普通外科·小兒外科

《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015 版）》一概述 我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)。2011年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬(wàn)和11.11/10萬(wàn)。其中，城市地區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。 二診斷技術(shù)與應(yīng)用 (一) 臨床表現(xiàn)： 早期結(jié)直腸癌可無(wú)明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀： 1．排便習(xí)慣改變。 2．大便性狀改變(變細(xì)、血便、黏液便等)。 3．腹痛或腹部不適。 4．腹部腫塊。 5．腸梗阻相關(guān)癥狀。 6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。 (二) 疾病史和家族史： 1．大腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者相關(guān)病史。 2．遺傳性大腸癌發(fā)病率約占總體大腸癌發(fā)病率的6%左右，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者相關(guān)家族病史：遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。 (三) 體格檢查： 1．一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。 2．腹部視診和觸診，檢查有無(wú)腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊。 3．直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無(wú)盆底種植等。指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。 (四) 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1．血常規(guī)：了解有無(wú)貧血。 2．尿常規(guī)：觀察有無(wú)血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。 3．大便常規(guī)：注意有無(wú)紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。 4．糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。 5．生化及肝功能。 6．結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125。 (五) 內(nèi)窺鏡檢查： 直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。 所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外： 1．一般狀況不佳，難以耐受。 2．急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連。 3．肛周或嚴(yán)重腸道感染。 4．婦女妊娠期和月經(jīng)期。 內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤(rùn)的范圍，對(duì)可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。 由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI 或鋇劑灌腸明確病灶部位。 (六) 影像學(xué)檢查： 1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。 2．B型超聲：腹部超聲檢查可了解患者有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。 3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。 目前，直腸癌的CT檢查推薦用于以下幾個(gè)方面： (1)提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期； (2)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤； (3)評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)； (4)闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)； (5)對(duì)鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評(píng)價(jià)，明確腫塊的來(lái)源及其與周圍臟器的關(guān)系。 (6)可判斷腫瘤位置。 4．MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目：(1) 直腸癌的術(shù)前分期；(2) 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)；(3) 懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。 5．經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。 6．PET-CT：不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無(wú)法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦使用。 7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。 (七) 病理組織學(xué)檢查： 病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無(wú)脈管癌栓和癌周的淋巴細(xì)胞反應(yīng)等，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)腫瘤組織Ras基因及其它相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。 (八) 開腹或腹腔鏡探查術(shù)： 如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)： 1．經(jīng)過(guò)各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。 2．出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無(wú)效。 3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。 4．保守治療無(wú)效的下消化道大出血。 (九) 結(jié)直腸癌的診斷步驟： 結(jié)直腸癌診斷步驟參見附圖-1。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期。 (十) 結(jié)直腸癌的鑒別診斷： 1．結(jié)腸癌主要與以下疾病進(jìn)行鑒別： (1) 炎癥性腸病。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。 (2) 闌尾炎?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。 (3) 腸結(jié)核。在我國(guó)較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。 (4) 結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。 (5) 血吸蟲性肉芽腫。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。 (6) 阿米巴肉芽腫。可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。 (7) 淋巴瘤。好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于黏膜相對(duì)比較完整，出血較少見。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。 2．直腸癌除與以上疾病鑒別以外，尚需與下列疾病鑒別： (1) 痔。痔一般多為無(wú)痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對(duì)便血病人必須常規(guī)行直腸指檢。 (2) 肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致?；颊哂懈刂苣撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。 (3) 阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。 (4) 直腸息肉。主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。 三病理評(píng)估 (一) 標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)： 1．固定液：推薦使用10%中性緩沖福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。 2．固定液量：必須≥所固定標(biāo)本體積的5-10倍。 3．固定溫度：正常室溫。 4．固定時(shí)間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘。建議由病理醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本剖開。 內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：≥6小時(shí)，≤48小時(shí)。手術(shù)標(biāo)本：≥12小時(shí)，≤48小時(shí)。 (二) 取材要求： 1．活檢標(biāo)本。 (1) 核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。 (2) 將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。 (3) 每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過(guò)5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整。 2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本。 (1) 建議送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進(jìn)行標(biāo)本固定。 (2) 推薦記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。 (3) 息肉切除標(biāo)本的取材：首先要明確息肉的切緣、有無(wú)蒂部以及蒂部的直徑。分為無(wú)蒂(Is)和亞蒂(Isp)型息肉，取材時(shí)要考慮到蒂切緣能夠客觀正確地評(píng)價(jià)。 建議按如下方式取材：當(dāng)?shù)偾芯壷睆剑?mm時(shí)，在距離蒂切緣的中心約1mm處垂直于蒂切緣水平面切開標(biāo)本，再平行此切面，間隔2-3mm將標(biāo)本全部取材；蒂切緣直徑≤2mm時(shí)，不要垂直切開蒂部，沿蒂切緣水平方向截取完整橫斷面，然后再垂直于蒂切緣水平面、間隔2-3mm對(duì)全部標(biāo)本取材。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。 3．手術(shù)標(biāo)本。 (1) 腸壁及腫瘤。 ① 描述并記錄腫瘤大體類型。沿腸壁長(zhǎng)軸、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸潤(rùn)最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次，尤其需要注意漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的組織。 ② 切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。推薦切取系膜/環(huán)周切緣，對(duì)于可疑系膜/環(huán)周切緣陽(yáng)性的病例，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記的部分切取。建議盡量對(duì)不同切緣區(qū)分標(biāo)記。 ③ 記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離。 ④ 腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材, 闌尾也需取材；如腫瘤累及上述部位，切取充分顯示病變程度的組織塊。 ⑤ 行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，推薦病理醫(yī)師對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評(píng)價(jià)全直腸系膜切除手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。 (2) 淋巴結(jié)。 建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材(建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。接受過(guò)術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚)。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽(yáng)性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。 (3) 推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×7.5px。 (三) 取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限： 1．剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；或以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。 2．剩余標(biāo)本處理的時(shí)限。建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理 3．科研單位及有條件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進(jìn)一步研究的應(yīng)用。 (四) 病理類型： 1．早期結(jié)直腸癌。 癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤(rùn)至黏膜下層，但未累及固有肌層，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱為早期結(jié)直腸癌(pT1)。上皮重度異型增生及不能判斷浸潤(rùn)深度的病變稱高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如癌組織浸潤(rùn)固有膜則稱黏膜內(nèi)癌。 建議對(duì)早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤(rùn)深度進(jìn)行測(cè)量并分級(jí)，即SM1(黏膜下層浸潤(rùn)深度≤1mm)和SM2(黏膜下層浸潤(rùn)深度＞1mm)。 2．進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型。 (1) 隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。 (2) 潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。 (3) 浸潤(rùn)型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起。 3．組織學(xué)類型 (1) 腺癌； (2) 黏液腺癌； (3) 印戒細(xì)胞癌； (4) 鱗癌； (5) 腺鱗癌； (6) 髓樣癌； (7) 未分化癌； (8) 其它； (9) 癌, 不能確定類型。 4．組織學(xué)分級(jí)。 結(jié)直腸癌組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。 (五) 病理報(bào)告內(nèi)容： 1．活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求： (1) 患者基本信息及送檢信息。 (2) 如有上皮內(nèi)瘤變( 異型增生)，報(bào)告分級(jí)。 (3) 如為浸潤(rùn)性癌，區(qū)分組織學(xué)類型。 (4)確定為結(jié)直腸癌時(shí)，建議檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)(MMR) 蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2) 及Ki-67的表達(dá)情況。 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤(rùn)深度，故腫瘤組織可能為局限于黏膜內(nèi)的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌。 2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求： (1) 患者基本信息及送檢信息。 (2) 腫瘤的大小。 (3) 上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級(jí)。 (4) 如為浸潤(rùn)性癌，報(bào)告癌組織的組織學(xué)分型、分級(jí)、浸潤(rùn)深度、切緣情況、脈管侵犯情況、錯(cuò)配修復(fù)(MMR) 蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2) 表達(dá)情況。 pT1、3與4級(jí)分化、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。 ① 預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：1或2級(jí)分化，無(wú)血管、淋巴管浸潤(rùn)，“切緣陰性”。 ② 預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：3或4級(jí)分化，血管、淋巴管浸潤(rùn)，“切緣陽(yáng)性”。 ③陽(yáng)性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞。 3．手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求： (1) 患者基本信息及送檢信息。 (2) 大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤(rùn)深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長(zhǎng)度。 (3) 腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級(jí))。 (4) 腫瘤浸潤(rùn)深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來(lái)決定的，經(jīng)過(guò)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無(wú)細(xì)胞的粘液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留)。 (5) 檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)；以及淋巴結(jié)外腫瘤種植(ENTD，ExtraNodal Tumor Deposit), 即指沉積于遠(yuǎn)離原發(fā)腫瘤邊緣的結(jié)直腸周圍脂肪組織內(nèi)的不規(guī)則腫瘤實(shí)性結(jié)節(jié)，沒(méi)有殘余淋巴結(jié)組織學(xué)證據(jù)，但分布于腫瘤的淋巴引流途徑上。 (6) 近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。 (7) 建議報(bào)告系膜/環(huán)周切緣的狀況(如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm 以內(nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性)。 (8) 新輔助放(或，和)化療療效評(píng)估。 (9) 脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤(rùn)，V2為肉眼血管浸潤(rùn)，L代表淋巴管)。建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤(rùn)。 (10)神經(jīng)侵犯。 (11)錯(cuò)配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2) 表達(dá)情況。建議選擇檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白的基因狀態(tài)和甲基化狀態(tài)。 (12)確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)K-ras、N-ras、BRAF 基因狀態(tài)。如無(wú)手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。 完整的病理報(bào)告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請(qǐng)單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。 附：結(jié)直腸癌TNM分期 美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM 分期系統(tǒng)(2010 年第七版) 原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)； T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層； T1 腫瘤侵犯黏膜下層； T2 腫瘤侵犯固有肌層； T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織； T4a 腫瘤穿透腹膜臟層； T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。 區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)； N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1c 漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumor deposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位(如肝, 肺, 卵巢, 非區(qū)域淋巴結(jié))； M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移。 備注：1. cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助(術(shù)前)治療后的腫瘤分期(如ypTNM)，病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無(wú)瘤間期后復(fù)發(fā)的患者(rTNM)。DukesB期包括預(yù)后較好(IIA)和預(yù)后較差(IIB、IIC)兩類患者，DukesC期也同樣(任何N+)。MAC是改良Astler-Coller分期。 2．Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi)) 或粘膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過(guò)黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。 3．T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。 4．腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤(rùn)，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤(rùn)(可以是部位特異性的)。 四外科治療 (一) 結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范： 1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。 (1) 全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。 (2) 建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。 (3) 推薦銳性分離技術(shù)。 (4) 推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。 (5) 推薦遵循“不接觸”手術(shù)原則。 (6) 推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。 (7)對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤，如果患者無(wú)出血、梗阻、穿孔癥狀，則無(wú)首先姑息性切除原發(fā)灶必要。 2．早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療。 (1) T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無(wú)脈管浸潤(rùn))，則無(wú)論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無(wú)法評(píng)價(jià)，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 (2) 直徑超過(guò)62.5px的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。 3．T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌。 (1)首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除，無(wú)法切除者視為姑息切除。 (2)對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(hereditary nonpolyposiscolorectal cancer, HNPCC)家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。 (3)腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。 (4)結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無(wú)法得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查。 (5)行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件： ① 由有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)； ② 無(wú)嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連； ③ 無(wú)急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)。 (6)對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。 4．肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則。 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。 5．肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則。 (1) 原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。 (2) 有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。 (3) 完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。 (4) 某些患者可考慮分次切除。 (5) 無(wú)論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。 (6) 不可手術(shù)切除的病灶，可以消融處理(如能完全消融病灶)。 (7) 必要時(shí)，手術(shù)聯(lián)合消融處理。 (8) 肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。 (9) 肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。 (10)推薦多學(xué)科討論后的綜合治療。 (二) 直腸癌的外科治療： 直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。 1．直腸癌局部切除(T1N0M0)。 早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求： (1) 腫瘤大?。?5px； (2) 切緣距離腫瘤＞3mm； (3) 活動(dòng)，不固定； (4) 距肛緣200px以內(nèi)； (5) 僅適用于T1腫瘤； (6) 內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定； (7) 無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)(LVI)或神經(jīng)浸潤(rùn)(PNI)； (8) 高-中分化； (9) 治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。 注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。 2．直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。 必須行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠(yuǎn)側(cè)系膜整塊切除，盡量保證環(huán)周切緣陰性，對(duì)可疑環(huán)周切緣陽(yáng)性者，應(yīng)加后續(xù)治療。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥50px，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥125px或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下： (1) 切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端50px。下段直腸癌(距離肛門小于125px)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～50px者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。 (2) 切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。 (3) 盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。 (4)新輔助(術(shù)前)放化療后推薦間隔6～12周進(jìn)行手術(shù)。 (5) 腫瘤侵犯周圍組織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除。 (6) 合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無(wú)病理診斷，不涉及保肛問(wèn)題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。 (7) 對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。 (8) 如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來(lái)處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來(lái)處理腸梗阻以及支持治療。 (9) 術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。 3．直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移。 直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。

前言 結(jié)腸直腸癌是我國(guó)常見惡性腫瘤之一， 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。結(jié)腸直腸癌根治術(shù)后5 年生存率徘徊在50%（直腸癌）至70%（結(jié)腸癌）。目前大腸癌的診治仍強(qiáng)調(diào)早期診斷和以手術(shù)為主的綜合治療。 結(jié)腸直腸癌根治術(shù)可選擇傳統(tǒng)開腹方式和腹腔鏡輔助結(jié)腸直腸癌根治術(shù)。腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)在全世界已獲得較廣泛的開展， 是腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術(shù)方式?，F(xiàn)有的臨床研究表明隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷熟練， 學(xué)習(xí)曲線的縮短， 腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥與開腹手術(shù)無(wú)明顯差異，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等已相當(dāng)甚至優(yōu)于開腹手術(shù)；隨著手助（hand-assist）技術(shù)的適當(dāng)運(yùn)用， 中轉(zhuǎn)開腹率也得以降低。腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)在操作技術(shù)上的可行性、安全性已得到證實(shí)。在治療原則上， 腹腔鏡消化道腫瘤手術(shù)同樣須遵循傳統(tǒng)開腹手術(shù)的腫瘤根治原則，包括①?gòu)?qiáng)調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除；②腫瘤操作的非接觸原則；③足夠的切緣；④徹底的淋巴清掃。遠(yuǎn)期隨訪具有與傳統(tǒng)手術(shù)相同的局部復(fù)發(fā)率和5 年生存率。 我國(guó)直腸癌多發(fā)生于直腸中下段。直腸癌根治術(shù)有多種手術(shù)方式，但經(jīng)典的術(shù)式仍然是經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（LAR）和腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（APR），其他各種改良術(shù)式在臨床上已較少采用。直腸全系膜切除（TME）可顯著降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，提高5 年生存率。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)遵循TME 原則：①直視下在骶前間隙進(jìn)行銳性分離；②保持盆筋膜臟層的完整無(wú)損；③腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不得少于5 cm 或全系膜，切除長(zhǎng)短至少距腫瘤2 cm。與開腹TME 相比， 腹腔鏡TME 具有以下優(yōu)勢(shì)： 對(duì)盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確；腹腔鏡對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切；超聲刀銳性解剖能更完整地切除直腸系膜。 腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治術(shù)是安全可靠的根治結(jié)腸直腸癌的手術(shù)方式，但手術(shù)者必須具有腹腔鏡技術(shù)和結(jié)腸直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)過(guò)腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)培訓(xùn)。 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 一、適應(yīng)證 腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似。包括結(jié)腸直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、多發(fā)性息肉等。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展， 以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證已有很大的擴(kuò)展。 二、禁忌證 1. 腫瘤直徑>6 cm 和（或）與周圍組織廣泛浸潤(rùn)； 腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖者、結(jié)腸直腸癌的急癥手術(shù)（如急性梗阻、穿孔等） 和心肺功能不良者為相對(duì)手術(shù)禁忌。 2. 全身情況不良， 雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正或改善者；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患而不能耐受手術(shù)為手術(shù)禁忌。 手術(shù)設(shè)備與手術(shù)器械 一、常規(guī)設(shè)備 包括高清晰度攝像與顯示系統(tǒng)、全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲(chǔ)存設(shè)備。腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械主要包括氣腹針、5～12 mm 套管穿刺針（trocar） 、分離鉗、無(wú)損傷腸道抓鉗和持鉗、剪刀、持針器、血管夾和施夾器、牽開器和腹腔鏡拉鉤、標(biāo)本袋等。 二、特殊設(shè)備 包括超聲刀（Ultracision）、結(jié)扎束高能電刀（LigasureTM血管封閉系統(tǒng)） 、雙極電凝器、各種型號(hào)的腸道切割縫合器和圓形吻合器。 手術(shù)方式與種類 一、腹腔鏡結(jié)腸直腸癌的手術(shù)方式 腹腔鏡結(jié)腸直腸癌的手術(shù)方式包括①全腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)：腸段的切除和吻合均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求非常高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，目前臨床應(yīng)用很少；②腹腔鏡輔助結(jié)腸直腸手術(shù)：腸段的切除或吻合是通過(guò)腹壁小切口輔助下完成，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式；③手助腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)程中，通過(guò)腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。 二、腹腔鏡結(jié)腸直腸癌的手術(shù)種類 腹腔鏡結(jié)腸直腸癌的手術(shù)種類主要有：①腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)；②腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)；③腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)；④腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)；⑤腹腔鏡直腸前切除術(shù)（LAR）；⑥腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）等。 手術(shù)基本原則 一、手術(shù)切除范圍 等同于開腹手術(shù)。結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10 cm，直腸遠(yuǎn)切端至少2 cm，連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；直腸部位手術(shù)遵循TME 原則。 二、無(wú)瘤操作原則 先在血管根部結(jié)扎動(dòng)、靜脈，同時(shí)清掃淋巴結(jié)，然后分離切除標(biāo)本。術(shù)中操作輕柔，應(yīng)用銳性分離，少用鈍性分離，盡量不直接接觸腫瘤，以防癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植。在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保留功能（特別是肛門括約肌功能）。 三、腫瘤定位 由于腹腔鏡手術(shù)缺少手的觸覺(jué)，某些病灶不易發(fā)現(xiàn)，故術(shù)前鋇灌腸、CT、術(shù)中腸鏡定位等檢查可幫助定位。 四、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù) 在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，確實(shí)因出于病人安全考慮而須行開腹手術(shù)者，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者， 應(yīng)當(dāng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。 五、注意保護(hù)切口 標(biāo)本取出時(shí)應(yīng)注意保護(hù)切口， 防止切口的腫瘤細(xì)胞種植。 手術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前檢查應(yīng)了解肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況和后腹膜、腸系膜淋巴結(jié)情況； ②控制可影響手術(shù)的有關(guān)疾患， 如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等； ③糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡， 改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；④行必要的腸道準(zhǔn)備和陰道準(zhǔn)備。 手術(shù)后觀察與處理 ①密切觀察病人生命體征、引流物的性質(zhì)和數(shù)量； ②維持水電解質(zhì)酸堿代謝平衡， 給予抗生素防治感染； ③持續(xù)胃腸減壓至腸道功能恢復(fù)， 肛門排氣后可給予流質(zhì)飲食， 逐漸過(guò)渡到低渣常規(guī)飲食； ④手術(shù)后抗癌綜合治療， 根據(jù)腫瘤性質(zhì)制定方案， 給予化療、放療和免疫療法。 手術(shù)常見并發(fā)癥 腹腔鏡大腸癌術(shù)后并發(fā)癥除腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥（皮下氣腫、穿刺并發(fā)的血管和胃腸道損傷、氣體栓塞等）以外，與開腹手術(shù)基本相同。主要有：①吻合口漏；②骶前出血；③腸粘連、腸梗阻；④切口感染；⑤排尿障礙和性功能障礙；⑥排便困難或便頻； ⑦人工造口并發(fā)癥。一、腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù) 1. 腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)： 適用于治療闌尾、盲腸和升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲的惡性腫瘤。 （1）應(yīng)切除回腸末端10～15 cm，盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部分和部分大網(wǎng)膜及胃網(wǎng)膜血管；切除回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支及其伴隨淋巴結(jié)。 （2）采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。取截石位，頭低足高30°，氣腹完成后手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜30°以免小腸阻擋視野。術(shù)者站位于病人的兩腿中間， 第一、二助手站位于病人兩側(cè)， 術(shù)者也可站在病人左側(cè)。 （3）臍孔穿刺并建立氣腹，也可采用開放式。維持腹內(nèi)壓在12～15 mmHg。通常在臍孔處也可在恥骨上行10 mm 戳孔放置鏡頭，在臍左5 cm 偏下行12 mm 戳孔為主操作孔，在右下腹、左右上腹鎖骨中線各行5 mm 戳孔。 （4）腹腔探查：確定病變部位、有無(wú)淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移等情況。必要時(shí)可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。 （5）操作常采用由內(nèi)向外、從下向上、先處理血管和非接觸腫瘤的方法。沿腸系膜上血管投影處打開結(jié)腸系膜， 并解剖出回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及結(jié)腸中血管， 分別置以血管夾夾閉并剪斷，同時(shí)清掃血管根部淋巴結(jié)。在胃網(wǎng)膜弓外分離切斷胃結(jié)腸韌帶， 結(jié)腸肝曲橫結(jié)腸腫瘤需切斷胃網(wǎng)膜右血管分支， 清除幽門下方淋巴結(jié)群。 （6）沿結(jié)腸外側(cè)自髂窩至結(jié)腸肝曲，切開后腹膜，將升結(jié)腸從腹后壁游離。注意勿損傷十二指腸腹膜后部、輸尿管、腎臟、精索內(nèi)（或卵巢） 血管。 （7）上腹或臍孔下作與標(biāo)本相應(yīng)大小的小切口，塑料套保護(hù)切口。體外切除右半結(jié)腸，包括腫瘤、結(jié)腸系膜和足夠腸段（回腸末段、盲腸、升結(jié)腸和右半橫結(jié)腸）。一般作回腸橫結(jié)腸端端吻合（也可作端側(cè)吻合）。先以稀聚維酮碘（PVP-I）涂抹兩側(cè)腸端， 然后吻合。橫結(jié)腸系膜與回腸系膜的游離緣可縫合關(guān)閉，也可不縫合。 （8）關(guān)閉小切口后，重新建立氣腹，沖洗腹腔，放置引流，查無(wú)出血后關(guān)腹。 2. 腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸中部癌。 （1）采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。病人取仰臥位，雙腿分開30°～45°，頭高足低位15°～20°，并可根據(jù)手術(shù)需要而調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)傾斜方向和角度。術(shù)者分離右半胃結(jié)腸韌帶時(shí)站于病人左側(cè)，分離左半胃結(jié)腸韌帶時(shí)則站于右側(cè)，持腹腔鏡者站位于病人兩腿間， 另一助手站位于手術(shù)者對(duì)側(cè)。 （2）一般采用4 孔法。臍下行10 mm 戳孔放置鏡頭，右中腹行10 mm 戳孔、左中腹行10～12 mm 戳孔和劍突與臍間行5 mm 戳孔?？筛鶕?jù)腫瘤位置調(diào)整穿刺部位，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)換超聲刀及操作鉗甚至腹腔鏡的位置。 （3）探查：置入30°腹腔鏡探查腹腔，了解病變的位置、大小及其與周圍器官的關(guān)系，了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其他臟器的情況，以確定腸管切除的范圍。 （4）游離橫結(jié)腸：沿胃大彎網(wǎng)膜血管弓下方切開右側(cè)胃結(jié)腸韌帶，松解肝曲，注意勿損傷十二指腸及膽管。切開左側(cè)胃結(jié)腸韌帶， 松解脾曲，提起橫結(jié)腸，辨認(rèn)橫結(jié)腸系膜的血管，分離橫結(jié)腸系膜根部，在結(jié)腸中動(dòng)脈根部上鈦夾后予切斷，并切斷橫結(jié)腸系膜。 （5）取出病變腸段：擴(kuò)大第4 孔至相應(yīng)大小，用塑料袋保護(hù)切口后取出已游離病變腸段。 （6）切除吻合：在體外距腫瘤10～15 cm 切除腸段，并行腸管端端吻合，縫合關(guān)閉腸系膜裂孔。 （7）縫合戳口：吻合后腸段回納腹腔，縫合小切口，重建氣腹，檢查腹腔內(nèi)有無(wú)出血，沖洗腹腔，放置引流，取出套管，皮下縫合戳口。 3. 腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)： 適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的惡性腫瘤。切除范圍應(yīng)包括橫結(jié)腸左半部、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸以及相應(yīng)的系膜和血管，如脾門部有淋巴結(jié)腫大亦應(yīng)做清除。 （1）采用氣管內(nèi)插管全麻，通常病人取截石位，頭低足高至15°～20°，向右傾斜15～20°。術(shù)者及扶鏡助手站位于手術(shù)臺(tái)的右側(cè)， 第一助手站位于病人兩腿間。 （2）戳孔選擇：臍孔放置鏡頭；右、左肋緣下3～5 cm 鎖骨中線上各行一5 mm 戳孔；在臍左側(cè)腹直肌外緣行12 mm戳孔，可經(jīng)擴(kuò)大后用于取出標(biāo)本；右下腹行5 mm 戳孔。 （3）于腹主動(dòng)脈前打開結(jié)腸右側(cè)腹膜，分離左結(jié)腸動(dòng)、靜脈以及乙狀結(jié)腸動(dòng)、靜脈的1～2 分支，結(jié)扎后切斷，并分離結(jié)腸系膜， 注意保留腸段的血液供應(yīng)。 （4）剪開降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸外側(cè)后腹膜，分離左側(cè)結(jié)腸及其系膜，注意勿損傷輸尿管及精索內(nèi)（或卵巢）動(dòng)靜脈。 （5）打開胃結(jié)腸韌帶，分離結(jié)腸脾曲。分離并切斷結(jié)腸中動(dòng)靜脈左支。 （6）切斷附著于胰腺體、尾部下緣的橫結(jié)腸系膜根部，注意勿損傷中結(jié)腸血管。 （7）體外切除左半結(jié)腸，包括腫瘤、足夠腸段及結(jié)腸系膜，作橫結(jié)腸-乙狀結(jié)腸端端吻合。關(guān)閉系膜孔。 （8）關(guān)閉小切口后，重新建立氣腹，沖洗腹腔，查無(wú)出血后，放置引流，關(guān)腹。 4. 腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)：適用于乙狀結(jié)腸中下段癌。腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)的體位、戳孔、手術(shù)步驟與腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)（Dixon 手術(shù)） 相似，體外切除乙狀結(jié)腸，包括腫瘤、足夠腸段及結(jié)腸系膜，作降結(jié)腸-直腸端端吻合。若腫瘤部位較高或乙狀結(jié)腸較游離時(shí)可把腸段拉出腹腔外切除及吻合，既可簡(jiǎn)化手術(shù)，又可節(jié)省昂貴的吻合器的費(fèi)用。二、腹腔鏡直腸癌手術(shù) 1. 經(jīng)腹直腸切除吻合術(shù)（LAR）：適用于直腸中、上段癌。 （1）氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。病人取頭低足高30°的膀胱截石位。 （2）術(shù)者站位于病人右側(cè)，第一助手站位于病人左側(cè)，持鏡者站位于術(shù)者同側(cè)。 （3）臍孔或臍上行10 mm 戳孔用于安置30°斜面鏡頭。左、右臍旁腹直肌外緣行5 mm 戳孔安置器械，右下腹行12 mm 戳孔作為主操作孔。如術(shù)中不用結(jié)扎帶牽引結(jié)腸，則左下腹可加行一個(gè)5 mm 戳孔。 （4）分離乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)，分離過(guò)程中應(yīng)注意兩側(cè)輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動(dòng)脈和靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動(dòng)脈或直腸上動(dòng)脈及其伴行靜脈。但有時(shí)應(yīng)注意保留結(jié)腸左動(dòng)脈，以避免吻合口血供不足而產(chǎn)生吻合口瘺。 （5）沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，低位直腸腫瘤的骶前分離應(yīng)至尾骨尖部。 （6）切開直腸前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進(jìn)行分離）。切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方至少3 cm。 （7）在腫瘤下方3 cm 處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸。在下腹作相應(yīng)大小的小切口，用塑料袋保護(hù)好切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段。將圓形吻合器抵釘座放入近端結(jié)腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下作乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。吻合口必須沒(méi)有張力。 （8）對(duì)于過(guò)度肥胖、盆腔狹小、手術(shù)野暴露不理想和手術(shù)操作有困難的病人可以改用手助腹腔鏡直腸前切除術(shù)。 （9）沖洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。 2. 腹腔鏡腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)（APR）：適用于直腸下段及肛管癌和某些無(wú)條件作保留肛門的直腸中段癌病人。病人體位和套管穿刺針?lè)胖门c直腸前切除術(shù)相同。 （1）在腹主動(dòng)脈前打開后腹膜， 游離、切斷腸系膜下動(dòng)脈或乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及其伴行靜脈。由內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離結(jié)腸系膜， 剝離左髂總動(dòng)、靜脈前的脂肪組織。應(yīng)注意勿損傷雙側(cè)輸尿管及其周圍組織， 并注意其走向。 （2）切開其左側(cè)后腹膜， 將乙狀結(jié)腸系膜從后腹膜壁游離。 （3）游離直腸時(shí)，應(yīng)在其固有筋膜與盆壁間隙內(nèi)進(jìn)行，操作輕柔。先分離其后部及側(cè)部，下達(dá)尾骨尖及兩側(cè)肛提肌平面，再分離直腸前方至前列腺尖端平面。 （4）切斷兩側(cè)韌帶，靠近盆壁向下游離直腸，清除兩盆壁脂肪淋巴組織。 （5）按無(wú)菌技術(shù)要求在腹腔內(nèi)用線形切割器或體外直接切斷乙狀結(jié)腸，在左下腹適當(dāng)位置作腹壁造口。 （6）會(huì)陰組：肛門需作雙重荷包縫合。環(huán)繞肛門作皮膚梭形切口，應(yīng)較廣泛切除坐骨直腸窩脂肪組織。 （7） 尾骨前切斷肛尾韌帶，在兩側(cè)靠近盆壁處分離并切斷肛提肌。向前牽拉肛管， 橫行切開肛提肌上筋膜， 進(jìn)入直腸后骶前間隙，將肛提肌上筋膜向兩側(cè)剪開擴(kuò)大，并將已游離、切斷的乙狀結(jié)腸及直腸從骶前拉出。 （8）切斷肛門外括約肌深部向前的交叉纖維， 將食指及中指伸入盆腔置于前列腺（陰道后壁）與直腸間，剪斷直腸前的附著肌肉，將直腸切除。分離直腸前壁時(shí)，需防止損傷尿道及陰道后壁，注意避免直腸前壁穿通，污染傷口。 （9）直腸切除后，標(biāo)本從會(huì)陰部取出，用大量消毒水或抗癌藥物溶液經(jīng)腹多次沖洗盆腔，徹底止血。會(huì)陰部切口皮下組織及皮膚分層縫合，置引流管。對(duì)已污染的傷口，會(huì)陰部切口不宜縫合，以油紗布或碘仿紗布填塞

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組Keywords: Guideline, Incisional hernia, diagnosis, treatment中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組曾于2003年組織編寫了《腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(草案)》（以下簡(jiǎn)稱方案）。這一方案對(duì)我國(guó)疝外科的發(fā)展和規(guī)范起到了舉足輕重的作用。目前,隨著修補(bǔ)技術(shù)和材料學(xué)不斷發(fā)展以及臨床證據(jù)的累積，原方案中的一些內(nèi)容已不能適應(yīng)目前腹壁切口疝診療要求。為此,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組在2011 年就上述方案進(jìn)行了反復(fù)的討論，于2012 年5 月完成修訂，并將其更名為《腹部切口疝診療指南（2012 年版）》。 現(xiàn)公布如下。1 腹壁切口疝定義 腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹內(nèi)壓力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在查體中可觸及或影像學(xué)檢查中可發(fā)現(xiàn)切口下的腹壁肌肉筋膜缺損，缺損處可伴有或不伴有腹腔內(nèi)臟器的突出。2 腹壁切口疝病因和病理 2.1 病因 腹壁切口疝的病因復(fù)雜而多樣，可包括來(lái)自病人自身和與手術(shù)操作相關(guān)兩方面的因素。（1）病人的年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況等無(wú)法改變或不易改變的因素影響著腹壁切口的愈合，如高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長(zhǎng)期使用類固醇激素等不利于手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)，其中包括切口的愈合。（2）手術(shù)時(shí)切口的縫合關(guān)閉操作不當(dāng)，是切口疝的原因之一.（3）術(shù)后出現(xiàn)切口的血腫、感染或皮下脂肪無(wú)菌性壞死、液化等也是切口疝的誘因。（4）術(shù)后的腹脹、腹內(nèi)壓增高，如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺病（COPD）等可影響腹壁切口的愈合，是形成切口疝的因素之一。 2.2 病理和病理生理 2.2.1 局部皮膚改變 多見于巨大切口疝, 疝囊底部的皮膚或瘢痕組織變薄及顏色改變。 2.2.2 疝邊緣肌肉筋膜的變化 切口疝發(fā)生后，腹壁肌肉和筋膜向疝環(huán)的兩側(cè)收縮、移位,肌筋膜萎縮、出現(xiàn)脂肪變性及腱膜回縮,使缺損邊緣變硬。特別是某些部位的切口疝，如劍突下、肋緣下和恥骨上，其缺損邊緣的一部分僅為骨性或軟骨組織。 2.2.3 切口疝的疝囊容積增大對(duì)全身的影響 腹壁的正常功能是由腹壁的4 對(duì)肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持。胸腔和腹腔壓力相互影響和協(xié)調(diào)，參與并調(diào)節(jié)呼吸和回心血量等重要的生理過(guò)程。當(dāng)腹壁有缺損（切口疝）時(shí)，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。若為小切口疝，腹壁的缺損靠其余的腹肌與膈肌代償。但在胸、腹壓力持續(xù)不斷的作用下，隨著病程的延續(xù)，切口疝（疝囊容積）逐漸增大。若未獲有效的治療與控制，最終可失代償，腹腔內(nèi)臟逐步移位出原來(lái)的位置進(jìn)入疝囊。疝囊容積與腹腔容積之比也發(fā)生變化，可能對(duì)機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅，這種狀態(tài)稱之為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全（ loss of abdominal domain ）”。病人可伴有以下改變：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng) .由于腹壁缺損巨大，呼吸時(shí)腹肌和膈肌均作用受限。腹部疝的向外突起使得膈肌下移,腹腔內(nèi)臟向外移位，胸內(nèi)壓降低,肺活量減少,回心血量減少，心肺功能及儲(chǔ)備功能均會(huì)進(jìn)一步降低。（2) 腹腔臟器 。主要是空腔臟器,腸道及膀胱尤為明顯。內(nèi)臟的疝出移位，腹腔壓力降低，易使空腔臟器擴(kuò)張,并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動(dòng), 加之腹肌功能受限, 常引起排便困難和排尿困難。（3) 脊柱形態(tài)改變 從整體來(lái)看，桶狀的腹腔形態(tài)對(duì)維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定有一定的作用，前腹壁的肌肉對(duì)脊柱具有像前支架樣的作用。當(dāng)腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時(shí),這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形,巨大切口疝病人可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。 綜上所述，若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全時(shí)，意味手術(shù)修補(bǔ)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需對(duì)病人進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估和細(xì)致的準(zhǔn)備。3 腹壁切口疝分類 由于切口的不同，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在著差異，這也造成了修補(bǔ)難度和療效存在著較大的差異。因此，制定一個(gè)理想的切口疝分類方法對(duì)選擇修補(bǔ)術(shù)式和方法、評(píng)估療效具有重要意義。然而，目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的分類方法。依據(jù)歐洲疝學(xué)會(huì)切口疝分類方法，結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)際，切口疝的分類應(yīng)從以下三方面進(jìn)行全面的評(píng)估。 3.1 依據(jù)腹壁缺損大小分類：（1）小切口疝: 疝環(huán)最大徑<3cm ；（2）中切口疝: 疝環(huán)最大徑3～5cm ；（3）大切口疝:疝環(huán)最大徑>5～10cm；（4）巨大切口疝:疝環(huán)最大徑10cm ，或疝囊容積與腹腔容積的比值>15%(不論其疝環(huán)最大徑為多少)。 3.2 依據(jù)疝缺損部位分類 (1)中線切口疝：包括劍突下切囗疝、臍上切口疝、臍下切口疝、恥骨上切口疝； (2) 側(cè)腹壁切口疝：包括肋緣下切口疝、腹股溝區(qū)切口疝和肋髂間切口疝。 3.3 依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類 可分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切囗疝。4 診斷 典型的切口疝通過(guò)臨床表現(xiàn)及查體便可明確診斷,對(duì)于小而隱匿的切口疝可釆用B超、CT或MRI輔助檢查。CT或MRI 除了可以清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小、 疝內(nèi)容物其與腹內(nèi)臟器的關(guān)系外,還可用于計(jì)算疝囊容積和腹腔容積、評(píng)價(jià)腹壁的強(qiáng)度與彈性, 有助于臨床治療。5 治療 腹部手術(shù)切口疝不能自愈, 而且隨著病程和年齡的增加有逐漸增大的趨勢(shì)。因此，除有禁忌證者外,對(duì)切口疝病人均需采取積極的治療。 5.1 治療原則 （1）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的病人可采用腹帶限制切口疝的增大和發(fā)展。（2）中等以上的切口疝應(yīng)使用材料修補(bǔ)。（3）使用材料修補(bǔ)時(shí)應(yīng)盡可能關(guān)閉肌筋膜缺損。 5.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 （1）對(duì)于無(wú)感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)疝病人,建議在切口愈合后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床觀察隨訪，再行修補(bǔ)手術(shù)。對(duì)有切口感染的病人,建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察（至少3 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間）再行修補(bǔ)手術(shù)。（2）對(duì)曾使用補(bǔ)片材料修補(bǔ)并出現(xiàn)感染的復(fù)發(fā)性疝病人,應(yīng)在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過(guò)半年或更長(zhǎng)時(shí)間觀察再行修補(bǔ)。（3）在急診手術(shù)時(shí),應(yīng)慎重使用補(bǔ)片材料，要考慮到術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有污染的創(chuàng)面可選擇可吸收的修補(bǔ)材料。 5.3 手術(shù)方法 5.3.1 單純縫合修補(bǔ) 適用于小切口疝。宜采用不吸收縫線，連續(xù)縫合（縫線長(zhǎng)度：切口長(zhǎng)度為4:1 ）為宜。但有證據(jù)表明，行單純縫合修補(bǔ)手術(shù)5年后的復(fù)發(fā)率較高。 5.3.2 加用補(bǔ)片的修補(bǔ) 適用于腹壁缺損為中切口疝以上的病人。根據(jù)補(bǔ)片在腹壁重建時(shí)放置的層次，可以分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）。（2）腹壁缺損間放置（inlay）。（3) 腹壁肌肉后（腹膜前間隙）放置（sublay）。(4) 腹腔內(nèi)緊貼腹膜放置（IPOM/underlay），需要強(qiáng)調(diào)的是：采用這種修補(bǔ)時(shí)，補(bǔ)片材料應(yīng)具有防止粘連特性，腹腔鏡下行切口疝修補(bǔ)大多屬這類方法。 5.3.3 腹壁減張擴(kuò)容同時(shí)加用補(bǔ)片材料的修補(bǔ)即組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（component separation technique） 用補(bǔ)片加強(qiáng)腹壁方法，適用于中線或近中線的腹壁大切口疝和巨大切口疝病人。 5.4 圍手術(shù)期處理 5.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能,包括常規(guī)胸部X 線檢查、肺功能及血?dú)夥治觥?duì)伴有呼吸功能不全的病人要進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備:肺部有感染者,術(shù)前應(yīng)用抗生素治療,感染控制后1 周再行手術(shù)。通過(guò)深呼吸進(jìn)行胸廓及膈肌煅煉。吸煙者術(shù)前2 周戒煙。對(duì)于巨大切口疝, 特別是疝囊容積與腹腔容積的比值>0.15的巨大疝,為防止疝內(nèi)物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔間隔室綜合征, 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練。可在術(shù)前2～3周始將疝內(nèi)容還納腹腔, 加用腹帶束扎腹部或用漸進(jìn)性人工氣腹進(jìn)行腹腔擴(kuò)容。經(jīng)過(guò)以上準(zhǔn)備措施實(shí)施2～3 周后, 病人的肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果應(yīng)有明顯改善，再行手術(shù)治療。 5.4.2 術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用 預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染發(fā)生率, 特別是對(duì)于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝、使用大塊生物材料修補(bǔ)和切口可能遭受消化道細(xì)菌污染的病人。 5.4.3 手術(shù)后處理 (1）根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整術(shù)后抗生素應(yīng)用，持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人情況而定。(2）保證閉式引流的密閉和引流的通暢,引流管的去除需根據(jù)引流量及引流時(shí)間而定。(3）術(shù)后用腹帶包扎腹部時(shí)間在3 個(gè)月以上，確保切口的完全愈合。術(shù)后早期病人可在床上活動(dòng), 2～3 d 后可下床活動(dòng)。但術(shù)后3～6 個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。6 版本與更新 本指南在2012 年完成和發(fā)布，故稱之為“腹壁切口疝診療指南（2012年版）”。今后隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和臨床證據(jù)的累積與更新，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組還將定期對(duì)指南進(jìn)行討論、修訂和更新。參考文獻(xiàn) [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組. 腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(草案)[J]. 中華普通外科雜志,2004,19(2):125. [2]Kingsnorth A. The manage of incisional hernia[J]. Am R Coll Surg Engl, 2006, 88(2):252-260. [3] Dan H, Shell IV, Jorge D, et al. Open repair of ventral incisional hernias[J]. Surg Clin N Am, 2008,88(1): 61-83. [4] Breuing K, Butler CE, Ferzoco FS, et al. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair[J]. Surgery, 2010, 148(3): 544-558. [5] Shankaran V, Daniel J, Weber BS, et al. A review of available prosthetics for ventral hernia repair[J].Ann Surg, 2011, 253(1): 16-26. [6]Sabbagh C, Dumont F, Robert B, et al. Peritoneal volume is predictive of tension-free facia closure of large incisional hernias with loss of domain: a prospective study[J]. Hernia, 2011, 15(4):559-565. [7]Sabbagh C, Dumont F, Robert B, et al. Progressive preoperative pneumoperitoneum preparation(the Goni Moreno protocol) prior to large incisional hernia surgery: volumetric,respiratory and clinical impacts[J]. Hernia, 2011, 16(1): 33-40. [8.]Smart NT, Marshall M, Daniels IR. Biological meshes: A review of their use in abdominal wall hernia repairs[J]. Surgeon, 2012, 12(13): 159-171. [9]de Vries Reilingh TS, van Goor H, Charbon JA, et al: Repair of giant midline abdominal wall hernias: “Components separation technique” versus prosthetic repair: Interim analysis of a randomized controlled trial[J]. World J Surg,2007,31（4）:756–763. [10] 江志鵬,陳雙.介紹歐洲疝學(xué)會(huì)的腹壁疝分類——兼談其分類依據(jù)及意義[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版）,2011,5(1):1-2 [11] Forbes SS, Eskicioglu C, McLeod RS, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing open and laparoscopic ventral and incisional hernia repair with mesh[J]. Br J Surg,2009, 96（8）:851–858.