心臟外科

我（我家這位）怎么就得了主動脈夾層？這是我最常遇到的問題。說句實話，我也不知道為什么您就患了這個病。這倒不是我推諉。其實主動脈夾層的確切致病機制尚不明確，只知道它和某些因素相關(guān)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致主動脈夾層的因素主要分以下幾大類：1.增加主動脈壁張力的因素：比如高血壓，大概有70-80%的主動脈夾層患者都合并高血壓。但是高血壓只是觸發(fā)主動脈夾層的一個因素。為什么這么說？因為高血壓患者這么多，不是個個都得主動脈夾層。還有一部分運動員，比如舉重運動員，瞬間主動脈壁要承受超過300mmHg的壓力，也是主動脈夾層的高發(fā)人群。2.導(dǎo)致主動脈壁結(jié)構(gòu)異常的疾?。鹤畛Ｒ姷木褪沁z傳性結(jié)締組織疾?。罕热珩R凡氏綜合征（Marfan Syndrome）、路易斯—迪茲綜合征（Loeys-Dietz Syndrome）等等。其中馬凡氏綜合征是最常見的。這是一種累及結(jié)締組織的常染色體顯性遺傳病。導(dǎo)致疾病的原因位于第15號染色體。常見的表現(xiàn)包括高度近視、骨骼畸形（手指、腳趾細(xì)長，個子很高、脊柱畸形、髖臼內(nèi)陷、雞胸、漏斗胸等等）、肺大皰（自發(fā)性氣胸）等等。當(dāng)然最嚴(yán)重的、危及生命的表現(xiàn)位于心血管：主動脈瘤、主動脈夾層是馬凡綜合征最嚴(yán)重的表現(xiàn)。目前研究還發(fā)現(xiàn)大概20多種基因可能與家族性主動脈夾層或主動脈瘤相關(guān)。但是并不是有這些基因，就一定會表現(xiàn)出主動脈瘤和主動脈夾層。這中間的具體機制還在研究中，只是攜帶這些基因的人群發(fā)病率高。而且如何干預(yù)這些致病基因，尚不明確。3．其他一些原因：比如外傷、妊娠（有相當(dāng)一部分妊娠合并夾層的患者有遺傳性結(jié)締組織疾病或者比較嚴(yán)重的妊娠高血壓）等等。主動脈夾層發(fā)病前有征兆嗎？據(jù)我所知，沒有征兆。它都是突然發(fā)病。一發(fā)病癥狀就很重，往往危及生命。那么得了主動脈夾層怎么辦？主動脈夾層分為兩種類型：一種A型，一種B型。A型極其兇險：急性A型主動脈夾層48小時的死亡率約為50%。70%的急性A型夾層患者活不過2周。雖然B型夾層比起A型來要相對溫和，但也有9%左右的患者在急性期死亡。因此一旦發(fā)現(xiàn)主動脈夾層，最好是利用最快速、便捷的交通工具或救護車到當(dāng)?shù)鼗蛘咧苓叺貐^(qū)最近的有救治能力（能盡快積極治療、手術(shù)）的醫(yī)院就診。好多患者都有疑慮：路上安全嗎？實話說：不安全。但是如果拖延只能加速死亡，延誤救治，還不如趕緊去醫(yī)院，為自己贏得一線生機。手術(shù)的風(fēng)險大嗎？很大。主動脈夾層手術(shù)是心血管外科手術(shù)里風(fēng)險最大的手術(shù)。因為主動脈夾層往往累及主動脈和主動脈的各個分支，容易導(dǎo)致全身各處比如：四肢、內(nèi)臟、大腦、脊髓等缺血。很多患者又需要做急診手術(shù)。這些因素導(dǎo)致手術(shù)的難度和風(fēng)險都成倍增加。但是不做手術(shù)，好多患者尤其是A型夾層患者是沒有存活希望的。做了手術(shù)，其實大多數(shù)患者是能恢復(fù)正常生活的。中國從2002年以后，在孫立忠教授的帶領(lǐng)下，在主動脈夾層的治療方面取得了非常明顯的成就。以孫氏手術(shù)為代表的主動脈夾層外科治療成功救治了大批患者，急診A型夾層的手術(shù)成功率在92%左右，慢性A型夾層患者的手術(shù)成功率在98%左右。年齡大能治嗎？高齡（75歲以上）的確是心血管手術(shù)的獨立危險因素，但是絕不是手術(shù)禁忌。高齡患者如果一般情況好，沒有癱瘓、腦出血、長期慢性疾患導(dǎo)致內(nèi)臟功能衰竭，是有手術(shù)機會的。當(dāng)然具體情況要到醫(yī)院進行評估。一般主動脈夾層都有什么癥狀？痛！非常痛！最常見的是一種突發(fā)的、非常劇烈的胸痛、背痛，像刀割樣，撕裂樣。而且這種疼痛往往伴有大汗，持續(xù)時間非常長。有的患者有腹痛，有的患者表現(xiàn)出肢體癱瘓，暈厥等等。還有一些患者沒有特別的癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)。我們希望大家能夠通過這篇短文對主動脈夾層有個基本認(rèn)識。有更多患者能夠得到及時救治。成都市第三人民醫(yī)院心臟大血管外科能開展所有門類的主動脈外科手術(shù)。近年來，在孫立忠教授的指導(dǎo)下，在急性主動脈夾層患者的搶救治療中取得了良好的治療效果。竭誠為廣大患者服務(wù)。

大家很關(guān)心的是主動脈手術(shù)以后怎么做康復(fù)，哪些方面需要注意。我簡單的講述一下，希望對病友們有所幫助。 1、 飲食：術(shù)后恢復(fù)早期注意蛋白質(zhì)的攝入。也就是說需要增加蛋白質(zhì)如雞蛋、瘦肉、魚肉等食物。術(shù)后1個月，基本恢復(fù)正常飲食。注意均衡飲食（就是各種食物都吃一點），但主食別吃太多。每餐7分飽就夠了。飲食無特殊禁忌，人工血管不會和食物發(fā)生異常反應(yīng)。如果需要抗凝治療的病友，請參看我抗凝方面的科普文章。 2、 鍛煉：一定要注意適當(dāng)進行有氧鍛煉。以散步、蹬車等為主。運動時不要過勞。注意在專業(yè)人士指導(dǎo)下行有氧鍛煉和有氧力量訓(xùn)練。千萬注意不要不吃、不喝、不動。 3、 體重：體重指數(shù)高的病友，（體重指數(shù)計算方法：體重（公斤數(shù)）÷身高的平方；一般體重指數(shù)在24以上的是超重，>28的是肥胖），請注意管住口，適當(dāng)鍛煉，務(wù)必要把體重降下來。這是個比較艱苦的工作，希望大家堅持。 4、 生活方式：按時作息，不要熬夜。避免不良嗜好，不要抽煙、飲酒。增加胸壓、腹壓的動作少做，比如舉重物、便秘、慢性咳嗽等。如有便秘、慢性咳嗽，盡早治療。脾氣不好的病人，請自我克制。發(fā)怒前先想想自己的身體情況。 5、 高血壓的治療：非常重要，一定要堅持。具體的方法因人而異?？梢栽诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院心血管科或者專門的高血壓科看。主動脈疾病患者尤其是主動脈夾層在高血壓治療過程中，控制心率非常重要。一般休息狀況下，心率最好控制在50-70次每分鐘。高血壓服藥后一定要定時測量，明白自己的血壓控制情況，及時調(diào)整藥物的劑量、種類。這些可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院調(diào)整。 6、 糖尿?。汉喜⑻悄虿〉幕颊咦⒁饪刂坪米约旱难?，這可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)分泌科治療。 7、 暫時就這些吧。后面如果還有什么我再補充。

a/我的患者朋友們，如果您已經(jīng)接受了心臟瓣膜手術(shù)，目前正在服用華法林。請看過來。b/首先抱歉的通知，你服用華法林的劑量不是一成不變的，需要經(jīng)常調(diào)整。其次，一定要定期去醫(yī)院或自查INR（國際標(biāo)準(zhǔn)比）。第三，目前國內(nèi)使用的華法林有芬蘭進口的3mg一片的（藍(lán)色）和國產(chǎn)2.5mg一片的（白色）兩種。請注意自己服用的劑量，及時調(diào)整。c/如果沒有心房顫。那么，心瓣膜成形和生物瓣置換術(shù)后的患者朋友恭喜你們，半年后你們就可以不吃華法林了。瓣膜成形和生物瓣置換的患者，華法林達標(biāo)要求INR在1.5-2.2之間即可。d/如果合并房顫的患者朋友，請按照房顫的華法林管理。e/如果你接受了機械瓣置換。抱歉的通知您，您需要終身服用抗凝藥物。終身服用。終身服用。終身服用。重要的事情說三遍。機械瓣術(shù)后的抗凝需要注意以下幾個問題：1、根據(jù)機械瓣置換的部位不同，抗凝的要求不一樣。一般主動脈瓣位機械瓣要求最低。三尖瓣位機械瓣要求最高。我中心的標(biāo)準(zhǔn)，一般主動脈瓣位機械瓣要求服用華法林后，INR達到1.5-2.0之間即可。二尖瓣位機械瓣，1.8-2.2。三尖瓣位機械瓣：2.5-3.0。這個標(biāo)準(zhǔn)比國外的要求低。2.聯(lián)合瓣膜置換的就高不就低。f/華法林調(diào)整的原則，INR低了需要加大華法林劑量。INR高了，需要減少華法林劑量甚至停藥。華法林劑量一旦發(fā)生變化。請及時（服用新劑量后3天）自查或去醫(yī)院檢查INR。一般增加或減少都從1/4片開始，不要擅自加大藥物劑量。一般INR低于1.5以下請加1/4片華法林。如果INR>2.5請減1/4片。如果INR>3.0，請停藥一天。如果INR>4.0，請咨詢您的主治大夫。必要時需要肌注維生素K。g/如果有局部出血的患者請及時檢查INR以免華法林過量。i/服用華法林期間，維生素K含量高的食品，如菠菜、肝臟、西紅柿等要少吃，以免拮抗華法林。j/華法林會和阿司匹林、波立維等藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，就是藥效加強。在使用阿司匹林、波立維、感冒藥等后請及時到醫(yī)院或自查INR。以免過量，造成出血。一般華法林和抗生素之間沒有相互作用。k/服用華法林期間如果需要做其他開放性手術(shù)者，需要暫停華法林，使用低分子肝素橋接。3天后可實施手術(shù)。術(shù)后如無嚴(yán)重出血，可以當(dāng)天接上華法林。急診手術(shù)出血者，可使用維生素K拮抗華法林作用。l/雖然如此，仍舊抱歉的通知，有一部分患者即使INR達標(biāo)也仍然會出現(xiàn)血栓形成。有一部分患者INR沒達標(biāo)就出血了。這個我實在無能為力啊。m/最近出了些新的抗凝藥，比如利伐沙班，達比加群。根據(jù)目前的研究表明，這些抗凝藥不適用于機械瓣置換的患者。n/暫時就這些吧。本文系程力劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。