風(fēng)濕免疫科

作者：楊岫巖 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科教授來(lái)源：楊氏書(shū)屋出高價(jià)仍買(mǎi)不來(lái)治療方案 楊岫巖教授提到，曾經(jīng)有人出高價(jià)，向他購(gòu)買(mǎi)紅斑狼瘡的治療方案。楊教授笑稱：他沒(méi)有辦法賺到這筆錢(qián)。 也曾經(jīng)有病人提出，家里距離醫(yī)院路途遙遠(yuǎn)，回來(lái)掛號(hào)和就診很困難，要求楊教授給個(gè)方案，免得來(lái)回折騰。但楊教授還是滿足不了病人的要求。 “為什么我不肯給病人一個(gè)治療方案？并不是我保守，也不是我有祖?zhèn)髅胤矫夭煌庑?。而是因?yàn)槊恳粋€(gè)紅斑狼瘡病人都有其特殊性，無(wú)法用一個(gè)方案涵蓋。”楊教授解釋道。 楊教授表示，紅斑狼瘡的治療，沒(méi)有一個(gè)最標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，而是要根據(jù)病人的病情，進(jìn)行個(gè)體化治療。根據(jù)疾病的輕重緩急，病人的體質(zhì)狀況，以及其對(duì)藥物的敏感性和耐受性不同，方案選擇是不一樣的。而且，在隨訪的過(guò)程中，需根據(jù)病人的治療反應(yīng)，評(píng)估和調(diào)整治療方案。 “病人初次看我門(mén)診時(shí)，我一般只開(kāi)一周的藥，不會(huì)多開(kāi)。”楊教授非常強(qiáng)調(diào)，要看病人一周內(nèi)對(duì)藥物的反應(yīng)如何，有沒(méi)有不良反應(yīng)，再根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，以調(diào)整到最適合該病人的藥物組合和劑量。他建議，病人開(kāi)始時(shí)一個(gè)星期看一次門(mén)診，連續(xù)2—3 次，再往后間隔才可適當(dāng)延長(zhǎng)。 所以病人復(fù)診時(shí)一定要帶上以前的門(mén)診病歷，曾經(jīng)住院的病人一定要帶上出院小結(jié)?！斑@樣，我就很清楚住院的時(shí)候，病人病情有多嚴(yán)重，現(xiàn)在的情況怎么樣?！奔t斑狼瘡病人住院期間，除了誘導(dǎo)治療外，還有一個(gè)重要的目的，就是觀察病人對(duì)藥物的敏感性和耐受性，為出院后漫長(zhǎng)的門(mén)診治療打下基礎(chǔ)。激素有用，但不能過(guò)分依賴 很多病人很排斥用激素，特別是一些年輕的女孩。她們擔(dān)心，長(zhǎng)期使用激素，會(huì)變胖變丑，會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死。 激素是治療紅斑狼瘡的基礎(chǔ)藥物，但激素的作用主要是抗炎，緩解急性期的炎癥。因此，激素的劑量要根據(jù)炎癥反應(yīng)的激烈程度而定。炎癥反應(yīng)激烈者，立足于激素為主。增殖性病變、纖維化性病變?yōu)橹髡?，立足于免疫抑制劑。根?jù)這個(gè)思路，個(gè)體化確定具體病人的激素劑量。 在紅斑狼瘡治療中，激素只是抗炎藥，免疫抑制劑才是緩解病情藥。因此，紅斑狼瘡的治療不能過(guò)分依靠激素，而應(yīng)該立足于免疫抑制劑。治療，僅僅有效還不夠 即使是很重的紅斑狼瘡，用了激素，也有一部分病人會(huì)獲得療效，甚至有部分病人能夠達(dá)到完全緩解。如果加了免疫抑制劑，完全緩解的概率會(huì)更高。沒(méi)有用免疫抑制劑的病人，減藥過(guò)程中復(fù)發(fā)率較高。用了免疫抑制劑后，病情會(huì)較為穩(wěn)定，不大容易波動(dòng)。 所以，治療紅斑狼瘡不能只滿足于“有效”，而應(yīng)該在用藥安全的前提下，追求“更佳”的療效——讓疾病緩解后不容易復(fù)發(fā)，不容易波動(dòng)。 楊教授認(rèn)為，紅斑狼瘡要建立一個(gè)目標(biāo)治療的理念，治療的目標(biāo)就是疾病完全緩解。有些病情很頑固，無(wú)論怎樣調(diào)整用藥，都很難達(dá)到完全緩解，那我們就盡可能將疾病控制在低度活動(dòng)，讓其不要出現(xiàn)臟器的損害，不要危及病人的生命。 要達(dá)到“完全緩解”這個(gè)目標(biāo)，就要進(jìn)行誘導(dǎo)治療（也叫達(dá)標(biāo)治療），采用最安全、最有效、最便宜的方法，使疾病朝著治療目標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。用最低劑量的藥物（甚至低至“零用藥”），讓疾病保持在目標(biāo)狀態(tài)，不再發(fā)展。 楊教授要求紅斑狼瘡病人定期復(fù)診和終身隨訪。這是因?yàn)?，危重的紅斑狼瘡病人需要隨時(shí)評(píng)估、隨時(shí)調(diào)整治療方案。重癥的紅斑狼瘡病人，需要在短時(shí)間內(nèi)復(fù)查各項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 出院初期和門(mén)診初始治療的病人，第一個(gè)月通常需要每1~2周復(fù)診評(píng)估一次，以后每月復(fù)診評(píng)估一次。病情控制在低活動(dòng)度后，每3個(gè)月復(fù)診評(píng)估一次。病情緩解后，可以每3~6 個(gè)月復(fù)診評(píng)估一次。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎看過(guò)來(lái)：這些因素你占幾條？醫(yī)學(xué)參考報(bào)風(fēng)濕免疫頻道類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征，以慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的一種全身性自身免疫性疾病。各個(gè)種族均有發(fā)病，世界平均患病率為1％。多數(shù)西方國(guó)家類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.5％～1％。最低為亞洲的一些國(guó)家，如日本、中國(guó)。發(fā)生該病以20～50歲青壯年居多，且存在明顯的性別差異，女性發(fā)病率為男性的2～3倍，而女性則隨年齡的增加而發(fā)病增多，發(fā)病高峰為45歲之前。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因至今仍未闡明。Spector等發(fā)現(xiàn)同卵雙生子發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一致率為20％，這意味著近80％的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因是環(huán)境或其他非遺傳的個(gè)人因素引起的。一、生活習(xí)慣及環(huán)境1.吸煙與飲酒。吸煙和飲酒是一種行為危險(xiǎn)因素。Voigt等以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，女性每年吸煙20盒或更多，其OR為1.5（1.0～2.0）。飲酒與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)系的研究報(bào)道不多。2.飲食因素。Shapiro等進(jìn)行的人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究，包括324名新發(fā)病例和1,245名對(duì)照。發(fā)現(xiàn)食用烤魚(yú)或煮魚(yú)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)降低有關(guān)，但與其他類型的魚(yú)無(wú)關(guān)。這可能是魚(yú)中豐富的n-3脂肪酸有助于防止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。3.環(huán)境氣候。中國(guó)學(xué)者通過(guò)病例對(duì)照研究還發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與居住和工作環(huán)境的潮濕寒冷有關(guān)，其OR分別為3.87和28.26。認(rèn)為寒冷和潮濕作為一種全身刺激因子，作用于具有某些遺傳特征者的免疫系統(tǒng)，使其發(fā)生改變，從而促使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病。另外，寒冷和潮濕作為不良的環(huán)境因素，可能誘發(fā)或加劇某些致病因子的作用，從而通過(guò)自身免疫機(jī)制發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。國(guó)外尚無(wú)這類的報(bào)道。因此寒冷和潮濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。4.社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況者中，尤其是未受中學(xué)教育的人中更為多見(jiàn)，英國(guó)、美國(guó)、西班牙、荷蘭、比利時(shí)、挪威、瑞典、芬蘭、俄羅斯、日本、澳大利亞、新西蘭的情況皆相似。Bankhead等的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率并無(wú)隨社會(huì)等級(jí)的降低而增加的趨勢(shì)。作者認(rèn)為，盡管有一些研究表明社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的不良后果有關(guān)，這可能是與健康行為或共患疾病的不同有關(guān)，而不是社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)疾病的直接影響。二、感染因素Darwish等的研究發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者扁桃體炎史是對(duì)照的2.2倍。有學(xué)者認(rèn)為某些兒童期感染與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)系。有報(bào)道認(rèn)為感染因子可直接引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，而不需自身免疫作用的多種途徑，因?yàn)楦腥疽蜃涌赡苁窃l(fā)決定因子和最易校正或清除的。但Symmons等以病例對(duì)照方法進(jìn)行的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)病例與對(duì)照的兒童期感染史并無(wú)差異。1.細(xì)菌。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與分枝桿菌感染有關(guān)，最初發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中存在分枝桿菌的IgG和IgA抗體，且針對(duì)分枝桿菌Hsp60的IgG、IgA抗體明顯高于正常人。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)Hsp60的高表達(dá)。Liu等對(duì)31例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行4種不同葡萄球菌內(nèi)毒素（SEs）的原發(fā)淋巴細(xì)胞增殖檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者對(duì)4種SEs的增殖反應(yīng)低于正常對(duì)照，認(rèn)為這只反映類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者普遍的免疫調(diào)節(jié)狀況，而不表明SEs與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程有關(guān)系。在某些近交系小鼠，用細(xì)菌細(xì)胞壁片段，如鏈球菌和其他細(xì)菌的肽糖可誘導(dǎo)出與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似的疾病。這不僅支持細(xì)菌在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中有重要作用，也表明當(dāng)前感染與自身免疫病的概念是廣泛的和相互重疊的。2.病毒。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者抗EB病毒殼抗原（EBVCA）的抗體陽(yáng)性率、滴度均高于正常人，EBVCA的某些多糖成分與DR4的第三多形區(qū)的結(jié)構(gòu)有相似之處。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中抗EB病毒核抗原（EBNA）、EBVCA、早期抗原（EA）的抗體滴度明顯高于正常人，從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑膜脫落細(xì)胞中擴(kuò)增出EBVBamHK240bpDNA片段。這些資料在一定程度上支持EB病毒感染的證據(jù)。Mousavi等的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)6％類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑膜中測(cè)到巨細(xì)胞病毒（CMV）和EB病毒DNA，認(rèn)為這些病毒與少數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疾病發(fā)生有關(guān)。三、個(gè)體因素1.肥胖。Symmmons等以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，肥胖（BMI≥30）增加類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR3.74，1.14～12.2），而體重超重者（BMI25～29）并無(wú)增加的危險(xiǎn)。認(rèn)為這可能與肥胖者雌激素代謝有關(guān)。Voigt等發(fā)現(xiàn)，BMI高者比BMI低者的危險(xiǎn)性要高，認(rèn)為可能是肥胖者內(nèi)源性雌激素增加，尤其是在絕經(jīng)后的女性中。但其他學(xué)者的隊(duì)列研究并未發(fā)現(xiàn)肥胖與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病間有顯著相關(guān)。2.社會(huì)心理因素。有研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照相比，較多的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生活在高沖突（OR5）、低聚集（OR2）和表達(dá)少（OR2.5）的家庭中。但有學(xué)者未發(fā)現(xiàn)父母早亡及精神負(fù)擔(dān)等社會(huì)心理因素與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病有關(guān)，認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的痛苦與運(yùn)動(dòng)障礙使患者改變?cè)械男愿裉卣?，即社?huì)心理因素是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的結(jié)果而不是其原因。Conway等也未發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在發(fā)病前一年內(nèi)有過(guò)多的生活事件。3.外傷、手術(shù)及輸血史。Arwish等發(fā)現(xiàn)外傷史也是一個(gè)強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)因素（OR4），中國(guó)學(xué)者也有類似發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為外傷使機(jī)體免疫功能發(fā)生改變，從而對(duì)某些致病因素的易感性增強(qiáng)，或加劇原有的免疫功能的紊亂。外傷可能還有直接致病作用，通過(guò)關(guān)節(jié)損傷，產(chǎn)生變性抗原，從而促發(fā)自身免疫反應(yīng)，或通過(guò)外傷將有害因素直接引入關(guān)節(jié)而致病。四、女性相關(guān)因素1.初潮、妊娠、產(chǎn)次及泌乳。第一次妊娠越早，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)越低，不良妊娠（即妊娠少于25周）并不改變類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)。妊娠的保護(hù)作用與使用口服避孕藥、HLA-DR4陽(yáng)性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家族史無(wú)關(guān)。Spector等以人群為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠、口服避孕藥對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有保護(hù)作用。DaSilva等認(rèn)為妊娠緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程，可能是改變類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在以后生命中發(fā)展的易患因素。這些因素包括雌激素增加，妊娠相關(guān)糖蛋白增加，無(wú)半乳糖的IgG降低及父方HLA抗原對(duì)免疫系統(tǒng)的刺激。2.口服避孕藥。已有口服避孕藥（OCP）與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)系的大量研究，但結(jié)果差異較大。多數(shù)病例對(duì)照研究顯示OCP具有保護(hù)作用，而隊(duì)列研究結(jié)果支持此結(jié)論者較少。以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究顯示，與從不使用OCP者相比，曾經(jīng)使用者和現(xiàn)在使用者具有保護(hù)作用，長(zhǎng)期使用者也有保護(hù)作用。但以人群為基礎(chǔ)的研究并不支持此結(jié)論，故作者認(rèn)為OCP對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的保護(hù)作用無(wú)確定性證據(jù)。

狼瘡性腎炎的合理用藥全攻略來(lái)源：醫(yī)脈通狼瘡性腎炎常用治療措施 （一）基礎(chǔ)治療 所謂基礎(chǔ)治療即診斷一旦確立，即開(kāi)始使用的治療措施。以前單純使用激素進(jìn)行基礎(chǔ)治療；80年代后主張?jiān)趹?yīng)用激素的基礎(chǔ)上，同時(shí)加用其他免疫制劑?？蛇x用類固醇激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，或者是激素加硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯或環(huán)孢素A等。來(lái)氟米特及他克莫司等免疫新藥制劑，臨床也有應(yīng)用于治療狼瘡性腎炎的報(bào)道，但其法定適應(yīng)證尚未包括狼瘡和腎臟疾病。 （二）強(qiáng)化治療 某些重癥的病人需要強(qiáng)化治療。甲強(qiáng)龍沖擊、環(huán)磷酰胺沖擊、血漿置換，血漿吸附這類的治療都屬于強(qiáng)化治療的范疇。 （三）其它治療 必要時(shí)可考慮應(yīng)用大劑量IgG靜脈注射或抗CD4單克隆抗體靜脈注射，以糾正狼瘡性腎炎免疫異常。合理使用治療藥物（一）基礎(chǔ)治療1、類固醇激素的合理使用 狼瘡性腎炎使用類固醇激素的治療原則為：足量，慢減，長(zhǎng)期維持。足量。1mg/kg/d，40 mg以上都算足量，一般最大劑量為60 mg。劑量過(guò)大副作用增加，但療效并不突出，一般服用12周。慢減。每2-3周減量1/10。具體來(lái)說(shuō)，可以每3周左右，也可以每2周或每4周，減量5mg，具體根據(jù)患者是否反復(fù)發(fā)作而定；20mg以下以同樣的時(shí)間間隔，減2.5mg。長(zhǎng)期維持。維持一般是20mg隔日頓服或每日10mg；維持服用3～5年或更久。20mg隔日或每日10mg，基本是腎上腺皮質(zhì)醇生理量，副作用很小，而對(duì)于臨床病人有效。 2、細(xì)胞毒藥物的合理使用 環(huán)磷酰胺：每日100 mg口服，或隔日200 mg靜脈注射，當(dāng)累積量達(dá)6 g～8 g或者8 g～12 g時(shí)停藥。 3、嗎替麥考酚酯的合理使用足量開(kāi)始：1.5 g/d (范圍1.0～2.0 g/d）分兩次空腹口服，共6個(gè)月；逐漸減量：每6個(gè)月減0.5 g/d； 小量維持：以0.75～1.0（g/d）維持半年以上。 國(guó)外在90年代初將嗎替麥考酚酯用于腎移植病人，劑量為3g。我國(guó)1997開(kāi)始使用。腎科使用劑量一般為1.5 g。病變重、體重較大者可服用2g；病變輕，體重較輕者服用1g。必須空腹服用，否則生物利用度可以減少一半左右。一般需要服用6月左右。然后每6個(gè)月減量0.5 g，維持量0.75～1（g/d）。 臨床使用嗎替麥考酚酯時(shí)需注意：1.不可突然停藥，停藥過(guò)猛會(huì)出現(xiàn)反跳；2.維持量不能太小。筆者認(rèn)為原發(fā)性腎病綜合征使用嗎替麥考酚酯維持量可以為0.5～0.7 g，狼瘡性腎炎患者維持量必須0.75～1 g。 4、環(huán)孢素A的合理使用 環(huán)孢素A起始量一定要小，以4～5（mg/kg/d）為宜；分兩次口服，一定要監(jiān)測(cè)谷值，維持血液濃度谷值于100～200（ng/ml）；服3個(gè)月后逐漸減量，再服3～6個(gè)月停藥。 環(huán)孢素A有一定的副作用，如肝腎毒性及高血壓等。它有兩種腎毒性，一個(gè)是急性腎衰，是一些小動(dòng)脈和入球小動(dòng)脈都收縮的結(jié)果。減少起始劑量，同時(shí)服用雙氫吡啶鈣通道阻滯劑能預(yù)防急性腎毒性發(fā)生。另一個(gè)腎臟毒性為慢性腎間質(zhì)纖維化，為不可逆損害，服藥過(guò)程中，一定要監(jiān)測(cè)血清肌酐，一旦發(fā)現(xiàn)血清肌酐無(wú)其他任何原因而致超過(guò)基礎(chǔ)值30%時(shí)應(yīng)減少藥量。 臨床使用注意事項(xiàng)：1.整個(gè)療程1年左右，不可服用太久；2.不可突然停藥；3.因?yàn)榄h(huán)孢素A可引發(fā)兩種腎衰，在臨床上，無(wú)論是原發(fā)腎臟疾病還是繼發(fā)腎臟疾病，無(wú)論患者情況如何，患者肌酐達(dá)到200 μmol/L為用藥禁忌。 （二）強(qiáng)化治療1、甲基強(qiáng)地松沖擊治療的合理使用 甲基強(qiáng)地松沖擊療法，不但強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握甲強(qiáng)龍沖擊療法的適應(yīng)證、不要過(guò)度治療，而且現(xiàn)在用法越為謹(jǐn)慎。常以0.5～1.0 g溶于200 ml葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，每日或隔日1次，3次為1療程；必要時(shí)須停藥3～7日后方可進(jìn)行下一療程，最多可用3療程。劑量越小，療程越短為佳，因?yàn)樗梢鸶腥尽⑾莱鲅?、高血壓及心衰等并發(fā)癥。2、環(huán)磷酰胺沖擊療法的合理使用 環(huán)磷酰胺沖擊治療有多種用法。簡(jiǎn)化環(huán)磷酰胺沖擊療法，成人不按每公斤體重體表面積計(jì)算用藥量，直接以1g溶于200 ml葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，每月1次，共6次，然后改為每3個(gè)月1次，再6次，共12次。 6次沖擊治療后加上激素，病情肯定得到緩解；后每3個(gè)月1次為鞏固療效，維持緩解。 臨床使用注意事項(xiàng)： 1.使用過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)白細(xì)胞7天以上，沖擊療法對(duì)白細(xì)胞下降的高峰為7天左右，所以應(yīng)監(jiān)測(cè)追蹤白細(xì)胞7天以上，警惕發(fā)生骨髓抑制，尤其是腎功能不好的患者。 2.一定要注意特異的體質(zhì)，臨床上有患者沖擊治療16天后開(kāi)始白細(xì)胞下降，出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制。臨床上可先用一次小劑量(0.4 g)探路, 無(wú)明顯毒副作用后再使用足劑量，以免發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制。 3、強(qiáng)化血漿置換的合理使用 用正常人血漿或血漿制品，每日或隔日置換病人血漿2～4L，直至病情改善。一般10次左右，狼瘡癥狀改善。 使用注意事項(xiàng)：第一、每次置換量必須是2 L到4 L，否則不能稱為強(qiáng)化血漿置換。但因?yàn)檠磳氋F，臨床很少用4 L，一般2 L足矣。第二、必須每日或隔日置換一次。 雙膜血漿置換是強(qiáng)化血漿置換的發(fā)展方法。第一個(gè)濾膜是將血漿濾過(guò)，并將濾過(guò)血漿儲(chǔ)備將來(lái)回輸；第二個(gè)膜將分離出來(lái)的血漿再濾過(guò)，此膜濾眼較前者小，只容許白蛋白濾過(guò)，抗原、抗體及免疫復(fù)合物等如補(bǔ)體C3大分子物質(zhì)則無(wú)法通過(guò)，將以白蛋白為主的血漿與細(xì)胞一起回輸。雙膜血漿置換節(jié)省血源，同時(shí)避免了異體輸血的副作用。 最先進(jìn)的血漿置換為免疫吸附。主要是利用從葡萄球菌中提煉出來(lái)的蛋白A。蛋白A對(duì)免疫球蛋白的FC段有很強(qiáng)的吸附作用。免疫復(fù)合物跟抗原接近，所以免疫球蛋白和形成的免疫復(fù)合物全部無(wú)法濾過(guò)，將以白蛋白為主的濾過(guò)液回輸。這種免疫吸附價(jià)格非常昂貴，所以臨床使用不是很多。 國(guó)際上還有細(xì)胞置換技術(shù)，可以祛除血液中一些致病淋巴細(xì)胞。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有這種技術(shù)。（三）大劑量IgG沖擊治療 靜脈注射正常人IgG 400 mg/kg/次，每日1次，5日為一療程。根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)情況，1月后可重復(fù)使用。 上述治療方法都有其副作用，臨床醫(yī)生一定要熟知各種藥物及治療方法的副作用，密切進(jìn)行觀測(cè)，并采取預(yù)防措施。不要在過(guò)度治療和不恰當(dāng)治療當(dāng)中，導(dǎo)致患者的死亡。狼瘡性腎炎的用藥指征 目前狼瘡性腎炎治療手段繁多，但如何合理治療仍是當(dāng)前重要課題。治療時(shí)應(yīng)正確掌握狼瘡性腎炎的用藥指征。 （一）基礎(chǔ)治療適應(yīng)證 1、激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤 激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺是目前應(yīng)用最多的基礎(chǔ)治療。環(huán)磷酰胺70年代開(kāi)始使用，是現(xiàn)在應(yīng)用最多的細(xì)胞毒類藥物。風(fēng)濕病應(yīng)用環(huán)磷酰胺劑量較大，但西方國(guó)家認(rèn)為，不需要應(yīng)用太大的環(huán)磷酰胺到一定的累計(jì)量，如腎科?？刂圃?g～12g之間；然后可以應(yīng)用硫唑嘌呤維持緩解、鞏固療效。所以激素聯(lián)合硫唑嘌呤可以作為控制活動(dòng)的一種治療。 2、激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯 激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯的治療適應(yīng)證為狼瘡活動(dòng)合并腎臟活動(dòng)性病變。1997年西方國(guó)家開(kāi)始使用它治療狼瘡性和非狼瘡性腎臟病變，當(dāng)時(shí)僅限于V型及Ⅲ型狼瘡性腎炎，后來(lái)將其用于治療Ⅴ+Ⅳ型及Ⅴ+ Ⅲ型狼瘡性腎炎活動(dòng)病變，均取得了很好的療效。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎科在國(guó)內(nèi)最早使用嗎替麥考酚酯治療狼瘡，后來(lái)他們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯尤其適用治療狼瘡性腎炎合并血管炎，目前已經(jīng)得到腎臟病專家的共識(shí)，并記入紀(jì)要。 3、激素聯(lián)合環(huán)孢素A 激素聯(lián)合環(huán)孢素A的治療適應(yīng)證是狼瘡活動(dòng)合并狼瘡骨髓抑制（需骨髓穿刺檢查證實(shí)）的患者。 因?yàn)榄h(huán)孢素A無(wú)骨髓抑制作用，激素聯(lián)合環(huán)孢素A尤其適用于治療狼瘡伴有骨髓抑制者。環(huán)磷酰胺有很強(qiáng)的骨髓抑制作用，硫唑嘌呤對(duì)中國(guó)人有殺傷白細(xì)胞的副作用，嗎替麥考酚酯雖然對(duì)于淋巴系統(tǒng)外體細(xì)胞作用很小，但是臨床上偶見(jiàn)其引發(fā)頑固性貧血、白細(xì)胞下降，只有環(huán)孢素A類藥未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制作用。 從理論上講，有些不能使用細(xì)胞毒性藥物的患者，可以將環(huán)孢素A作為二線用藥。但是其最佳適應(yīng)證是狼瘡活動(dòng)合并骨髓抑制。（二）強(qiáng)化治療適應(yīng)癥 1、甲基強(qiáng)地松沖擊治療適應(yīng)證 甲基強(qiáng)地松沖擊療法主要用于治療狼瘡性腎炎伴有其他系統(tǒng)病變的患者，包括狼瘡腦、狼瘡性腎炎腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、血小板明顯減少有出血傾向及心肌受累致心律紊亂或重度心衰患者。 ①狼瘡腦：有的是輕微的頭痛頭暈，有的是情緒和一些定向力的改變。如果狼瘡患者出現(xiàn)情緒改變和/或定向力改變，或者輕度頭痛頭暈，應(yīng)高度警惕狼瘡腦。 ②狼瘡性腎炎腎功能急劇壞轉(zhuǎn)：狼瘡性腎炎腎功能急劇壞轉(zhuǎn)絕大多數(shù)為Ⅳ型狼瘡性腎炎，有時(shí)也可是Ⅴ+Ⅳ型，Ⅲ型狼瘡性腎炎比較少。其病理表現(xiàn)不一定都有新月體，其他活動(dòng)指標(biāo)也可能導(dǎo)致功能急劇壞轉(zhuǎn)，出現(xiàn)毛細(xì)血管外新月體代表腎功能急劇壞轉(zhuǎn)最為嚴(yán)重。新月體腎炎指50%以上的腎小球都有大新月體，分為原發(fā)新月體腎炎和繼發(fā)新月體腎炎，后者包括狼瘡性新月體腎炎。狼瘡性新月體腎炎仍然應(yīng)積極治療。臨床上有相當(dāng)一部分患者經(jīng)治療后緩解，甚至不需要透析。 ③血小板明顯減少有出血傾向。 ④心臟功能不全，心肌受損，心率紊亂，嚴(yán)重心力衰竭患者。 甲基強(qiáng)地松沖擊療法應(yīng)嚴(yán)格控制于這4類適應(yīng)證，不可一發(fā)現(xiàn)狼瘡活動(dòng)就使用甲基強(qiáng)地松沖擊治療。沖擊治療肯定能很好的頓挫狼瘡活動(dòng)，但過(guò)度治療容易引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上死亡于狼瘡過(guò)度治療的病例越來(lái)越多。 2、環(huán)磷酰胺沖擊治療適應(yīng)證 環(huán)磷酰胺沖擊，較肯定的適應(yīng)證是狼瘡性腎炎腎間質(zhì)炎癥嚴(yán)重者，病理分型為Ⅳ型。 以前認(rèn)為一般腎小球腎炎，腎小球病變決定預(yù)后。十幾年前，病理臨床總結(jié)得出結(jié)論：對(duì)于廣義腎小球疾病，更能決定其遠(yuǎn)期預(yù)后的是腎間質(zhì)炎癥和纖維化，而非腎小球病變。 狼瘡性腎炎的間質(zhì)病變同樣應(yīng)該受到注意。狼瘡性腎炎的間質(zhì)病變，與原發(fā)性腎小球腎炎的間質(zhì)病變不同。原發(fā)性腎小球疾病的腎間質(zhì)病變，往往繼發(fā)于腎小球病變及血運(yùn)等因素；而狼瘡性腎炎，同一免疫機(jī)理既導(dǎo)致了腎小球病變，也同時(shí)導(dǎo)致腎間質(zhì)病變，而并非腎間質(zhì)病變繼發(fā)于腎小球病變。因此狼瘡性腎炎的治療應(yīng)同時(shí)積極控制腎間質(zhì)病變。 環(huán)磷酰胺沖擊治療還有一個(gè)倍受爭(zhēng)議的適應(yīng)證是頓挫重癥狼瘡活動(dòng)。國(guó)內(nèi)有報(bào)道使用環(huán)磷酰胺沖擊治療頓挫重癥狼瘡活動(dòng)，療效顯著。筆者認(rèn)為頓挫治療還是選用甲強(qiáng)龍沖擊治療為佳，必要可以行血漿置換。 環(huán)磷酰胺沖擊治療也應(yīng)控制適應(yīng)證，不可濫用。 3、強(qiáng)化血漿置換適應(yīng)證 腎科血漿置換是嚴(yán)格控制適應(yīng)證的。狼瘡患者并不常使用血漿置換。它的適應(yīng)證有：①基礎(chǔ)治療+甲基強(qiáng)地松沖擊治療仍不能控制的狼瘡活動(dòng)病變；②狼瘡合并血管炎致咯血者。（三）其它治療適應(yīng)證 大劑量IgG治療 所謂大劑量，為每天每公斤體重400 mg。靜脈注射大劑量IgG，可以阻斷Fc受體以及調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞免疫功能。主要作用為抗感染及免疫抑制作用。此法適用于狼瘡活動(dòng)病變合并感染，難以應(yīng)用激素及細(xì)胞毒類藥物者。