呼吸科

小明（化名）9歲，留守兒童，25天前出現(xiàn)高熱，咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷肺炎輸液治療22天，高熱無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)呼吸困難。經(jīng)過22天的住院、輸液等治療花費幾萬元，但是高熱沒有解決，小朋友也出現(xiàn)了呼吸困難的表現(xiàn)，人也進行性的消瘦，家屬看在眼里非常焦慮，于是轉(zhuǎn)院到我院，急診收入我科。到我科住院后我們積極給他安排胸部CT檢查了解肺上的具體情況。胸部CT如下圖：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科耿剛 胸部CT提示右肺中葉肺炎重，出現(xiàn)肺不張，同時右肺中葉出現(xiàn)壞死表現(xiàn)。遂積極予以支氣管鏡檢查。通過支氣管鏡檢查，揭示了這個小朋友高熱25的真相。如下圖： 右中間支氣管異物，取出來是一個長3.0cm長的狗尾巴草，取出來之后右肺中葉涌出大量膿性分泌物，反復(fù)清理后，當(dāng)天晚上，小朋友終于體溫恢復(fù)正常。但是，右肺中葉的恢復(fù)還需要一個比較長的時間。 因此，在此再次提醒廣大家長朋友們，雖然支氣管異物是1-3歲兒童高發(fā)，但是不代表其他年齡就不存在，一定要關(guān)注兒童支氣管異物的問題。但一個肺炎經(jīng)過治療無好轉(zhuǎn)的時候，一定要想到支氣管異物。

1歲多的小朋友，因重癥肺炎、呼吸衰竭、生命垂危120送入醫(yī)院，經(jīng)過積極的抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、氣管插管呼吸機輔助通氣治療11天后，患兒順利脫機轉(zhuǎn)入普通病房。但2周后患兒出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為吸氣費力，到門診找我就診。通過詢問病史后考慮插管后導(dǎo)致的氣管狹窄，收入病房后積極完善術(shù)前檢查，予以支氣管鏡檢查，鏡下發(fā)現(xiàn)氣管肉芽組織增生導(dǎo)致氣管狹窄約1/2。積極的予以支氣管鏡介入治療，我經(jīng)過45分鐘的介入手術(shù)，包括激光消融增生的肉芽組織，異物鉗清除壞死組織、球囊擴張狹窄氣管段，冷凍處理防止肉芽組織再生后，患兒呼吸困難立馬緩解。1周后復(fù)查，氣管狹窄基本解除。如下圖： 通過支氣管鏡介入治療插管后的氣管狹窄，療效顯著且小朋友痛苦較小。

肺炎是危害兒童健康的最常見感染性疾病之一，目前仍然是全球范圍內(nèi)5歲以下兒童死亡的主要原因。一般來講，小嬰兒肺炎，病毒感染導(dǎo)致的較多，隨著年齡增長，細菌感染逐漸增多，同時肺炎支原體感染也比較多見。有些小朋友會在原來感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)有其他病原感染。例如，開始是病毒感染導(dǎo)致的肺炎，由于肺上被炎癥破壞，同時生病后抵抗力下降，因為肺是和外界環(huán)境相通的，很容易繼發(fā)細菌或肺炎支原體等其他病原感染，導(dǎo)致病情加重。小朋友患肺炎之后主要表現(xiàn)就是發(fā)熱、咳嗽、呼吸變快等，有些重的甚至唇周發(fā)青。作為家長主要關(guān)注的可能就是發(fā)熱、咳嗽。其實這是可以理解的，肺炎急性期，有些比較重的是需要住院治療的，輕的可以在家或者門診霧化、口服藥治療，甚至可以在門診輸液治療。急性期過了以后，還有個恢復(fù)期，恢復(fù)期輕的需要1-2周，重的甚至需要數(shù)周、數(shù)月?；謴?fù)期之內(nèi)小朋友是會有咳嗽的，但是只要不影響睡眠、食欲，就可以不處理，慢慢恢復(fù)。而作為醫(yī)生主要關(guān)注的是小朋友有沒有缺氧的表現(xiàn)，比如呼吸快不快、有沒有唇周發(fā)青，需不需要吸氧，肺上聽起來有沒有啰音，炎癥指標(biāo)有沒有好轉(zhuǎn)，下一步治療方案要不要調(diào)整，檢查需不需要復(fù)查等。而咳嗽其實不是醫(yī)生關(guān)注的重點，因為重癥肺炎的主要指標(biāo)里就沒有咳嗽這一項，而且咳嗽本來就是人的一種保護性反射，只有咳嗽，才能將肺和氣管里的痰咳出來。只要不影響吃奶、睡眠就可以不用太擔(dān)心。圖中所示為肺炎導(dǎo)致的肺壞死所形成的空洞隨著纖維支氣管鏡的發(fā)展，作為一名呼吸介入科的醫(yī)生，關(guān)注的又要深一些。他會關(guān)注肺炎小朋友肺上的病變能否短時間吸收，肺炎部位有沒有發(fā)生壞死，痰液有沒有把支氣管堵塞，要是堵塞了，必須要做纖維支氣管鏡清除痰栓，否則時間久了會發(fā)展為肺不張、支氣管擴張等嚴(yán)重并發(fā)癥，那時候再治療就困難的多。這也是為什么肺炎小朋友出院后，醫(yī)生都要建議過一段時間復(fù)查的原因。因為有些小朋友雖然肺炎控制了，但是肺炎期間炎癥對肺的破壞會導(dǎo)致肺很難再恢復(fù)到正常，會出現(xiàn)一些遠期并發(fā)癥，如支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎等預(yù)后不好的并發(fā)癥。纖維支氣管鏡下正常的支氣管肺炎時纖維支氣管鏡下所見被痰堵塞了的支氣管所以，肺炎小朋友出院后有輕微咳嗽，不要太擔(dān)心，只要炎癥指標(biāo)正常、小朋友一般情況好就可以回去慢慢恢復(fù)了。同時，記得到時候要復(fù)查。本文系耿剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。