胸外科

二零一二年十二月的一天，成都市第三人民醫(yī)院胸外科值班的R醫(yī)生收治了一名急診患者，L某，女，49歲，該患者表現(xiàn)為胸悶、氣緊，偶感胸部隱痛，外院胸部CT提示雙側氣胸，左肺壓縮約60-70%，右肺壓縮約40-50%，未見明顯胸腔積液（胸腔出血可表現(xiàn)為胸腔積液）。追問病史，患者7小時前因“頸椎病”于一診所接受了頸胸部頸椎旁針刺治療，治療完后即出現(xiàn)胸悶、氣緊，綜合患者各方面表現(xiàn)，R醫(yī)生考慮患者為針刺時刺破雙肺致雙側氣胸，立即向胸外科仇滔主任匯報了患者病情，仇滔主任指示立即為患者行“雙側胸腔閉式引流術”，R醫(yī)生緊急床旁為患者放置了雙側胸腔閉式引流管，囑患者適度咳嗽和活動促進肺復張。經過幾天的治療和觀察，患者胸悶、氣緊癥狀已消失，復查提示雙側氣胸基本吸收，正等待觀察確定進一步無肺漏氣后拔除胸腔閉式引流管后出院。針刺不當所致的氣胸，是最常見的針刺意外之一，在物理性損傷中，它的發(fā)生率占首位。氣胸如損傷較重或處置不當，常常會引起嚴重后果。我國從1954年首次報道針刺所致氣胸事故以來，迄今已報告一百余例，實際發(fā)生數(shù)當遠不止此。西方國家和日本等，也不斷出現(xiàn)這類事故。盡管針刺后氣胸以輕度氣胸多見，但亦有相當部分為中重度氣胸，其中包括血氣胸，可能引起患者生命危險，應該引起針灸工作者和廣大讀者的高度重視。下面就針刺后氣胸相關知識向廣大讀者作一簡單介紹。 針刺意外引起的氣胸屬外傷性氣胸。它的病理過程是毫針針刺過深刺傷或割破肺組織，刺傷肺臟致較大撕裂傷，使肺臟層胸膜和肺泡損傷，氣體自破口進入胸膜腔，破口處的肺組織可形成活瓣，吸氣時，空氣進入胸膜腔；呼氣時，空氣不能排出，造成腔內積氣，胸膜腔負壓消失，肺即依其回縮力萎陷，形成氣胸。以致胸內壓迅速增高而肺受壓萎陷。針刺意外引起的氣胸，因其損傷程度的輕重，及原有病變等，一般分為閉合性及張力性兩類。如裂口不大，肺組織健康者，多為閉合性氣胸；如損傷較重，或原有肺氣腫等病癥者，裂口形成單向性活瓣，即可出現(xiàn)張力性氣胸。若刺破血管可以形成血氣胸。少數(shù)還可形成嚴重的開放式氣胸。 造成氣胸的，多是缺乏針灸學和解剖學知識的初學者。其具體原因則有下列幾方面：（一）穴位的原因：根據(jù)解剖學，在背部第十胸椎以上，側胸第九肋以上，前胸第七肋以上，以及鎖骨上窩、胸骨切跡上緣的穴位，均可因針刺不當而導致氣胸。所以，古人有“胸背薄如餅”的說法，告誡不可深刺。（二）病理原因：肺臟處于病變狀態(tài)，主要是在發(fā)生肺氣腫時，肺臟體積增大，肺泡張力增高，不僅易于造成氣胸，后果也往往嚴重。（三）操作原因，這是最重要的原因，主要包括：1.針刺過深：凡在背部第十胸椎、側胸在第九肋骨、前胸部在第七肋骨以上、以及鎖骨上窩、胸骨切跡上緣的穴位（包括肩井），如果針刺過深或方向不正確，就有刺傷肺臟的可能。尤其對一些年老瘦弱，有肺氣腫等慢性胸肺疾患的病人，在針刺胸背部應特別小心。其次，未能掌握好進針方向也是是氣胸的原因之一。胸背部的穴位一般以斜刺或平刺為宜。為了獲得滿意的針感和療效，直剌多難以控制適當?shù)纳疃?。最后，進針時使用押手，肌肉層因受壓變薄，刺道相應變短。另外，胸背部施用溫針，也可能因針上加艾炷，熟練程度不夠，只注意指端用力，而忽視這一動作也可帶動針體刺向深部，造成氣胸。2.針具過粗、手法過重：用粗針針刺胸部腧穴不當，可加重氣胸癥狀，導致廣泛性皮下氣腫和縱膈氣腫。本來針剌深度恰當?shù)蛐嗅樦写蠓忍岵迥磙D超過深度，同樣能增加肺部損傷的機會，發(fā)生氣胸。3.體位不當：在立位或其它不能持久的體位進針，易發(fā)生氣胸。這是由于體位難以固定，刺入組織內的針體在肌肉的牽拉收縮下也隨之活動，損傷及肺。4.針后加罐：如針刺已經傷肺，此時拔罐，?？裳杆偌又夭∏?。(四)患者有胖瘦老幼之別，針刺時如不加區(qū)別，用同一深度，也是發(fā)生氣胸的重要原因。如老年人，胸部肌肉不發(fā)達，特別是消瘦的老人，其斜方肌、提肩肌及菱形肌都存在不同程度的萎縮。在此類情況下，如常規(guī)深度也可傷及肺臟。 針刺后氣胸大多在針刺過程中或針后即可出現(xiàn)證候。亦有在針后半小時至數(shù)小時內發(fā)作，甚至還有在針后24小時甚至更久開始產生典型的氣胸癥狀的，值得注意。輕度氣胸：一般無明顯的自覺癥狀，或有胸悶氣憋、刺激性咳嗽、活動時胸部有牽拉樣痛。中度氣胸：胸肋刺痛，胸部脹悶不舒，呼吸困難，持續(xù)劇烈的咳嗽，心悸不寧，不能平臥。尚有相應的肩背部、上肢沉痛及活動受限等。重度氣胸：被針側胸背部強烈刺痛，疼痛可向同側的肩及手臂放射或向上腹部放射，并出現(xiàn)呼吸極度困難，四肢厥冷，煩燥出汗，神志昏迷等。如為血氣胸，更有呼吸表淺，面容蒼白，脈搏細速，血壓下降等危急癥狀。 輕度氣胸，體征不明顯。中、重度氣胸，呼吸速率加快，心率增加，可有鼻翼扇動。氣管及心尖搏動均移向健側，患側肋間隙飽滿、胸廓膨隆呼吸活動度及語顫減少或消失，有的患者胸壁有皮下積氣。叩診呈過清音或濁鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，健側呼吸音增強。嚴重者還可表現(xiàn)為端坐呼吸，發(fā)紺。針刺后氣胸一般采用X線檢查，氣胸部分透亮度增加，無肺紋，肺向肺門收縮，成透明團塊，其邊緣可見發(fā)線狀陰影的臟層胸膜。肺萎縮程度可從10-90%不等，如為血氣胸，則可見液平面。 針刺后氣胸患者需安靜休息、吸氧，根據(jù)其氣胸嚴重程度予相應處理： 1、輕度氣胸若患者無明顯的氣急、發(fā)紺針刺后只有傷側輕度胸部不適，活動后氣短，經X線診斷肺萎縮在30％以內者，而肺部無肺氣腫等病變者，又沒有防礙氣胸自然吸收的原發(fā)病，一般臥床休息5～7天。據(jù)癥酌給鎮(zhèn)咳、止痛劑。為防感染，可考慮適當注射抗生素。一般氣體多可自行吸收而愈，但需隨時注意觀察或復查，以防癥狀突然加重。2、氣胸患者肺萎縮超過30％，或伴有肺氣腫等病癥者，應即令病人臥床休息，保持安靜。采用在患側鎖骨中線第二肋間或腋前線第4～5肋間，常規(guī)消毒后穿刺抽氣或行胸腔閉式引流術早日排氣，促進受壓的肺復張。若胸片顯示肺已復張，傷側肺病呼吸音已恢復，應關閉引流管觀察24h后方可拔除引流管。 3、血、液氣胸在采用上述治療措施的的基礎上，如出現(xiàn)休克癥狀，應配合輸血、抗休克治療。持續(xù)活動性出血者，須及時手術止血。 應該強調的是，嚴重和比較嚴重的氣胸屬臨床急癥。針刺不當所致氣胸往往是原發(fā)病不見好轉，反而突出表現(xiàn)氣胸為主要矛盾。在這種情況下，有的家屬和病人因驚慌失措，或者有的醫(yī)務人員缺乏基本救治知識，往往舍近求遠將病人從農村送入城市醫(yī)院。從而增加患者在途中的痛苦，甚至出現(xiàn)生命危險。因為一般患者多系單純性氣胸，故應以當?shù)靥幚頌橹?。重癥氣胸必須轉院者，在轉院之前或轉院過程中進行必要的胸腔排氣。護送的醫(yī)務人員應攜帶胸穿用具，以備途中抽氣，在緊急情況下可在一般的穿刺針頭針尾部縛一指套，消毒后刺入胸腔，用膠布固定在胸壁上，然后將指套頂端剪一2～3mm小孔，解決應急排氣，防止途中因張力性氣胸出現(xiàn)意外。

來自小H是一名司機，陽光帥氣的小伙樂觀善良、樂于助人，在單位上深受熟悉他的同事的好評和喜愛。但是，不了解他的人往往會認為他是個靦腆害羞的男孩，因為，他常常不經意的把雙手藏于身后，常常拒絕大家約他一起去運動的請求，甚至有時候還有點不愿意和別人靠得太近。小伙真的是害羞嗎？答案是否定的。原來，小伙子有個難以啟齒的毛病：從13歲開始，小H只要一緊張，壓力大或天氣稍熱，手掌就濕漉漉的，嚴重的時候只要手一甩，就汗如雨下。由于手心一直不?！俺鏊⒚昂埂?，以致他從小不敢隨便把手伸出來，甚至很少跟人握手，這種自卑恐懼的心理一直影響他的工作生活。深受手汗折磨八年多，小H對自己的這個“特點”也是不勝其煩。從13歲開始，他就單獨或者在家人陪伴下四處就醫(yī)，知道自己患上了“手汗癥”。八年多來，小H看了不少醫(yī)生，吃了不少中藥西藥，手汗如雨的情況不僅沒有好轉，還逐漸嚴重到即使靜靜的坐在那里，手心也會滴汗的地步。小H常常一個人感嘆：難道這個手汗癥就這樣困擾我一輩子了嗎？2013年8月，小H來到了成都市第三人民醫(yī)院，在熱情的導醫(yī)的介紹下，小H來到胸外科就診。任福強醫(yī)師仔細詢問病史后，確定了小H的手汗癥的診斷，告訴小H可以采用胸腔鏡下微創(chuàng)手術治療。第2天，小H就辦理了住院手續(xù)，入院后完善相關術前檢查，第4天下午，小H就在胸外科仇滔主任和任福強醫(yī)師聯(lián)合下進行了“胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術”。手術很順利，整個手術時間總共才30分鐘。手術完回到病房，小H雙手出汗明顯減少，完全沒有了濕漉漉的感覺，而且完全沒有任何手術并發(fā)癥。小H笑了，今后，他再也不怕和別人握手了。汗腺的分泌是經由交感神經所控制的，而手汗癥即是因不明原因的交感神經過度緊張，例如緊張、興奮、壓力或夏天高溫造成手掌排汗異常增加所致。因為人種上的特異性，生長在亞熱帶地區(qū)的年輕人，特別容易有此毛病。手汗癥的治療分內科及外科兩種方法。內科治療主要服用抑制交感神經系統(tǒng)的藥物，但效果不確切，且常會有口干舌燥或胃腸功能障礙等副作用發(fā)生，不宜長期服用；另一種方法是局部涂抹藥劑，但此法時效有限，需要時常補抹，因此方便性欠佳，所以內科治療方法在臨床應用上受到很大限制。目前，外科治療手汗癥主要是通過胸腔鏡下手術治療，包括三種方式：交感神經夾閉術、交感神經切除術和交感神經切斷術。這些手術方式都有著創(chuàng)傷小、痛苦小、瘢痕小的優(yōu)點。即能很快的恢復又不影響美觀。但三者對比，交感神經切除術容易出現(xiàn)術后代償性出汗的問題，交感神經夾閉術的治療效果不徹底。胸腔鏡胸交感神經切斷術是根據(jù)患者的具體情況和出汗部位對神經位置進行精確的切除，手術中無需輸血，術后幾乎無并發(fā)癥，術后幾天即可出院。對胸腔鏡技術早已成熟的成都三院胸外科的醫(yī)生們來說，胸腔鏡交感神經切斷術已是項小手術了，一般只需要單側1個直徑小于1厘米的小孔，雙側手術半小時左右即可完成，而且不會復發(fā)。經手術治療后絕大多數(shù)患者術后手汗的癥狀立刻消失。治愈率高，長期困擾的痛苦立刻消失，使患者的自信心迅速增加，很快就能融入到正常的社會生活、人際交往和工作中。編者擬一小詩以賦此事：手汗如雨八年多，自卑恐懼擾工作。胸腔鏡下小切口，手汗盡去樂呵呵。