PICC?？谱o(hù)理

患者李某，男性，52歲，診斷肺癌已四年余，反復(fù)多次在多家醫(yī)院行放、化療。2012年8月患者出現(xiàn)頭頸部腫脹、心慌氣短、腹脹，胸部CT示上腔靜脈狹窄，外院以右肺中分化鱗癌放化療后，上腔靜脈綜合征收住院治療，當(dāng)時(shí)輸液選擇了腹股溝區(qū)行股靜脈置（CVC）三天，因患者不能耐受被迫拔管，后期治療均由下肢淺靜脈穿刺完成。此次患者入院時(shí)頭頸部腫脹明顯、發(fā)紺、心慌氣短，腹脹較前加重，需盡快行化療，但患者雙下肢已見不到任何可穿刺輸液的血管。經(jīng)過B超下仔細(xì)評估患者的血管情況后我們決定由從患者的股靜脈置入PICC導(dǎo)管，并把穿刺點(diǎn)由原來的腹股溝區(qū)下移到大腿中部，這樣既不影響活動，又便于使用維護(hù)。這個(gè)決定很快就得到了醫(yī)生，患者及家屬的一致同意，隨后將患者安置在PICC專用置管室，由高竹林護(hù)士長操作，龍靜、劉佳協(xié)助，再次評估血管、測量長度，消毒、鋪巾、穿刺、送管、固定、試輸液，50分鐘過去了，一條PICC導(dǎo)管從患者右側(cè)大腿中部的股靜脈置入到了下腔靜脈（已拍片驗(yàn)證），患者非常高興，他說：“我今天就可以接受化療了，我有救了?！盤ICC置管通常從上肢肘部或肘上置入，但臨床上會遇到部分肺癌和惡性淋巴瘤等患者發(fā)生上腔靜脈綜合征，這是由于腫瘤等壓迫引起的上腔靜脈回流至右心房的血流部分或完全受阻，對于該類病人靜脈通路的建立需要避免上肢靜脈輸注而通常選擇股靜脈，在過去沒有超聲引導(dǎo)的條件下，股靜脈穿刺部位位于腹股溝區(qū)，存在下肢活動受限，并發(fā)癥較多和護(hù)理困難的缺點(diǎn)。利用B超引導(dǎo)下從大腿上置入PICC導(dǎo)管可有效的避開腹股溝處大腿的彎曲活動，帶管期間病人的活動不受限制，靜脈輸液時(shí)病人只需將大腿內(nèi)側(cè)的褲子縫線拆開或穿短褲即可。此操作為上腔靜脈綜合征患者建立一條安全、有效且能較長時(shí)間保留的靜脈通路開辟了一個(gè)新的思路，在我省尚屬首例。

胖嘟嘟的兒童、手臂粗壯的婦女、高度水腫的重危病人、長期反復(fù)穿刺輸液的老人、癌癥化療的病人他們常常因血管“看不見摸不著”而讓護(hù)士頭痛不已，輕則造成反復(fù)穿剌的痛苦，費(fèi)用增加，重則出現(xiàn)藥物滲漏組織壞死，治療中斷，甚至是藥物不能及時(shí)輸入體內(nèi)延誤危重患者的搶救。針對這種情況，我院引進(jìn)了一臺專門用于血管穿剌用的Site-Rite5血管超聲儀，該儀器能清晰顯示0-6cm的組織，超聲探頭上還裝有特制的導(dǎo)針器安裝設(shè)施，穿剌時(shí)只要在探頭上裝上導(dǎo)針器，將穿剌針插入導(dǎo)針器上的針槽內(nèi)，就能非常準(zhǔn)確地穿剌到血管。自2012年初引進(jìn)該儀器以來已運(yùn)用該儀器為全院三十多個(gè)科室的300多例患者成功穿刺置入了PICC導(dǎo)管，解決了臨床輸液治療中的難題。300多例患者中年齡最小的僅1歲，最大的104歲。雙雙，是燒傷科的一名患兒，頭頸、雙上肢、軀干全部被燒傷，燒傷面積達(dá)43%，穿刺輸液非常困難，病房護(hù)士長幾次請求會診解決輸液困難問題，輸液小組經(jīng)過會診討論決定在患兒植皮手術(shù)前全麻后在超聲引導(dǎo)下行塞丁格穿刺置管，在征得患兒家長、主管醫(yī)生、手術(shù)室同意后，由高竹林、彭永芝護(hù)士長在手術(shù)室成功為患兒置入PICC導(dǎo)管，建立了一條可較長時(shí)間保留的有效地靜脈通路，完成了后期全部的治療任務(wù)。韓老在十四病室住院三年多了，因?yàn)槟X溢血后遺癥、老年癡呆、糖尿病等多種疾病需要長期反復(fù)靜脈輸液治療，幾年來他全身只要有可能穿刺的地方都被針頭光顧過，以至后來輸液成了患者家屬、醫(yī)生、護(hù)士最頭痛的事情，有時(shí)病區(qū)護(hù)士輪流去打，一打就是幾個(gè)小時(shí)。引進(jìn)血管超聲儀后，他們最早申請。雖然肉眼下觀察患者全身見不到一條合適的血管但在B超下血管清晰可見，很快一根PICC導(dǎo)管就被成功置入韓老上臂的貴要靜脈，大家再也不用為靜脈穿刺找不到血管發(fā)愁了。半年多來，超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格穿剌的方法已成功為75歲以上的高齡老人穿刺置管80多例，成了老年患者靜脈輸液中不可或缺的工具之一。傳統(tǒng)的經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因操作簡單、安全，易于維護(hù)相比CVC（經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管）有一定的優(yōu)勢，且前端開口的PICC導(dǎo)管也同樣可用于中心靜脈壓監(jiān)測。危重病人常常輸液量大，輸液時(shí)間長、加之病情原因四肢腫脹明顯，盲穿困難可想而知，血管超聲儀不僅能清晰地分辨出血管與周圍組織，而且能通過專門配套的導(dǎo)針器根據(jù)血管距皮膚的深度，選擇不同的進(jìn)針度非常準(zhǔn)確的進(jìn)行定位，保證穿刺成功。 運(yùn)用血管超聲儀行PICC置管與傳統(tǒng)的PICC置管比較有如下特點(diǎn)：1、由盲穿變?yōu)橹币曄麓┐?，大大的提高了穿刺的成功率?、由肘部穿刺改為肘上穿刺，避免了因肘部活動導(dǎo)致導(dǎo)管移動的不足，減少了導(dǎo)管感染，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。3、提高了患者的生活質(zhì)量，穿刺點(diǎn)在肘上不影響患者的關(guān)節(jié)活動，隱蔽性更強(qiáng)。 如今，專業(yè)的護(hù)士、超聲引導(dǎo)+塞丁格穿刺、上臂置入已成為PICC置管的金標(biāo)準(zhǔn)。