普通外科·小兒外科

《結直腸癌診療規(guī)范（2015 版）》一概述 我國結直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2011年結直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。其中，城市地區(qū)遠高于農村，且結腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。為進一步規(guī)范我國結直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機構結直腸癌診療水平，改善結直腸癌患者預后，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。 二診斷技術與應用 (一) 臨床表現(xiàn)： 早期結直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀： 1．排便習慣改變。 2．大便性狀改變(變細、血便、黏液便等)。 3．腹痛或腹部不適。 4．腹部腫塊。 5．腸梗阻相關癥狀。 6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。 (二) 疾病史和家族史： 1．大腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關：潰瘍性結腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應詳細詢問患者相關病史。 2．遺傳性大腸癌發(fā)病率約占總體大腸癌發(fā)病率的6%左右，應詳細詢問患者相關家族病史：遺傳性非息肉病性結直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。 (三) 體格檢查： 1．一般狀況評價、全身淺表淋巴結情況。 2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。 3．直腸指檢：凡疑似結直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、質地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關系、有無盆底種植等。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。 (四) 實驗室檢查： 1．血常規(guī)：了解有無貧血。 2．尿常規(guī)：觀察有無血尿，結合泌尿系影像學檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。 3．大便常規(guī)：注意有無紅細胞、膿細胞。 4．糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。 5．生化及肝功能。 6．結直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉移患者建議檢測CA125。 (五) 內窺鏡檢查： 直腸鏡和乙狀結腸鏡適用于病變位置較低的結直腸病變。 所有疑似結直腸癌患者均推薦結腸鏡檢查，但以下情況除外： 1．一般狀況不佳，難以耐受。 2．急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連。 3．肛周或嚴重腸道感染。 4．婦女妊娠期和月經(jīng)期。 內窺鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，對可疑病變必須行病理學活組織檢查。 由于結腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內窺鏡所見腫物遠側距離肛緣距離可能存在誤差，建議結合CT、MRI 或鋇劑灌腸明確病灶部位。 (六) 影像學檢查： 1．結腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應當謹慎選擇。 2．B型超聲：腹部超聲檢查可了解患者有無復發(fā)轉移，具有方便快捷的優(yōu)越性。 3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠處轉移的部位。 目前，直腸癌的CT檢查推薦用于以下幾個方面： (1)提供結直腸惡性腫瘤的分期； (2)發(fā)現(xiàn)復發(fā)腫瘤； (3)評價腫瘤對各種治療的反應； (4)闡明鋇劑灌腸或內窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內和外在性壓迫性病變的內部結構，明確其性質； (5)對鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)的腹內腫塊作出評價，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關系。 (6)可判斷腫瘤位置。 4．MRI檢查：MRI檢查的適應證同CT檢查。推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目：(1) 直腸癌的術前分期；(2) 結直腸癌肝轉移病灶的評價；(3) 懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。 5．經(jīng)直腸腔內超聲檢查：推薦直腸腔內超聲或內鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。 6．PET-CT：不推薦常規(guī)使用，但對于病情復雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠處轉移，推薦使用。 7．排泄性尿路造影：不推薦術前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。 (七) 病理組織學檢查： 病理活檢明確占位性質是結直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周的淋巴細胞反應等，確定治療方案。確定為復發(fā)或轉移性結直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其它相關基因狀態(tài)以指導進一步治療。 (八) 開腹或腹腔鏡探查術： 如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術： 1．經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結直腸腫瘤。 2．出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效。 3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。 4．保守治療無效的下消化道大出血。 (九) 結直腸癌的診斷步驟： 結直腸癌診斷步驟參見附圖-1。診斷結束后推薦行cTNM分期。 (十) 結直腸癌的鑒別診斷： 1．結腸癌主要與以下疾病進行鑒別： (1) 炎癥性腸病。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結腸癌的癥狀相似，結腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。 (2) 闌尾炎?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。 (3) 腸結核。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結腸。常見癥狀有腹痛、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結腸癌癥狀相似。但腸結核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。 (4) 結腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行結腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。 (5) 血吸蟲性肉芽腫。少數(shù)病例可癌變。結合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。 (6) 阿米巴肉芽腫。可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。 (7) 淋巴瘤。好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結腸，也可發(fā)生于降結腸及直腸。淋巴瘤與結腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于黏膜相對比較完整，出血較少見。鑒別診斷主要依靠結腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。 2．直腸癌除與以上疾病鑒別以外，尚需與下列疾病鑒別： (1) 痔。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血病人必須常規(guī)行直腸指檢。 (2) 肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致?；颊哂懈刂苣撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。 (3) 阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。 (4) 直腸息肉。主要癥狀是便血，結腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。 三病理評估 (一) 標本固定標準： 1．固定液：推薦使用10%中性緩沖福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。 2．固定液量：必須≥所固定標本體積的5-10倍。 3．固定溫度：正常室溫。 4．固定時間：標本應盡快剖開固定，離體到開始固定的時間不宜超過30分鐘。建議由病理醫(yī)師進行標本剖開。 內鏡下切除腺瘤或活檢標本：≥6小時，≤48小時。手術標本：≥12小時，≤48小時。 (二) 取材要求： 1．活檢標本。 (1) 核對臨床送檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材。 (2) 將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。 (3) 每個蠟塊內包括不超過5粒活檢標本，并依據(jù)組織大小適當調整。 2．內鏡下切除的腺瘤標本。 (1) 建議送檢標本由手術醫(yī)師用墨汁標記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進行標本固定。 (2) 推薦記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。 (3) 息肉切除標本的取材：首先要明確息肉的切緣、有無蒂部以及蒂部的直徑。分為無蒂(Is)和亞蒂(Isp)型息肉，取材時要考慮到蒂切緣能夠客觀正確地評價。 建議按如下方式取材：當?shù)偾芯壷睆剑?mm時，在距離蒂切緣的中心約1mm處垂直于蒂切緣水平面切開標本，再平行此切面，間隔2-3mm將標本全部取材；蒂切緣直徑≤2mm時，不要垂直切開蒂部，沿蒂切緣水平方向截取完整橫斷面，然后再垂直于蒂切緣水平面、間隔2-3mm對全部標本取材。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應的方位。 3．手術標本。 (1) 腸壁及腫瘤。 ① 描述并記錄腫瘤大體類型。沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質地、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次，尤其需要注意漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關系的組織。 ② 切取遠側、近側手術切緣。推薦切取系膜/環(huán)周切緣，對于可疑系膜/環(huán)周切緣陽性的病例，建議按手術醫(yī)師用墨汁標記的部分切取。建議盡量對不同切緣區(qū)分標記。 ③ 記錄腫瘤距遠側及近側切緣的距離。 ④ 腸標本如包含回盲部或肛管、肛門，應當于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材, 闌尾也需取材；如腫瘤累及上述部位，切取充分顯示病變程度的組織塊。 ⑤ 行中低位直腸癌根治術時需要完整切除直腸系膜，推薦病理醫(yī)師對手術標本進行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價全直腸系膜切除手術質量的重要指標。 (2) 淋巴結。 建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術中所見，分組送檢淋巴結，有利于淋巴結引流區(qū)域的定位；在未接到手術醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標本中的淋巴結：全部淋巴結均需取材(建議檢出至少12枚淋巴結。接受過術前治療患者的淋巴結可以低于12枚)。所有肉眼陰性的淋巴結應當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結可部分切取送檢。 (3) 推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×7.5px。 (三) 取材后標本處理原則和保留時限： 1．剩余標本的保存。取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；或以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。 2．剩余標本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院自行處理 3．科研單位及有條件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進一步研究的應用。 (四) 病理類型： 1．早期結直腸癌。 癌細胞穿透結直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結轉移，稱為早期結直腸癌(pT1)。上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級別上皮內瘤變，如癌組織浸潤固有膜則稱黏膜內癌。 建議對早期結直腸癌的黏膜下層浸潤深度進行測量并分級，即SM1(黏膜下層浸潤深度≤1mm)和SM2(黏膜下層浸潤深度＞1mm)。 2．進展期結直腸癌的大體類型。 (1) 隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內突出者，均屬本型。 (2) 潰瘍型。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。 (3) 浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。 3．組織學類型 (1) 腺癌； (2) 黏液腺癌； (3) 印戒細胞癌； (4) 鱗癌； (5) 腺鱗癌； (6) 髓樣癌； (7) 未分化癌； (8) 其它； (9) 癌, 不能確定類型。 4．組織學分級。 結直腸癌組織學分級標準見表1。 (五) 病理報告內容： 1．活檢標本的病理報告內容和要求： (1) 患者基本信息及送檢信息。 (2) 如有上皮內瘤變( 異型增生)，報告分級。 (3) 如為浸潤性癌，區(qū)分組織學類型。 (4)確定為結直腸癌時，建議檢測錯配修復(MMR) 蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2) 及Ki-67的表達情況。 臨床醫(yī)師應當了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故腫瘤組織可能為局限于黏膜內的高級別上皮內瘤變或黏膜內癌。 2．內鏡下切除的腺瘤標本的病理報告內容和要求： (1) 患者基本信息及送檢信息。 (2) 腫瘤的大小。 (3) 上皮內瘤變(異型增生)的分級。 (4) 如為浸潤性癌，報告癌組織的組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況、錯配修復(MMR) 蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2) 表達情況。 pT1、3與4級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應當再行外科手術擴大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術后需定期隨訪。 ① 預后良好的組織學特征包括：1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。 ② 預后不良的組織學特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。 ③陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。 3．手術標本的病理報告內容和要求： (1) 患者基本信息及送檢信息。 (2) 大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度。 (3) 腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。 (4) 腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標本內無細胞的粘液湖不認為是腫瘤殘留)。 (5) 檢出淋巴結數(shù)目以及陽性淋巴結數(shù)目(N分期)；以及淋巴結外腫瘤種植(ENTD，ExtraNodal Tumor Deposit), 即指沉積于遠離原發(fā)腫瘤邊緣的結直腸周圍脂肪組織內的不規(guī)則腫瘤實性結節(jié)，沒有殘余淋巴結組織學證據(jù)，但分布于腫瘤的淋巴引流途徑上。 (6) 近端切緣、遠端切緣的狀況。 (7) 建議報告系膜/環(huán)周切緣的狀況(如果腫瘤距切緣很近，應當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm 以內報切緣陽性)。 (8) 新輔助放(或，和)化療療效評估。 (9) 脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)。建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤。 (10)神經(jīng)侵犯。 (11)錯配修復(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2) 表達情況。建議選擇檢測錯配修復蛋白的基因狀態(tài)和甲基化狀態(tài)。 (12)確定為復發(fā)或轉移性結直腸癌時，推薦檢測K-ras、N-ras、BRAF 基因狀態(tài)。如無手術切除標本可從活檢標本中測定。 完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術所見及相關臨床輔助檢查結果并清楚標記淋巴結。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基礎。 附：結直腸癌TNM分期 美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結直腸癌TNM 分期系統(tǒng)(2010 年第七版) 原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤無法評價； T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis 原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層； T1 腫瘤侵犯黏膜下層； T2 腫瘤侵犯固有肌層； T3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織； T4a 腫瘤穿透腹膜臟層； T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構。 區(qū)域淋巴結（N） Nx 區(qū)域淋巴結無法評價； N0 無區(qū)域淋巴結轉移； N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結轉移； N1a 有1枚區(qū)域淋巴結轉移； N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結轉移； N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（TD,tumor deposit），無區(qū)域淋巴結轉移； N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移； N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結轉移； N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移。 遠處轉移（M） M0 無遠處轉移； M1 有遠處轉移； M1a 遠處轉移局限于單個器官或部位(如肝, 肺, 卵巢, 非區(qū)域淋巴結)； M1b 遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移。 備注：1. cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助(術前)治療后的腫瘤分期(如ypTNM)，病理學完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復發(fā)的患者(rTNM)。DukesB期包括預后較好(IIA)和預后較差(IIB、IIC)兩類患者，DukesC期也同樣(任何N+)。MAC是改良Astler-Coller分期。 2．Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜(上皮內) 或粘膜固有層(黏膜內)，未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。 3．T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(如盲腸癌侵犯乙狀結腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結構，例如降結腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。 4．腫瘤肉眼上與其他器官或結構粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤(可以是部位特異性的)。 四外科治療 (一) 結腸癌的外科治療規(guī)范： 1．結腸癌的手術治療原則。 (1) 全面探查，由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關腸系膜和主要血管淋巴結和腫瘤臨近臟器的情況。 (2) 建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結。 (3) 推薦銳性分離技術。 (4) 推薦由遠及近的手術清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。 (5) 推薦遵循“不接觸”手術原則。 (6) 推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。 (7)對已失去根治性手術機會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。 2．早期結腸癌的手術治療。 (1) T1N0M0結腸癌：建議局部切除。術前內鏡超聲檢查屬T1或局部切除術后病理提示T1，如果切除完整而且具有預后良好的組織學特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術切除。如果具有預后不良的組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結腸切除術加區(qū)域淋巴結清掃。 (2) 直徑超過62.5px的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結腸切除加區(qū)域淋巴結清掃。 注：局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。 3．T2-4，N0-2，M0結腸癌。 (1)首選的手術方式是相應結腸切除加區(qū)域淋巴結清掃。區(qū)域淋巴結清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結。建議標示系膜根部淋巴結并送病理學檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結有轉移推薦完整切除，無法切除者視為姑息切除。 (2)對具有遺傳性非息肉病性結直腸癌(hereditary nonpolyposiscolorectal cancer, HNPCC)家族史，或有明顯的結腸癌家族史，或同時多原發(fā)結腸癌的患者建議行更廣泛的結腸切除術。 (3)腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。 (4)結腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無法得到病理學診斷，如患者可耐受手術，建議行手術探查。 (5)行腹腔鏡輔助的結腸切除術推薦滿足如下條件： ① 由有腹腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)師實施手術； ② 無嚴重影響手術的腹腔粘連； ③ 無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)。 (6)對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠端閉合，或造瘺術后Ⅱ期切除，或支架植入術后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術，建議給予姑息性治療。 4．肝轉移外科治療的原則。 參見結直腸癌肝轉移治療規(guī)范。 5．肺轉移外科治療的原則。 (1) 原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。 (2) 有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉移瘤的切除。 (3) 完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。 (4) 某些患者可考慮分次切除。 (5) 無論肺轉移瘤能否切除，均應當考慮化療(術前化療和/或術后輔助化療)。 (6) 不可手術切除的病灶，可以消融處理(如能完全消融病灶)。 (7) 必要時，手術聯(lián)合消融處理。 (8) 肺外可切除轉移病灶，可同期或分期處理。 (9) 肺外有不可切除病灶不建議行肺轉移病灶切除。 (10)推薦多學科討論后的綜合治療。 (二) 直腸癌的外科治療： 直腸癌手術的腹腔探查處理原則同結腸癌。 1．直腸癌局部切除(T1N0M0)。 早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結腸癌。早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求： (1) 腫瘤大?。?5px； (2) 切緣距離腫瘤＞3mm； (3) 活動，不固定； (4) 距肛緣200px以內； (5) 僅適用于T1腫瘤； (6) 內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定； (7) 無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經(jīng)浸潤(PNI)； (8) 高-中分化； (9) 治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據(jù)。 注：局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。 2．直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。 必須行根治性手術治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術或慎重選擇保肛手術。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側系膜整塊切除，盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應加后續(xù)治療。腸壁遠切緣距離腫瘤≥50px，直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥125px或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下： (1) 切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端50px。下段直腸癌(距離肛門小于125px)遠切緣距腫瘤1～50px者，建議術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。 (2) 切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。 (3) 盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。 (4)新輔助(術前)放化療后推薦間隔6～12周進行手術。 (5) 腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。 (6) 合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術的患者，建議剖腹探查。 (7) 對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術，或造瘺術后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術中腸道灌洗。如估計吻合口瘺的風險較高，建議行Hartmann手術或Ⅰ期切除吻合及預防性腸造口。 (8) 如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。 (9) 術中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標記。 3．直腸癌的肝、肺轉移。 直腸癌的肝、肺轉移灶的治療原則同結腸癌。

前言 結腸直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一， 發(fā)病率呈上升趨勢。結腸直腸癌根治術后5 年生存率徘徊在50%（直腸癌）至70%（結腸癌）。目前大腸癌的診治仍強調早期診斷和以手術為主的綜合治療。 結腸直腸癌根治術可選擇傳統(tǒng)開腹方式和腹腔鏡輔助結腸直腸癌根治術。腹腔鏡結腸直腸手術在全世界已獲得較廣泛的開展， 是腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術方式?，F(xiàn)有的臨床研究表明隨著腹腔鏡操作技術的不斷熟練， 學習曲線的縮短， 腹腔鏡結腸直腸手術的術中和術后并發(fā)癥與開腹手術無明顯差異，而手術時間、術中出血等已相當甚至優(yōu)于開腹手術；隨著手助（hand-assist）技術的適當運用， 中轉開腹率也得以降低。腹腔鏡結腸直腸手術在操作技術上的可行性、安全性已得到證實。在治療原則上， 腹腔鏡消化道腫瘤手術同樣須遵循傳統(tǒng)開腹手術的腫瘤根治原則，包括①強調腫瘤及周圍組織的整塊切除；②腫瘤操作的非接觸原則；③足夠的切緣；④徹底的淋巴清掃。遠期隨訪具有與傳統(tǒng)手術相同的局部復發(fā)率和5 年生存率。 我國直腸癌多發(fā)生于直腸中下段。直腸癌根治術有多種手術方式，但經(jīng)典的術式仍然是經(jīng)腹直腸前切除術（LAR）和腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（APR），其他各種改良術式在臨床上已較少采用。直腸全系膜切除（TME）可顯著降低直腸癌術后局部復發(fā)，提高5 年生存率。腹腔鏡直腸癌根治術應遵循TME 原則：①直視下在骶前間隙進行銳性分離；②保持盆筋膜臟層的完整無損；③腫瘤遠端直腸系膜切除不得少于5 cm 或全系膜，切除長短至少距腫瘤2 cm。與開腹TME 相比， 腹腔鏡TME 具有以下優(yōu)勢： 對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準確；腹腔鏡對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護作用更確切；超聲刀銳性解剖能更完整地切除直腸系膜。 腹腔鏡結腸直腸癌根治術是安全可靠的根治結腸直腸癌的手術方式，但手術者必須具有腹腔鏡技術和結腸直腸癌手術經(jīng)驗或經(jīng)過腹腔鏡結腸直腸癌手術培訓。 手術適應證和禁忌證 一、適應證 腹腔鏡手術適應證與傳統(tǒng)開腹手術相似。包括結腸直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、多發(fā)性息肉等。隨著腹腔鏡手術技術和器械的發(fā)展， 以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔鏡手術的適應證已有很大的擴展。 二、禁忌證 1. 腫瘤直徑>6 cm 和（或）與周圍組織廣泛浸潤； 腹部嚴重粘連、重度肥胖者、結腸直腸癌的急癥手術（如急性梗阻、穿孔等） 和心肺功能不良者為相對手術禁忌。 2. 全身情況不良， 雖經(jīng)術前治療仍不能糾正或改善者；有嚴重心、肺、肝、腎疾患而不能耐受手術為手術禁忌。 手術設備與手術器械 一、常規(guī)設備 包括高清晰度攝像與顯示系統(tǒng)、全自動高流量氣腹機、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲存設備。腹腔鏡常規(guī)手術器械主要包括氣腹針、5～12 mm 套管穿刺針（trocar） 、分離鉗、無損傷腸道抓鉗和持鉗、剪刀、持針器、血管夾和施夾器、牽開器和腹腔鏡拉鉤、標本袋等。 二、特殊設備 包括超聲刀（Ultracision）、結扎束高能電刀（LigasureTM血管封閉系統(tǒng)） 、雙極電凝器、各種型號的腸道切割縫合器和圓形吻合器。 手術方式與種類 一、腹腔鏡結腸直腸癌的手術方式 腹腔鏡結腸直腸癌的手術方式包括①全腹腔鏡結腸直腸手術：腸段的切除和吻合均在腹腔鏡下完成，技術要求非常高，手術時間較長，目前臨床應用很少；②腹腔鏡輔助結腸直腸手術：腸段的切除或吻合是通過腹壁小切口輔助下完成，是目前應用最多的手術方式；③手助腹腔鏡結腸直腸手術：在腹腔鏡手術操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成手術。 二、腹腔鏡結腸直腸癌的手術種類 腹腔鏡結腸直腸癌的手術種類主要有：①腹腔鏡右半結腸切除術；②腹腔鏡橫結腸切除術；③腹腔鏡左半結腸切除術；④腹腔鏡乙狀結腸切除術；⑤腹腔鏡直腸前切除術（LAR）；⑥腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術（APR）等。 手術基本原則 一、手術切除范圍 等同于開腹手術。結腸切緣距離腫瘤至少10 cm，直腸遠切端至少2 cm，連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結一并切除；直腸部位手術遵循TME 原則。 二、無瘤操作原則 先在血管根部結扎動、靜脈，同時清掃淋巴結，然后分離切除標本。術中操作輕柔，應用銳性分離，少用鈍性分離，盡量不直接接觸腫瘤，以防癌細胞擴散和局部種植。在根治癌瘤基礎上，盡可能保留功能（特別是肛門括約肌功能）。 三、腫瘤定位 由于腹腔鏡手術缺少手的觸覺，某些病灶不易發(fā)現(xiàn)，故術前鋇灌腸、CT、術中腸鏡定位等檢查可幫助定位。 四、中轉開腹手術 在腹腔鏡手術過程中，確實因出于病人安全考慮而須行開腹手術者，或術中發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者， 應當及時中轉開腹手術。 五、注意保護切口 標本取出時應注意保護切口， 防止切口的腫瘤細胞種植。 手術前準備 ①術前檢查應了解肝臟等遠處轉移情況和后腹膜、腸系膜淋巴結情況； ②控制可影響手術的有關疾患， 如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等； ③糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質酸堿代謝失衡， 改善病人營養(yǎng)狀態(tài)；④行必要的腸道準備和陰道準備。 手術后觀察與處理 ①密切觀察病人生命體征、引流物的性質和數(shù)量； ②維持水電解質酸堿代謝平衡， 給予抗生素防治感染； ③持續(xù)胃腸減壓至腸道功能恢復， 肛門排氣后可給予流質飲食， 逐漸過渡到低渣常規(guī)飲食； ④手術后抗癌綜合治療， 根據(jù)腫瘤性質制定方案， 給予化療、放療和免疫療法。 手術常見并發(fā)癥 腹腔鏡大腸癌術后并發(fā)癥除腹腔鏡手術特有的并發(fā)癥（皮下氣腫、穿刺并發(fā)的血管和胃腸道損傷、氣體栓塞等）以外，與開腹手術基本相同。主要有：①吻合口漏；②骶前出血；③腸粘連、腸梗阻；④切口感染；⑤排尿障礙和性功能障礙；⑥排便困難或便頻； ⑦人工造口并發(fā)癥。一、腹腔鏡結腸癌手術 1. 腹腔鏡右半結腸癌根治術： 適用于治療闌尾、盲腸和升結腸及結腸肝曲的惡性腫瘤。 （1）應切除回腸末端10～15 cm，盲腸、升結腸、橫結腸右半部分和部分大網(wǎng)膜及胃網(wǎng)膜血管；切除回結腸血管、右結腸血管和中結腸血管右支及其伴隨淋巴結。 （2）采用氣管內插管全身麻醉。取截石位，頭低足高30°，氣腹完成后手術臺向左側傾斜30°以免小腸阻擋視野。術者站位于病人的兩腿中間， 第一、二助手站位于病人兩側， 術者也可站在病人左側。 （3）臍孔穿刺并建立氣腹，也可采用開放式。維持腹內壓在12～15 mmHg。通常在臍孔處也可在恥骨上行10 mm 戳孔放置鏡頭，在臍左5 cm 偏下行12 mm 戳孔為主操作孔，在右下腹、左右上腹鎖骨中線各行5 mm 戳孔。 （4）腹腔探查：確定病變部位、有無淋巴結及腹腔轉移等情況。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉移灶。 （5）操作常采用由內向外、從下向上、先處理血管和非接觸腫瘤的方法。沿腸系膜上血管投影處打開結腸系膜， 并解剖出回結腸血管、右結腸血管及結腸中血管， 分別置以血管夾夾閉并剪斷，同時清掃血管根部淋巴結。在胃網(wǎng)膜弓外分離切斷胃結腸韌帶， 結腸肝曲橫結腸腫瘤需切斷胃網(wǎng)膜右血管分支， 清除幽門下方淋巴結群。 （6）沿結腸外側自髂窩至結腸肝曲，切開后腹膜，將升結腸從腹后壁游離。注意勿損傷十二指腸腹膜后部、輸尿管、腎臟、精索內（或卵巢） 血管。 （7）上腹或臍孔下作與標本相應大小的小切口，塑料套保護切口。體外切除右半結腸，包括腫瘤、結腸系膜和足夠腸段（回腸末段、盲腸、升結腸和右半橫結腸）。一般作回腸橫結腸端端吻合（也可作端側吻合）。先以稀聚維酮碘（PVP-I）涂抹兩側腸端， 然后吻合。橫結腸系膜與回腸系膜的游離緣可縫合關閉，也可不縫合。 （8）關閉小切口后，重新建立氣腹，沖洗腹腔，放置引流，查無出血后關腹。 2. 腹腔鏡橫結腸切除術：適用于橫結腸中部癌。 （1）采用氣管內插管全身麻醉。病人取仰臥位，雙腿分開30°～45°，頭高足低位15°～20°，并可根據(jù)手術需要而調節(jié)手術臺傾斜方向和角度。術者分離右半胃結腸韌帶時站于病人左側，分離左半胃結腸韌帶時則站于右側，持腹腔鏡者站位于病人兩腿間， 另一助手站位于手術者對側。 （2）一般采用4 孔法。臍下行10 mm 戳孔放置鏡頭，右中腹行10 mm 戳孔、左中腹行10～12 mm 戳孔和劍突與臍間行5 mm 戳孔?？筛鶕?jù)腫瘤位置調整穿刺部位，并根據(jù)實際情況調換超聲刀及操作鉗甚至腹腔鏡的位置。 （3）探查：置入30°腹腔鏡探查腹腔，了解病變的位置、大小及其與周圍器官的關系，了解淋巴結轉移情況及其他臟器的情況，以確定腸管切除的范圍。 （4）游離橫結腸：沿胃大彎網(wǎng)膜血管弓下方切開右側胃結腸韌帶，松解肝曲，注意勿損傷十二指腸及膽管。切開左側胃結腸韌帶， 松解脾曲，提起橫結腸，辨認橫結腸系膜的血管，分離橫結腸系膜根部，在結腸中動脈根部上鈦夾后予切斷，并切斷橫結腸系膜。 （5）取出病變腸段：擴大第4 孔至相應大小，用塑料袋保護切口后取出已游離病變腸段。 （6）切除吻合：在體外距腫瘤10～15 cm 切除腸段，并行腸管端端吻合，縫合關閉腸系膜裂孔。 （7）縫合戳口：吻合后腸段回納腹腔，縫合小切口，重建氣腹，檢查腹腔內有無出血，沖洗腹腔，放置引流，取出套管，皮下縫合戳口。 3. 腹腔鏡左半結腸切除術： 適用于結腸脾曲、降結腸和乙狀結腸的惡性腫瘤。切除范圍應包括橫結腸左半部、脾曲、降結腸、乙狀結腸以及相應的系膜和血管，如脾門部有淋巴結腫大亦應做清除。 （1）采用氣管內插管全麻，通常病人取截石位，頭低足高至15°～20°，向右傾斜15～20°。術者及扶鏡助手站位于手術臺的右側， 第一助手站位于病人兩腿間。 （2）戳孔選擇：臍孔放置鏡頭；右、左肋緣下3～5 cm 鎖骨中線上各行一5 mm 戳孔；在臍左側腹直肌外緣行12 mm戳孔，可經(jīng)擴大后用于取出標本；右下腹行5 mm 戳孔。 （3）于腹主動脈前打開結腸右側腹膜，分離左結腸動、靜脈以及乙狀結腸動、靜脈的1～2 分支，結扎后切斷，并分離結腸系膜， 注意保留腸段的血液供應。 （4）剪開降結腸及乙狀結腸外側后腹膜，分離左側結腸及其系膜，注意勿損傷輸尿管及精索內（或卵巢）動靜脈。 （5）打開胃結腸韌帶，分離結腸脾曲。分離并切斷結腸中動靜脈左支。 （6）切斷附著于胰腺體、尾部下緣的橫結腸系膜根部，注意勿損傷中結腸血管。 （7）體外切除左半結腸，包括腫瘤、足夠腸段及結腸系膜，作橫結腸-乙狀結腸端端吻合。關閉系膜孔。 （8）關閉小切口后，重新建立氣腹，沖洗腹腔，查無出血后，放置引流，關腹。 4. 腹腔鏡乙狀結腸切除術：適用于乙狀結腸中下段癌。腹腔鏡乙狀結腸切除術的體位、戳孔、手術步驟與腹腔鏡低位直腸前切除術（Dixon 手術） 相似，體外切除乙狀結腸，包括腫瘤、足夠腸段及結腸系膜，作降結腸-直腸端端吻合。若腫瘤部位較高或乙狀結腸較游離時可把腸段拉出腹腔外切除及吻合，既可簡化手術，又可節(jié)省昂貴的吻合器的費用。二、腹腔鏡直腸癌手術 1. 經(jīng)腹直腸切除吻合術（LAR）：適用于直腸中、上段癌。 （1）氣管插管靜吸復合全身麻醉。病人取頭低足高30°的膀胱截石位。 （2）術者站位于病人右側，第一助手站位于病人左側，持鏡者站位于術者同側。 （3）臍孔或臍上行10 mm 戳孔用于安置30°斜面鏡頭。左、右臍旁腹直肌外緣行5 mm 戳孔安置器械，右下腹行12 mm 戳孔作為主操作孔。如術中不用結扎帶牽引結腸，則左下腹可加行一個5 mm 戳孔。 （4）分離乙狀結腸系膜的右側，分離過程中應注意兩側輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動脈和靜脈，清掃血管根部淋巴結，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈。但有時應注意保留結腸左動脈，以避免吻合口血供不足而產(chǎn)生吻合口瘺。 （5）沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，低位直腸腫瘤的骶前分離應至尾骨尖部。 （6）切開直腸前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進行分離）。切斷兩側的側韌帶并注意保護盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方至少3 cm。 （7）在腫瘤下方3 cm 處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸。在下腹作相應大小的小切口，用塑料袋保護好切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結腸拉出腹腔外，切除腸段。將圓形吻合器抵釘座放入近端結腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下作乙狀結腸-直腸端端吻合。吻合口必須沒有張力。 （8）對于過度肥胖、盆腔狹小、手術野暴露不理想和手術操作有困難的病人可以改用手助腹腔鏡直腸前切除術。 （9）沖洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。 2. 腹腔鏡腹會陰直腸癌切除術（APR）：適用于直腸下段及肛管癌和某些無條件作保留肛門的直腸中段癌病人。病人體位和套管穿刺針放置與直腸前切除術相同。 （1）在腹主動脈前打開后腹膜， 游離、切斷腸系膜下動脈或乙狀結腸動脈及其伴行靜脈。由內側向外側分離結腸系膜， 剝離左髂總動、靜脈前的脂肪組織。應注意勿損傷雙側輸尿管及其周圍組織， 并注意其走向。 （2）切開其左側后腹膜， 將乙狀結腸系膜從后腹膜壁游離。 （3）游離直腸時，應在其固有筋膜與盆壁間隙內進行，操作輕柔。先分離其后部及側部，下達尾骨尖及兩側肛提肌平面，再分離直腸前方至前列腺尖端平面。 （4）切斷兩側韌帶，靠近盆壁向下游離直腸，清除兩盆壁脂肪淋巴組織。 （5）按無菌技術要求在腹腔內用線形切割器或體外直接切斷乙狀結腸，在左下腹適當位置作腹壁造口。 （6）會陰組：肛門需作雙重荷包縫合。環(huán)繞肛門作皮膚梭形切口，應較廣泛切除坐骨直腸窩脂肪組織。 （7） 尾骨前切斷肛尾韌帶，在兩側靠近盆壁處分離并切斷肛提肌。向前牽拉肛管， 橫行切開肛提肌上筋膜， 進入直腸后骶前間隙，將肛提肌上筋膜向兩側剪開擴大，并將已游離、切斷的乙狀結腸及直腸從骶前拉出。 （8）切斷肛門外括約肌深部向前的交叉纖維， 將食指及中指伸入盆腔置于前列腺（陰道后壁）與直腸間，剪斷直腸前的附著肌肉，將直腸切除。分離直腸前壁時，需防止損傷尿道及陰道后壁，注意避免直腸前壁穿通，污染傷口。 （9）直腸切除后，標本從會陰部取出，用大量消毒水或抗癌藥物溶液經(jīng)腹多次沖洗盆腔，徹底止血。會陰部切口皮下組織及皮膚分層縫合，置引流管。對已污染的傷口，會陰部切口不宜縫合，以油紗布或碘仿紗布填塞

中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組Keywords: Guideline, Incisional hernia, diagnosis, treatment中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組曾于2003年組織編寫了《腹部手術切口疝手術治療方案(草案)》（以下簡稱方案）。這一方案對我國疝外科的發(fā)展和規(guī)范起到了舉足輕重的作用。目前,隨著修補技術和材料學不斷發(fā)展以及臨床證據(jù)的累積，原方案中的一些內容已不能適應目前腹壁切口疝診療要求。為此,中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組在2011 年就上述方案進行了反復的討論，于2012 年5 月完成修訂，并將其更名為《腹部切口疝診療指南（2012 年版）》。 現(xiàn)公布如下。1 腹壁切口疝定義 腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹內壓力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在查體中可觸及或影像學檢查中可發(fā)現(xiàn)切口下的腹壁肌肉筋膜缺損，缺損處可伴有或不伴有腹腔內臟器的突出。2 腹壁切口疝病因和病理 2.1 病因 腹壁切口疝的病因復雜而多樣，可包括來自病人自身和與手術操作相關兩方面的因素。（1）病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況等無法改變或不易改變的因素影響著腹壁切口的愈合，如高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素等不利于手術創(chuàng)傷的恢復，其中包括切口的愈合。（2）手術時切口的縫合關閉操作不當，是切口疝的原因之一.（3）術后出現(xiàn)切口的血腫、感染或皮下脂肪無菌性壞死、液化等也是切口疝的誘因。（4）術后的腹脹、腹內壓增高，如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺?。–OPD）等可影響腹壁切口的愈合，是形成切口疝的因素之一。 2.2 病理和病理生理 2.2.1 局部皮膚改變 多見于巨大切口疝, 疝囊底部的皮膚或瘢痕組織變薄及顏色改變。 2.2.2 疝邊緣肌肉筋膜的變化 切口疝發(fā)生后，腹壁肌肉和筋膜向疝環(huán)的兩側收縮、移位,肌筋膜萎縮、出現(xiàn)脂肪變性及腱膜回縮,使缺損邊緣變硬。特別是某些部位的切口疝，如劍突下、肋緣下和恥骨上，其缺損邊緣的一部分僅為骨性或軟骨組織。 2.2.3 切口疝的疝囊容積增大對全身的影響 腹壁的正常功能是由腹壁的4 對肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持。胸腔和腹腔壓力相互影響和協(xié)調，參與并調節(jié)呼吸和回心血量等重要的生理過程。當腹壁有缺損（切口疝）時，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。若為小切口疝，腹壁的缺損靠其余的腹肌與膈肌代償。但在胸、腹壓力持續(xù)不斷的作用下，隨著病程的延續(xù)，切口疝（疝囊容積）逐漸增大。若未獲有效的治療與控制，最終可失代償，腹腔內臟逐步移位出原來的位置進入疝囊。疝囊容積與腹腔容積之比也發(fā)生變化，可能對機體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構成威脅，這種狀態(tài)稱之為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全（ loss of abdominal domain ）”。病人可伴有以下改變：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng) .由于腹壁缺損巨大，呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部疝的向外突起使得膈肌下移,腹腔內臟向外移位，胸內壓降低,肺活量減少,回心血量減少，心肺功能及儲備功能均會進一步降低。（2) 腹腔臟器 。主要是空腔臟器,腸道及膀胱尤為明顯。內臟的疝出移位，腹腔壓力降低，易使空腔臟器擴張,并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動, 加之腹肌功能受限, 常引起排便困難和排尿困難。（3) 脊柱形態(tài)改變 從整體來看，桶狀的腹腔形態(tài)對維持脊柱的三維結構和穩(wěn)定有一定的作用，前腹壁的肌肉對脊柱具有像前支架樣的作用。當腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時,這種前支架作用受損，可導致或加重脊柱變形,巨大切口疝病人可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。 綜上所述，若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全時，意味手術修補存在較大的風險。因此，需對病人進行充分的術前評估和細致的準備。3 腹壁切口疝分類 由于切口的不同，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在著差異，這也造成了修補難度和療效存在著較大的差異。因此，制定一個理想的切口疝分類方法對選擇修補術式和方法、評估療效具有重要意義。然而，目前國際上尚無統(tǒng)一的分類方法。依據(jù)歐洲疝學會切口疝分類方法，結合我國的臨床實際，切口疝的分類應從以下三方面進行全面的評估。 3.1 依據(jù)腹壁缺損大小分類：（1）小切口疝: 疝環(huán)最大徑<3cm ；（2）中切口疝: 疝環(huán)最大徑3～5cm ；（3）大切口疝:疝環(huán)最大徑>5～10cm；（4）巨大切口疝:疝環(huán)最大徑10cm ，或疝囊容積與腹腔容積的比值>15%(不論其疝環(huán)最大徑為多少)。 3.2 依據(jù)疝缺損部位分類 (1)中線切口疝：包括劍突下切囗疝、臍上切口疝、臍下切口疝、恥骨上切口疝； (2) 側腹壁切口疝：包括肋緣下切口疝、腹股溝區(qū)切口疝和肋髂間切口疝。 3.3 依據(jù)是否為疝的復發(fā)分類 可分為初發(fā)切口疝和復發(fā)切囗疝。4 診斷 典型的切口疝通過臨床表現(xiàn)及查體便可明確診斷,對于小而隱匿的切口疝可釆用B超、CT或MRI輔助檢查。CT或MRI 除了可以清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小、 疝內容物其與腹內臟器的關系外,還可用于計算疝囊容積和腹腔容積、評價腹壁的強度與彈性, 有助于臨床治療。5 治療 腹部手術切口疝不能自愈, 而且隨著病程和年齡的增加有逐漸增大的趨勢。因此，除有禁忌證者外,對切口疝病人均需采取積極的治療。 5.1 治療原則 （1）不宜手術或暫不宜手術的病人可采用腹帶限制切口疝的增大和發(fā)展。（2）中等以上的切口疝應使用材料修補。（3）使用材料修補時應盡可能關閉肌筋膜缺損。 5.2 手術時機選擇 （1）對于無感染的初發(fā)切口疝和復發(fā)疝病人,建議在切口愈合后，經(jīng)過一段時間的臨床觀察隨訪，再行修補手術。對有切口感染的病人,建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時間觀察（至少3 個月或更長時間）再行修補手術。（2）對曾使用補片材料修補并出現(xiàn)感染的復發(fā)性疝病人,應在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過半年或更長時間觀察再行修補。（3）在急診手術時,應慎重使用補片材料，要考慮到術后感染的風險，對有污染的創(chuàng)面可選擇可吸收的修補材料。 5.3 手術方法 5.3.1 單純縫合修補 適用于小切口疝。宜采用不吸收縫線，連續(xù)縫合（縫線長度：切口長度為4:1 ）為宜。但有證據(jù)表明，行單純縫合修補手術5年后的復發(fā)率較高。 5.3.2 加用補片的修補 適用于腹壁缺損為中切口疝以上的病人。根據(jù)補片在腹壁重建時放置的層次，可以分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）。（2）腹壁缺損間放置（inlay）。（3) 腹壁肌肉后（腹膜前間隙）放置（sublay）。(4) 腹腔內緊貼腹膜放置（IPOM/underlay），需要強調的是：采用這種修補時，補片材料應具有防止粘連特性，腹腔鏡下行切口疝修補大多屬這類方法。 5.3.3 腹壁減張擴容同時加用補片材料的修補即組織結構分離技術（component separation technique） 用補片加強腹壁方法，適用于中線或近中線的腹壁大切口疝和巨大切口疝病人。 5.4 圍手術期處理 5.4.1 術前準備 積極處理腹部手術切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴密監(jiān)測呼吸功能,包括常規(guī)胸部X 線檢查、肺功能及血氣分析。對伴有呼吸功能不全的病人要進行充分的術前準備:肺部有感染者,術前應用抗生素治療,感染控制后1 周再行手術。通過深呼吸進行胸廓及膈肌煅煉。吸煙者術前2 周戒煙。對于巨大切口疝, 特別是疝囊容積與腹腔容積的比值>0.15的巨大疝,為防止疝內物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔間隔室綜合征, 術前應進行腹腔擴容及腹肌順應性訓練?？稍谛g前2～3周始將疝內容還納腹腔, 加用腹帶束扎腹部或用漸進性人工氣腹進行腹腔擴容。經(jīng)過以上準備措施實施2～3 周后, 病人的肺功能及血氣分析結果應有明顯改善，再行手術治療。 5.4.2 術前預防性抗生素的使用 預防性應用抗生素可明顯降低腹部手術切口疝感染發(fā)生率, 特別是對于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復發(fā)切口疝、使用大塊生物材料修補和切口可能遭受消化道細菌污染的病人。 5.4.3 手術后處理 (1）根據(jù)經(jīng)驗和細菌學監(jiān)測指標調整術后抗生素應用，持續(xù)時間應根據(jù)病人情況而定。(2）保證閉式引流的密閉和引流的通暢,引流管的去除需根據(jù)引流量及引流時間而定。(3）術后用腹帶包扎腹部時間在3 個月以上，確保切口的完全愈合。術后早期病人可在床上活動, 2～3 d 后可下床活動。但術后3～6 個月內禁止劇烈活動和重體力勞動。6 版本與更新 本指南在2012 年完成和發(fā)布，故稱之為“腹壁切口疝診療指南（2012年版）”。今后隨著醫(yī)學進步和臨床證據(jù)的累積與更新，中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組還將定期對指南進行討論、修訂和更新。參考文獻 [1]中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組. 腹部手術切口疝手術治療方案(草案)[J]. 中華普通外科雜志,2004,19(2):125. 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