泌尿外科

賴鵬 張建平 林敬萊 毛智鋒 張立（張立微創(chuàng)外科團(tuán)隊(duì)）復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院泌尿外科家住廈門的老林，最近碰上了一個(gè)煩心事，讓他寢食難安，夜不能寐。老林在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）升高,大于10ng/ml，醫(yī)生建議前列腺穿刺活檢。老林害怕了，他拒絕了醫(yī)生的建議?；氐郊液?，他又擔(dān)心萬一真的長了腫瘤，不穿刺又會(huì)耽誤治療。在糾結(jié)了一段時(shí)間后，老林最終還是找上了我們團(tuán)隊(duì)。復(fù)查PSA后，發(fā)現(xiàn)仍是大于10ng/ml，直腸指診：前列腺右側(cè)葉質(zhì)地硬，伴有結(jié)節(jié)。當(dāng)被告知前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，老林抱著上刑場的心態(tài)，同意了前列腺穿刺活檢，并辦理了預(yù)約住院手續(xù)。住院完成簡單的術(shù)前檢查后，我們第二天就為老林行經(jīng)會(huì)陰B超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)，老林在術(shù)后當(dāng)天就欣喜的告訴我們，之前一直覺得穿刺很可怕，沒想到穿完后沒有一點(diǎn)不舒服，在觀察了一晚后，老林順利出院了。遺憾的是，活檢病理提示前列腺癌，在完善檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他地方轉(zhuǎn)移后，我們?yōu)槔狭謱?shí)施了機(jī)械臂輔助下3D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，老林術(shù)后尿控良好，前列腺特異性抗原也降至無法檢出的水平。從老林的經(jīng)歷上看，我們可以總結(jié)出：1.前列腺穿刺活檢其實(shí)是一項(xiàng)安全的痛苦較小的操作，雖然不是所有人都能像老林一樣順利，沒有任何并發(fā)癥，但總的來說并發(fā)癥是屬于可控范圍。2.如果老林因?yàn)槲窇执┐?，而不進(jìn)行活檢，任由腫瘤進(jìn)一步進(jìn)展，就會(huì)錯(cuò)過了腫瘤根治的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致不良的預(yù)后。目前，我們團(tuán)隊(duì)常規(guī)開展B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢。其優(yōu)勢在于：1精準(zhǔn)：用B超可視下引導(dǎo)代替以往的觸診盲穿，可以精準(zhǔn)的穿刺需要穿刺的部位，提高首次穿刺陽性率，減少漏診。2.安全：穿刺針經(jīng)會(huì)陰部皮膚經(jīng)過，避免了直腸損傷，減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且有嚴(yán)重痔瘡的患者也可以進(jìn)行穿刺。3.創(chuàng)傷小：經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺創(chuàng)傷較小，在開業(yè)一年多來，我們穿刺了數(shù)十例患者，除了幾例出現(xiàn)輕度血尿外，其他患者均無不適。B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢B超圖像好了，在給大家講完老林的例子后，相信大家也都已經(jīng)明白前列腺穿刺的必要性，也不再畏懼穿刺了。那么大家肯定還在疑惑什么時(shí)候需要進(jìn)行前列腺穿刺，隨后的科普時(shí)間，我們將對(duì)大家常見的一些問題進(jìn)行解答?？破諘r(shí)間Q1：什么時(shí)候需要前列腺穿刺活檢？A1：以下情況需要進(jìn)行穿刺1.前列腺特異性抗原>10ng/ml2.前列腺特異性性抗原4~10ng/ml,游離前列腺特異抗原與前列腺特異性抗原<16%3.直腸指檢發(fā)現(xiàn)質(zhì)硬結(jié)節(jié)4.MRI、B超、CT發(fā)現(xiàn)異常影像Q2：前列腺穿刺會(huì)不會(huì)引起腫瘤種植？A2：隨著技術(shù)的發(fā)展，前列腺穿活檢基本沒有腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)需要活檢時(shí)，患者無需擔(dān)心腫瘤因穿刺導(dǎo)致播散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。Q3：前列腺穿刺有什么并發(fā)癥，發(fā)生概率大嗎？A3：前列腺穿刺的并發(fā)癥主要包括：感染、血尿 、血精、急性尿潴留、血管迷走神經(jīng)反射，發(fā)生概率均不大。我們團(tuán)隊(duì)采取經(jīng)會(huì)陰B超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，大大減少了重癥感染的發(fā)生率。在開業(yè)1年來穿刺的患者主要并發(fā)癥為輕微血尿，大量飲水后自然好轉(zhuǎn)。所以前列腺穿刺相對(duì)來說是一項(xiàng)安全的操作，并且絕大部分并發(fā)癥可控。Q4：前列腺穿刺前需要做什么準(zhǔn)備。A4：1.穿刺前常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、輸血前九項(xiàng)2.預(yù)防性應(yīng)用抗生素：一般術(shù)前3天開始口服抗生素，現(xiàn)也有研究說明術(shù)前1天口服抗生素也是安全的。3.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天口服瀉藥。4.停用抗凝藥物：一般阿司匹林建議停用3-5天，氯吡格雷停用7天。當(dāng)然如果有較嚴(yán)重的心腦血管疾病，建議相關(guān)科室就診后決定是否可停用抗凝藥物。

毛智鋒 張建平 賴鵬 林敬萊 張立（張立微創(chuàng)外科團(tuán)隊(duì)）復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院泌尿外科；患者老王前幾天心情有點(diǎn)苦悶，究其原因在于今年健康體檢時(shí)醫(yī)生告知他說他的右側(cè)腎臟因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石已經(jīng)嚴(yán)重積水，這一側(cè)的腎臟可能已經(jīng)喪失功能要行腎臟切除(圖1、圖2)。老王一聽，除了擔(dān)心惶恐之外，心里充滿了懊惱。原來，他兩年前的體檢報(bào)告上彩超就提示右側(cè)輸尿管結(jié)石，當(dāng)時(shí)老王覺得自己腰不痛，吃得好，睡得也香，就沒放在心上，沒成想，過了兩年居然發(fā)展到了這么嚴(yán)重的地步，老王不禁想，要是兩年前有醫(yī)生明確告訴我怎么做就好啦！今天呢，我們就借老王的病例來說說結(jié)石的事兒。 泌尿系結(jié)石是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的總稱，這里我們主要介紹腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石。腎結(jié)石常以腎絞痛作為首發(fā)癥狀，腎絞痛是一種突發(fā)性嚴(yán)重疼痛，多在深夜至凌晨發(fā)作，可使人從睡夢中痛醒，可從腰部沿著輸尿管向下放射至膀胱甚至睪丸，疼痛可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。發(fā)作時(shí)患者精神恐懼，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安，痛極時(shí)伴惡心嘔吐；疼痛之后可伴隨血尿發(fā)生。少數(shù)患者可能能發(fā)覺自行排出細(xì)小結(jié)石。當(dāng)然，還有一部分患者的結(jié)石并不引起任何癥狀，只是在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。那么問題來了，什么樣的結(jié)石需要進(jìn)一步處理呢？一般來說，<6mm的結(jié)石比較有機(jī)會(huì)通過多喝水、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)或者服用排石藥物等保守治療自行排出，>6mm的結(jié)石自行排出的概率就只有20%左右，>10mm的結(jié)石極少能自行排出，當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)我們會(huì)建議其進(jìn)一步外科處理：1、反復(fù)發(fā)作的頑固性腎絞痛；2、合并復(fù)發(fā)的尿路感染；3、尿路梗阻（腎、輸尿管積水）輸尿管結(jié)石的外科處理方式包括體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下碎石（取石）術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)等。輸尿管鏡手術(shù)的基本操作方法是將輸尿管鏡經(jīng)尿道和膀胱插入患側(cè)輸尿管，對(duì)于小結(jié)石可在直視下取石，較大結(jié)石需經(jīng)激光束將其粉碎后取出。而對(duì)于體外碎石及輸尿管鏡下治療失敗或者結(jié)石太大很難一次清除的患者，可以選擇輸尿管切開取石術(shù)。老王后來輾轉(zhuǎn)求診，最后找到我們團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過張立教授、張建平教授評(píng)估及團(tuán)隊(duì)成員討論，我們決定給老王行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)。這種手術(shù)方式也就是大家平時(shí)所說的“微創(chuàng)”，我們通過3個(gè)約1cm的孔（圖3），找到輸尿管結(jié)石所在位置，切開一個(gè)小口，完整取出結(jié)石（圖4）后縫合輸尿管；手術(shù)時(shí)間大約在1小時(shí)左右，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快。老王術(shù)后6小時(shí)就可飲水，術(shù)后第1天就可進(jìn)食。手術(shù)順利完成了，腎臟保住了，恢復(fù)也很順利，老王一家人很高興。那做完手術(shù)后是不是就萬事大吉，結(jié)石可以拋之腦后呢？聰明的你肯定猜到了答案必然是否定的。由于輸尿管結(jié)石往往合并了輸尿管炎癥、狹窄或息肉包裹等情況，為了術(shù)后保證輸尿管的通暢性，輸尿管鏡或者輸尿管切開取石的手術(shù)當(dāng)中，我們往往會(huì)在輸尿管內(nèi)（體表看不到的）留置一根雙J管，一定要記得按照出院小結(jié)交代的拔管時(shí)間（一般是術(shù)后1個(gè)月左右），返院拔除雙J管，否則時(shí)間長了忘了可就麻煩了。出院后因?yàn)轶w內(nèi)雙J管的關(guān)系，可能會(huì)發(fā)生小便顏色紅、腰酸或尿頻尿急等癥狀，這些都是正?，F(xiàn)象。建議多喝水、不要憋尿，注意休息、避免劇烈運(yùn)動(dòng)。如果血尿、腰痛及尿頻尿急癥狀嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)返院就診，視情況可考慮提前拔除。拔除雙J管后1-2個(gè)月建議再次復(fù)查泌尿系B超或CT。之后建議每年至少復(fù)查1次。這次就先介紹這么多，如果看完有所收獲，請幫忙多多評(píng)論、轉(zhuǎn)發(fā)推廣哦。反饋良好的話，下一次我們繼續(xù)來聊一聊結(jié)石的類型、產(chǎn)生的原因以及平時(shí)生活中預(yù)防結(jié)石的注意事項(xiàng)。

林敬萊 張建平 賴鵬 毛智鋒 張 立（張立微創(chuàng)外科團(tuán)隊(duì)）復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院泌尿外科52歲藍(lán)先生已過天命之年，靜待耳順，心想也該好好享受天倫之樂，但最近小便時(shí)發(fā)現(xiàn)自己陰莖長了個(gè)小腫物，硬硬的，不疼不癢，皮膚完好無損，起初老藍(lán)并未在意，覺得只是自己以前沒有發(fā)現(xiàn)，當(dāng)這個(gè)“小東西“不聽話地越長越大時(shí)，老藍(lán)不淡定了，趕緊就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給做了手術(shù)并活檢，病理顯示：陰莖高分化鱗狀細(xì)胞癌，這猶如晴天霹靂打破了老藍(lán)本該平靜的生活。究竟是什么誘發(fā)了老藍(lán)病情的發(fā)生呢，請聽我們娓娓道來。陰莖癌是最常見的陰莖惡性腫瘤,絕大部分為鱗狀細(xì)胞癌,約占95%，包莖、包皮過長是陰莖癌的公認(rèn)誘因，包莖、包皮過長可引起局部衛(wèi)生狀況不佳、包皮垢長期炎癥刺激，這些都大大增加了癌癥發(fā)生的幾率?？吹竭@里，是不是每個(gè)男性朋友都不由自主地低下頭，“俯瞰”一番，我會(huì)嗎？莫急，接下來我們將以問答的形式告訴親們一些關(guān)于“包包”（包皮過長／包莖）的知識(shí)。1、什么是“包包”（包皮過長／包莖）？包皮過長：包皮覆蓋尿道口，但能上翻，露出尿道口和陰莖頭。包莖：包莖指包皮口狹小，不能上翻露出陰莖頭。各位親們，你們屬于上述情況的哪種呢？2、“包包”（包皮過長／包莖）有什么危害呢？①包皮嵌頓。在正常的性生活中,過長的包皮或是過緊的包皮口,其包皮后翻后無法恢復(fù)原來狀態(tài),進(jìn)而發(fā)生包皮嵌頓的現(xiàn)象。治療不及時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)陰莖充血、壞死等狀況。②誘發(fā)包皮發(fā)炎。過長的包皮將陰莖頭全部遮蓋,陰莖頭分泌的尿液及其上皮脫落的細(xì)胞再加上剝皮所產(chǎn)生的皮脂共同形成包皮垢,氣味極其難聞,且包皮垢所在環(huán)境易刺激包皮,且有利于細(xì)菌的生長,進(jìn)而誘發(fā)炎癥。如炎癥較重,則包皮與陰莖發(fā)生廣泛的粘連,加重癥狀。③發(fā)展成陰莖癌。其是包皮過長并發(fā)癥中最嚴(yán)重的病癥。有研究表明,陰莖癌患者中約有90%曾有包皮或包莖過長的病史。這是由于長期包皮垢的存在,致使陰莖的正常組織與細(xì)胞發(fā)生癌變的結(jié)果，就像老藍(lán)。此外,在性生活中,包皮垢還可影響女性的子宮頸,增加女性患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)性。4包莖包皮過長會(huì)導(dǎo)致各種細(xì)菌的滋生,導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)感染率增高,臨床分析檢查主要發(fā)現(xiàn)兩種致病菌,分別為葡萄球菌和大腸桿菌,與細(xì)菌性尿道炎和前列腺炎的致病菌相同；同時(shí)也可增加性病包括HIV、梅毒、HPV的感染風(fēng)險(xiǎn)等等。3、那“包包”（包皮過長／包莖）都應(yīng)該讓它“不包”（包皮環(huán)切）嗎？No no no“不包“的適應(yīng)癥是：(1)青春發(fā)育期前,包皮過長或包莖影響排尿、反復(fù)發(fā)生包皮龜頭炎;(2)青春發(fā)育期后,包莖型或狹窄型、反復(fù)發(fā)作龜頭包皮炎、包皮龜頭粘連、伴有包皮病變?nèi)缂怃J濕疣等。4、那是怎么樣完成“不包”呢？各位親們，目前主要有三種，主要是傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、一次性包皮環(huán)切吻合術(shù)、一次性包皮切割縫合術(shù)，我們醫(yī)院目前采用的是最新的一次性包皮切割縫合術(shù)。具體步驟如下：局部浸潤麻醉，根據(jù)陰莖直徑選擇匹配的環(huán)切器。放入鐘形龜頭座，調(diào)整系帶及內(nèi)板長度后一次性切割多余包皮，同時(shí)鈦合金縫合釘固定，彈性繃帶包扎切口。時(shí)間約5-10分鐘5、那手術(shù)后需要注意什么，要怎么護(hù)理呢？術(shù)后需口服抗勃起、消腫等藥物，術(shù)后7天左右拆除包扎紗布，待拆除包扎紗布后，使用消毒液，切口消毒，一般不需要使用抗生素。無需輸液、照光等其它治療?？p合釘1月內(nèi)自行脫落，如部分縫合釘超過1個(gè)月無法自行脫落，需手工拆除。完全愈合需3個(gè)月左右，也就是說3個(gè)月后可開始性生活。6、術(shù)后有什么并發(fā)癥嗎？有，但我們有相應(yīng)的處理措施，嘿嘿術(shù)后包皮、龜頭可能出現(xiàn)瘀青，但均會(huì)自然消退。術(shù)后出血（止血／縫合）、切口裂開（縫合）、切口感染（抗感染）、明顯水腫（消腫）、縫釘延遲脫落（手工拆除）等并發(fā)癥，并采取針對(duì)性改善防治措施。通過此文，我想各位親們對(duì)于“包包”應(yīng)該有了一些初步的了解，如果自己真有“包包”，記得對(duì)自己說“乖，包包不包”哦。