普通外科·小兒外科

《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015 版）》一概述 我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2011年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。其中，城市地區(qū)遠高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。為進一步規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。 二診斷技術(shù)與應(yīng)用 (一) 臨床表現(xiàn)： 早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀： 1．排便習(xí)慣改變。 2．大便性狀改變(變細、血便、黏液便等)。 3．腹痛或腹部不適。 4．腹部腫塊。 5．腸梗阻相關(guān)癥狀。 6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。 (二) 疾病史和家族史： 1．大腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應(yīng)詳細詢問患者相關(guān)病史。 2．遺傳性大腸癌發(fā)病率約占總體大腸癌發(fā)病率的6%左右，應(yīng)詳細詢問患者相關(guān)家族病史：遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。 (三) 體格檢查： 1．一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)情況。 2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。 3．直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無盆底種植等。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。 (四) 實驗室檢查： 1．血常規(guī)：了解有無貧血。 2．尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。 3．大便常規(guī)：注意有無紅細胞、膿細胞。 4．糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。 5．生化及肝功能。 6．結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。 (五) 內(nèi)窺鏡檢查： 直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。 所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外： 1．一般狀況不佳，難以耐受。 2．急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連。 3．肛周或嚴重腸道感染。 4．婦女妊娠期和月經(jīng)期。 內(nèi)窺鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，對可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。 由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI 或鋇劑灌腸明確病灶部位。 (六) 影像學(xué)檢查： 1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當謹慎選擇。 2．B型超聲：腹部超聲檢查可了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。 3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠處轉(zhuǎn)移的部位。 目前，直腸癌的CT檢查推薦用于以下幾個方面： (1)提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期； (2)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤； (3)評價腫瘤對各種治療的反應(yīng)； (4)闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)； (5)對鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評價，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系。 (6)可判斷腫瘤位置。 4．MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目：(1) 直腸癌的術(shù)前分期；(2) 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評價；(3) 懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。 5．經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。 6．PET-CT：不推薦常規(guī)使用，但對于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠處轉(zhuǎn)移，推薦使用。 7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。 (七) 病理組織學(xué)檢查： 病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)。活檢診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周的淋巴細胞反應(yīng)等，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其它相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進一步治療。 (八) 開腹或腹腔鏡探查術(shù)： 如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)： 1．經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。 2．出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效。 3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。 4．保守治療無效的下消化道大出血。 (九) 結(jié)直腸癌的診斷步驟： 結(jié)直腸癌診斷步驟參見附圖-1。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期。 (十) 結(jié)直腸癌的鑒別診斷： 1．結(jié)腸癌主要與以下疾病進行鑒別： (1) 炎癥性腸病。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。 (2) 闌尾炎?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。 (3) 腸結(jié)核。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。 (4) 結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。 (5) 血吸蟲性肉芽腫。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。 (6) 阿米巴肉芽腫?？捎心c梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。 (7) 淋巴瘤。好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于黏膜相對比較完整，出血較少見。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。 2．直腸癌除與以上疾病鑒別以外，尚需與下列疾病鑒別： (1) 痔。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血病人必須常規(guī)行直腸指檢。 (2) 肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致?；颊哂懈刂苣撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。 (3) 阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。 (4) 直腸息肉。主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。 三病理評估 (一) 標本固定標準： 1．固定液：推薦使用10%中性緩沖福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。 2．固定液量：必須≥所固定標本體積的5-10倍。 3．固定溫度：正常室溫。 4．固定時間：標本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時間不宜超過30分鐘。建議由病理醫(yī)師進行標本剖開。 內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標本：≥6小時，≤48小時。手術(shù)標本：≥12小時，≤48小時。 (二) 取材要求： 1．活檢標本。 (1) 核對臨床送檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材。 (2) 將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。 (3) 每個蠟塊內(nèi)包括不超過5粒活檢標本，并依據(jù)組織大小適當調(diào)整。 2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本。 (1) 建議送檢標本由手術(shù)醫(yī)師用墨汁標記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進行標本固定。 (2) 推薦記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。 (3) 息肉切除標本的取材：首先要明確息肉的切緣、有無蒂部以及蒂部的直徑。分為無蒂(Is)和亞蒂(Isp)型息肉，取材時要考慮到蒂切緣能夠客觀正確地評價。 建議按如下方式取材：當?shù)偾芯壷睆剑?mm時，在距離蒂切緣的中心約1mm處垂直于蒂切緣水平面切開標本，再平行此切面，間隔2-3mm將標本全部取材；蒂切緣直徑≤2mm時，不要垂直切開蒂部，沿蒂切緣水平方向截取完整橫斷面，然后再垂直于蒂切緣水平面、間隔2-3mm對全部標本取材。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。 3．手術(shù)標本。 (1) 腸壁及腫瘤。 ① 描述并記錄腫瘤大體類型。沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次，尤其需要注意漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的組織。 ② 切取遠側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。推薦切取系膜/環(huán)周切緣，對于可疑系膜/環(huán)周切緣陽性的病例，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標記的部分切取。建議盡量對不同切緣區(qū)分標記。 ③ 記錄腫瘤距遠側(cè)及近側(cè)切緣的距離。 ④ 腸標本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材, 闌尾也需取材；如腫瘤累及上述部位，切取充分顯示病變程度的組織塊。 ⑤ 行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜，推薦病理醫(yī)師對手術(shù)標本進行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價全直腸系膜切除手術(shù)質(zhì)量的重要指標。 (2) 淋巴結(jié)。 建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材(建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。接受過術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚)。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。 (3) 推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×7.5px。 (三) 取材后標本處理原則和保留時限： 1．剩余標本的保存。取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；或以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復(fù)查大體標本或補充取材。 2．剩余標本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理 3．科研單位及有條件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進一步研究的應(yīng)用。 (四) 病理類型： 1．早期結(jié)直腸癌。 癌細胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱為早期結(jié)直腸癌(pT1)。上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級別上皮內(nèi)瘤變，如癌組織浸潤固有膜則稱黏膜內(nèi)癌。 建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進行測量并分級，即SM1(黏膜下層浸潤深度≤1mm)和SM2(黏膜下層浸潤深度＞1mm)。 2．進展期結(jié)直腸癌的大體類型。 (1) 隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。 (2) 潰瘍型。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。 (3) 浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。 3．組織學(xué)類型 (1) 腺癌； (2) 黏液腺癌； (3) 印戒細胞癌； (4) 鱗癌； (5) 腺鱗癌； (6) 髓樣癌； (7) 未分化癌； (8) 其它； (9) 癌, 不能確定類型。 4．組織學(xué)分級。 結(jié)直腸癌組織學(xué)分級標準見表1。 (五) 病理報告內(nèi)容： 1．活檢標本的病理報告內(nèi)容和要求： (1) 患者基本信息及送檢信息。 (2) 如有上皮內(nèi)瘤變( 異型增生)，報告分級。 (3) 如為浸潤性癌，區(qū)分組織學(xué)類型。 (4)確定為結(jié)直腸癌時，建議檢測錯配修復(fù)(MMR) 蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2) 及Ki-67的表達情況。 臨床醫(yī)師應(yīng)當了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故腫瘤組織可能為局限于黏膜內(nèi)的高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌。 2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本的病理報告內(nèi)容和要求： (1) 患者基本信息及送檢信息。 (2) 腫瘤的大小。 (3) 上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級。 (4) 如為浸潤性癌，報告癌組織的組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況、錯配修復(fù)(MMR) 蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2) 表達情況。 pT1、3與4級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。 ① 預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。 ② 預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。 ③陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。 3．手術(shù)標本的病理報告內(nèi)容和要求： (1) 患者基本信息及送檢信息。 (2) 大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度。 (3) 腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。 (4) 腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標本內(nèi)無細胞的粘液湖不認為是腫瘤殘留)。 (5) 檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)；以及淋巴結(jié)外腫瘤種植(ENTD，ExtraNodal Tumor Deposit), 即指沉積于遠離原發(fā)腫瘤邊緣的結(jié)直腸周圍脂肪組織內(nèi)的不規(guī)則腫瘤實性結(jié)節(jié)，沒有殘余淋巴結(jié)組織學(xué)證據(jù)，但分布于腫瘤的淋巴引流途徑上。 (6) 近端切緣、遠端切緣的狀況。 (7) 建議報告系膜/環(huán)周切緣的狀況(如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm 以內(nèi)報切緣陽性)。 (8) 新輔助放(或，和)化療療效評估。 (9) 脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)。建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤。 (10)神經(jīng)侵犯。 (11)錯配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2) 表達情況。建議選擇檢測錯配修復(fù)蛋白的基因狀態(tài)和甲基化狀態(tài)。 (12)確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測K-ras、N-ras、BRAF 基因狀態(tài)。如無手術(shù)切除標本可從活檢標本中測定。 完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。 附：結(jié)直腸癌TNM分期 美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM 分期系統(tǒng)(2010 年第七版) 原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤無法評價； T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層； T1 腫瘤侵犯黏膜下層； T2 腫瘤侵犯固有肌層； T3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織； T4a 腫瘤穿透腹膜臟層； T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。 區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價； N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 遠處轉(zhuǎn)移（M） M0 無遠處轉(zhuǎn)移； M1 有遠處轉(zhuǎn)移； M1a 遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位(如肝, 肺, 卵巢, 非區(qū)域淋巴結(jié))； M1b 遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移。 備注：1. cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助(術(shù)前)治療后的腫瘤分期(如ypTNM)，病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者(rTNM)。DukesB期包括預(yù)后較好(IIA)和預(yù)后較差(IIB、IIC)兩類患者，DukesC期也同樣(任何N+)。MAC是改良Astler-Coller分期。 2．Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi)) 或粘膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。 3．T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。 4．腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤(可以是部位特異性的)。 四外科治療 (一) 結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范： 1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。 (1) 全面探查，由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。 (2) 建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。 (3) 推薦銳性分離技術(shù)。 (4) 推薦由遠及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。 (5) 推薦遵循“不接觸”手術(shù)原則。 (6) 推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。 (7)對已失去根治性手術(shù)機會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。 2．早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療。 (1) T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 (2) 直徑超過62.5px的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 注：局部切除標本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。 3．T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌。 (1)首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除，無法切除者視為姑息切除。 (2)對具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(hereditary nonpolyposiscolorectal cancer, HNPCC)家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。 (3)腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。 (4)結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無法得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查。 (5)行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件： ① 由有腹腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)師實施手術(shù)； ② 無嚴重影響手術(shù)的腹腔粘連； ③ 無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)。 (6)對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠端閉合，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。 4．肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則。 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。 5．肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則。 (1) 原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。 (2) 有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。 (3) 完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。 (4) 某些患者可考慮分次切除。 (5) 無論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當考慮化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。 (6) 不可手術(shù)切除的病灶，可以消融處理(如能完全消融病灶)。 (7) 必要時，手術(shù)聯(lián)合消融處理。 (8) 肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。 (9) 肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。 (10)推薦多學(xué)科討論后的綜合治療。 (二) 直腸癌的外科治療： 直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。 1．直腸癌局部切除(T1N0M0)。 早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求： (1) 腫瘤大?。?5px； (2) 切緣距離腫瘤＞3mm； (3) 活動，不固定； (4) 距肛緣200px以內(nèi)； (5) 僅適用于T1腫瘤； (6) 內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定； (7) 無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經(jīng)浸潤(PNI)； (8) 高-中分化； (9) 治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。 注：局部切除標本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。 2．直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。 必須行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側(cè)系膜整塊切除，盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)加后續(xù)治療。腸壁遠切緣距離腫瘤≥50px，直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥125px或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下： (1) 切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端50px。下段直腸癌(距離肛門小于125px)遠切緣距腫瘤1～50px者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣陰性。 (2) 切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。 (3) 盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。 (4)新輔助(術(shù)前)放化療后推薦間隔6～12周進行手術(shù)。 (5) 腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。 (6) 合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。 (7) 對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計吻合口瘺的風(fēng)險較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。 (8) 如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。 (9) 術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標記。 3．直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移。 直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。

前言 結(jié)腸直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一， 發(fā)病率呈上升趨勢。結(jié)腸直腸癌根治術(shù)后5 年生存率徘徊在50%（直腸癌）至70%（結(jié)腸癌）。目前大腸癌的診治仍強調(diào)早期診斷和以手術(shù)為主的綜合治療。 結(jié)腸直腸癌根治術(shù)可選擇傳統(tǒng)開腹方式和腹腔鏡輔助結(jié)腸直腸癌根治術(shù)。腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)在全世界已獲得較廣泛的開展， 是腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術(shù)方式。現(xiàn)有的臨床研究表明隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷熟練， 學(xué)習(xí)曲線的縮短， 腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥與開腹手術(shù)無明顯差異，而手術(shù)時間、術(shù)中出血等已相當甚至優(yōu)于開腹手術(shù)；隨著手助（hand-assist）技術(shù)的適當運用， 中轉(zhuǎn)開腹率也得以降低。腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)在操作技術(shù)上的可行性、安全性已得到證實。在治療原則上， 腹腔鏡消化道腫瘤手術(shù)同樣須遵循傳統(tǒng)開腹手術(shù)的腫瘤根治原則，包括①強調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除；②腫瘤操作的非接觸原則；③足夠的切緣；④徹底的淋巴清掃。遠期隨訪具有與傳統(tǒng)手術(shù)相同的局部復(fù)發(fā)率和5 年生存率。 我國直腸癌多發(fā)生于直腸中下段。直腸癌根治術(shù)有多種手術(shù)方式，但經(jīng)典的術(shù)式仍然是經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（LAR）和腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（APR），其他各種改良術(shù)式在臨床上已較少采用。直腸全系膜切除（TME）可顯著降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，提高5 年生存率。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)遵循TME 原則：①直視下在骶前間隙進行銳性分離；②保持盆筋膜臟層的完整無損；③腫瘤遠端直腸系膜切除不得少于5 cm 或全系膜，切除長短至少距腫瘤2 cm。與開腹TME 相比， 腹腔鏡TME 具有以下優(yōu)勢： 對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準確；腹腔鏡對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護作用更確切；超聲刀銳性解剖能更完整地切除直腸系膜。 腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治術(shù)是安全可靠的根治結(jié)腸直腸癌的手術(shù)方式，但手術(shù)者必須具有腹腔鏡技術(shù)和結(jié)腸直腸癌手術(shù)經(jīng)驗或經(jīng)過腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)培訓(xùn)。 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 一、適應(yīng)證 腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似。包括結(jié)腸直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、多發(fā)性息肉等。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展， 以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證已有很大的擴展。 二、禁忌證 1. 腫瘤直徑>6 cm 和（或）與周圍組織廣泛浸潤； 腹部嚴重粘連、重度肥胖者、結(jié)腸直腸癌的急癥手術(shù)（如急性梗阻、穿孔等） 和心肺功能不良者為相對手術(shù)禁忌。 2. 全身情況不良， 雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正或改善者；有嚴重心、肺、肝、腎疾患而不能耐受手術(shù)為手術(shù)禁忌。 手術(shù)設(shè)備與手術(shù)器械 一、常規(guī)設(shè)備 包括高清晰度攝像與顯示系統(tǒng)、全自動高流量氣腹機、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲存設(shè)備。腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械主要包括氣腹針、5～12 mm 套管穿刺針（trocar） 、分離鉗、無損傷腸道抓鉗和持鉗、剪刀、持針器、血管夾和施夾器、牽開器和腹腔鏡拉鉤、標本袋等。 二、特殊設(shè)備 包括超聲刀（Ultracision）、結(jié)扎束高能電刀（LigasureTM血管封閉系統(tǒng)） 、雙極電凝器、各種型號的腸道切割縫合器和圓形吻合器。 手術(shù)方式與種類 一、腹腔鏡結(jié)腸直腸癌的手術(shù)方式 腹腔鏡結(jié)腸直腸癌的手術(shù)方式包括①全腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)：腸段的切除和吻合均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求非常高，手術(shù)時間較長，目前臨床應(yīng)用很少；②腹腔鏡輔助結(jié)腸直腸手術(shù)：腸段的切除或吻合是通過腹壁小切口輔助下完成，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式；③手助腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成手術(shù)。 二、腹腔鏡結(jié)腸直腸癌的手術(shù)種類 腹腔鏡結(jié)腸直腸癌的手術(shù)種類主要有：①腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)；②腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)；③腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)；④腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)；⑤腹腔鏡直腸前切除術(shù)（LAR）；⑥腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）等。 手術(shù)基本原則 一、手術(shù)切除范圍 等同于開腹手術(shù)。結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10 cm，直腸遠切端至少2 cm，連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；直腸部位手術(shù)遵循TME 原則。 二、無瘤操作原則 先在血管根部結(jié)扎動、靜脈，同時清掃淋巴結(jié)，然后分離切除標本。術(shù)中操作輕柔，應(yīng)用銳性分離，少用鈍性分離，盡量不直接接觸腫瘤，以防癌細胞擴散和局部種植。在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保留功能（特別是肛門括約肌功能）。 三、腫瘤定位 由于腹腔鏡手術(shù)缺少手的觸覺，某些病灶不易發(fā)現(xiàn)，故術(shù)前鋇灌腸、CT、術(shù)中腸鏡定位等檢查可幫助定位。 四、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù) 在腹腔鏡手術(shù)過程中，確實因出于病人安全考慮而須行開腹手術(shù)者，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者， 應(yīng)當及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。 五、注意保護切口 標本取出時應(yīng)注意保護切口， 防止切口的腫瘤細胞種植。 手術(shù)前準備 ①術(shù)前檢查應(yīng)了解肝臟等遠處轉(zhuǎn)移情況和后腹膜、腸系膜淋巴結(jié)情況； ②控制可影響手術(shù)的有關(guān)疾患， 如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等； ③糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡， 改善病人營養(yǎng)狀態(tài)；④行必要的腸道準備和陰道準備。 手術(shù)后觀察與處理 ①密切觀察病人生命體征、引流物的性質(zhì)和數(shù)量； ②維持水電解質(zhì)酸堿代謝平衡， 給予抗生素防治感染； ③持續(xù)胃腸減壓至腸道功能恢復(fù)， 肛門排氣后可給予流質(zhì)飲食， 逐漸過渡到低渣常規(guī)飲食； ④手術(shù)后抗癌綜合治療， 根據(jù)腫瘤性質(zhì)制定方案， 給予化療、放療和免疫療法。 手術(shù)常見并發(fā)癥 腹腔鏡大腸癌術(shù)后并發(fā)癥除腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥（皮下氣腫、穿刺并發(fā)的血管和胃腸道損傷、氣體栓塞等）以外，與開腹手術(shù)基本相同。主要有：①吻合口漏；②骶前出血；③腸粘連、腸梗阻；④切口感染；⑤排尿障礙和性功能障礙；⑥排便困難或便頻； ⑦人工造口并發(fā)癥。一、腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù) 1. 腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)： 適用于治療闌尾、盲腸和升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲的惡性腫瘤。 （1）應(yīng)切除回腸末端10～15 cm，盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部分和部分大網(wǎng)膜及胃網(wǎng)膜血管；切除回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支及其伴隨淋巴結(jié)。 （2）采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。取截石位，頭低足高30°，氣腹完成后手術(shù)臺向左側(cè)傾斜30°以免小腸阻擋視野。術(shù)者站位于病人的兩腿中間， 第一、二助手站位于病人兩側(cè)， 術(shù)者也可站在病人左側(cè)。 （3）臍孔穿刺并建立氣腹，也可采用開放式。維持腹內(nèi)壓在12～15 mmHg。通常在臍孔處也可在恥骨上行10 mm 戳孔放置鏡頭，在臍左5 cm 偏下行12 mm 戳孔為主操作孔，在右下腹、左右上腹鎖骨中線各行5 mm 戳孔。 （4）腹腔探查：確定病變部位、有無淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移等情況。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶。 （5）操作常采用由內(nèi)向外、從下向上、先處理血管和非接觸腫瘤的方法。沿腸系膜上血管投影處打開結(jié)腸系膜， 并解剖出回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及結(jié)腸中血管， 分別置以血管夾夾閉并剪斷，同時清掃血管根部淋巴結(jié)。在胃網(wǎng)膜弓外分離切斷胃結(jié)腸韌帶， 結(jié)腸肝曲橫結(jié)腸腫瘤需切斷胃網(wǎng)膜右血管分支， 清除幽門下方淋巴結(jié)群。 （6）沿結(jié)腸外側(cè)自髂窩至結(jié)腸肝曲，切開后腹膜，將升結(jié)腸從腹后壁游離。注意勿損傷十二指腸腹膜后部、輸尿管、腎臟、精索內(nèi)（或卵巢） 血管。 （7）上腹或臍孔下作與標本相應(yīng)大小的小切口，塑料套保護切口。體外切除右半結(jié)腸，包括腫瘤、結(jié)腸系膜和足夠腸段（回腸末段、盲腸、升結(jié)腸和右半橫結(jié)腸）。一般作回腸橫結(jié)腸端端吻合（也可作端側(cè)吻合）。先以稀聚維酮碘（PVP-I）涂抹兩側(cè)腸端， 然后吻合。橫結(jié)腸系膜與回腸系膜的游離緣可縫合關(guān)閉，也可不縫合。 （8）關(guān)閉小切口后，重新建立氣腹，沖洗腹腔，放置引流，查無出血后關(guān)腹。 2. 腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸中部癌。 （1）采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。病人取仰臥位，雙腿分開30°～45°，頭高足低位15°～20°，并可根據(jù)手術(shù)需要而調(diào)節(jié)手術(shù)臺傾斜方向和角度。術(shù)者分離右半胃結(jié)腸韌帶時站于病人左側(cè)，分離左半胃結(jié)腸韌帶時則站于右側(cè)，持腹腔鏡者站位于病人兩腿間， 另一助手站位于手術(shù)者對側(cè)。 （2）一般采用4 孔法。臍下行10 mm 戳孔放置鏡頭，右中腹行10 mm 戳孔、左中腹行10～12 mm 戳孔和劍突與臍間行5 mm 戳孔?？筛鶕?jù)腫瘤位置調(diào)整穿刺部位，并根據(jù)實際情況調(diào)換超聲刀及操作鉗甚至腹腔鏡的位置。 （3）探查：置入30°腹腔鏡探查腹腔，了解病變的位置、大小及其與周圍器官的關(guān)系，了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其他臟器的情況，以確定腸管切除的范圍。 （4）游離橫結(jié)腸：沿胃大彎網(wǎng)膜血管弓下方切開右側(cè)胃結(jié)腸韌帶，松解肝曲，注意勿損傷十二指腸及膽管。切開左側(cè)胃結(jié)腸韌帶， 松解脾曲，提起橫結(jié)腸，辨認橫結(jié)腸系膜的血管，分離橫結(jié)腸系膜根部，在結(jié)腸中動脈根部上鈦夾后予切斷，并切斷橫結(jié)腸系膜。 （5）取出病變腸段：擴大第4 孔至相應(yīng)大小，用塑料袋保護切口后取出已游離病變腸段。 （6）切除吻合：在體外距腫瘤10～15 cm 切除腸段，并行腸管端端吻合，縫合關(guān)閉腸系膜裂孔。 （7）縫合戳口：吻合后腸段回納腹腔，縫合小切口，重建氣腹，檢查腹腔內(nèi)有無出血，沖洗腹腔，放置引流，取出套管，皮下縫合戳口。 3. 腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)： 適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的惡性腫瘤。切除范圍應(yīng)包括橫結(jié)腸左半部、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸以及相應(yīng)的系膜和血管，如脾門部有淋巴結(jié)腫大亦應(yīng)做清除。 （1）采用氣管內(nèi)插管全麻，通常病人取截石位，頭低足高至15°～20°，向右傾斜15～20°。術(shù)者及扶鏡助手站位于手術(shù)臺的右側(cè)， 第一助手站位于病人兩腿間。 （2）戳孔選擇：臍孔放置鏡頭；右、左肋緣下3～5 cm 鎖骨中線上各行一5 mm 戳孔；在臍左側(cè)腹直肌外緣行12 mm戳孔，可經(jīng)擴大后用于取出標本；右下腹行5 mm 戳孔。 （3）于腹主動脈前打開結(jié)腸右側(cè)腹膜，分離左結(jié)腸動、靜脈以及乙狀結(jié)腸動、靜脈的1～2 分支，結(jié)扎后切斷，并分離結(jié)腸系膜， 注意保留腸段的血液供應(yīng)。 （4）剪開降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸外側(cè)后腹膜，分離左側(cè)結(jié)腸及其系膜，注意勿損傷輸尿管及精索內(nèi)（或卵巢）動靜脈。 （5）打開胃結(jié)腸韌帶，分離結(jié)腸脾曲。分離并切斷結(jié)腸中動靜脈左支。 （6）切斷附著于胰腺體、尾部下緣的橫結(jié)腸系膜根部，注意勿損傷中結(jié)腸血管。 （7）體外切除左半結(jié)腸，包括腫瘤、足夠腸段及結(jié)腸系膜，作橫結(jié)腸-乙狀結(jié)腸端端吻合。關(guān)閉系膜孔。 （8）關(guān)閉小切口后，重新建立氣腹，沖洗腹腔，查無出血后，放置引流，關(guān)腹。 4. 腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)：適用于乙狀結(jié)腸中下段癌。腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)的體位、戳孔、手術(shù)步驟與腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)（Dixon 手術(shù)） 相似，體外切除乙狀結(jié)腸，包括腫瘤、足夠腸段及結(jié)腸系膜，作降結(jié)腸-直腸端端吻合。若腫瘤部位較高或乙狀結(jié)腸較游離時可把腸段拉出腹腔外切除及吻合，既可簡化手術(shù)，又可節(jié)省昂貴的吻合器的費用。二、腹腔鏡直腸癌手術(shù) 1. 經(jīng)腹直腸切除吻合術(shù)（LAR）：適用于直腸中、上段癌。 （1）氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。病人取頭低足高30°的膀胱截石位。 （2）術(shù)者站位于病人右側(cè)，第一助手站位于病人左側(cè)，持鏡者站位于術(shù)者同側(cè)。 （3）臍孔或臍上行10 mm 戳孔用于安置30°斜面鏡頭。左、右臍旁腹直肌外緣行5 mm 戳孔安置器械，右下腹行12 mm 戳孔作為主操作孔。如術(shù)中不用結(jié)扎帶牽引結(jié)腸，則左下腹可加行一個5 mm 戳孔。 （4）分離乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)，分離過程中應(yīng)注意兩側(cè)輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動脈和靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈。但有時應(yīng)注意保留結(jié)腸左動脈，以避免吻合口血供不足而產(chǎn)生吻合口瘺。 （5）沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，低位直腸腫瘤的骶前分離應(yīng)至尾骨尖部。 （6）切開直腸前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進行分離）。切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方至少3 cm。 （7）在腫瘤下方3 cm 處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸。在下腹作相應(yīng)大小的小切口，用塑料袋保護好切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段。將圓形吻合器抵釘座放入近端結(jié)腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下作乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。吻合口必須沒有張力。 （8）對于過度肥胖、盆腔狹小、手術(shù)野暴露不理想和手術(shù)操作有困難的病人可以改用手助腹腔鏡直腸前切除術(shù)。 （9）沖洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。 2. 腹腔鏡腹會陰直腸癌切除術(shù)（APR）：適用于直腸下段及肛管癌和某些無條件作保留肛門的直腸中段癌病人。病人體位和套管穿刺針放置與直腸前切除術(shù)相同。 （1）在腹主動脈前打開后腹膜， 游離、切斷腸系膜下動脈或乙狀結(jié)腸動脈及其伴行靜脈。由內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離結(jié)腸系膜， 剝離左髂總動、靜脈前的脂肪組織。應(yīng)注意勿損傷雙側(cè)輸尿管及其周圍組織， 并注意其走向。 （2）切開其左側(cè)后腹膜， 將乙狀結(jié)腸系膜從后腹膜壁游離。 （3）游離直腸時，應(yīng)在其固有筋膜與盆壁間隙內(nèi)進行，操作輕柔。先分離其后部及側(cè)部，下達尾骨尖及兩側(cè)肛提肌平面，再分離直腸前方至前列腺尖端平面。 （4）切斷兩側(cè)韌帶，靠近盆壁向下游離直腸，清除兩盆壁脂肪淋巴組織。 （5）按無菌技術(shù)要求在腹腔內(nèi)用線形切割器或體外直接切斷乙狀結(jié)腸，在左下腹適當位置作腹壁造口。 （6）會陰組：肛門需作雙重荷包縫合。環(huán)繞肛門作皮膚梭形切口，應(yīng)較廣泛切除坐骨直腸窩脂肪組織。 （7） 尾骨前切斷肛尾韌帶，在兩側(cè)靠近盆壁處分離并切斷肛提肌。向前牽拉肛管， 橫行切開肛提肌上筋膜， 進入直腸后骶前間隙，將肛提肌上筋膜向兩側(cè)剪開擴大，并將已游離、切斷的乙狀結(jié)腸及直腸從骶前拉出。 （8）切斷肛門外括約肌深部向前的交叉纖維， 將食指及中指伸入盆腔置于前列腺（陰道后壁）與直腸間，剪斷直腸前的附著肌肉，將直腸切除。分離直腸前壁時，需防止損傷尿道及陰道后壁，注意避免直腸前壁穿通，污染傷口。 （9）直腸切除后，標本從會陰部取出，用大量消毒水或抗癌藥物溶液經(jīng)腹多次沖洗盆腔，徹底止血。會陰部切口皮下組織及皮膚分層縫合，置引流管。對已污染的傷口，會陰部切口不宜縫合，以油紗布或碘仿紗布填塞

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組Keywords: Guideline, Incisional hernia, diagnosis, treatment中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組曾于2003年組織編寫了《腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(草案)》（以下簡稱方案）。這一方案對我國疝外科的發(fā)展和規(guī)范起到了舉足輕重的作用。目前,隨著修補技術(shù)和材料學(xué)不斷發(fā)展以及臨床證據(jù)的累積，原方案中的一些內(nèi)容已不能適應(yīng)目前腹壁切口疝診療要求。為此,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組在2011 年就上述方案進行了反復(fù)的討論，于2012 年5 月完成修訂，并將其更名為《腹部切口疝診療指南（2012 年版）》。 現(xiàn)公布如下。1 腹壁切口疝定義 腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹內(nèi)壓力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在查體中可觸及或影像學(xué)檢查中可發(fā)現(xiàn)切口下的腹壁肌肉筋膜缺損，缺損處可伴有或不伴有腹腔內(nèi)臟器的突出。2 腹壁切口疝病因和病理 2.1 病因 腹壁切口疝的病因復(fù)雜而多樣，可包括來自病人自身和與手術(shù)操作相關(guān)兩方面的因素。（1）病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況等無法改變或不易改變的因素影響著腹壁切口的愈合，如高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素等不利于手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)，其中包括切口的愈合。（2）手術(shù)時切口的縫合關(guān)閉操作不當，是切口疝的原因之一.（3）術(shù)后出現(xiàn)切口的血腫、感染或皮下脂肪無菌性壞死、液化等也是切口疝的誘因。（4）術(shù)后的腹脹、腹內(nèi)壓增高，如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺?。–OPD）等可影響腹壁切口的愈合，是形成切口疝的因素之一。 2.2 病理和病理生理 2.2.1 局部皮膚改變 多見于巨大切口疝, 疝囊底部的皮膚或瘢痕組織變薄及顏色改變。 2.2.2 疝邊緣肌肉筋膜的變化 切口疝發(fā)生后，腹壁肌肉和筋膜向疝環(huán)的兩側(cè)收縮、移位,肌筋膜萎縮、出現(xiàn)脂肪變性及腱膜回縮,使缺損邊緣變硬。特別是某些部位的切口疝，如劍突下、肋緣下和恥骨上，其缺損邊緣的一部分僅為骨性或軟骨組織。 2.2.3 切口疝的疝囊容積增大對全身的影響 腹壁的正常功能是由腹壁的4 對肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持。胸腔和腹腔壓力相互影響和協(xié)調(diào)，參與并調(diào)節(jié)呼吸和回心血量等重要的生理過程。當腹壁有缺損（切口疝）時，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。若為小切口疝，腹壁的缺損靠其余的腹肌與膈肌代償。但在胸、腹壓力持續(xù)不斷的作用下，隨著病程的延續(xù)，切口疝（疝囊容積）逐漸增大。若未獲有效的治療與控制，最終可失代償，腹腔內(nèi)臟逐步移位出原來的位置進入疝囊。疝囊容積與腹腔容積之比也發(fā)生變化，可能對機體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅，這種狀態(tài)稱之為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全（ loss of abdominal domain ）”。病人可伴有以下改變：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng) .由于腹壁缺損巨大，呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部疝的向外突起使得膈肌下移,腹腔內(nèi)臟向外移位，胸內(nèi)壓降低,肺活量減少,回心血量減少，心肺功能及儲備功能均會進一步降低。（2) 腹腔臟器 。主要是空腔臟器,腸道及膀胱尤為明顯。內(nèi)臟的疝出移位，腹腔壓力降低，易使空腔臟器擴張,并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動, 加之腹肌功能受限, 常引起排便困難和排尿困難。（3) 脊柱形態(tài)改變 從整體來看，桶狀的腹腔形態(tài)對維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定有一定的作用，前腹壁的肌肉對脊柱具有像前支架樣的作用。當腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時,這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形,巨大切口疝病人可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。 綜上所述，若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全時，意味手術(shù)修補存在較大的風(fēng)險。因此，需對病人進行充分的術(shù)前評估和細致的準備。3 腹壁切口疝分類 由于切口的不同，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在著差異，這也造成了修補難度和療效存在著較大的差異。因此，制定一個理想的切口疝分類方法對選擇修補術(shù)式和方法、評估療效具有重要意義。然而，目前國際上尚無統(tǒng)一的分類方法。依據(jù)歐洲疝學(xué)會切口疝分類方法，結(jié)合我國的臨床實際，切口疝的分類應(yīng)從以下三方面進行全面的評估。 3.1 依據(jù)腹壁缺損大小分類：（1）小切口疝: 疝環(huán)最大徑<3cm ；（2）中切口疝: 疝環(huán)最大徑3～5cm ；（3）大切口疝:疝環(huán)最大徑>5～10cm；（4）巨大切口疝:疝環(huán)最大徑10cm ，或疝囊容積與腹腔容積的比值>15%(不論其疝環(huán)最大徑為多少)。 3.2 依據(jù)疝缺損部位分類 (1)中線切口疝：包括劍突下切囗疝、臍上切口疝、臍下切口疝、恥骨上切口疝； (2) 側(cè)腹壁切口疝：包括肋緣下切口疝、腹股溝區(qū)切口疝和肋髂間切口疝。 3.3 依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類 可分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切囗疝。4 診斷 典型的切口疝通過臨床表現(xiàn)及查體便可明確診斷,對于小而隱匿的切口疝可釆用B超、CT或MRI輔助檢查。CT或MRI 除了可以清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小、 疝內(nèi)容物其與腹內(nèi)臟器的關(guān)系外,還可用于計算疝囊容積和腹腔容積、評價腹壁的強度與彈性, 有助于臨床治療。5 治療 腹部手術(shù)切口疝不能自愈, 而且隨著病程和年齡的增加有逐漸增大的趨勢。因此，除有禁忌證者外,對切口疝病人均需采取積極的治療。 5.1 治療原則 （1）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的病人可采用腹帶限制切口疝的增大和發(fā)展。（2）中等以上的切口疝應(yīng)使用材料修補。（3）使用材料修補時應(yīng)盡可能關(guān)閉肌筋膜缺損。 5.2 手術(shù)時機選擇 （1）對于無感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)疝病人,建議在切口愈合后，經(jīng)過一段時間的臨床觀察隨訪，再行修補手術(shù)。對有切口感染的病人,建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時間觀察（至少3 個月或更長時間）再行修補手術(shù)。（2）對曾使用補片材料修補并出現(xiàn)感染的復(fù)發(fā)性疝病人,應(yīng)在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過半年或更長時間觀察再行修補。（3）在急診手術(shù)時,應(yīng)慎重使用補片材料，要考慮到術(shù)后感染的風(fēng)險，對有污染的創(chuàng)面可選擇可吸收的修補材料。 5.3 手術(shù)方法 5.3.1 單純縫合修補 適用于小切口疝。宜采用不吸收縫線，連續(xù)縫合（縫線長度：切口長度為4:1 ）為宜。但有證據(jù)表明，行單純縫合修補手術(shù)5年后的復(fù)發(fā)率較高。 5.3.2 加用補片的修補 適用于腹壁缺損為中切口疝以上的病人。根據(jù)補片在腹壁重建時放置的層次，可以分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）。（2）腹壁缺損間放置（inlay）。（3) 腹壁肌肉后（腹膜前間隙）放置（sublay）。(4) 腹腔內(nèi)緊貼腹膜放置（IPOM/underlay），需要強調(diào)的是：采用這種修補時，補片材料應(yīng)具有防止粘連特性，腹腔鏡下行切口疝修補大多屬這類方法。 5.3.3 腹壁減張擴容同時加用補片材料的修補即組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（component separation technique） 用補片加強腹壁方法，適用于中線或近中線的腹壁大切口疝和巨大切口疝病人。 5.4 圍手術(shù)期處理 5.4.1 術(shù)前準備 積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴密監(jiān)測呼吸功能,包括常規(guī)胸部X 線檢查、肺功能及血氣分析。對伴有呼吸功能不全的病人要進行充分的術(shù)前準備:肺部有感染者,術(shù)前應(yīng)用抗生素治療,感染控制后1 周再行手術(shù)。通過深呼吸進行胸廓及膈肌煅煉。吸煙者術(shù)前2 周戒煙。對于巨大切口疝, 特別是疝囊容積與腹腔容積的比值>0.15的巨大疝,為防止疝內(nèi)物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔間隔室綜合征, 術(shù)前應(yīng)進行腹腔擴容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練?？稍谛g(shù)前2～3周始將疝內(nèi)容還納腹腔, 加用腹帶束扎腹部或用漸進性人工氣腹進行腹腔擴容。經(jīng)過以上準備措施實施2～3 周后, 病人的肺功能及血氣分析結(jié)果應(yīng)有明顯改善，再行手術(shù)治療。 5.4.2 術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用 預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染發(fā)生率, 特別是對于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝、使用大塊生物材料修補和切口可能遭受消化道細菌污染的病人。 5.4.3 手術(shù)后處理 (1）根據(jù)經(jīng)驗和細菌學(xué)監(jiān)測指標調(diào)整術(shù)后抗生素應(yīng)用，持續(xù)時間應(yīng)根據(jù)病人情況而定。(2）保證閉式引流的密閉和引流的通暢,引流管的去除需根據(jù)引流量及引流時間而定。(3）術(shù)后用腹帶包扎腹部時間在3 個月以上，確保切口的完全愈合。術(shù)后早期病人可在床上活動, 2～3 d 后可下床活動。但術(shù)后3～6 個月內(nèi)禁止劇烈活動和重體力勞動。6 版本與更新 本指南在2012 年完成和發(fā)布，故稱之為“腹壁切口疝診療指南（2012年版）”。今后隨著醫(yī)學(xué)進步和臨床證據(jù)的累積與更新，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組還將定期對指南進行討論、修訂和更新。參考文獻 [1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組. 腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(草案)[J]. 中華普通外科雜志,2004,19(2):125. [2]Kingsnorth A. The manage of incisional hernia[J]. Am R Coll Surg Engl, 2006, 88(2):252-260. [3] Dan H, Shell IV, Jorge D, et al. Open repair of ventral incisional hernias[J]. Surg Clin N Am, 2008,88(1): 61-83. [4] Breuing K, Butler CE, Ferzoco FS, et al. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair[J]. Surgery, 2010, 148(3): 544-558. [5] Shankaran V, Daniel J, Weber BS, et al. A review of available prosthetics for ventral hernia repair[J].Ann Surg, 2011, 253(1): 16-26. [6]Sabbagh C, Dumont F, Robert B, et al. Peritoneal volume is predictive of tension-free facia closure of large incisional hernias with loss of domain: a prospective study[J]. Hernia, 2011, 15(4):559-565. [7]Sabbagh C, Dumont F, Robert B, et al. Progressive preoperative pneumoperitoneum preparation(the Goni Moreno protocol) prior to large incisional hernia surgery: volumetric,respiratory and clinical impacts[J]. Hernia, 2011, 16(1): 33-40. [8.]Smart NT, Marshall M, Daniels IR. Biological meshes: A review of their use in abdominal wall hernia repairs[J]. Surgeon, 2012, 12(13): 159-171. [9]de Vries Reilingh TS, van Goor H, Charbon JA, et al: Repair of giant midline abdominal wall hernias: “Components separation technique” versus prosthetic repair: Interim analysis of a randomized controlled trial[J]. World J Surg,2007,31（4）:756–763. [10] 江志鵬,陳雙.介紹歐洲疝學(xué)會的腹壁疝分類——兼談其分類依據(jù)及意義[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版）,2011,5(1):1-2 [11] Forbes SS, Eskicioglu C, McLeod RS, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing open and laparoscopic ventral and incisional hernia repair with mesh[J]. Br J Surg,2009, 96（8）:851–858.