肺病科

肺癌規(guī)范化診治指南（2011）肺癌規(guī)范化診治指南 （試行）1范圍本指南規(guī)定了原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應資質(zhì)的地市級、縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構（二級）及其醫(yī)務人員對肺癌的診斷和治療。2 術語和定義下列術語和定義適用于本指南2.1 肺癌 lung cancer全稱為原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。2.1.1 小細胞肺癌 small cell lung cancer，SCLC一種特殊病理學類型的肺癌，有明顯的遠處轉(zhuǎn)移傾向，預后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感。 2.1.2 非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer，NSCLC除小細胞肺癌以外其他病理學類型的肺癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等。在生物學行為和臨床病程方面具有一定差異。2.2 中心型肺癌 central lung cancer生長在肺段支氣管開口及以上的肺癌。主要為小細胞肺癌和鱗癌。2.3 周圍型肺癌 peripheral lung cancer生長在肺段支氣管開口以遠的肺癌。腺癌為主，大細胞肺癌，少部分小細胞癌或鱗癌。2.4 隱性肺癌 occult lung cancer 痰細胞學檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞，影像學和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的肺癌。3 縮略語下列縮略語適用于本指南 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 NSE：（neurone specific enolase）神經(jīng)特異性烯醇化酶 CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段194 規(guī)范化診治流程 5 診斷依據(jù)5.1 高危人群有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史(如石棉)，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。5.2 癥狀5.2.1咳嗽伴痰中帶血的病人，應高度懷疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱和氣促是肺癌的常見癥狀，其中刺激性咳嗽是最常見的癥狀，痰中帶血是對診斷最有意義的癥狀。5.2.2 年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、痰中帶血、發(fā)熱等，經(jīng)對癥治療兩周以上不愈，應進一步檢查。5.3 體征5.3.1 多數(shù)肺癌病人無明顯相關陽性體征。5.3.2 病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀、體征如：杵狀指（趾）、非游走性肺性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等，應作肺部X線檢查或胸部CT檢查。5.3.3 臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部轉(zhuǎn)移的可能。5.3.4 臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如上肢發(fā)麻）和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。5.4 輔助檢查5.4.1 血液生化檢查：對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。5.4.2 腫瘤標志物檢查：a) CEA：30%～70%肺癌患者血清中有異常高水平的CEA，但主要見于較晚期肺癌患者。目前血清中CEA的檢查主要用于估計肺癌預后以及對治療過程的監(jiān)測。b) NSE：是小細胞肺癌首選標志物，用于小細胞肺癌的診斷和監(jiān)測治療反應，對小細胞肺癌的敏感性為40-70%，特異性為65-80%，根據(jù)檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同。c) CYFRA21-1：是非小細胞肺癌的標志物之一，對肺鱗癌診斷的敏感性可達60%，特異性可達90%，根據(jù)檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同。5.4.3 影像學檢查：a) 胸部X線檢查：應包括胸部正位和側(cè)位片或透視。在基層醫(yī)院，透視和胸部正側(cè)位片仍是肺癌初診時最基本影像診斷方法。由于其分辨率低，不能替代胸部CT檢查，一旦診斷或疑診肺癌，即行胸部CT檢查。b) CT和MRI檢查：可用于肺癌的診斷與鑒別診斷、分期及治療后隨診。在肺癌病人行胸部CT掃描時范圍應包括腎上腺。應盡量采用增強掃描，尤其是肺中央型病變的患者。頭顱CT是顯示肺癌腦轉(zhuǎn)移的基本檢查方法，有臨床癥狀者或進展期病人應行腦CT掃描，但需采用增強掃描。頭顱MRI檢查較CT更敏感。CT也是引導經(jīng)皮肺穿刺活檢的重要檢查設備，可將其用于難以定性的肺內(nèi)病變的診斷，以及臨床診斷肺癌需經(jīng)細胞學、組織學證實而其它方法又難以取材的病例。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢，主要用于位于近胸膜側(cè)的病變，是肺癌的重要診斷技術。c) MRI檢查：不作為常規(guī)檢查，但對于下列情況可考慮此檢查：肺上溝瘤需要顯示胸壁侵犯及臂叢神經(jīng)受累情況；需要判斷縱隔中的心包及大血管有無受侵或有上腔靜脈綜合征的病例；需要鑒別手術或放療后腫瘤復發(fā)或纖維化的病例。d) 超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于頸部淋巴結(jié)的檢查。對于貼鄰胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊實性及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。e) 骨掃描：對肺癌骨轉(zhuǎn)移檢出的敏感性較高，但有一定的假陽性率?？捎糜谝韵虑闆r：肺癌的術前分期檢查；伴有局部骨痛癥狀的病人。f) 以下情況應考慮轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查：①疑難病例；②患者要求采取更全面的影像檢查；③臨床需要進一步的影像檢查時：如欲判斷胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤的范圍；鑒別腫瘤復發(fā)、放射治療后纖維化；排除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移等需行MRI檢查；在進行肺癌分期及治療后隨診可行PET-CT檢查。5.4.4 其它檢查：a) 痰細胞學檢查：是目前肺癌簡單方便的無創(chuàng)診斷方法，連續(xù)涂片檢查可提高陽性率約達60%，是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。b) 纖維支氣管鏡檢查：對于肺癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用，也是擬行手術治療患者常規(guī)檢查項目。而經(jīng)支氣管鏡穿刺活檢檢查（TBNA），雖利于治療前分期，但因技術難度和風險較大，有需要者應轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查。c) 其他如經(jīng)皮肺穿刺活檢、鎖骨上淋巴結(jié)活檢、胸腔鏡活檢、縱隔鏡活檢、胸水細胞學檢查等，在有適應證的情況下，可根據(jù)現(xiàn)有條件分別采用以協(xié)助診斷。6.1肺癌的組織學分類詳見WHO肺癌組織學分類（2004）6.2 肺癌的分期國際TNM分期：目前肺癌的分期采用國際抗癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準。肺癌的分期肺癌TNM分期中T、N、M的定義（IASLC 2009）原發(fā)腫瘤（T）Tx ： 原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。 T0 ：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis : 原位癌。T1 : 腫瘤最大徑≤3 cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。 T1a：腫瘤最大徑≤2cm；T1b：腫瘤最大徑>2cm且≤3cm。T2 : 腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑＞3 cm；但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2 cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點：腫瘤最大徑＞3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：腫瘤最大徑>5cm但≤7cm。T3 : 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2 cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。T4 : 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx :區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N0 :無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1 : 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2 :轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。N3 :轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。遠處轉(zhuǎn)移（M）Mx: 遠處轉(zhuǎn)移不能評估。M0: 無遠處轉(zhuǎn)移。M1: 有遠處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)；M1b：胸腔外遠處轉(zhuǎn)移。注釋：大部分肺癌病人的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細胞學檢查未能找到癌細胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性和非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。肺癌國際TNM分期分期TNM隱性肺癌0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTX,N0,M0原位癌T1a,bN0M0T2aN0M0T1a,bN1M0T2N1M0T2bN0M0T2bN1M0T3N0M0T1-2N2M0T3N1-2M0T4N0-1M0T4N2M0任何T，N3，M0任何T，任何N，M1a,b小細胞肺癌分期采用美國退伍軍人醫(yī)院分期：——局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi)，包括有鎖骨上或前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和同側(cè)胸腔積液?！獜V泛期：病變超過局限期。TNM分期適用于SCLC。7診斷7.1臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征，且符合下列之一者可作為臨床診斷（可疑診斷）a) 胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。b) 肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療（2周～4周）無效或病變增大者。c) 節(jié)段性肺炎在2～3個月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。d) 短期內(nèi)出現(xiàn)無其他原因的一側(cè)增長性血性胸水，或一側(cè)多量血性胸水同時伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者。e) 明顯咳嗽、氣促，胸片CT顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺霉菌病者。f) 胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。單純臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進行試驗性放化療。7.2 確診經(jīng)細胞學或組織病理學檢查可確診為肺癌。a)肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過痰細胞學檢查，纖維支氣管鏡檢查，淋巴結(jié)活檢術、胸水細胞學檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細胞學檢查陽性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤。b)肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細胞學檢查明確診斷者。8鑒別診斷8.1良性腫瘤：常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性腫瘤的病變在影像檢查上，均各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應考慮手術。8.2結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應反復做痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放化療，但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。8.3 肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復發(fā)生在同一部位的肺炎應高度警惕有肺癌可能。8.4 其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見和罕見的良惡性腫瘤，如肺纖維瘤，肺脂肪瘤等，術前往往難以鑒別。9治療9.1治療原則臨床上應采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分（見附錄A）。目前肺癌的治療仍以手術治療、化學治療和放射治療為主。9.2手術治療9.2.1手術治療原則在任一非急診手術治療前，應根據(jù)診斷要求完成必要的影像學和心肺腎功能等輔助檢查，并對肺癌進行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。a) 應由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術切除的可能性和制訂手術方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保留有功能的肺組織。如身體狀況允許，則行肺葉切除。如患者的腫瘤能手術切除且無腫瘤學及胸部手術原則的限制，可以選擇電視輔助胸腔鏡外科手術（VATS），但其對設備條件要求高，技術難度及風險大，對有需要的患者應轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行手術。如身體狀況不允許，則可以行局限性切除（肺段切除或楔形切除）此時亦可選擇VATS術式。b) 肺癌完全性切除手術應常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標明位置送病理學檢查，最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清掃。如腫瘤的解剖位置合適且能夠保證切緣陰性，盡可能行保留更多肺功能的袖狀肺葉切除術，它優(yōu)于全肺切除術。如腫瘤侵及心包外肺動脈臨床上定義為T2，鼓勵技術成熟的醫(yī)院開展肺動脈成形術以免于全肺切除。對侵犯隆突部位腫瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建術的病例應轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行手術。c) 對肺癌完全性切除術后 6個月 復發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，排除遠處轉(zhuǎn)移情況下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如經(jīng)胸外科醫(yī)生評估認為不能手術，則可改行根治性放療和/或全身化療。9.2.2 下列情況可行手術治療（手術適應證）：a) Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除的）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（T1-2N0～1M0）。b) 經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2非小細胞肺癌。c) 部分Ⅲb期非小細胞肺癌（T4N0-2M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。T4N2是否手術值得討論。d) 部分Ⅳ期非小細胞肺癌，有單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。e) 臨床高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。(臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術探查)9.2.3下列情況不應進行手術治療（手術禁忌證）： a)絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期非小細胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小細胞肺癌病人。b)心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術者。9.3. 放射治療（如無放療條件應轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療）肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等。9.3.1原則a) 必須掌握臨床適應證。b) 應在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科和/或呼吸內(nèi)科共同研究和/或討論后決定肺癌患者的治療方案。c) 除急診情況外，應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。d) 對因心肺疾患等原因不能手術的患者，如果一般狀況和預期壽命允許，放療應以治愈為目的。e) 接受根治性放療或化放療的患者，應盡量避免因為暫時和可處理的毒性反應而中斷治療或減少劑量。這些毒性反應包括3度食管炎、血液學毒性等。應在毒性出現(xiàn)前對患者進行解釋。f) 對于可能治愈的患者，治療休息期間也應予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。g) 術后放療設計應參考患者手術病理報告和手術記錄。9.3.2治療效果放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄D）。9.3.3防護采用常規(guī)的放療技術，應注意對肺、心臟、食道和脊髓的保護，以避免對它們的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級標準（見附錄E）。9.3.4三維適形放療技術（3DCRT）和調(diào)強放療技術（IMRT）是目前較先進的放療技術。如肺癌患者經(jīng)濟條件允許可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。9.4化學治療肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術前）、輔助化療（術后）、局部化療和增敏的化療。9.4.1治療原則a) 必須掌握臨床適應證。b) 必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。c) KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜進行化療。d) 白細胞少于3.0×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。e) 肺癌患者肝腎功能異常，其實驗室指標超過正常上限的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。f) 在化療中如出現(xiàn)以下情況應考慮停藥或更換方案。（1） 治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應停止原方案，酌情選用其他方案；(2) 化療不良反應達3～4級，對患者生命有明顯威脅時，應停藥，下次治療時改用其他方案；(3)出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，應停藥，下次治療時改用其他方案 ｇ）必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。a) 必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿。化療后每周兩次檢測血常規(guī)。9.4.2治療效果化學治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄B）。9.4.3 常用方案9.4.3.1 小細胞肺癌一線化療方案：PE（EP）方案（順鉑/依托泊苷，DDP/VP-16），CE（EC）方案（卡鉑/依托泊苷，CBP/VP-16）等。二線化療方案：CAV方案（環(huán)磷酰胺/阿霉素/長春新堿，CTX/ADM/VCR），Topotecan單藥方案。如果半年以上復發(fā)的仍然可以采用原方案；半年以內(nèi)復發(fā)的原則上應該換藥。9.4.3.2 非小細胞肺癌一線治療a) 對于晚期、不可治愈性疾病,含順鉑的化療方案優(yōu)于最佳支持治療:可延長中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的絕對值約10-15個百分點）。b) 化療適用于PS0-2的晚期或復發(fā)的NSCLC患者。c) 首選兩藥聯(lián)合方案（含鉑類藥物）。d) 對于PS為2或老年患者，單藥治療或含鉑的聯(lián)合（一般狀況好的）治療是合理的選擇。e) 全身化療不適用于PS為3或4 的患者。f) 對于局部晚期NSCLC，化放療優(yōu)于單用放療，且同步化放療似乎優(yōu)于序貫化放療。g) 順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱。4個-6個周期，如：NVB+DDP （去甲長春花堿/順鉑），PTX+CBP（紫杉醇/卡鉑），DDP+GEM（順鉑/吉西他濱），DDP+TXT（順鉑/多西紫杉醇）等。二線治療在一線治療期間或之后疾病進展的患者，單藥多西他賽、培美曲賽和表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI，易瑞沙和特羅凱）可作為二線藥物。肺癌術后輔助化療方案參考如下：已廣泛應用的化療方案給藥計劃順鉑75mg/m2，dl（或總量分3天給予）長春瑞濱25-30mg/ m2,d1、8每28天重復，共化療4周期順鉑75-80mg/m2，dl 長春瑞濱25-30mg/m2,d1+8每21天重復，共化療4周期順鉑100mg/m2，dl 依托泊苷100mg/m2,d1-3每28天重復，共化療4周期存在其他合并癥或不能耐受順鉑的患者的化療方案給藥計劃吉西他濱1,000 mg/m2,d1、8、15卡鉑AUC5，d1每28天重復，共化療4周期紫杉醇200mg/m2,d1卡鉑AUC6，d1每21天重復多西他賽75mg/m2卡鉑AUC6每21天重復吉西他濱1,000mg/m2,d1、8多西他賽85 mg/m2 ，d8每21天重復，共化療8周期其他可接受的含鉑化療方案給藥計劃順鉑80mg/m2，dl 吉西他濱1000mg/m2,d1、8每21天重復順鉑75mg/ m2多西他賽75mg/m2每21天重復9.5 肺癌分期治療模式：9.5.1 非小細胞肺癌a) Ⅰ期（T1-2N0M0）：首選手術治療。手術方式為肺葉或全肺切除加肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術。如心肺功能差，可行局限性肺切除術。對于不愿手術者，可行單獨放射治療。完全性切除的ⅠA期肺癌，術后不行輔助放療或化療，對于ⅠB期肺癌，輔助化療仍有爭議，目前不建議行術后輔助化療。b) Ⅱ期（T1-2N1M0、T3N0M0）：—N1Ⅱ期肺癌，首選手術治療。完全性切除N1Ⅱ期肺癌，建議行術后輔助化療，除臨床試驗外，無須輔助放療?！猅3Ⅱ期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁層心包，侵犯主支氣管近隆突不足2cm，腫瘤最大徑>7cm，與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶和Pancoast瘤。除Pancoast瘤為術前同步放化療加手術外，均為首選手術治療。完全性切除T3Ⅱ期肺癌，建議行術后輔助化療，除臨床試驗外，無須輔助放療。c)Ⅲ期：ⅢA期和ⅢB期，包括已有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）或侵犯縱隔重要結(jié)構（T4）或有對側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3）的肺癌。 T3N1M0:治療原則同T3II期非小細胞肺癌。 可切除的N2局部晚期非小細胞肺癌：目前的治療為新輔助化療加手術治療或手術治療加輔助化療。 T4N0-1：可切除者選擇手術治療加輔助化療，術后病理報告有腫瘤殘留者，應給予局部根治劑量放療；或新輔助治療（化療、放療或放化療）加手術治療。不可切除者的治療為含鉑方案的化療加放射治療。 不可切除的局部晚期非小細胞肺癌：目前的治療方案為含鉑方案的化療加放射治療聯(lián)合。d）Ⅳ期： 以化療為主要手段，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。 化療方案參見化學治療部分。 單發(fā)轉(zhuǎn)移灶（腦或腎上腺）而肺部病變?yōu)榭汕谐姆切〖毎伟┗颊?，腦或腎上腺病變可手術切除，肺部原發(fā)病變按分期治療原則進行。9.5.2小細胞肺癌a）局限期分期為T1-2N0-1M0的治療模式為手術治療加術后化療，亦可采用術前輔助化療加手術治療模式。不適于手術的局限期小細胞肺癌，考慮化療和放療聯(lián)合的治療模式。完全緩解的局限期小細胞肺癌，推薦預防性腦照射。b）廣泛期以全身化療為主，不推薦預防性腦照射。c）復合性小細胞肺癌化療后如病灶緩解者，臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術治療。10 隨訪對于新發(fā)肺癌患者應建立完整病案和相關資料檔案，治療后定期隨訪和進行相應檢查。治療后頭兩年每3個月1次，兩年后每6個月1次，直到5年，以后每年1次。附 錄 C急性放射性肺損傷標準A 急性放射性肺損傷RTOG分級標準：——0級：無變化?！?級：輕度干咳或勞累時呼吸困難?！?級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難?！?級：重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)/間斷吸氧或可能需類固醇治療?！?級：嚴重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療?！?級：致命性。B 急性放射性食管癌RTOG分級標準C 見食管癌相應部分附 錄 D肺癌基本情況A 原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌）是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一，是全世界第一位癌癥死因。據(jù)統(tǒng)計，我國2002年肺癌男性發(fā)病率為42.4/10萬，死亡率為33.21/10萬。女性發(fā)病率為19.0/10萬，死亡率為13.45/10萬。衛(wèi)生部最新公布的全國第三次死因調(diào)查中，肺癌居我國癌癥死因首位，占全國癌癥死因的22.7%。目前，中國已成為世界第一肺癌大國。中國肺癌發(fā)病率仍呈不斷上升的趨勢。因此，規(guī)范肺癌的診斷和治療，使眾多的肺癌患者受益，是全國各級各類具備基本資質(zhì)醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的重要任務。B 流行病學研究顯示：吸煙是引起肺癌的重要因素。世界上約80%-90%的肺癌可歸因于吸煙。與非吸煙者相比，45-64歲每日吸香煙1-19支和20支以上者患肺癌的相對危險度分別為4.27和8.61，與從不吸煙者比較，長期每日吸煙1-19支和20支以上者死于肺癌的相對危險度分別為6.14和10.73。C 肺癌的高危人群：一般指長期吸煙（年齡>45歲，吸煙指數(shù)>400）和/或有職業(yè)接觸史（如石棉）的人群。附錄E肺癌標本大體檢查常規(guī)描述記錄肺-單葉肺/右肺中下葉(側(cè)別)肺 葉切除標本，肺葉體積大小--×--×--厘米，肺膜表面見 ，于 葉肺切面/支氣管腔內(nèi)見腫物：大小--×--×--厘米，界限是否清楚，腫物切面性狀（質(zhì)地軟/硬/韌，色澤，粗顆粒/細膩/魚肉，出血/壞死/空洞形成）；腫物累及/未累及葉、段支氣管、肺血管、胸膜以及肺外組織。支氣管斷端（包括袖狀）檢查 ；腫物累及葉支氣管須描述距斷端的距離；支氣管腔內(nèi)型腫物須記述距斷端 厘米；袖切支氣管斷端：腫瘤距兩斷端的距離分別為 厘米和 厘米。其余肺葉切面所見以及必要的陰性所見。肺外支氣管旁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。肺內(nèi)找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。 (臨床單送的淋巴結(jié)) 。肺-全肺(側(cè)別）全肺切除標本，葉間裂發(fā)育 ，分葉是否清晰，各葉肺大小---×---×---厘米，肺葉不清晰時只寫總體積大小。肺膜表面 ，切面于 葉肺見一腫物：大小--×--×--厘米，界限是否清楚，腫物切面性狀（質(zhì)地軟/硬/韌，色澤，粗顆粒/細膩/魚肉，出血/壞死/空洞形成；…..）；腫物累及/未累及葉、段支氣管、肺血管、胸膜、葉間裂以及肺外組織，是否跨葉。支氣管斷端檢查 ；腫物累及葉支氣管須描述距斷端的距離；支氣管腔內(nèi)型腫物須記述距斷端 厘米； 其余肺葉切面所見以及必要的陰性所見。肺外支氣管旁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。肺內(nèi)找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。葉間淋巴結(jié)數(shù)枚，直徑 至 厘米。臨床單獨送檢的淋巴結(jié)。 附錄F肺癌病理診斷報告內(nèi)容1.腫瘤（1） 組織分型（2） 組織分級（3） 所在部位（如氣管內(nèi)，周圍肺，肺膜下等）（4） 浸潤范圍（葉、段支氣管，臟、壁層胸膜，其他附帶組織如心包等）（5） 脈管浸潤（6） 神經(jīng)周圍浸潤2.支氣管切緣3.其他病理所見4.區(qū)域淋巴結(jié)（包括支氣管旁，肺內(nèi)，葉間及單獨送檢淋巴結(jié)）（1） 總數(shù)（2） 受累的數(shù)目（3） 被膜外是否受累5.特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學染色，免疫組化染色等）6.有困難的病理提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術中所見等）附 錄 A病人狀況評分A. Karnofsky評分(KPS，百分法)評分見表.A 1。表A.1 Karnofsky評分 1009080706050403020100正常，無癥狀和體征，無疾病證據(jù)能正常活動，有輕微癥狀和體征勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡A.Zubrod-ECOG-WHO 評分(ZPS，5分法)評分見表.A 2。表A.2Zubrod-ECOG-WHO012345正?；顒影Y輕狀，生活自理，能從事輕體力活動能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡附 錄B放射及化學治療療效判定標準a WHO實體瘤療效評價標準（1981）：——完全緩解(CR)，腫瘤完全消失超過1個月?！糠志徑?PR)，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月?！∽兎€(wěn)定(SD)，病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月?！∽冞M展(PD)，病變兩徑乘積增大超過25%。b RECIST療效評價標準(2000)：B1靶病灶的評價——完全緩解（CR），所有靶病灶消失?！糠志徑猓≒R），靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%?！∽冞M展（PD），靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。——病變穩(wěn)定（SD），介于部分緩解和疾病進展之間。B2非靶病灶的評價——完全緩解（CR），所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常?！赐耆徑?穩(wěn)定（IR/SD），存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標志物持續(xù)高于正常值。——病變進展（PD），出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。B3最佳總療效的評價最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發(fā)之間所測量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測量和確認組成。

10月29日-30日，由阜陽市中醫(yī)藥學會肺病專業(yè)委員會主辦、太和縣中醫(yī)院承辦的阜陽市中醫(yī)藥學會肺病專業(yè)委員會學術年會暨省、市級繼續(xù)醫(yī)學教育項目《肺系疾病中西醫(yī)診治新進展學習班》、《基層醫(yī)院肺系病中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化診治學習班》，以及阜陽市中醫(yī)藥學會肺病專業(yè)委員會第一屆第二次常委會在太和華源國際飯店成功舉辦。此次會議采取“線下+線上”相結(jié)合形式，設置線下主會場及線上直播論壇。10月29日下午召開阜陽市中醫(yī)藥學會肺病專業(yè)委員會第一屆第二次常委會。會議由阜陽市中醫(yī)藥學會肺病專委會主任委員李喬主持 常委會議總結(jié)了2020年至2021年期間取得成就，大家統(tǒng)一了思想，凝聚了共識，提出2022年學會會員銘記：“登高望遠不忘飲水思源，承先啟后牢記修身報國”之會訓；常委會推薦出了援鄂、援阜等抗疫先進委員趙春紅、連博、張東步、趙衛(wèi)星等13名會員；在疑難病例分享討論階段，評選出六名優(yōu)秀參賽選手，授予一、二、三等獎，分別是界首市中醫(yī)院醫(yī)師陶醉、太和縣中醫(yī)院醫(yī)師胡新波、臨泉縣人民醫(yī)院醫(yī)師曹珍珍、阜南縣人民醫(yī)院醫(yī)師劉小剛、界首市中醫(yī)院主治醫(yī)師曾帆、阜陽市第六人民醫(yī)院主治醫(yī)師孫歡歡。 10月30日，阜陽市中醫(yī)藥學會肺病專業(yè)委員會學術年會舉行開班儀式，安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任張念志教授， 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任孫耕耘教授，太和縣中醫(yī)院黨委委員，副院長班文明（主持工作），太和中醫(yī)藥集團界首中醫(yī)院李喬副院長， 太和縣中醫(yī)院科教科崔艷艷科長，太和縣中醫(yī)院肺病科盧家勝主任以及阜陽市中醫(yī)藥學會肺病專業(yè)委員會委員，安徽中醫(yī)藥大學附屬太和縣中醫(yī)院專碩班學員參加開幕式,開幕式由盧家勝主任主持。 太和縣中醫(yī)院班文明院長致辭，班院長代表太和縣中醫(yī)院全院干部職工對學術年會的舉辦表示熱烈的祝賀，向遠道而來、傳經(jīng)送寶的各位專家表示誠摯的歡迎和衷心的感謝！班院長向參會人員介紹太和縣中醫(yī)院的基本情況，太和縣中醫(yī)院已經(jīng)發(fā)展成為一所集醫(yī)療、急救、科研、教學、預防、康復、養(yǎng)老、健康產(chǎn)業(yè)為一體的全國示范中醫(yī)院、全國文明單位、全國縣級首家三級甲等中醫(yī)院，全國縣級首家中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，安徽中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學研究生培養(yǎng)基地。我院肺病科（呼吸與危重癥醫(yī)學科）在臨床、科研、教學等方面做的很好，現(xiàn)為國家中醫(yī)藥公共衛(wèi)生專項重大疑難疾?。ㄖ夤芟┡R床防治分中心、阜陽市中醫(yī)重點?？?。最后預祝本次大會取得圓滿成功，祝大家身體健康，心情舒暢，生活愉快！ 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任張念志教授代表專家講話。張主任講話中說阜陽市中醫(yī)肺病專委會是安徽省16市區(qū)中最早成立，對學會取得的成績予以肯定和表彰，希望學會以后與安徽省中醫(yī)藥學會進行多方面合作，并預祝大會取得圓滿成功。開幕式后集體合影留念。 本次學術年會特別邀請了省內(nèi)多位呼吸領域的權威專家，分別是安徽中醫(yī)藥大學李澤庚教授，安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院張念志教授，蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院陳余清教授、安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院孫耕耘教授，安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院趙卉教授，安徽省立醫(yī)院徐曉玲教授，阜陽市人民醫(yī)院冉獻貴教授，阜陽市第二人民醫(yī)院韓明鋒教授，界首中醫(yī)院碩士研究生導師李喬副院長。專家們通過互聯(lián)網(wǎng)線上直播和線下互動交流的方式，同線上線下的同道們分享呼吸病學相關的國內(nèi)外新技術、新成果、新理論，內(nèi)容涵蓋了呼吸腫瘤診療新進展，支氣管哮喘、慢阻肺指南更新解讀，肺血管栓塞，肺部感染、間質(zhì)性肺疾病中西醫(yī)診療，中醫(yī)藥科研項目申報等方面，帶來了一場精彩紛呈的學術盛宴。 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任、主任醫(yī)師、教授，博士生導師孫耕耘授課內(nèi)容《醫(yī)院獲得性肺炎的診斷與治療》 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、蚌埠醫(yī)學院呼吸病研究所所長、 教授、博士生導師陳余清授課內(nèi)容《驅(qū)動基因陽性NSCLC靶向治療》 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院副院長、規(guī)培內(nèi)科基地負責人、主任醫(yī)師、教授、博士生導師趙卉授課內(nèi)容《肺真菌感染治療進展》 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、教授、博士 生導師張念志授課內(nèi)容《肺痿的中醫(yī)藥治療進展》 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）副院長，呼吸內(nèi)科 主任醫(yī)師（一級主任醫(yī)師），教授、博士生導師徐曉玲授課內(nèi)容《肺 間質(zhì)性疾病的診斷與鑒別》 阜陽市第二人民醫(yī)院黨委副書記、院長、主任醫(yī)師、安徽醫(yī)科大學兼 職教授、碩士研究生導師韓明鋒授課內(nèi)容《支氣管哮喘診療指南（2012 版）解讀》 安徽中醫(yī)藥大學黨委常委、副校長、安徽省中醫(yī)藥科學院專職副院 長 、主任醫(yī)師、教授、博士生導師李澤庚授課內(nèi)容《中醫(yī)藥科研項 目申報與思考》 阜陽市人民醫(yī)院黨委書記、院長、主任醫(yī)師、安徽醫(yī)科大學及蚌埠 學院兼職教授、碩士生導師冉獻貴授課內(nèi)容《新指南 新變革—符合 國情的慢阻肺疾病診療指南》 太和中醫(yī)藥集團界首中醫(yī)院副院長，安徽中醫(yī)藥大學碩士生導師、阜 陽市中醫(yī)肺病專業(yè)主任委員李喬授課內(nèi)容《急性肺栓塞規(guī)劃化診治》 太和縣中醫(yī)院肺病科主任，副主任醫(yī)師，阜陽市中醫(yī)肺病專業(yè)副主任 委員盧家勝授課內(nèi)容《社區(qū)獲得性肺炎的中西醫(yī)診治進展》 根據(jù)疫情防控需要，本次會議限制線下參會人員數(shù)量，線下50多名阜陽市中醫(yī)藥學會肺病專業(yè)委員會委員及安徽中醫(yī)藥大學附屬太和縣中醫(yī)院專碩班學員參會，線上200余人利用互聯(lián)網(wǎng)觀看了網(wǎng)絡直播。通過線下參會人員與線上專家溝通互動的形式，不僅促進了呼吸系統(tǒng)中西醫(yī)診療新知識的傳播和分享，還提升了本市呼吸專業(yè)人員中西醫(yī)臨床能力和科研能力，為阜陽市呼吸病學科的發(fā)展起到了重要的推動作用。