麻醉科

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羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合癥。Clark等認(rèn)為與栓塞相比，AFE更可能是母體對(duì)胎兒成份的過(guò)敏反應(yīng)，并且建議稱(chēng)為妊娠類(lèi)過(guò)敏性綜合癥（anaphylactoid syndrome ofpregnancy)。剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高，掌握羊水栓塞的急救確實(shí)是麻醉醫(yī)生必備的基本功。尸解肺臟毛細(xì)血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落的胎兒的表皮細(xì)胞一、病因?qū)W 羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質(zhì)包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。其誘因如下：1）經(jīng)產(chǎn)婦居多；2）多有胎膜早破或人工破膜史；3）常見(jiàn)于宮縮過(guò)強(qiáng)或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)；4）胎盤(pán)早期剝離、前置胎盤(pán)、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞；5）死胎不下可增加羊水栓塞的發(fā)病率。羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件是胎膜已破；有較強(qiáng)的子宮收縮；血管開(kāi)放。進(jìn)入的途徑為子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈；胎盤(pán)邊緣靜脈竇；損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷。二、病理生理學(xué)1．過(guò)敏性休克及猝死 羊水栓塞所致休克可源于兩個(gè)因素,其一是變態(tài)反應(yīng)性過(guò)敏休克,因羊水中含有來(lái)自胎兒的有形物質(zhì)包括上皮、黏液、胎脂及胎便等,這是一種異體蛋白,作為抗原一旦進(jìn)入母體血循環(huán),則可引發(fā)變態(tài)反應(yīng),出現(xiàn)過(guò)敏性休克;其二為羊水中有形成分入血可使肺血管栓塞。另外,羊水中尚含有能使血管痙攣的化學(xué)活性物質(zhì),如前列腺素、5-羥色胺等,可使肺血管痙攣,從而引起肺動(dòng)脈高壓,使左房的回心血量顯著減少,因此左心室排血也明顯減少,引起外周循環(huán)衰竭,血壓下降,又稱(chēng)此為心源性休克。目前認(rèn)為這兩種休克很可能同時(shí)存在。此外,臨床上還發(fā)現(xiàn)有少數(shù)病人在發(fā)病后,常在一聲驚叫或抽搐后猝然死亡,其猝死原因多來(lái)自心跳驟停。2．急性呼吸循環(huán)衰竭1）急性呼吸衰竭 羊水進(jìn)入母體循環(huán)后,羊水內(nèi)容物除可導(dǎo)致肺動(dòng)脈機(jī)械性栓塞外,尚可刺激肺組織產(chǎn)生和釋放PGF2α、5-羥色胺、白三烯等多種血管活性物質(zhì)使肺血管痙攣,引發(fā)急性肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈高壓又使肺血流灌注明顯減少,通氣和血流比例失調(diào),肺組織嚴(yán)重缺氧,肺毛細(xì)血管通透性增加,液體滲出,導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫,甚至肺出血,于是出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難和肺部羅音等急性呼吸功能衰竭的臨床表現(xiàn)。2）急性循環(huán)衰竭 近年來(lái),Clark 對(duì)羊水栓塞病人通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管分析其循環(huán)動(dòng)態(tài),提出雙向型病理生理新概念。過(guò)去認(rèn)為:羊水栓塞發(fā)病后所引發(fā)的循環(huán)障礙主要為肺動(dòng)脈高壓和因換氣障礙所致的深度低氧血癥,其結(jié)果除能引發(fā)急性呼吸衰竭外,又可因右心負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性右心衰竭,不會(huì)發(fā)生左心衰竭,該結(jié)果系經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí),Clark 稱(chēng)此為第一相反應(yīng)。此種反應(yīng)雖極兇險(xiǎn),但屬一過(guò)性,如病人能度過(guò)此急性期,則可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的第二相反應(yīng),主要包括左心衰竭和不同程度的繼發(fā)性肺動(dòng)脈壓升高,一般僅輕度上升并出現(xiàn)肺水腫,說(shuō)明羊水栓塞病人后期肺動(dòng)脈壓的升高是繼發(fā)的,是左心衰竭的果而不是因,因此其處理原則也與早期明顯不同。3.急性產(chǎn)科DIC 羊水中除含有豐富的組織凝血活酶外,還含有第Ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶等具有促凝活性的化學(xué)物質(zhì),尤其胰蛋白酶可促使血小板聚集,凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,更具較強(qiáng)的促凝活性,從而激活血液的外凝及內(nèi)凝系統(tǒng),出現(xiàn)血管內(nèi)凝血進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng),使纖溶亢進(jìn),大量的凝血因子及血小板被消耗,導(dǎo)致全身多部位出血,出血不止、出血不凝。4.多器官損傷 DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當(dāng)兩個(gè)以上重要器官同時(shí)或相繼發(fā)生功能衰竭時(shí)稱(chēng)為多系統(tǒng)臟器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF），其病死率幾乎達(dá)100%。三、臨床表現(xiàn)臨床所見(jiàn)的典型羊水栓塞可分為三個(gè)時(shí)期：第一時(shí)期 動(dòng)脈高壓和心肺功能衰竭期(休克期) 由于肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的心力衰竭及急性呼吸衰竭,新近認(rèn)為系變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏性休克。在分娩的第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程宮縮較強(qiáng)時(shí),以及胎兒娩出后的短時(shí)間內(nèi),產(chǎn)婦突然出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀;繼而出現(xiàn)嗆咳、紫紺、呼吸困難、心率加快且進(jìn)行性加重,面色蒼白、四肢厥冷,血壓下降,亦可發(fā)生昏迷和抽搐。肺部聽(tīng)診可出現(xiàn)濕口羅音。嚴(yán)重者發(fā)病急驟,僅驚叫一聲或打一個(gè)哈欠,血壓即消失,呼吸、心跳驟停,迅速死亡大約占1/ 3 ,另外1/ 3 在約1h 內(nèi)死于心肺功能衰竭。第二時(shí)期 凝血功能障礙期(出血) 當(dāng)產(chǎn)婦渡過(guò)心肺功能衰竭和休克階段,大約有1/ 3 的幸存者,出現(xiàn)凝血功能障礙,初期為抽血時(shí)血液迅速凝固,很快即可發(fā)展到低凝期,發(fā)生難以控制的全身性廣泛出血,大量陰道出血、手術(shù)切口及創(chuàng)面出血、全身皮膚黏膜出血甚至出現(xiàn)消化道大出血。部分患者還可以出現(xiàn)溶血,血紅蛋白很快下降,纖維蛋白下降膽紅素進(jìn)行性上升,出現(xiàn)血紅蛋白尿。第三時(shí)期 急性腎功能衰竭期由于循環(huán)衰竭引起腎缺血,DIC 前期形成的血栓堵塞腎的小血管,后期產(chǎn)婦可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿和尿毒癥的表現(xiàn),引起腎臟缺血、缺氧,以致腎臟器質(zhì)性損害。最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭,主要是在短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生腦、肝等重要臟器的衰竭。 典型病例癥狀可以按順序出現(xiàn),但由于患者有個(gè)體差異,在每一位患者不一定同時(shí)出現(xiàn),也不是必須按順序出現(xiàn),在臨床病人的診療中應(yīng)當(dāng)引起重視。不典型者可僅表現(xiàn)為休克或DIC。四、診斷1．美國(guó)AFE國(guó)家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn): ①產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停； ②產(chǎn)婦急性缺氧,表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止；③ 產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙,實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解,或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血； ④上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張子宮肌收縮、分娩、剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后30min內(nèi)； ⑤對(duì)上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：1）肺動(dòng)脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成份可確診；2）DIC實(shí)驗(yàn)室檢查的依據(jù)：①血小板＜100×109/L或進(jìn)行性下降；②纖維蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶原時(shí)間＞15秒或超過(guò)對(duì)照組3秒以上；④魚(yú)精蛋白副凝（三P）試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤試管法凝血時(shí)間＞30分鐘（正常8～12分鐘）；⑥血涂片可見(jiàn)破碎的紅細(xì)胞。以上檢查中有3項(xiàng)陽(yáng)性方能診斷DIC。無(wú)條件測(cè)纖維蛋白原可用簡(jiǎn)易的血凝結(jié)時(shí)間觀察試驗(yàn)，以＞16分鐘為陽(yáng)性。其方法為：取靜脈血5ml置試管中觀察，如6～10分鐘凝結(jié)，提示纖維蛋白原值正常；11～15分鐘凝結(jié)，纖維蛋白原值＞1.5g/L；16～30分鐘凝結(jié)，纖維蛋白原值為1.0～1.5g/L；如＞30分鐘，纖維蛋白原值＜1.0g/L。3．X線攝片：典型者可見(jiàn)雙側(cè)彌漫性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)陰影，沿肺門(mén)周?chē)植及橛倚臄U(kuò)大及輕度肺不張。五、急救處理1．搶救組織程序1）必須保持3組靜脈通道 ①快輸新鮮血；②輸多巴胺、間羥胺。2）專(zhuān)人主持搶救：①一組人員在病人身邊作記錄；②一組嚴(yán)密觀察病情；③電話聯(lián)系檢驗(yàn)結(jié)果；④告之家屬。3）病情急或大出血者急行子宮切除術(shù)2．急救措施羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，歸納為以下幾方面。1）抗過(guò)敏：出現(xiàn)過(guò)敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，即時(shí)500mg，一般每日1000～2000mg，靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，故反復(fù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。2）吸氧：應(yīng)爭(zhēng)取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧，鼻導(dǎo)管給氧效果不佳。有條件時(shí)可使用人工呼吸機(jī)，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。3）解除肺動(dòng)脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動(dòng)脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：（1）氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔?。劑量?.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。（2）罌粟堿：對(duì)冠狀血管和肺、腦血管均有擴(kuò)張作用，是解除肺動(dòng)脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。（3）阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，至癥狀好轉(zhuǎn)。（4）酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。4）抗休克：羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過(guò)敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。故處理時(shí)必須綜合考慮。（1）擴(kuò)充血容量：休克時(shí)都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量，但應(yīng)用不當(dāng)極易誘發(fā)心力衰竭。有條件者最好用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，測(cè)定肺毛細(xì)管楔壓（PCWP），邊監(jiān)測(cè)心臟負(fù)荷邊補(bǔ)充血容量。如無(wú)條件測(cè)量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。無(wú)論用哪種監(jiān)護(hù)方法，都應(yīng)在插管的同時(shí)抽血5ml，作血液沉淀試驗(yàn)，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。擴(kuò)容液的選擇，開(kāi)始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液。（2）糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100～200ml，或根據(jù)公式計(jì)算：碳酸氫鈉（g）=（55-測(cè)得的CO2CP）×0.026×kg體重，先注入計(jì)算量的1/2～2/3。最好做動(dòng)脈血血?dú)饧八釅A測(cè)定，按失衡情況給藥。（3）調(diào)整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補(bǔ)足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內(nèi)，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。六、預(yù)防 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征 近年來(lái)全國(guó)各地醫(yī)院剖宮產(chǎn)率居高不下,作為產(chǎn)科醫(yī)生仍應(yīng)盡力掌握手術(shù)指征,對(duì)于無(wú)指征者,應(yīng)該向產(chǎn)婦及家屬告知剖宮產(chǎn)的種種危險(xiǎn)性。剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí),手術(shù)步驟要規(guī)范輕柔,防止子宮的裂傷。切開(kāi)子宮、暴露羊膜囊后,先刺破一小口,盡量吸盡羊水后再娩出胎兒。因?yàn)樽訉m破裂及剖宮產(chǎn)時(shí),子宮肌層斷裂,肌層內(nèi)的血管受損破裂暴露,胎膜破裂時(shí)羊水則有可能進(jìn)入子宮血管叢而進(jìn)入母體循環(huán),這樣可減少羊水進(jìn)入開(kāi)放血竇的機(jī)會(huì)。

骨關(guān)節(jié)炎在臨床上，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類(lèi)：1）原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，是指用目前所有的檢查方法查不出病因的骨關(guān)節(jié)炎，通常所指的骨關(guān)節(jié)炎屬于這一類(lèi)。2）繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎是指在其它各種病因或疾病的基礎(chǔ)上誘發(fā)的病變，如創(chuàng)傷、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)及內(nèi)分泌疾病等。這一類(lèi)骨關(guān)節(jié)炎的病變比較局限，不伴發(fā)“赫伯登結(jié)節(jié)”。反復(fù)使關(guān)節(jié)勞損的人群是患骨關(guān)節(jié)炎的高危人群，如鑄造工人、礦工和公共汽車(chē)司機(jī)等，但是進(jìn)行長(zhǎng)跑鍛煉的人卻不是患本病的高危人群。肥胖是造成骨關(guān)節(jié)炎的主要因素，但目前證據(jù)尚不充分。常見(jiàn)部位及特征1.手：指間關(guān)節(jié)最常受累，尤其是遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。腫痛和壓痛不太明顯亦很少影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。特征性改變?yōu)樵谥戈P(guān)節(jié)背面的內(nèi)外側(cè)，出現(xiàn)骨性增生而形成硬結(jié)節(jié)，位于遠(yuǎn)端指肩關(guān)節(jié)的結(jié)節(jié)稱(chēng)為Heberden結(jié)節(jié)，位于近端指肩關(guān)節(jié)稱(chēng)為Bouchard結(jié)節(jié)。這種結(jié)節(jié)發(fā)展很慢。只有少數(shù)患者最終會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)的屈曲或外斜畸形。當(dāng)?shù)谝煌笳脐P(guān)節(jié)受累而有骨質(zhì)增生時(shí)就形成“方”形手，這種畸形在中國(guó)人中少見(jiàn)。2.膝：膝關(guān)節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見(jiàn)的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時(shí)的疼痛，尤其是下樓時(shí)為甚，呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)，是出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大，多因骨性肥大造成，也可關(guān)節(jié)腔積液。出現(xiàn)滑膜肥厚的很少見(jiàn)。嚴(yán)重者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。3.髖：表現(xiàn)為大粗隆、臀外側(cè)、腹股溝等部位疼痛，可放射至膝。髖的內(nèi)旋和伸直活動(dòng)受限。我國(guó)人群中發(fā)生髖的骨性關(guān)節(jié)炎者較白種人為少。4.足：第一趾關(guān)節(jié)是病變出現(xiàn)的常見(jiàn)部位。穿緊足鞋和反復(fù)外傷是其病因。癥狀為局部疼痛、骨性肥大和拇外翻。5.脊柱：椎體、椎間盤(pán)、骨突關(guān)節(jié)的退性性病變引起頸、腰段椎體的病變。局部出現(xiàn)疼痛、僵硬。少數(shù)嚴(yán)重者因椎體緣的唇樣增生和骨驁壓迫局部神經(jīng)根、脊髓或局部血管而出現(xiàn)各種放射性痛或神經(jīng)系癥狀。治療:非甾體類(lèi)藥物（NSAIDs）是目前臨床上最常用的，包括布洛芬（芬必得）、雙氯芬酸（扶他林）、美洛昔康（莫比可）、奈丁美酮（瑞力芬）等。它們療效確切，但副作用也比較明顯，比如消化道不良反應(yīng)、腎功能損害等。特異性環(huán)氧酶－2抑制劑（西樂(lè)葆等）與前面幾種藥相比更為安全，但老年人及心血管病患者都應(yīng)謹(jǐn)慎使用。此外，人們常用的乙酰氨基酚（撲熱息痛），僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，幾無(wú)抗炎作用，腎毒性低，胃腸道不良反應(yīng)小，也是急慢性疼痛治療的重要藥物。神經(jīng)阻滯療法，分為關(guān)節(jié)腔外部阻滯和關(guān)節(jié)腔內(nèi)部阻滯，關(guān)節(jié)腔外部軟組織的治療可以解除粘連，恢復(fù)正常的組織活動(dòng)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)部注射透明質(zhì)酸鈉，可以增加關(guān)節(jié)滑液的潤(rùn)滑功能，營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。每周注射1次，每次30毫克，5次為一療程。其他治療內(nèi)容很多，包括患者的健康教育、自我訓(xùn)練、減肥、有氧操、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、助行工具的使用、膝內(nèi)翻的楔行鞋墊、職業(yè)治療及關(guān)節(jié)保護(hù)、日常生活的輔助設(shè)施等等。骨關(guān)節(jié)炎癥狀十分嚴(yán)重、藥物治療無(wú)效的，且影響病人的日常生活，可應(yīng)該考慮手術(shù)干預(yù)。