肩手綜合征的康復(fù)治療
前言：肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，是腦血管病偏癱常見的并發(fā)癥之一，常于腦血管意外發(fā)病后1-3個(gè)月內(nèi)發(fā)生?；颊咧饕憩F(xiàn)為肩關(guān)節(jié)及手部腫痛、活動(dòng)受限或伴有皮色改變。一般分為III期，I期肩手綜合征患者持續(xù)約3-6個(gè)月，此時(shí)如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效治療，會很快轉(zhuǎn)入II期、III期，一旦進(jìn)入III期，將無法控制病情，可能落下終身殘疾。 臨床表現(xiàn) 肩手綜合征主要表現(xiàn)為患者患側(cè)肘、肩、手指疼痛，手指僵硬、多汗、皮膚顏色以及溫度受到影響而改變，患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)也受到阻礙。 I期：急性期，肩部疼痛、活動(dòng)受限，常伴指、腕關(guān)節(jié)的疼痛；手指大多保持輕度屈曲位，且屈曲的可動(dòng)范圍受限；手部腫脹、皮膚潮紅、皮膚溫度增高等血管運(yùn)動(dòng)性改變；腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尤其是屈曲時(shí)疼痛加重；X線片多可見肩手部骨骼局灶性脫鈣。 II期：營養(yǎng)障礙期，肩手部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限癥狀持續(xù)或減輕，手及上肢皮膚菲薄、皮膚溫度降低；手部小肌肉明顯萎縮,手掌筋膜肥厚。 III期：肩手部疼痛減輕或消失，手部血管運(yùn)動(dòng)性改變消失，而肌肉萎縮明顯，形成攣縮畸形；X線片可見患肢廣泛骨質(zhì)疏松。但不典型的形式也可只表現(xiàn)為其中的某一期或受累的肢體遠(yuǎn)端或近端的某一部分。 只要一出現(xiàn)水腫、疼痛、運(yùn)動(dòng)受限，應(yīng)立即給與治療。一旦發(fā)生實(shí)變，將很難改變手的攣縮。因此，肩手綜合征早期診斷和康復(fù)治療是卒中患者治療過程中的關(guān)鍵。 診斷 （1）肩部靜止或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛； （2）手和腕部水腫； （3）手部血管舒縮功能改變； （4）腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛。 上述肩和手的癥狀全部出現(xiàn)為臨床確定的肩手綜合征,若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關(guān)節(jié)和/或腕部觸痛為臨床可能的肩手綜合征。 康復(fù)治療 加強(qiáng)對肩手綜合征的康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)患者上肢功能、手功能、手指功能和日常生活活動(dòng)能力（ADL）的康復(fù)至關(guān)重要。 1、體位擺放 無論患者處于何種體位，均要注意良肢的正確擺放，避免長時(shí)間手下垂，避免腕部屈曲，減輕及消除患者手部的腫脹。保證患者每天24小時(shí)腕關(guān)節(jié)背屈，手指伸直并外展。如果患者患手腫脹明顯，可采用上翹夾板使腕關(guān)節(jié)保持背屈位，以利于靜脈回流。 坐位時(shí)，其上肢要置于前面的桌子上，保持腕關(guān)節(jié)背屈。當(dāng)患者坐輪椅在醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)在輪椅上放一桌板，或保證患者的手不懸垂在一邊。仰臥位時(shí)，患者患側(cè)肩胛骨下方要墊上枕頭，患側(cè)的下肢也要墊上枕頭，掌心向上，呈伸展?fàn)?；患者的患?cè)上肢也要伸直有支撐，保持掌心向前伸位；患側(cè)臥位時(shí)，患者的患側(cè)上肢要伸直、掌心向健側(cè)、肩胛骨要前伸。 早期應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用肩吊帶，以防肩關(guān)節(jié)脫位，并應(yīng)防止肩關(guān)節(jié)的過度牽拉。 2、壓迫性向心纏繞 對腫脹的手指可采用向心性壓迫纏繞法，通常是用直徑1-2mm的線由遠(yuǎn)端向近端纏繞手指，纏繞開始于指甲處，并作一小環(huán)，然后快速有力地纏繞至指跟部不能纏繞為止，纏完后治療師立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩。從拇指開始，每個(gè)手指都纏一遍，最后纏繞手掌。該方法簡便安全。 3、物理治療 （1）冰療：冰與水按2：1混合后放入容器內(nèi)，將患者的手浸泡3次，兩次浸泡之間有短暫的間隔，治療師的手一起浸入，以確定浸泡的耐受時(shí)間。該方法可以消腫、止痛、緩解痙攣，但應(yīng)注意避免凍傷和血壓升高。 （2）冷水-溫水交替浸泡法：可有效促進(jìn)血管收縮以及微擴(kuò)，改善交感神經(jīng)的緊張性。取50度的溫水一盆，另外10度左右的冷水一盆，先將患手放在溫水里浸泡10-15min，拿出來放在冷水里浸泡10min，照此方法，每天早晚各一次。 （3）物理因子療法：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、光療、超聲波療法、溫?zé)岽艌鲋委煛㈦姺答佒委?、氣壓治療，以及早起矯形器等等，都具有良好的治療效果。 4、運(yùn)動(dòng)療法 一旦生命體征穩(wěn)定，立即開始進(jìn)行床上適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，尤其是肩關(guān)節(jié)外展、外旋和腕、指關(guān)節(jié)屈伸。 （1）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：治療中盡可能讓患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即使手完全癱瘓，也應(yīng)結(jié)合有主動(dòng)功能的肌肉進(jìn)行鍛煉。例如讓患者仰臥，上肢保持上舉，往往能刺激伸肘肌活動(dòng)。肌肉收縮為減輕水腫提供了良好的泵的作用。 任何可以刺激患肢功能恢復(fù)的活動(dòng)，特別是抓握活動(dòng)，都可以應(yīng)用，如在治療師幫助下擰毛巾，抓握木棒再放松。在疼痛和水腫消除之前，不要做伸肘負(fù)重練習(xí)，這些活動(dòng)可促進(jìn)綜合征的發(fā)生。應(yīng)避免任何能誘發(fā)疼痛的活動(dòng)和體位。 （2）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：小心地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以防止出現(xiàn)肩痛，手和手指的被動(dòng)活動(dòng)也應(yīng)該非常輕揉，不應(yīng)引起疼痛。在手水腫時(shí)，治療量要適當(dāng)控制，治療師應(yīng)在患者仰臥位，上肢上舉有利于靜脈回流的情況下進(jìn)行活動(dòng)。水腫減退，疼痛減輕后門關(guān)節(jié)活動(dòng)度會很快恢復(fù)。 5、作業(yè)療法 根據(jù)患者功能障礙的程度、性質(zhì)以及范圍，進(jìn)行功能性作業(yè)訓(xùn)練，比如：磨砂板、肩梯、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器、滾筒、肋木等等。 6、藥物治療 （1）類固醇激素和非甾體類抗炎藥； （2）鈣通道拮抗劑； （3）興奮性谷氨酸（NMDA）受體拮抗劑和γ-氨基丁酸（GABA）受體興奮劑； （4）其他還有α-神經(jīng)節(jié)阻滯劑、抗驚厥藥物、神經(jīng)安定藥物、降鈣素等。 7、中醫(yī)療法 （1）口服中藥：以祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝益腎、舒經(jīng)活絡(luò)、益氣活血方法為主。 （2）中藥熏洗：將藥物直接作用于患部，熱能使皮膚腠理疏松，藥物更加有效地通過皮膚黏膜吸收，深入肌表腠理、臟腑、通過藥物和溫?zé)犭p重作用，達(dá)到活血化瘀、調(diào)和氣血、通脈止痛的療效，并避免內(nèi)服藥物對胃腸的刺激。 （3）針灸療法：疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，減少患肢水腫和疼痛。根據(jù)患者病情需要，在毫針針刺基礎(chǔ)上靈活采用溫針、電針、火針、穴位注射等方法。 8、神經(jīng)阻滯及手術(shù)方法 交感神經(jīng)封閉和切除被認(rèn)為是目前治療肩手綜合征最有效的方法之一。交感神經(jīng)阻滯方法包括星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和外周交感神經(jīng)阻滯，常用藥物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好療效。 經(jīng)交感神經(jīng)阻滯等非手術(shù)治療效果不佳者可考慮交感神經(jīng)切除術(shù)，包括藥物性切除（主要用6%碳酸和50%乙醇促使神經(jīng)變性，中斷交感神經(jīng)沖動(dòng)）和手術(shù)切除。 9、提高患者以及患者家屬的認(rèn)知意識 通過各種途徑以及方式讓患者以及患者家屬正確認(rèn)識了解進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，與此同時(shí)，在護(hù)理的過程中，要時(shí)刻幫助患者有意識的提高康復(fù)水平，鼓勵(lì)患者，不要因?yàn)樘弁炊芙^鍛煉。 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《腦卒中的康復(fù)評定和治療》進(jìn)行療效評定： 治愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)達(dá)正常范圍，無痛感，水腫消失，無手的肌肉萎縮； 顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，水腫基本消失，手的小肌肉萎縮不明顯； 有效：關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，仍有水腫，手的小肌肉萎縮不明顯； 無效：患者體征、癥狀沒有明顯的改善，手部肌肉的萎縮現(xiàn)象逐漸加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到很明顯的限制。
