神經(jīng)外科

聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)常見腫瘤之一，約占顱內(nèi)腫瘤的7％-12％。好發(fā)于中年人，起源于聽神經(jīng)鞘，屬于良性腫瘤，如能完全切除，常能獲得永久性治愈。聽神經(jīng)瘤患者主要以耳鳴為首發(fā)癥狀，進(jìn)行性一側(cè)聽力下降至失聰，隨著腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，引起同側(cè)面癱、面部麻木、感覺減退。若累及小腦及腦干則引起走路不穩(wěn)，肢體運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào)。腫瘤繼續(xù)發(fā)展，可引起吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、聲音嘶啞。若腦脊液循環(huán)受阻則出現(xiàn)顱高壓癥狀，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。本病最有效的治療方式是進(jìn)行手術(shù)切除。聽神經(jīng)瘤位于橋小腦角區(qū)即腦橋、延髓與其背側(cè)的小腦相交的區(qū)域，解剖關(guān)系復(fù)雜，是神經(jīng)外科領(lǐng)域難點(diǎn)之一。該區(qū)域內(nèi)重要的神經(jīng)及血管主要有：三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)；小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈和內(nèi)聽動(dòng)脈等。在不損傷上述重要解剖結(jié)構(gòu)的前提下切除腫瘤，難度可想而知，稍有不慎就會(huì)對患者產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至是死亡。近年來隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，加之采用新的手術(shù)入路手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤的手術(shù)安全性明顯提高，手術(shù)死亡率顯著降低。患者李某，男，43歲，因“左耳鳴伴聽力減退1.5年，左側(cè)面部麻木伴走路不穩(wěn)4月”入院。查體：神清，左側(cè)聽力嚴(yán)重減退，左側(cè)面部感覺減退。頭顱CT提示左側(cè)橋小腦角區(qū)巨大占位，內(nèi)聽道明顯擴(kuò)大；MRI顯示病灶約3.5cm，Ｔ1呈低信號(hào)，Ｔ２呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶顯著強(qiáng)化，腦干和小腦明顯受壓。綜合考慮診斷為：聽神經(jīng)瘤。術(shù)前判斷腫瘤可能與面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及腦干粘連明顯，手術(shù)難度很大。經(jīng)過全科詳細(xì)討論，在全麻下行左枕下乳突后直切口、微骨窗入路行腫瘤切除術(shù)。術(shù)中所見比術(shù)前判斷的情況還要嚴(yán)重，腫瘤與面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、腦干及小腦嚴(yán)重粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，給手術(shù)帶來很大挑戰(zhàn)。徐學(xué)君博士通過嫻熟的顯微外科技術(shù)及豐富的經(jīng)驗(yàn)，在顯微鏡下準(zhǔn)確辨認(rèn)各重要結(jié)構(gòu)，使用神經(jīng)顯微器械耐心分離腫瘤組織，完整保留面聽神經(jīng)及三叉神經(jīng)，避免了腦干、小腦損傷，徹底切除腫瘤組織，術(shù)中出血量很少，手術(shù)圓滿完成。術(shù)后通過精心護(hù)理和對癥支持治療，患者逐漸康復(fù)，面部感覺明顯恢復(fù)，由于面聽神經(jīng)受壓嚴(yán)重，聽力無明顯改善，留有不全面癱，術(shù)后18天痊愈出院。術(shù)后病理證實(shí)為：聽神經(jīng)瘤。多次隨訪患者面癱、聽力明顯好轉(zhuǎn)。聽神經(jīng)瘤手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難度大，要求術(shù)者具有良好的解剖知識(shí)和熟練的顯微手術(shù)技巧及豐富的經(jīng)驗(yàn)，才能順利完成手術(shù)。

聽神經(jīng)瘤為顱內(nèi)常見良性腫瘤，位于橋小腦角區(qū)，約占顱內(nèi)腫瘤的8%－10%。多見于成年人，發(fā)病高峰為30－50歲，多為單側(cè)。病人多以耳聾、耳鳴及眩暈為首發(fā)癥狀。盡管聽神經(jīng)瘤屬于良性腫瘤，但因其發(fā)病部位位于顱內(nèi)，若任其生長仍可危及生命，或造成嚴(yán)重顱腦功能障礙。如果出現(xiàn)下列癥狀者應(yīng)警惕聽神經(jīng)瘤的發(fā)生。 1 耳鳴、聽力下降是最常見的癥狀，多數(shù)是一側(cè)耳聽力下降，有的患者表現(xiàn)為突發(fā)性聾或聽力逐漸下降。中年前后出現(xiàn)聽力障礙的患者如無其他原因如外傷，中耳炎等，均應(yīng)想到是聽神經(jīng)鞘瘤，應(yīng)及早到醫(yī)院就診。 2 迷路功能異常如眩暈、走路不穩(wěn)。 3 枕部不適的額、枕部疼痛，體位改變或突然轉(zhuǎn)頭時(shí)加重。 4 三叉神經(jīng)癥狀如頭面部疼痛、麻木感或感覺異常。 5 面神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為兩邊眼裂不對稱，一大一小，口角歪斜、眼瞼閉合不全等面癱癥狀或面肌痙攣癥狀。 6 晚期表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀：如劇烈頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，腫瘤巨大壓迫后組顱神經(jīng)而出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀。 聽神經(jīng)瘤為良性腫瘤，若能在造成嚴(yán)重的聽力損害，面癱之前手術(shù)，效果良好，故早期診斷成為關(guān)鍵。對于不明原因的單側(cè)耳鳴和聽力進(jìn)行性減退的患者，需進(jìn)行聽力及顱腦影像學(xué)檢查?；颊呓?jīng)過內(nèi)聽道MRI（磁共振）或CT可以確診聽神經(jīng)瘤，目前顯微外科手術(shù)是治療聽神經(jīng)瘤的最佳選擇，既可以把腫瘤全部切除，還可以盡可能地保留面神經(jīng)和聽神經(jīng)功能。腫瘤直徑>3cm或已有顱內(nèi)高壓者，手術(shù)切除腫瘤是唯一出路。小的聽神經(jīng)瘤首選顯微外科手術(shù)，也可以考慮行伽馬刀治療，但費(fèi)用稍高。后者的目的是阻止腫瘤繼續(xù)生長，但是存在治療不徹底和放射性腦水腫問題，而且照射后再手術(shù)，面神經(jīng)功能保留較困難。到目前為止，仍未發(fā)現(xiàn)進(jìn)食某種食物或藥物能使腫瘤縮小或消失。

提起癲癇，人們總是固執(zhí)地認(rèn)為它是“不治之癥”。一旦患病，患者便要終身服藥，即便處處小心，還是不能阻止它不定期、無預(yù)兆的發(fā)作。它就像安插在生活中的一顆定時(shí)炸彈，通常是不分時(shí)間、不分場合的爆發(fā)，患者一時(shí)間口吐白沫、全身抽搐、神志不清……患上這樣的疾病，怎能不讓人焦慮？有人說，盡管癲癇不像腫瘤一樣危及生命，但它對生活的干擾卻是無孔不入的。人一旦患上癲癇，生活的節(jié)奏就不是自己能掌握的，學(xué)習(xí)、工作、社交……正常人的一切權(quán)利都被它奪去，剩下的只是服藥，只是對不知何時(shí)發(fā)病的惶恐，以及不知該如何面對周圍不理解的眼神。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國癲癇的患病率約為5‰～7‰，我國大約有800萬-900萬癲癇患者依靠長期服藥控制病情。其中，藥物對其有效的患者僅占70%，30%的患者服用藥物效果不好或無效，屬于頑固性癲癇。楊忠旭主任表示，這部分患者相對來講是很痛苦的，家屬與患者本人都承受了巨大的精神壓力，但事實(shí)上在頑固性癲癇患者中約有80%的人是可以通過外科手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，其有效率可以高達(dá)75%—85%。服藥兩年不奏效 可被歸入頑固性癲癇“癲癇患者如果正規(guī)系統(tǒng)服藥兩年以上，但效果不佳，每個(gè)月發(fā)作1～2次左右，或者抗癲癇藥物引起肝臟、智力損害，嚴(yán)重影響生活工作，就可被歸為頑固性癲癇。” 第四中心醫(yī)院癲癇外科中心主任楊忠旭指出，追究其耐藥原因，除了與用藥不規(guī)范有關(guān)，也與形成癲癇灶的神經(jīng)元自身問題有關(guān)。通常頑固性癲癇患者有八成符合手術(shù)的指征。他表示，我國平均每年有2.5萬至3萬名癲癇患者需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)，但全國每年手術(shù)量僅有幾千例，只占不到三分之一?！昂芏嗳艘惶衢_顱手術(shù)就心存恐懼，以為一開刀就會(huì)有后遺癥?！钡聦?shí)證明，手術(shù)治療是頑固性癲癇治療中，較為有效且安全的方法。經(jīng)過大量的病例統(tǒng)計(jì)顯示，癲癇手術(shù)的有效率在75％~85％。今年26歲的劉小姐，6年前發(fā)現(xiàn)自己患了癲癇。大學(xué)畢業(yè)后，剛剛揚(yáng)起人生風(fēng)帆的她曾被這突來的疾病嚇壞，她感覺生命的陽光就此消失了?；忌线@樣的病，以后的學(xué)習(xí)、工作、愛情、友情全無希望可言，生命只剩下疾病帶來的折磨。因?yàn)槌煽兺怀?，她找到了一份讓人羨慕的工作。但是，一天她在單位工作的時(shí)候犯了病，整個(gè)人神志不清，癱倒在地上，口吐白沫。同事和領(lǐng)導(dǎo)被她的樣子嚇壞，待她好轉(zhuǎn)后，領(lǐng)導(dǎo)讓她回家休息一段時(shí)間。一份大有前途的工作就這么失去了。劉小姐心有不甘，她積極地查閱癲癇病資料，國內(nèi)外的治療方法，她堅(jiān)信“世上沒有治不好的病”。2009年10月，她來到第四中心醫(yī)院癲癇外科中心，指明要楊忠旭主任為她進(jìn)行手術(shù)治療。楊主任為其檢查后，認(rèn)為手術(shù)后她的病可以達(dá)到根治效果。執(zhí)著勇敢地小姑娘，在手術(shù)前和醫(yī)生們開玩笑說“我一定要在十一長假把病治好，因?yàn)槲乙呀?jīng)找到了新的工作，7天后上班！”自信地笑容掛在她甜美的臉上。手術(shù)中，楊主任依次為其切除了5個(gè)結(jié)構(gòu)，放電皮層橫纖維切斷，海馬、杏仁核、放電顳極、顳葉小病變切除。術(shù)后兩天，劉小姐便恢復(fù)。時(shí)過半年，她的病再也沒有發(fā)作過。如她所愿，她找到了一份更好的工作，重新在人生的路上起航。楊主任介紹到，手術(shù)治療對于很多像劉小姐這樣的青少年癲癇患者的意義是巨大的。他們可以將疾病徹底根治，在今后漫長的人生路中，免去了疾病的煩惱。可以像正常人一樣學(xué)習(xí)、工作、結(jié)婚、交友，享受正常的生活。自2009年9月，天津市首家癲癇外科中心——第四中心醫(yī)院癲癇外科中心成立以來，已經(jīng)接診來自全國各地的癲癇患者200多人，并陸續(xù)為患者進(jìn)行了術(shù)前檢查評估和手術(shù)，手術(shù)有效率達(dá)到了100％。手術(shù)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥很多讀者會(huì)問，是不是所有的癲癇都適合手術(shù)呢？楊主任表示，在臨床中，經(jīng)常會(huì)碰到一些癲癇患者要求醫(yī)生一定為其進(jìn)行手術(shù)治療。家屬在與醫(yī)生溝通時(shí)，也表示“無論付出什么樣的代價(jià)，您一定要為他做這個(gè)手術(shù)。”其中，不免很多人是從外地千里迢迢來津求醫(yī)的。當(dāng)然，患者急于治病的心情是可以得到理解的，但是，需要大家明確的是，并不是所有的癲癇患者都適合手術(shù)治療，即便勉強(qiáng)手術(shù)其治療效果也不能達(dá)到患者的預(yù)期。因此，楊主任在為癲癇患者進(jìn)行手術(shù)之前，便會(huì)將治療的效果告知病人，是徹底根治，還是有效控制，還是手術(shù)意義不大，這些真實(shí)的情況必須及時(shí)告知病人和家屬。楊主任介紹，適合手術(shù)的癲癇是指藥物難治的頑固性癲癇，具有致殘性的頻繁發(fā)作，每月達(dá)1次以上；病程一般2年以上，效果不佳的應(yīng)考慮手術(shù)。對于嬰幼兒特別是災(zāi)難性癲癇，影響腦的發(fā)育，應(yīng)提早手術(shù)。如患者出現(xiàn)或不能承受抗癲癇藥物帶來的毒副作用，也可考慮手術(shù)治療。繼發(fā)性癲癇、有確定的癲癇發(fā)作起源灶的患者應(yīng)實(shí)施手術(shù)，但要確定手術(shù)不致引起重要功能的缺失。進(jìn)行性神經(jīng)疾病(如惡性腫瘤、多發(fā)性硬化、腦血管炎)、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病以及精神疾病患者不宜手術(shù)?！耙M(jìn)行癲癇外科手術(shù)，術(shù)前評估非常重要——包括手術(shù)適應(yīng)癥的確定，手術(shù)的可行性，手術(shù)方式的選擇，手術(shù)效果的預(yù)測等。這需要對患者癲癇發(fā)作的臨床特點(diǎn)、電生理檢查（包括各種腦電圖）、神經(jīng)影像學(xué)檢查（CT、MRI、PET、腦磁圖）、神經(jīng)心理學(xué)等進(jìn)行綜合評估，對癲癇灶進(jìn)行定側(cè)及定位，兩項(xiàng)以上評估項(xiàng)目吻合者更適合手術(shù)。”楊主任提醒，癲癇的正規(guī)治療一定要通過綜合評估后制定治療方案。這些對檢查手段、醫(yī)生技術(shù)要求很高，病人選擇醫(yī)院前要綜合考慮這些情況。手術(shù)治療優(yōu)勢顯著治療癲癇的傳統(tǒng)方法很多，如藥物治療、“埋線療法”等，但是，這些辦法都難以徹底根治，只能緩解癲癇癥狀，可藥物治療不但有副作用，并且影響大多數(shù)癲癇的生活、工作和學(xué)習(xí)。比較長期藥物控制，許多頑固性發(fā)作、藥物治療無效的癲癇患者可以采用外科手術(shù)治療，手術(shù)過程只需一兩個(gè)小時(shí)。目前，在第四中心醫(yī)院癲癇外科中心的臨床觀察中，對癲癇患者開展致癇灶切除術(shù)等手術(shù)，有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單純的藥物治療和其他治療方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，外科手術(shù)治療癲癇有效率達(dá)75％~85％。盡管外科手術(shù)對于頑固性癲癇的治愈率是如此有效的，但還是有很多癲癇患者及家屬對于開顱手術(shù)還是存有懷疑與恐懼的，人們不禁會(huì)問到，開顱手術(shù)后，會(huì)不會(huì)造成什么后遺癥或是別的危害呢？對此，記者也是特別咨詢了楊忠旭主任。對此，楊主任說，外科手術(shù)在理論上不會(huì)影響腦部功能。因?yàn)橹掳B灶一放電，周圍腦皮層就會(huì)受到影響。好比一幢樓，因其中一個(gè)房間的電線短路而造成整幢樓一片漆黑，如果通過控制，讓那一個(gè)房間黑暗，就能換來其他房間的明亮。同理，找出癲癇灶，將之切除，就能換來大腦功能的整體正常。功能區(qū)大腦皮層如果遭到破壞，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，比如視覺區(qū)被切除，就看不見了。手術(shù)切除非功能區(qū)大腦皮層致癇灶不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。因此，如果癲癇灶位于功能區(qū)，不能簡單切除，當(dāng)然，也是有方法處理的；如果癲癇灶位于非功能區(qū)，則要盡量切除。頑固性癲癇并非不治之癥，關(guān)鍵是要早期診斷并進(jìn)行正規(guī)治療。