神經內科

一、三維電解剖標測系統(tǒng)的基本原理患者躺在手術床上時其心臟位于定位板下，導管一旦進入心腔后，置于大頭導管頂端的磁場傳感器就可將接收到的磁場信號的振幅、頻率以及周期的變化傳入CARTO磁電處理器，從而將導管頂端在磁場內的三維位置（X，Y，Z）以及導管頂端所指的方向、導管頂端彎曲的前后徑由計算機工作站處理后顯示出來。由于心臟在不停地跳動，通過同時記錄到的心電信號觸發(fā)，可以記錄到心動周期某一特定時間，如舒張末期大頭導管頂端所處的位置。在具體操作時，當導管和室壁接觸良好、心動周期穩(wěn)定時，可以自動或手動將此點的電磁定位和局部心電信號的變化記錄下來。導管同時記錄到整個心動周期局部的電位變化。局部動作電位時間（local activation time，LAT）是CARTO系統(tǒng)標測時的重要參數，定義為觸發(fā)電位到局部除極電位的間期。一般系統(tǒng)本身自動將局部單極電圖的最早激動波作為局部電激動的初始，但也可由操縱者任意確定，或標測后重新確定。LAT決定標測點除極的時間順序，對標測后重建心腔內電激動傳導方向、速度和順序起決定作用。當記錄到兩點后，計算機自動將其聯成一條線，三點則可成一面。當標測到一定數量的部位后，就可形成三維圖像，以不同的顏色表示除極的早晚。以紅色表示除極最早的地方，以藍色表示除極較晚的區(qū)域。一般在一個心腔記錄到30～50個點就可獲得滿意的心腔解剖圖像以及電激動傳導的路徑，費時約10～30分鐘，視操作者的熟練程度和所標測心腔的難易程度而定。一般標測點越多，獲取的圖像越精確，但費時也越多。故一般只需對整個心腔進行粗略標測，而對感興趣的地方進行精細標測。CARO系統(tǒng)的理論標測誤差＜0.2mm，動物實驗活體內標測精度可達0.7mm，完全可以滿足射頻消融的需要[1]。二、系統(tǒng)組成（一）系統(tǒng)硬件組成1．CARTO XP系統(tǒng)主機（磁電信號轉換處理器，Communication Unit）采用GPRS衛(wèi)星定位原理將標測導管頭端采集的磁場信號轉換成電信號，與同時采集的心電信號一起經濾波、放大并數字化處理后輸入到計算機中。2．定位板（Location Pad）由三個體外低磁場發(fā)生器構成。三個磁場發(fā)生器排列成正三角形，放置導管床下，使心臟位于三磁場交界處。計算機可以對定位板上方的磁場進行分區(qū)編碼和空間定位。3．參考定位電極（REFSTARTMwith QWIKPATCHTM）參考電極頂端帶磁場感應器，放置于體表，貼在背部第七胸椎左側心臟正位投影下，它可提供三維空間參考零點，補償病人的移動誤差。4．圖形處理工作站（Dell Precision Workstation）該工作站將Carto XP送來的信號經過高速計算，顯示出心腔內的三維解剖圖像、電激動傳導順序、電壓分布范圍及消融標測導管位置，同時可像多導電生理記錄儀一樣，顯示局部心電的形態(tài)、振幅及周期。5．接線盒（Patient Interface Unit）用于連接標測消融導管、參考Carto XP定位導管、多導電生理記錄儀、射頻消融儀、電刺激儀。6．導航星消融標測導管（NaviStarTMCatheter）該導管與Webster消融導管外形一樣，頂端埋置了三個磁感應器。用于整個標測過程中采集心電信號、電壓及磁場定位信號，在確定病變位置后，再用其進行射頻消融，其標測消融采用同一導管。（二）主要軟件功能CARTO操作系統(tǒng)為最新的WINDOWS NT操作系統(tǒng)，此系統(tǒng)穩(wěn)定，可同時多窗口同時記錄顯示操作，有右鍵快捷功能，操作簡便方便，可顯示16導心內電生理圖及12導體表心電，有病案管理系統(tǒng)。立體顯示特殊的解剖結構及位置如冠狀竇、上下腔靜脈、二尖瓣及三尖瓣、各肺靜脈等。并可做解剖標記，如希氏束、雙電位、靶點、起搏點。動態(tài)顯示激動傳導的方向、速度及路徑，電壓標測可顯示正常心肌、缺血心肌和疤痕區(qū)。Carto XP可完成如下三維圖形：1．電解剖圖立體顯示特殊的解剖結構和位置，并可做解剖標記。2．電激動圖用不同顏色實時顯示電激動傳導早晚，直觀表示病灶起源及傳導徑路。3．電傳導圖（動畫模式）立體動態(tài)顯示電激動傳導速度和路徑。4．電壓圖能直觀顯示疤痕區(qū)域、低電壓區(qū)域和正常心肌組織，為術者制定手術路線提供更多幫助。5．網眼圖用以檢查標測點的數目及分布、可以獲得更趨于實際的心電解剖圖。（三）最新功能1．QWIKMAPTM快速標測應用QWIKMAPTM軟件和QWIKSTARTM標測及消融導管，可以在更短時間獲得更多信息，極大縮短術中標測時間，減少X線曝光量，輕松捕捉突發(fā)時間（Transient Events）。2．CARTOSYNCTM圖像整合／融合功能：可將任何品牌CT／MRI圖像導入CARTOTMXP系統(tǒng)，使CARTOTMXP系統(tǒng)的精確性和CT／MRI圖像的細節(jié)完美結合，復雜心臟解剖清晰可見，確保手術更加精確高效。3．與GE公司的CARDIOLABTM電生理記錄儀雙向數據共享，更合理高效地管理臨床資料，可以出具內容更詳盡的（包括事件、心電資料、射頻參數和三維電解剖圖像等）手術報告。三、標測過程[2]1．設置參考電圖（reference electrogram）即參考導聯的心電信號。參考電圖是整個導管標測過程的基點標志?；c的時間用來確立標測導管在某點的相對激動時間，并保證在每個心動周期的同樣時間段取樣。所有在三維圖像上電生理時間信息是相對基點的數值，基點為零。例如，標測竇性心律時旁道的心室插入點，體表心電圖某一導聯選為參考電圖。基點為最大斜率dv／dt處，這樣所有通過標測導管在不同解剖位置的局部激動時間信息都是相對體表導聯的基點。因此整個標測過程中，心臟節(jié)律必須規(guī)則、穩(wěn)定，參考導聯的基點對每一取樣點保持一致。在選擇參考電圖、基點和取樣點上有很大的靈活性。任何體表某一導聯或心內雙極或單極導聯均可以作為參考電圖。基點可為最大值或最小值或最大、最小斜率處。取樣允許選擇和去除整個心動周期或個別心內電圖的某一部分。須特別注意的是：盡管在不同心臟節(jié)律如竇性、心律失?；蚱鸩珪r均可標測作圖，但不允許在作某一圖中有不同的節(jié)律。只允許在一種心臟節(jié)律下取樣作圖，以保證標測的心臟激動順序與解剖結構相一致。2．放置解剖參考（anatomical reference）標測導管一旦進入心臟，其相對病人身下固定磁場的位置即被確定。因此，當導管從某一位置向另一位置移動時，CARTO系統(tǒng)跟蹤這種移動。然而，存在幾種移動偽差。如果病人在術中手術臺上移動（幾乎所有病人或多或少都有移動），心臟的真正位置相對固定磁場就會發(fā)生移動，將顯示出心內導管移動。這種移動偽差可應用解剖參考來克服。該參考電極導管與標測導管一樣，頂端帶線圈感受器，固定在心內或體表某一位置，當病人移動時，解剖參考上的感受器隨著病人一起移動。因而CARTO系統(tǒng)總在計算標測導管與解剖參考電極的相對位置變化，基本消除這種移動偽差。解剖參考可選擇在心內或體表。心內解剖參考可校正病人移動和呼吸時心臟相對位置移動的影響，另外可作為起搏和記錄腔內電圖之用。但一旦發(fā)生移位，需要重新標測。固定在體表的解剖參考不會移動，可校正病人移動，但僅能部分校正呼吸移動。一般應用體表解剖參考，電極固定在病人背后第7胸椎稍偏左側處。3．確定相關窗口（window of interest）相關窗口為取樣的時間區(qū)間。在此間期內確定標測導聯的局部激動時間。相關窗口的時間區(qū)間不應超過標測過程中某一特定心臟節(jié)律的周長，否則會產生一個相關窗口內標測導聯出現兩次激動的情況。相關窗口的邊界應根據所標測心律相對參考電圖的預期激動時間設定，一般相關窗口選擇比心動過速周期低5～10ms。4．建立標測心腔在竇性節(jié)律或心律失常時的電解剖圖選定參考電圖、放置解剖參考電極及確立相關窗口后，標測導管在X線指導下進入所標心腔內。通常在透視下首先在心腔的邊界取樣3～6點。然后可在非透視下移動標測導管，當其與心內膜接觸穩(wěn)定時取樣接受該點。取點可以有序，也可以任意；可人工，也可自動進行。標測導管的穩(wěn)定性直接影響取點及成圖的質量。其穩(wěn)定性有三方面標準：①位置穩(wěn)定性，為兩次連續(xù)心跳間導管移動距離，以毫米計；②心動周期穩(wěn)定性，為最后1次心動周期與平均心動周期的差值；③局部激動時間穩(wěn)定性，為連續(xù)兩次心跳的局部激動時間差值。根據取樣心內膜諸點獲得的位置和心內電圖，實時重建心腔的三維解剖，每取樣獲得一個新點，該圖被實時更新。其實時重建的圖形為取心內膜各點所組成的多面體。心內膜鄰近三點成三角形，為多面體的一個面。局部激動時間根據早晚分別以紅、黃、綠及紫色代表疊加著色在三角形上。三角填充閾為可以著色的鄰近點間最長距離。當鄰近點間距離超過此預設閾值，點間連接為框架線，無顏色顯示，直至取樣增加插入點使鄰近點間距離在預設閾值以下。一般設定值為25～30mm。填充閾值越小，須取點越多。三角填充閾值的設定和取點的數目取決于心律失常類型和所標位置。如心房撲動消融時須在三尖瓣環(huán)與下腔靜脈間峽部高密度取點。5．心律失常機制分析即根據電解剖圖分析心律失常產生的基質及發(fā)生機制。CARTO系統(tǒng)將心內電生理信息與空間解剖結構結合起來，有助于了解不同心律失常機制及起源的特殊心內結構。若為局灶性，如局部微折返或自律性增高機制，將表現為激動時間的全范圍小于心動過速周長；同時可標測到心動過速的起源和傳導徑路。如果為大折返激動，則激動時間范圍將等于心動過速周長，且最早和最晚激動點在空間位置上很接近；同時可發(fā)現折返激動的環(huán)路、緩慢傳導區(qū)、關鍵峽部。明確心律失常機制后，綜合電生理和解剖標測，制定消融的策略與部位。6．導航消融消融過程無需在X線下完成，導管可在系統(tǒng)導航下到達擬定的消融部位。消融放電可在竇性節(jié)律下完成，也可在心動過速時完成，最后誘發(fā)心動過速觀察消融成功與否。四、臨床應用CARTO系統(tǒng)自問世以來，廣泛用于多種心律失常的標測，特別是在許多疑難心律失常的標測與指導消融方面發(fā)揮出巨大的優(yōu)勢[3]。1．典型心房撲動[4]房撲是CARTO系統(tǒng)應用最早、也是最多的心律失常。應用CARTO可以大大地縮短房撲消融的手術時間，特別是X線照射時間。與標測其它心律失常不同的是，消融房撲只需在下腔靜脈-三尖瓣環(huán)峽部標測8～10個點即可，加上對His束和冠狀竇口定位，標測時間僅需數分鐘。由于可以三維顯示消融線徑與His束及冠狀靜脈竇口的關系，應用CARTO可以明顯降低房室傳導阻滯的并發(fā)癥，減少放電次數。此外，CARTO還可以以二維和三維的形式顯示激動波傳導的走向，使確定峽部的雙向阻滯更加明確，從而可提高成功率，大大降低復發(fā)率。2．局灶性房速[5]CARTO系統(tǒng)使導管消融局灶性房速變得非常簡單有效。利用CARTO系統(tǒng)的定位和位移排除定點功能，可以非常迅速地找到局灶性房速拋激動傳出點。3．先心手術后切口性房速或房撲（圖53-1）[6]先心術后切口處形成一傳導阻滯帶，其兩端若不與生理性傳導阻滯區(qū)如房室環(huán)或腔靜脈口相連，則可形成房速或房撲的折返基礎。應用CARTO系統(tǒng)可以三維形式清楚地顯示心動過速與疤痕組織及其周邊組織的關系，直觀地顯示關鍵峽部、緩慢傳導區(qū)及其出口。在此基礎上指導消融放電成功率高、復發(fā)率低。4．心房顫動[7]由于左房后壁在電學上的各相異性和組織排列上的多樣性，此處是形成多重折返的基礎。而肺靜脈內的異常電活動是觸發(fā)左房后壁多折返的啟動子。目前針對心房顫動的消融策略是左房后壁的線性消融，在破壞房顫基質的基礎上同時達到肺靜脈電學隔離的終點。該方法具有成功率高、復發(fā)率低的優(yōu)點，對陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及慢性房顫都具有較高的成功率，是目前臨床上應用較多的方法。該方法必須借助于三維標測系統(tǒng)，而CARTO系統(tǒng)是采用較多的工具之一。5．缺血性心臟病室性心動過速（圖53-2）[8]缺血性心臟病室性心動過速絕大多數與心肌梗死后疤痕組織有關。疤痕組織內存活心肌的延遲電活動及緩慢傳導是構成心動過速的電學基礎。應用CARTO系統(tǒng)標測，以三維形式顯示了面已病室速的“8”字折返環(huán)和電興奮在心室內的傳導。在共同通道上放電可成功地終止室速。CAROT系統(tǒng)的電壓標測較為可靠，可清楚顯示疤痕區(qū)、病變區(qū)及健康區(qū)。在疤痕區(qū)內或其周邊尋找碎裂電位并結合起搏標測，也可以發(fā)現心動過速在疤痕內的關鍵徑路及其出口，以此指導消融也可成功根治心動過速。此過程在竇律下即可完成，特別適合于血流動力學不能耐受的冠心病室速。

dravet又稱嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇(severe myoclonic epilepsy in infarlcy，SMEI)，是一種臨床少見的難治性癲癇綜合征。總體發(fā)病率約為1/20000-40000，男:女約為2：l，約占小兒各型肌陣攣性癲癇的29.5%，占3歲以內嬰幼兒童癲癇的7%。Dravet綜合征可導致嚴重的癲癇性腦病。具有發(fā)病年齡早、發(fā)作形式復雜、發(fā)作頻率高、智能損害嚴重、藥物治療有效率低、預后差、死亡率高等特點，也是頑固性癲癇的代表。2治療1Dravet綜合征診斷標準編輯根據國際抗癲癇聯盟(ILAE)2001年有關癲癇綜合征的分類，對Dravet綜合征進行診斷的標準如下：(1)有熱性驚厥和癲癇家族史傾向；(2)發(fā)病前智力運動發(fā)育正常；(3)l歲以內起病，首次發(fā)作為一側性或全面性陣攣或強直陣攣，常為發(fā)熱所誘發(fā)，起病后出現肌陣攣、不典型失神、部分性發(fā)作等各種方式；(4)病初腦電圖正常，隨后表現為廣泛的、局灶或多灶性棘慢波及多棘慢波，光敏感性可早期出現；(5)精神、智力、運動患病前正常，第二年出現停滯或倒退，并可出現神經系統(tǒng)體征(如共濟失調、錐體束征)；(6)抗癲癇藥物治療不理想。目前認為具備上述6條標準者可診斷為SMEI。(1)患病前發(fā)育正常。(2)多由發(fā)熱所誘發(fā)的重復的長時間一側驚厥或全面性陣攣發(fā)作。(3)對所有抗癲癇藥物都不敏感。遺傳學：目前認為SCN1A基因突變導致其編碼的鈉離子通道a亞基功能異常是Dravet綜合征的主要原因。在Dravet病人樣本中SCN1A基因突變的檢出率為30-100%。遺傳方式：常染色體顯性遺傳。幾乎所有的患兒所攜帶的基因突變?yōu)樾掳l(fā)突變，其父母均不攜帶該突變?；驒z測結果判讀：致病突變?yōu)殡s合突變（即來自精子或來自卵子的SCN1A基因發(fā)生了新發(fā)突變），患兒父母在該位點無突變（即父母非攜帶者）。突變類型可以是無義突變，錯義突變或剪切突變等。對未見報道的錯義突變的解釋必須謹慎，可結合其父母是否有該突變以及該氨基酸在物種進化過程中是否保守等因素幫助判斷。產前診斷：由于先證者為新發(fā)突變，因此本沒有進行產前診斷的必要。但是由于有父母存在嵌合體的可能性（該可能性尚無法通過常規(guī)基因檢測排除），因此，在條件允許的情況下，進行產前診斷，排除胎兒攜帶與先證者相同的突變的可能性，可以更大程度地減少再發(fā)風險。2治療編輯Dravet綜合征屬于難治性癲痢，對所有抗癲癇藥物均不敏感。單一作用于鈉離子通道藥物如拉莫三嗪、卡馬西平，可使患兒發(fā)作加重，而有多重作用機制或作用于鈉離子通道以外的藥物可有一定療效。給予生酮飲食能減少患兒的發(fā)作頻率和發(fā)作持續(xù)時間。溴化鉀可有效減少驚厥發(fā)作(總有效率77%)，可作為癲癇持續(xù)狀態(tài)者首選藥物。而氯硝安定、卡馬西平則幾乎無效。靜脈注射免疫球蛋白有效，皮質類固醇可使臨床癥狀短期改善心。最新研究發(fā)現，二氧苯庚醇可有效減少患兒驚厥發(fā)作的頻率。二氧苯庚醇添加丙戊酸鈉和氯巴占在SMEI患兒中能夠長期維持療效。左乙拉西坦(2000mg/d)對Dravet綜合征患兒亦有較好的療效，且易被患兒所接受?；純狠^易出現驚厥持續(xù)狀態(tài)，約有72%患兒可發(fā)生驚厥持續(xù)狀態(tài)，因此及時有效控制驚厥狀態(tài)，在臨床工作中就顯得格外重要。靜推苯巴比妥為控制癲癇狀態(tài)的最佳方法，可選擇依次靜滴安定、咪達唑侖、苯巴比妥的治療方案(前序藥物無效時)。預后：本病預后較差。隨年齡增加El間發(fā)作和肌陣攣頻率傾向于減少，高熱、感染的誘發(fā)效應持續(xù)存在，在青少年期仍可發(fā)生熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)?；純簬缀?00%都有認知損傷，50%出現嚴重智力低下，但一般至4歲后就不再繼續(xù)進展。約有14%一20%的患兒死亡，其主要原因為癲癇持續(xù)狀態(tài)，因此有效預防和控制癲癇狀態(tài)是防止患兒死亡的首要工作。新發(fā)突變的原因：人類進化過程是以人類的基因發(fā)生無選擇的突變?yōu)榛A的，換言之，無任何誘因的情況下，人類就會在生育過程中發(fā)生突變。有的突變有利于后代生存，有的突變不利于生存則被淘汰，這就是“自然選擇”。 罕見病家庭無需去追蹤突變的源頭，因為除了帶來不必要的自責或他責，毫無意義。突變是不可預防的，不可預測的。

與漫長的人生旅途相比，癲癇發(fā)作只不過是幾個短暫的小站。癲癇發(fā)病得到有效控制并且智力正常的病人，是能夠與健康人一樣進行正常社會生活的，當然也可以結婚，享受幸福美滿的家庭生活。癲癇病人可以懷孕嗎的問題主要取決于懷孕是否會使癲癇病人的病情加重以及癲癇對胎兒有什么影響，因此一定要慎重選擇懷孕的最佳時機。癲癇又叫抽瘋，是慢性發(fā)作性疾病，可遷延數年、反復發(fā)作，因而嚴重摧殘著患者的身體、精神、并影響到婚姻，尤其是直接影響到結婚生育，容易產生遺傳性癲癇疾病。癲癇病人如能在醫(yī)生指導下早期治療，合理選藥、用藥，并長期堅持，一般治療效果還是不錯的，大多數的患者都能像正常人一樣結婚、生育。懷孕極易導致癲癇復發(fā)，懷孕前已患有癲癇，病情又未能完全控制的患者，孕后由于體內水鈉潴留、電解質紊亂、情緒緊張、內分泌和呼吸方式改變等等的變化，都可以使癲癇發(fā)作變得頻繁;惡心嘔吐等早孕反應，使吸收抗癲癇藥物受到阻礙，使血漿中的藥物濃度下降，促使癲癇復發(fā)。與此相似，抗癲癇藥物在體內的代謝也會因懷孕而發(fā)生變化。血漿加大清除力度，血液濃度也會下降。所以癲癇病人在懷孕期間應該增加1/3量的抗癲癇藥，以防止癲癇復發(fā)。但由于抗癲癇藥物有造成胎兒畸形的作用，增加藥量應當慎重。因此，患有癲癇的婦女婚后若想生育，須提前做好應對準備。具體方法是;在連續(xù)、系統(tǒng)服用抗癲癇藥物治療，保持3~5年內無復發(fā)癥狀，腦電圖正常后，先逐漸減量，直至停藥(藥物應在6~14個月內逐漸減量至完全停藥)，最后檢查證實病情完全緩解時再懷孕生育。這樣做相對來說是比較安全的。癲癇極易誘發(fā)妊娠并發(fā)癥。病情沒有完全緩解的癲癇患者出現妊娠并發(fā)癥的比正常孕婦高;分娩時引產和使用產鉗的機會多于正常產婦;新生兒的死亡率也高于正常產婦所生嬰幾?？拱d癇藥極易導致胎兒畸形?？拱d癇藥物引起嬰兒先天性畸形的發(fā)生率為2U/。~13%，3種以上抗癲癇藥物聯合使用時，胎兒更易發(fā)生畸形。常見的畸形主要有腭裂、兔唇和先天性心臟病。最容易使胎兒發(fā)生畸形的藥物是苯妥英鈉和三甲雙酮?？R西平還沒有確切病例證實其有致畸作用。丙戊酸鈉偶爾可引起胎兒脊椎裂。因此癲癇女患者懷孕后一定要請醫(yī)生幫助選擇用藥，應避免使用致畸危險性大的苯妥英鈉、三甲雙酮和撲癇酮。單一用藥也可降低致畸率。尚未控制的癲癇患者懷孕后千萬不可擅自放棄用藥，因為孕期中頻繁的癲癇發(fā)作可致胎兒缺氧，影響胎兒大腦發(fā)育，對胎兒造成極大的危害?？拱d癇藥容易導致新生兒出血。孕婦長期使用苯妥英鈉、苯巴比妥或三甲雙酮后，可致胎兒血液中維生素K依賴的凝血因子濃度降低，新生兒出生后24小時往往會有出血危險。這類嬰兒出生后，，應該立即給予維生素K注射。抗癲癇藥物能夠使口服避孕藥所含性激素的代謝加快，從而導致避孕藥失效。因此癲癇女性患者在服用抗癲癇藥物治療期間，最好使用避孕套、宮內節(jié)育器等工具避孕。原發(fā)性癲癇很有可能會遺傳給下一代。癲癇在普通人群中的發(fā)病率為0.5%;在原發(fā)性癲癇病人的親屬中，癲癇的發(fā)病率為3%;繼發(fā)性癲癇病人的親屬中，癲癇發(fā)病率為1%。由此可見，癲癇遺傳的可能性是真實的。此外癲癇的驚厥閾值也有一定的遺傳傾向，癲癇病人子女的驚厥閾值低，受到刺激易發(fā)生驚厥。因此，原發(fā)性癲癇特別是父母都有癲癇者、癲癇病婦女年齡在35歲以上或有合并癥者、癲癇頻繁發(fā)作的女性，對生育問題應極為慎重。