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10 分鐘掌握兒童腹瀉病的診療原則
2016-07-20 08:25來(lái)源：丁香園作者：liuyachong腹瀉（diarrhea），是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。是我國(guó)嬰幼兒最常見(jiàn)的疾病之一。6 個(gè)月至 2 歲嬰幼兒發(fā)病率高，1 歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成兒童營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙甚至死亡的主要原因之一。當(dāng)病因未明，通稱「腹瀉病」，若病因明確，改稱其他病名如，輪狀病毒性腸炎等。腹瀉按照病程分類可分為：急性＜2 周，遷延性 2 周～2 個(gè)月，慢性＞2 個(gè)月。國(guó)外將遷延性和慢性統(tǒng)稱慢性。腹瀉的診斷根據(jù)引起兒童腹瀉病的病因分為感染性及非感染性腹瀉病；腹瀉病程診斷為急性腹瀉病、遷延性腹瀉病和慢性腹瀉病。1. 癥狀和體征不同病因所致腹瀉其臨床癥狀和體征也各不相同。（1）非感染性腹瀉 食欲不振，偶有溢奶或吐奶；排便次數(shù)增多，多者可達(dá) 10 余次，每次量不多，為黃色或黃綠色稀水樣便，可見(jiàn)白色或黃白色奶瓣和泡沫，有酸味。伴或者不伴較輕的全身癥狀，牛奶過(guò)敏患兒面部或全身濕疹，一般無(wú)脫水癥狀。（2）病毒和非侵襲性細(xì)菌感染性腹瀉 輕癥患者與非感染性腹瀉相似。重癥患者出現(xiàn)食欲低下，頻繁嘔吐；腹瀉頻繁，每日 10 次或數(shù)十次，量多，排便呈黃色或黃綠色，有時(shí)呈蛋花湯樣大便，可有少許粘液；全身癥狀明顯，一般情況差，煩躁不安、精神萎靡、意識(shí)蒙朧，甚至昏迷；有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，表現(xiàn)為不同程度的脫水，代謝性酸中毒，低鉀、低鈣、低鎂及低磷血癥。（3）侵襲性細(xì)菌感染性腹瀉臨床癥狀和體征與細(xì)菌性病疾相似，惡心、嘔吐、腹痛、排黏液血便，有里急后重感；全身癥狀明顯，可出現(xiàn)發(fā)熱及全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可抽搐、昏迷，甚至休克。糞便鏡檢見(jiàn)大量的紅、白細(xì)胞，常有吞噬細(xì)胞。（4）原蟲(chóng)和真菌感染性腹瀉 原蟲(chóng)感染所致腹瀉，一般表現(xiàn)為水樣便，多呈頑固性腹瀉和腸吸收不良，消瘦和營(yíng)養(yǎng)不良；阿米巴感染為果醬樣便，糞便鏡檢可見(jiàn)紅、白細(xì)胞。真菌感染多因?yàn)E用抗菌藥后發(fā)生，糞便多有泡沫或豆腐渣樣。2. 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：細(xì)菌感染性腹瀉時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高。（2）糞便常規(guī)：侵襲性感染時(shí)，糞便常規(guī)檢查可見(jiàn)紅、白細(xì)胞，細(xì)菌性病疾時(shí)還可見(jiàn)吞噬細(xì)胞。真菌感染性腸炎，糞便中可找到菌絲。阿米巴痢疾，糞便可檢出阿米巴滋養(yǎng)體。（3）尿常規(guī)：嘔吐明顯者尿中可檢出酮體。3. 特殊實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血?dú)夥治觯嚎煞从吵鍪欠翊嬖谒釅A失衡及電解質(zhì)紊亂。（2）肝、腎功能及心肌酶：病毒性腸炎常有 ALT、AST、CK、CK－MB 等升高。（3）必要時(shí)測(cè)糞便還原物和 pH 值。（4）病原學(xué)檢測(cè)：①糞便涂片觀察是否有真菌孢子和菌絲、寄生蟲(chóng)卵，暗視野觀察霍亂弧菌，革蘭染色觀察細(xì)菌的性質(zhì)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏和血清型鑒定；②糞便病毒檢測(cè)可用電鏡觀察病毒顆粒，糞便病毒抗原檢測(cè)、病毒核酸檢測(cè)和病毒分離。4. 腹部 B 超和 X 線檢查 急性腹瀉病必要時(shí)行腹部 B 超，觀察腸系膜淋巴結(jié)、闌尾和腸管情況，鑒別是否有腸系膜淋巴結(jié)炎、闌尾炎和腸套疊等；行腹部 X 線檢查觀察腸管的形態(tài)、腸壁情況及腹腔情況，診斷是否有腸梗阻、腸穿孔等。5. 急性腹瀉病的脫水評(píng)估脫水程度的輕重關(guān)乎該患兒病情嚴(yán)重程度。脫水程度分輕、中、重三度；中、重度脫水患兒需行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治?，重度脫水需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)管理。具體參照表 1。表 1 脫水程度評(píng)估由于腹瀉患兒?jiǎn)适У乃碗娊赓|(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲、或高滲性脫水，以前兩者多見(jiàn)。出現(xiàn)眼窩、囟門(mén)凹陷，尿少、淚少，皮膚黏膜干燥、彈性下降，甚至血容量不足引起的末梢循環(huán)改變，具體見(jiàn)圖 1。圖 1 嬰幼兒脫水時(shí)的特征癥狀、體征（圖片來(lái)源 ：王衛(wèi)平 主編.《兒科學(xué)（第八版）》[M] 人民衛(wèi)生出版社，2013：255）急性腹瀉病的治療原則1. 預(yù)防脫水、治療脫水。2. 繼續(xù)喂養(yǎng)應(yīng)根據(jù)患兒的年齡和腹瀉前進(jìn)食習(xí)慣。（1）一般而言，腹瀉患兒的食物和健康兒童一樣。母乳喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)繼續(xù)按需哺乳，同時(shí)鼓勵(lì)母親增加哺乳次數(shù)和時(shí)間?；旌衔桂B(yǎng)的 6 個(gè)月以下嬰兒盡可能增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)，非母乳喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)該至少每 3 小時(shí)喂一次奶（或嬰兒配方奶粉）。（2）病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏要監(jiān)測(cè)患兒的臨床反應(yīng)（例如體重增加、一般狀況的改善）。當(dāng)喂奶迅速引起大量腹瀉，而且脫水體征再次出現(xiàn)或者惡化，可能為牛奶不耐受，改為低和 / 或去乳糖配方奶，時(shí)間 1～2 周。腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。（3）其他食物：為患兒平時(shí)習(xí)慣、當(dāng)?shù)厝菀椎玫?、能量高并且能提供足夠的基本微量元素的食物。小?6 個(gè)月兒童可繼續(xù)喂食米糊、水果等，大于 6 個(gè)月兒童推薦的食物還應(yīng)有肉、魚(yú)或蛋。食物應(yīng)精心烹調(diào)、搗碎或磨碎，以使其容易被消化；發(fā)酵食物也容易被消化。每份食品加入 5～10 mL 植物油可增加熱量。鼓勵(lì)患兒食用富含鉀的食物（香蕉、新鮮椰子汁和新鮮果汁），避免喂食含粗纖維的蔬菜、水果以及高糖食物。3. 補(bǔ)鋅治療 鋅是小兒重要的微量元素。鋅與免疫功能和腹瀉期間腸上皮修復(fù)有關(guān)。腹瀉時(shí)鋅從腸道大量丟失，使原有缺鋅加重。臨床研究表明，在急性和持續(xù)性腹瀉患兒，與安慰劑相比較，補(bǔ)鋅使患兒康復(fù)明顯加快，腹瀉病程縮短 20%，而且補(bǔ)鋅的療效在不同年齡和營(yíng)養(yǎng)狀況的患兒中無(wú)明顯差異。所有腹瀉病患兒（急性、持續(xù)性或血便）在腹瀉開(kāi)始后都要補(bǔ)鋅。急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后立即給予補(bǔ)鋅治療。6 個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅 20 mg，6 個(gè)月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅 10 mg，共 10 ～14 天。元素鋅 20 mg 相當(dāng)于硫酸鋅 100 mg，葡萄糖酸鋅 140 mg。4. 合理使用抗菌藥物 腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和 pH 試紙檢測(cè)；急性水樣便腹瀉在排除霍亂后多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥物。需應(yīng)用抗菌藥物治療的腹瀉：①膿血便（痢疾）；②霍亂或嚴(yán)重脫水疑似霍亂；③實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)的有癥狀十二指腸賈第鞭毛蟲(chóng)感染；④腹瀉合并另一種急性感染（如肺炎、尿道感染）；⑤阿米巴痢疾。對(duì)細(xì)菌性痢疾，在糞便培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告前，可先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用。用藥第 3 天隨訪，如用藥 48 小時(shí)后，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，考慮更換另外一種有效抗菌藥物。癥狀的改善表現(xiàn)為：發(fā)熱消退、糞便性狀好轉(zhuǎn)、排便次數(shù)減少、食欲改善、恢復(fù)正?；顒?dòng)。強(qiáng)調(diào)抗菌藥療程要足夠；如志賀菌性痢疾口服抗菌藥療程為 3～5 天。5. 其他治療方法有助于改善腹瀉病情、縮短病程。（1）腸黏膜保護(hù)劑：如蒙脫石散。（2）微生態(tài)療法：給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等。（3）補(bǔ)充維生素 A。（4）抗分泌藥物：消旋卡多曲用于分泌性腹瀉。6. 腹瀉病的家庭治療 無(wú)脫水征和輕度脫水的腹瀉病患兒可在家庭治療。醫(yī)生應(yīng)向家長(zhǎng)宣傳家庭治療四項(xiàng)原則：（1）給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水。（2）補(bǔ)鋅。（3）繼續(xù)喂養(yǎng)。（4）及時(shí)將病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治：①腹瀉劇烈，排便次數(shù)多或腹瀉量大；②不能正常飲食；③頻繁嘔吐、無(wú)法口服給藥者；④發(fā)熱（小于 3 個(gè)月嬰兒體溫＞38℃，3～36 個(gè)月幼兒體溫＞39℃）；⑤明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征；⑥糞便帶血；⑦年齡＜6 個(gè)月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或并發(fā)癥。參考資料陳潔 主編.《兒童腹瀉診治掌中寶》[M]. 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010王衛(wèi)平 主編.《兒科學(xué)（第八版）》[M] 人民衛(wèi)生出版社，2013：255
