關(guān)于皰疹性咽峽炎
關(guān)于皰疹性咽峽炎，大多數(shù)教科書上的描述是：該病夏秋季節(jié)高發(fā)，屬于一種特殊類型的上呼吸道感染，由柯薩奇 A 組病毒感染所致，一般起病急驟，臨床癥狀為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等癥狀，體檢可見咽部充血，咽峽部白色皰疹，周圍繞以紅暈，1-2 日后皰疹破潰形成淺潰瘍，具有自限性，病程 1 周左右，一般預(yù)后較好。然而，在實際臨床工作中遇到的問題卻是這樣的：1 個典型皰疹性咽峽炎患兒 1-2 天后手足臀部出現(xiàn)皮疹了，該如何向家長解釋？診斷明確的皰疹性咽峽炎，卻出現(xiàn)與病毒感染相違背的白細(xì)胞明顯升高表現(xiàn)，抗菌藥物用還是不用？皰疹性咽峽炎與皰疹性口腔炎、潰瘍性口腔炎的概念混用？引起皰疹性咽峽炎的病原體除了柯薩奇病毒 A 組之外，還有哪些病毒？如果該病與手足口病存在一定關(guān)系，那么預(yù)后還會像教科書上說的那么好嗎？為此，本文就以上問題與大家一道進(jìn)行復(fù)習(xí)總結(jié)，希望能夠幫助大家解決臨床實際問題。 1. 引起皰疹性咽峽炎的常見病原體有哪些？皰疹性咽峽炎系由腸道病毒感染導(dǎo)致，主要見于柯薩奇 A 組病毒，如 2、4、5、6、8、10、16 型， B 組 1、2、3、4、5 型也可致病，但相對少見 [1]。A 組 5、6、10、16 型是引起皰疹性咽峽炎流行的常見病原 [2, 3]，近年發(fā)現(xiàn) EV71 也是皰疹性咽峽炎的重要病原之一 [4]。2. 皰疹性咽峽炎與手足口病的關(guān)系是什么？皰疹性咽峽炎與手足口病具有一部分相同的致病病原，并且有類似的流行季節(jié)與臨床癥狀，所以二者之間經(jīng)常容易混淆。按照《2010 版手足口病診療指南》：在手足口病流行季節(jié)，患兒皰疹性咽峽炎早期手足臀部尚未出現(xiàn)皮疹時，需注意與家長溝通，觀察手足臀部皮疹，如始終未見手足臀部皮疹，則可按皰疹性咽峽炎處理，不宜診斷手足口病 ；一旦發(fā)現(xiàn)手足臀部典型皰疹，則應(yīng)按照手足口病處理；對于重病例與皮疹不典型病例，需結(jié)合病原學(xué)或血清抗體作出診斷 [5]。 3. 白細(xì)胞升高，抗菌藥物用不用？一般認(rèn)為，細(xì)菌性感染可見白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增高，病毒性感染白細(xì)胞多正?；驕p低，且分類常見淋巴細(xì)胞為主。但這種規(guī)律并不適用于所有病毒感染，如臨床上 EB 病毒、腺病毒、腸道病毒、流行性乙型腦炎病毒感染則更常見到白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞升高表現(xiàn) [6]。白細(xì)胞計數(shù)升高的皰疹性咽峽炎患兒在臨床上比較常見，往往不一定存在細(xì)菌感染 [7]。臨床研究證實，在病毒感染早期常出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞升高，這種情況可在幼兒急疹、病毒性腦膜炎、腦炎患兒得到驗證 [8]。也有研究結(jié)論認(rèn)為，在上呼吸道感染患兒中，白細(xì)胞輕度升高并不能提示細(xì)菌感染，而更多則是病毒感染導(dǎo)致，當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)＞13.5×109/L 時提示細(xì)菌感染的可能性較大 [6]。臨床上皰疹性咽峽炎使用抗菌藥物的情況很常見，不排除少數(shù)患兒存在混合細(xì)菌感染可能，但如結(jié)合患兒臨床癥狀或按照一元論的診斷原則，其實大部分患兒可能無需使用抗菌藥物.4. 如何鑒別診斷（主要鑒別要點見表 4）？(1) 潰瘍性口腔炎：健康兒童其實很少見(2) 皰疹性口腔炎：健康嬰幼兒常見(3) 皰疹性咽峽炎：健康嬰幼兒常見5. 治療與預(yù)后如何？一般對癥治療即可，不能進(jìn)食的患兒可酌情予以營養(yǎng)支持治療。經(jīng)典的皰疹性咽峽炎一般預(yù)后較好，但由于引起該病的腸道病毒類型較多，臨床上需注意危重癥癥及并發(fā)癥的發(fā)生，如柯薩奇病毒 A 組的某些型別及柯薩奇病毒 B 組是引起病毒性心肌炎的常見病原體，特別是臨床少見但危害極大的暴發(fā)性心肌炎則是更需注意的。腸道病毒 EV71 型也是皰疹性咽峽炎的常見病原體之一，所以，臨床醫(yī)生對于病情反復(fù)或臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重以及無法用皰疹性咽峽炎解釋的特殊病例要提高警惕，注意篩查，及時發(fā)現(xiàn)重癥患兒。6. 小結(jié)潰瘍性口腔炎、皰疹性口腔炎、皰疹性咽峽炎的 3 者鑒別，請記?。骸缚谇蝗壳梗徽钚匝蕧{炎一般預(yù)后較好，但由于引起該病的腸道病毒種類繁多，部分重癥患兒可能隱藏其中，需要注意早期識別；皰疹性咽峽炎與手足口病的致病病原、流行季節(jié)、臨床表現(xiàn)存在重疊，容易混淆，臨床醫(yī)生應(yīng)該引起重視；白細(xì)胞輕度升高的皰疹性咽峽炎患兒，多數(shù)并不存在細(xì)菌感染，應(yīng)避免過度使用抗菌藥物
余行星 浠水縣婦幼保健院 兒科
