內(nèi)分泌科

痛風治療不痛了，其實只是痛風治療的第一步，痛風這個病的危害不僅僅是關(guān)節(jié)痛。更麻煩的是：痛風在不發(fā)作的時候并沒有真正停止對健康的傷害！而是一邊悄悄的傷害腎臟，一方面悄悄的準備下一次對關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的攻擊。因此，痛風治療的最重要的目標是：減少發(fā)作的頻率和盡量降低痛風對其他組織器官的損傷，而不僅僅是鎮(zhèn)痛。因為方向都跑偏的結(jié)果就一定是輸?shù)粽麍鰬?zhàn)爭！而要減少痛風發(fā)作的重要手段就是要把血中高水平的尿酸降下來，如果尿酸不降下來，痛風一定會反復發(fā)作的。那么，痛風患者該怎樣降尿酸？要把尿酸降下來無非是兩個辦法：一、通過飲食和生活方式降尿酸是痛風治療的絕對基礎(chǔ)。任何期望不控制飲食和改善生活方式就把尿酸降下來的辦法都是在耍流氓！如果你一邊端著心愛的酒杯，一邊問醫(yī)生怎么痛風才治得好，請千萬不要向下看了，地球上的醫(yī)生真不能幫到你！這部分主要包括：1、控制飲食，適量運動減輕體重；2、避免飲酒（包括啤酒、白酒、紅酒，任何含酒精的東西都會促發(fā)痛風的發(fā)作，不管是五糧液還是茅臺還是純生）；3、避免高嘌呤食物攝入（內(nèi)臟）；4、避免含糖飲料；5、限制紅肉食用（牛肉、羊肉、豬肉）；6、限制海鮮食用；7、限制過分鹽攝入；8、鼓勵蔬菜使用和低脂奶制品。二、通過藥物降尿酸部分患者需要在醫(yī)生的指導下使用降尿酸的藥物治療。國內(nèi)使用的降尿酸藥物只有三種：1、第一種是別嘌醇為降尿酸的最常用的藥物，價格非常便宜，療效確切，性價比非常高！但是一定一定要注意：我們中國漢族人群有因為攜帶HLA-B*5801基因（概率6-8%）而出現(xiàn)藥物的嚴重、甚至威脅生命的副作用（別嘌醇超敏反應綜合征，一旦發(fā)生死亡率高達25%甚至更高）。因此，如果要使用該藥，務必聽從?？漆t(yī)師的建議，同時最好在使用之前檢查是否攜帶這個基因。2、第二種藥是非布索坦這是相對較新的降尿酸藥，降尿酸的療效確切，目前證據(jù)顯示降尿酸的療效優(yōu)于別嘌醇，但是價格卻比別嘌醇貴了幾十倍，同時，該藥也不是說沒有副作用。因此，如果確實因為不能使用別嘌醇的患者才考慮在醫(yī)生的治療下應用。3、第三種藥是苯溴馬隆這個藥也是一個有效的藥物，使用相對簡單，但是，需要在醫(yī)生指導下使用。該藥不是所有國家都有銷售。

本文首先發(fā)表在本人的訂閱號：EndoResi。現(xiàn)全文發(fā)表在好大夫平臺。轉(zhuǎn)載請注明出處。我們來看一幅作品，在這幅畫中可以看到：一個惡魔正在非常用力撕咬一個人的足部關(guān)節(jié)。這是歷史上一幅描述痛風的經(jīng)典畫作，由英國著名諷刺漫畫家詹姆斯·吉爾雷（James Gillray）在1799年所作。這幅畫非常形象而生動地刻畫出了痛風發(fā)作時疼痛的劇烈程度。痛風一旦發(fā)作，無論你是老臘肉還是小鮮肉都只有乖乖繳槍投降，動也不敢動！就是五百萬擺在面前都不敢馬上去撿。隨著日子越來越好，吃得越來越好，動的越來越少，痛風的發(fā)病率也越來越高。我問過很多得了痛風的朋友：“你覺得痛風好不好治？”。有的人答：“好治”，也有的朋友答：“不好治”。前者往往為痛風的初發(fā)患者，而后者往往經(jīng)歷了多次的發(fā)作，能吃的止痛藥都吃了個遍。后者往往就會問：“醫(yī)生，為什么我的痛風治不好？給我開點好藥吧”。那么到底痛風有沒有靈丹妙藥呢？很多人有一個錯覺：治痛風=止痛。的確，這個病最開始的時候止痛藥效果非常好，而且關(guān)節(jié)痛的癥狀可能幾年才會發(fā)作一次。就算發(fā)作，隨便吃點止痛藥就好了。因此，在發(fā)作的間隙期好了傷疤忘了疼，繼續(xù)不健康的生活方式，大魚大肉繼續(xù)開心朵頤。幾次發(fā)作以后，往往就會發(fā)現(xiàn)最開始有效的止痛藥慢慢失去之前神奇的療效，而且效果不好就算了嘛，最郁悶的是疼痛發(fā)作的時間越來越頻繁，從幾年發(fā)作一次變成一年發(fā)作幾次，甚至一個月都要發(fā)作幾次；更進一步發(fā)作的關(guān)節(jié)也越來越多，以前都是一個關(guān)節(jié)痛，到最后有時候運氣好會同時發(fā)生幾個關(guān)節(jié)的劇烈疼痛。到最后痛風會以另外一個極端來表現(xiàn)自己：腎功能不全、消化道出血、皮膚慢性潰爛等。這個時候再來找醫(yī)生看，醫(yī)生能做的事情就已經(jīng)變得非常有限了。本人就幾個痛風常見的問題展開討論，希望里面的信息能夠?qū)Υ蠹矣幸欢ǖ膮⒖甲饔?。一、痛風發(fā)作時有哪些止痛藥？這些止痛藥有什么注意事項？毫無疑問，痛風急性發(fā)作時候的止痛藥物治療是非常重要的。每一種止痛藥都有其使用的適應人群和使用的禁忌，絕對不是隨便吃一種藥就可以。好多人都是因為不正確服用止痛藥造成消化道大出血搶救，慢性腎功能衰竭透析的時候才發(fā)現(xiàn)：喔豁！過去那么多年自己隨便在路邊藥店找美女小妹買的藥都沒有吃對。最常用的止痛藥有如下幾類：1）非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）：最常用的藥物，該類藥物大多數(shù)品種的價格都比較便宜，對于大多數(shù)的發(fā)作來講療效都非常好。但是有幾種情況是屬于使用這類藥物的禁忌，比如說：腎功能有問題、心臟有問題（特別是心力衰竭和未控制的高血壓）、有胃潰瘍或十二指腸潰瘍、對本類藥物過敏、正在使用其他抗凝藥等。如果存在這些情況強行使用這類藥物，那是非常危險的。當然，如果你覺得錢多，想多貢獻點錢給醫(yī)院和制藥企業(yè)的話，請隨意。2）秋水仙堿（colchicine）：該藥也是治療痛風非常經(jīng)典的藥物，該藥治療痛風的歷史超過一百年，價格便宜，療效好。該藥多數(shù)情況下安全、副作用小，比如說腹瀉，腹痛。但是極罕見的情況下也可能出現(xiàn)威脅生命的全血細胞減少，剝脫性皮炎、肌溶解、肝衰竭。因此，雖然秋水仙堿價格便宜，療效確切，也務必在?？漆t(yī)師的指導下使用。3）糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）：俗稱“激素”。說起這個藥，療效簡直好得嚇人！很多時候比前面兩種藥的效果都好，而且正規(guī)醫(yī)院購買非常便宜！但本藥常常經(jīng)過第三方的精巧包裝，B格和價格會迅速提升，屌絲馬上變成高帥富！因為本類藥物濫用會導致很多不可逆的嚴重副作用，甚至導致殘疾！比如說消化道出血，出血量大有洗白掛掉的可能；股骨頭壞死，換關(guān)節(jié)去吧。除此以外，還可能導致結(jié)核病、糖尿病、高血壓等多種治療棘手的副作用。因此，這類藥物必須嚴格在醫(yī)生的指導下服用?？梢姡词拐?guī)的止痛藥，都必須在醫(yī)生的指導下使用 ，以盡量減少藥物可能的副作用。二、那為什么我的痛風會反復發(fā)生呢？痛風治療不痛了，其實只是痛風治療的第一步，痛風這個病的危害不僅僅是關(guān)節(jié)痛。更麻煩的是：痛風在不發(fā)作的時候并沒有真正停止對健康的傷害！而是一邊悄悄的傷害腎臟，一方面悄悄的準備下一次對關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的攻擊。因此，痛風治療的最重要的目標是：減少發(fā)作的頻率和盡量降低痛風對其他組織器官的損傷，而不僅僅是鎮(zhèn)痛。因為方向都跑偏的結(jié)果就一定是輸?shù)粽麍鰬?zhàn)爭！而要減少痛風發(fā)作的重要手段就是要把血中高水平的尿酸降下來，如果尿酸不降下來，痛風一定會反復發(fā)作的。要把尿酸降下來無非是兩個辦法：1）飲食和生活方式：是痛風治療的絕對基礎(chǔ)。任何期望不控制飲食和改善生活方式就把尿酸降下來的辦法都是在耍流氓！如果你一邊端著心愛的酒杯，一邊問醫(yī)生怎么痛風才治得好，請千萬不要向下看了，地球上的醫(yī)生真不能幫到你！這部分主要包括：控制飲食，適量運動減輕體重；避免飲酒（包括啤酒、白酒、紅酒，任何含酒精的東西都會促發(fā)痛風的發(fā)作，不管是五糧液還是茅臺還是純生）；避免高嘌呤食物攝入（內(nèi)臟）；避免含糖飲料；限制紅肉食用（牛肉、羊肉、豬肉）；限制海鮮食用；限制過分鹽攝入；鼓勵蔬菜使用和低脂奶制品。2）藥物：部分患者需要在醫(yī)生的指導下使用降尿酸的藥物治療。國內(nèi)使用的降尿酸藥物只有三種：第一種是別嘌醇（allopurinol），為降尿酸的最常用的藥物，價格非常便宜，療效確切，性價比非常高！但是一定一定要注意：我們中國漢族人群有因為攜帶HLA-B*5801基因（概率6-8%）而出現(xiàn)藥物的嚴重、甚至威脅生命的副作用（別嘌醇超敏反應綜合征，一旦發(fā)生死亡率高達25%甚至更高）。因此，如果要使用該藥，務必聽從?？漆t(yī)師的建議，同時最好在使用之前檢查是否攜帶這個基因。第二種藥是非布索坦（febuxostat），這是相對較新的降尿酸藥，降尿酸的療效確切，目前證據(jù)顯示降尿酸的療效優(yōu)于別嘌醇，但是價格卻比別嘌醇貴了幾十倍，同時，該藥也不是說沒有副作用。因此，如果確實因為不能使用別嘌醇的患者才考慮在醫(yī)生的治療下應用。第三種藥是苯溴馬?。╞enzbromarone），這個藥也是一個有效的藥物，使用相對簡單，但是，需要在醫(yī)生指導下使用。該藥不是所有國家都有銷售。三、說了那么多廢話，我還是沒有搞清楚為什么我的痛風總是治不好？對于絕大多數(shù)痛風的患者，經(jīng)過正規(guī)的治療都能夠被得到控制。但是，如果總是治不好，一定要思考幾個問題：1）你有認真在改變你的不健康生活方式嗎？2）你有按照醫(yī)生的要求服藥嗎？3）你有濫用止痛藥嗎？因此，從現(xiàn)在開始改變，早日控制痛風的發(fā)作！參考資料：1.Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res 2012;64(10):1431–46.2.Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res 2012;64(10):1447–61.3.Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases. 2006;65(10):1312–24.4.https://en.wikipedia.org/wiki/Gout 本文系嚴同醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

本文同步發(fā)表在本人的微信公共號：EndoResi。甲亢是一種內(nèi)分泌科的常見病，不是疑難雜癥，治+療辦法也是固定而規(guī)范。有時候看看醫(yī)生一聽醫(yī)生說的甲亢的治療辦法，在有限的就診時間內(nèi)往往不能完全聽懂和理解，很多朋友就會覺得無所適從！那么我們來一起看一下甲亢到底有哪些辦法可以治療呢？首先，本文所特指甲亢是真正由內(nèi)分泌科醫(yī)師確診的“甲亢”（而不是自己百度診斷或者路邊神醫(yī)診斷的），該病的學名叫彌漫性毒性甲狀腺腫或Graves病。如果確定是這種甲亢（這是平常甲亢最多見的類型），本文往下看才有意義。甲亢的治療有三種辦法：口服抗甲狀腺藥物（內(nèi)分泌科）、放射性碘131治療（核醫(yī)學科）和外科甲狀腺切除術(shù)治療（甲狀腺外科）。甲亢有且只有這三種治療方法，沒有第四種，如果有的話，嗯...嗯...不管您信不信，反正我是不信。那么，下面的問題是：既然這三種辦法都可以治療甲亢，到底應該選擇哪一種呢？選擇最困難的地方就在這里。要搞清楚哪個辦法好，首先得了解一下這三種辦法到底是什么？有什么區(qū)別？分別有哪些優(yōu)缺點？這樣才能幫助到大家更好的做選擇。第一種辦法是口服抗甲狀腺藥物，這種辦法由內(nèi)分泌科醫(yī)師負責實施，在北美以外的地區(qū)，該療法是多數(shù)病人的首選?？诜辜谞钕偎幬镌谖覈挥袃煞N，一種是甲巰咪唑，另外一種是丙硫氧嘧啶。沒有第三種藥物，但是部分國家有卡比馬唑，我國沒有?？诜幍膬?yōu)點是療效確切、服藥方便、藥物價格相對便宜，一般不會導致永久性甲減（甲減是一種和甲亢相反的病，一旦發(fā)生需要終生服用治療甲減的藥）。那口服藥有沒有缺點呢？有！從治療時間上講，口服藥的治療時間相對較長（1.5-2年）；而從治療的療效上看，不是所有的病人經(jīng)過1.5-2年正規(guī)藥物治療以后，都能保證100%治愈；或者雖然甲亢一度被治好，但治好以后又出現(xiàn)了甲亢的復發(fā)；從副作用的方面看，部分病人使用口服藥會出現(xiàn)副作用，比如說白細胞減少、肝功能損害、關(guān)節(jié)痛、過敏等，其中極少數(shù)的病人會出現(xiàn)粒細胞缺乏癥這種嚴重副作用（這個副作用的表現(xiàn)可能僅僅為發(fā)燒、咽痛），一旦出現(xiàn)必須馬上停藥，?？凭驮\，否則很容易導致威脅生命的感染（這點簡直不能開玩笑）。因此，如果選擇使用口服藥，務必保證能按照醫(yī)生的要求定期就診，同時出現(xiàn)異常情況能馬上看醫(yī)生，否則按照自己的想法隨意用藥是不安全的。前面已經(jīng)提到了我國的口服藥只有甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，目前使用較多和相對較安全的為甲巰咪唑。2009年美國FDA專門針對丙硫氧嘧啶發(fā)布了一個導致肝功能損害，甚至肝衰竭導致死亡的警示（圖一）使得丙硫氧嘧啶目前應用的較少，除非是一些特殊的情況，比如說妊娠的前三個月。（圖一：美國FDA對丙硫氧嘧啶嚴重不良反應警示的網(wǎng)頁截圖）第二個辦法就是放射性碘131治療，這種治療手段由核醫(yī)學科的醫(yī)師進行，該療法是北美地區(qū)患者最常使用的辦法。碘為什么能治療甲亢呢？因為甲狀腺具有自動攝取碘碘功能，并把攝取來的碘作為合成甲狀腺素的原料，那么把正常的碘偷換成有毒的碘就能起到治療甲亢的目的。目前已知的碘同位素有37種（碘108-碘144），其中平常我們吃進去的碘是碘127，這是一種沒有放射性的碘同位素，甲狀腺就是利用碘127合成我們機體需要的甲狀腺素。而除了碘127以外的其他的36種碘同位素都具有放射性，差別在于半衰期不同。碘131就是其中具有放射性的碘同位素之一，甲亢患者一旦服用了碘131，就會被甲狀腺自動攝取作為合成甲狀腺素的原料，但是和碘127不一樣，跑到甲狀腺就算了嘛，碘131跑到甲狀腺就會持續(xù)地釋放放射線（α、β、γ射線），其中起到治療作用的是β射線，β射線就會把導致甲亢的甲狀腺細胞殺掉。通俗一點，甲亢是由于甲狀腺細胞合成了過多的甲狀腺素，通過碘131的放射性把工廠搗毀掉，這樣甲亢就被治好了。碘131治療甲亢的好處在于療效優(yōu)于口服藥物治療、多數(shù)患者僅需一次治療，復發(fā)率顯著低于口服藥。因此部分國家，比如說美國，該療法經(jīng)常被使用，但是亞洲和歐洲卻使用的不如美國廣泛，為什么呢？該療法的一個顯著缺陷在于：甲狀腺細胞全部破壞完了也不行，我們?nèi)梭w還是需要一定水平的甲狀腺素。但是，碘131一旦進入體內(nèi)甲狀腺被破壞多少就不由醫(yī)生說了算。有時候可能是甲狀腺破壞的剛好合適（最好的結(jié)局），有時候破壞過多（喔豁，成甲減了，一輩子吃藥），有時候破壞過少（沒有辦法，甲亢沒有被治好，只有再來一盤，但是再來一盤往往殺傷力過強會導致甲減）。因此，雖然碘131治療有那么多優(yōu)點，但是還不能完全取代口服藥治療?？雌饋碚f的很復雜，其實碘131也不是什么新技術(shù)了，該療法早在1941年就由Saul Hertz博士（1905-1950）在麻省總醫(yī)院用于臨床（圖二）。（圖二：Saul Hertz博士在麻省總醫(yī)院對一例患者進行放射性碘體內(nèi)分布的分析）最后一個辦法，也是最有效的辦法就是：外科醫(yī)生直接把病變的甲狀腺切除掉（甲狀腺切除術(shù)），手術(shù)一做，甲亢立馬被治療，是療效最好和起效最快的辦法。手術(shù)雖然好，但是畢竟是一種創(chuàng)傷性最大的治療手段，即使是很有經(jīng)驗的外科醫(yī)生，也不能保證100%不發(fā)生并發(fā)癥，一旦發(fā)生還是比較麻煩，特別是永久性甲狀旁腺損傷和喉返神經(jīng)損傷。由于，對于大多數(shù)的患者來講，前面兩個辦法基本上都能解決問題了，所以，只有極少數(shù)的甲亢患者真正需要手術(shù)治療了。看到這里，可能應該對甲亢的三個療法有了一個大致的了解?？赡苡胁糠值呐笥堰€會有問題：看了文章，我還是不知道應該選擇哪一個辦法？沒有關(guān)系，和您的醫(yī)生一起商量，一起做決定。最后一句：甲亢作為一種常見病，絕大多數(shù)是能夠很容易控制和治療的。建議大家到正規(guī)醫(yī)院就診，不過就診之前強烈建議閱讀本文，因為大醫(yī)院的醫(yī)生可能的確沒有時間說這么多，而且說了您也不一定能夠馬上記住和理解。參考資料：1.https://en.wikipedia.org/wiki/Isotopes_of_iodine2.Hertz BE, Schuller KE. Saul Hertz, MD (1905-1950): a pioneer in the use of radioactive iodine.Endocr Pract. 2010;16(4):713–5.3.De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism.Lancet. 2016 Mar 30.4.http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm164162.htm5.Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.Endocr Pract. 2011;17(3):456–520.掃描二維碼就關(guān)注本人的微信訂閱號。提供客觀中立的信息。本文系嚴同醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。