肺炎患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重，考慮存在肺炎支原體耐藥，當(dāng)然還可能與異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。如果對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥，在《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》中指出：新型四環(huán)素類（多西環(huán)素和米諾環(huán)素）和喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星和妥舒沙星）兩類抗菌藥對于耐藥肺炎支原體具有確切療效，但它們在兒童人群中均有一定的風(fēng)險。四環(huán)素類類抗菌藥物可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童，8歲以下兒童使用屬超說明書用藥。其中多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道。4.除了上述藥物，肺炎支原體肺炎還需要使用其他抗感染藥物嗎？如高度懷疑或已明確肺炎支原體肺炎合并肺炎鏈球菌、金葡菌感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物?；旌喜《靖腥颈热缌鞲胁《尽⑾俨《?、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等等，需要采用相應(yīng)藥物對因或者對癥治療。

小輝，男孩，20天，他在出生后8小時出現(xiàn)抽搐發(fā)作，每日頻繁發(fā)作，口服抗癲癇藥物后發(fā)作無好轉(zhuǎn)。家族成員均無癲癇疾病史。醫(yī)生對小輝進(jìn)行了體格檢查、頭顱磁共振及實(shí)驗室檢查均正常。腦電圖顯示發(fā)作間期可見癲癇波發(fā)放及嚴(yán)重腦電圖異常如陣發(fā)性低電壓、爆發(fā)-抑制等表現(xiàn)。醫(yī)生對小輝及他的父母進(jìn)行全外顯子家系遺傳學(xué)檢測，結(jié)果顯示小輝的KCNQ2基因（鉀離子通道基因-2）位點(diǎn)c.1741C>G有新發(fā)雜合變異，他的父母未檢測出上述變異，依據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會制定的分級評估標(biāo)準(zhǔn)，此變異屬致病性變異。 醫(yī)生對小輝的診斷：大田原綜合征，KCNQ2相關(guān)癲癇性腦病。醫(yī)生告知小輝父母關(guān)于KCNQ2突變的相關(guān)知識：KCNQ2可導(dǎo)致癲癇性腦?。▽匐y治性癲癇，俗稱災(zāi)難性癲癇），大多數(shù)患者起病時間是出生后2.65±2.26天；沒有明顯的影像學(xué)異常。KCNQ2基因多為新生突變（父母均正常），KCNQ2導(dǎo)致的癲癇性腦病治療較為棘手，預(yù)后很差，有中重度的認(rèn)知和行為障礙（自閉癥傾向）。 經(jīng)過多種抗癲癇藥物治療，小輝仍每天頻繁抽搐。醫(yī)生依據(jù)基因變異情況，對抗癲癇藥進(jìn)行了調(diào)整。瑞替加濱是首個鉀離子通道開放劑，其主要作用位點(diǎn)是KCNQ2、KCNQ3，是癲癇精準(zhǔn)治療藥物，但由于副作用較大已經(jīng)撤市，新的鉀離子通道開放劑在不久后即將上市。鈉離子通道阻滯劑（如奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪等）可能有較好的發(fā)作控制效果。調(diào)整藥物以后，小輝的抽搐發(fā)作逐漸得到控制。小輝今年2歲了，勉強(qiáng)能坐，不會走，不會說話，智力運(yùn)動發(fā)育明顯落后于同齡兒。 小蕊，女，2月，因反復(fù)抽搐1月余入我院就診。她在出生后3天出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為全身發(fā)軟，伴肢體抽動，每次持續(xù)數(shù)十秒，可自行緩解，發(fā)作頻率為每日數(shù)次或每周1次。小蕊父親年幼時有類似抽搐史，6個月時自愈。小蕊的體格檢查及實(shí)驗室檢查結(jié)果都正常，腦電圖及頭顱磁共振正常。采用全外顯子技術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)KCNQ2基因位點(diǎn)c.2T>C 雜合變異，此變異來自父親。結(jié)合小蕊的病史及家族史，最后診斷良性家族性新生兒驚厥（KCNQ2變異）。 良性家族性新生兒驚厥為常染色體顯性遺傳，多數(shù)致病基因是KCNQ2，少數(shù)為KCNQ3，基因突變遺傳自父母；80%的患兒在生后第2-3天發(fā)病，4-6個月后可自行緩解。發(fā)作間期EEG背景正常，可見局灶性或多灶性放電；長期預(yù)后良好，部分病例自愈；有反復(fù)發(fā)作的病例發(fā)作容易控制，用藥時間為2～6個月，一般不需更長時間的治療。醫(yī)生給與小蕊口服左乙拉溶液坦抗癲癇，小蕊的癲癇發(fā)作順利得以控制，考慮到此病的良性結(jié)局，再結(jié)合她的父親發(fā)作史，在小蕊6月時醫(yī)生建議她停止抗癲癇治療，后來她再沒有發(fā)作，目前小蕊4歲了，她的各項發(fā)育指標(biāo)均正常。 上述2個病例體現(xiàn)了對癲癇孩子進(jìn)行遺傳性基因變異檢測的重要性，不僅有助于明確病因，還可以早期采取針對性的治療。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)，遺傳因素是癲癇的主要病因之一；越來越多的癲癇的致病基因被發(fā)現(xiàn)及認(rèn)識。據(jù)文獻(xiàn)報道：采用全外顯子測序?qū)Πd癇患兒進(jìn)行遺傳學(xué)檢測，嬰兒痙攣的陽性檢出率為28-40%，進(jìn)行性肌陣攣癲癇的陽性檢出率為31%，癲癇性腦病的陽性檢出率為70%，局灶性癲癇的的陽性檢出率為12.5%。不同的致病基因可導(dǎo)致相同的癲癇綜合征，相同的基因變異可導(dǎo)致不同的癲癇表型；正如本文所示，KCNQ2基因變異可導(dǎo)致多種癲癇類型，包括預(yù)后很差的癲癇性腦病或難治性癲癇、預(yù)后良好的良性家族性新生兒驚厥等。 癲癇的病因包括遺傳性、結(jié)構(gòu)性、代謝性、感染性、免疫性等因素。對癲癇孩子應(yīng)積極尋找癲癇的病因，對于原因不明的癲癇特別是癲癇性腦病的孩子，建議做遺傳學(xué)篩查，有助于早期確診及判斷預(yù)后，部分病例可進(jìn)行相關(guān)的精準(zhǔn)治療。