介入科

趙本山是我國一位著名的藝術(shù)家，他給大多數(shù)的印象是草根，給人民帶來笑聲，被觀眾譽為“紅笑星”“小品王”“土神”“東方卓別林”“中國笑星”等美譽。在2009年國家60周年國慶節(jié)前夕趙本山在片場突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，出現(xiàn)劇烈頭痛伴惡心嘔吐不適，后從南匯醫(yī)院轉(zhuǎn)至上海華山醫(yī)院進行進一步治療，經(jīng)腦血管造影證實為顱內(nèi)動脈瘤，立刻接受了動脈瘤介入栓塞治療，后康復(fù)出院，并重返舞臺。以下就本病進行介紹。究竟什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血，危害到底有多大，需要怎樣去治療？自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種極其兇險的急性腦血管病，約占中風(fēng)患者的5%，是一種可以導(dǎo)致健康人立刻死亡的顱內(nèi)疾病，是指腦底或腦淺表部位的血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔。病因以顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、高血壓動脈硬化癥、煙霧病和血液病等為最常見。趙本山就是由于動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。該病多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛與嘔吐，部分患者可能會有昏迷，部分病人會出現(xiàn)語言功能、肢體功能障礙。研究表明，即便是及時送到醫(yī)院的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的死亡率也超過20%，主要與再出血還有遲發(fā)性血管痙攣密切相關(guān)，因此早期診斷，早期治療十分關(guān)鍵。過去對于蛛網(wǎng)膜下腔出血主要依賴腦血管造影技術(shù)，很多患者由于身體原因不能及時接受這一檢查或受醫(yī)院條件限制，從而錯失了診斷和治療的最佳時機。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得無創(chuàng)診斷成為可能，比如CTA、MRA等。及時杜絕動脈瘤破裂和再破裂時救治此類患者的根本措施。自上世紀60年代以來，開顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)動脈瘤已經(jīng)成為腦動脈瘤治療的金標準。近20年來，血管內(nèi)介入治療有了很大的發(fā)展。趙本山接受的就是動脈瘤介入栓塞治療，該方法的優(yōu)點是對患者身體狀況的要求較小，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，治療后恢復(fù)快。開顱手術(shù)的優(yōu)點是夾閉確切，而且可以清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，減少腦血管痙攣。雖然蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治已經(jīng)取得了巨大的進步，但由于此類疾病的復(fù)雜性和兇險性，神經(jīng)內(nèi)外科和放射科醫(yī)生依然面臨巨大的挑戰(zhàn)。最好的治療措施是顱內(nèi)動脈瘤的早期發(fā)現(xiàn)，在未破裂之前采用有效的治療，就如將腦內(nèi)的“不定時炸彈”排除一樣。蛛網(wǎng)膜下腔出血有哪些危險因素呢？如何預(yù)防呢？研究表明，高血壓、吸煙、酗酒、可卡因和麻黃堿的應(yīng)用，均為蛛網(wǎng)膜下腔出血的獨立危險因素，另外吸煙、女性、高血壓、腦血管疾病的家族病史和絕經(jīng)與顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生有相關(guān)。值得公眾注意的是，氣候環(huán)境對蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病有影響，研究顯示在冬季和春季蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率要較其它季節(jié)高，因此在冬季和春季兩季腦中風(fēng)高危病人應(yīng)該特別注意。人群觀察資料顯示控制這些主要危險因素能夠顯著減少蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生，尤其對于年輕人。高血壓是出血性卒中的最常見因素，研究表明舒張壓平均每降低6mmHg，就會使卒中的發(fā)病率降低42%。戒煙者比輕度或中度吸煙者發(fā)病風(fēng)險要低，并且戒煙持續(xù)時間與蛛網(wǎng)膜下腔出血患病率呈副相關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后如何呢？蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后取決于其病因，如為動脈瘤性則相對風(fēng)險較大。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率仍然較高，目前公認影響預(yù)后的最主要因素是初始出血量。如果動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在動脈瘤破裂之前得到預(yù)防，理論上多種并發(fā)癥是可以避免的。趙本山發(fā)病時，蛛網(wǎng)膜下腔出血量并不嚴重，當(dāng)時意識清醒是一個好的征兆，只要不發(fā)生再出血，就不會出現(xiàn)太大的風(fēng)險。此病一般由動脈瘤破裂引起，能否得到徹底的治療，與出血多少、動脈瘤大小和位置都有關(guān)。手術(shù)后，患者的恢復(fù)，要視出血的情況而定，出血量大的話，則會留下后遺癥。形象地比喻就是：顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，就如水管破損后漏水，先處理顱內(nèi)動脈瘤就如處理破損的水管一樣，之后要進行排水處理以及對水浸過的家具進行修復(fù)，其實預(yù)后就決定于水浸過的那些家具是否發(fā)生了永久性損害，通過現(xiàn)代手段是否能夠完全恢復(fù)，這決定了最后的預(yù)后。趙本山的患病給現(xiàn)代人的啟示 A趙本山的身體狀況早在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前就屢次亮起紅燈，曾經(jīng)被曝光的疾病就包括心臟病、肺炎、身體過敏等。熟悉趙本山的人都知道，他平時最大的樂趣就是喝酒。據(jù)說趙本山在東北地區(qū)“喝遍天下無敵手”，而他本人也曾經(jīng)在《魯豫有約》中透露自己早年喝酒曾贏過一輛車，他還在節(jié)目中說，“我說這些年走到任何地方，還都沒有把我喝好的?！?。過度喝酒與本病的發(fā)生發(fā)展明確相關(guān)。B趙本山的身體狀況每況愈下，另一個最主要的原因是他是一個工作狂，平時的工作強度極大，導(dǎo)致他的身體長期處于疲勞的狀態(tài)，造成抵抗力低下。中老年人動脈發(fā)生硬化是難免的，這時如出現(xiàn)過度勞累和過度用腦，血壓會出現(xiàn)過高，顱內(nèi)出血的發(fā)生率直線上升，因此合理地安排工作與休息是大家都要注意的問題。C蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型癥狀：頭要裂開樣疼痛，有時描述為生平最劇烈的頭痛。頭痛是原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的突出表現(xiàn)，這是因為顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形突然破裂，使大量血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，直接刺激腦膜所致。也有人表現(xiàn)為脖子后面劇痛，不能低頭，同時患者會劇烈地嘔吐，煩躁不安；還有一部分患者會出現(xiàn)一過性的意識喪失，但持續(xù)時間一般情況下不會很長。因此，當(dāng)出現(xiàn)突然劇烈頭痛必須引起重視，立即到正規(guī)的、有豐富臨床經(jīng)驗的大型醫(yī)院神經(jīng)外科就診，以免延誤治療，丟失最佳挽救時機。當(dāng)然輕微頭痛也要注意，它可能是預(yù)警性前兆。

卒中是世界范圍內(nèi)第三位的致死性疾病和第一位的致殘性疾病，在中國其致死率和致殘率已經(jīng)均高居首位。由于腦卒中首先需要CT檢查鑒別出血還是缺血，并且治療的時間窗很短暫，因此其急性期的治療仍面臨挑戰(zhàn)。雖然溶栓藥物t-PA已經(jīng)證實是急性缺血性卒中唯一有效的治療藥物，無論對血管再通和臨床癥狀均有明顯療效，但是其較低的再通率和極短暫的應(yīng)用時間窗都遠遠不能滿足臨床需求。因此近年來血管內(nèi)治療如機械性開通等得到了快速的發(fā)展。研究證明，盡早的血管再通和臨床預(yù)后密切相關(guān)。血管再通后血流恢復(fù)，挽救半暗帶內(nèi)神經(jīng)元，從而明顯改善預(yù)后。雖然t-PA和尿激酶能實現(xiàn)血管再通，但是無論是靜脈溶栓還是動脈溶栓，對于近端大血管閉塞效果仍很差，并且臨床應(yīng)用的時間窗很短，還有可能破壞血腦屏障導(dǎo)致腦出血等并發(fā)癥，因此不能滿足臨床需求，目前主要適用于遠端小血管閉塞的急性缺血性卒中患者。近年來介入機械裝置顯示出了一定的優(yōu)勢，如球囊和支架成形以及用于取栓的MERCI，PENUMBRA,SOLITAIRAB/FR，尤其對于不適合藥物溶栓、溶栓無效、超出溶栓時間窗、合并凝血障礙疾病、血栓質(zhì)地較硬或有鈣化者，但是對于血管迂曲者到位困難、夾層、穿支事件、栓子破碎栓塞遠端血管是目前機械裝置的不足之處。介入機械再通裝置的優(yōu)點主要有：能快速開通閉塞的血管，不破壞血腦屏障，沒有神經(jīng)毒性等，但是對介入治療醫(yī)師的技術(shù)要求高，價格貴，出血風(fēng)險增加等不利因素也限制了介入機械裝置在血管再通治療中的應(yīng)用。介入機械性開通治療需要借助于介入器械裝置將血栓破壞、粉碎，或者將血栓移除到血管外，達到開通閉塞的腦血管的目的。由于動靜脈溶栓的臨床效果不能令人滿意，時間窗十分有限并且目前的溶栓藥物都具有神經(jīng)毒性作用，因此機械再通治療發(fā)展很快，血管再通率大大提高。具體器材有:1.微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管：并非血管再通的專用器材，主要在早期應(yīng)用較多，有時合并動脈溶栓治療，主要利用微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管通過血栓閉塞的部位，一是可以達到血管部分再通，而是可以將溶栓藥物注射到血栓之內(nèi)，增加溶栓治療的效果，再就是為球囊或者支架成形提供通路。2.球囊和支架成形：主要將血栓或者將粥樣硬化斑塊壓到支架和血管壁之間，快速使血管再通，恢復(fù)血流灌注，有時候可以造成穿支閉塞或者夾層的風(fēng)險。3.MERCI裝置：主要是頭端成圓錐形排列的連續(xù)的圓圈裝置，配合使用球囊導(dǎo)管和專用的微導(dǎo)管等。4.PENUMBRA系統(tǒng)：這是繼MERCI后專用于腦動脈血栓的一套抽吸裝置。包括再灌注導(dǎo)管、分離器、血栓回收換和負壓吸引器。5.SOLITAIRE FR支架：專用于取栓的一種自膨脹支架，早期多OFF-LABEL使用SOLITAIREAB（專用于顱內(nèi)動脈瘤輔助栓塞），最大的特點是可回收。據(jù)報道可達到超過90％血管再通率，超過MERCI和PENUMBRA系統(tǒng)。在實際臨床工作中，對于不能快速開通的患者往往采取多種開通技術(shù)，如動靜脈聯(lián)合溶栓，合并應(yīng)用機械取栓或者球囊成形、支架取栓甚至永久植入支架等手段。