武漢市中醫(yī)醫(yī)院

神經(jīng)指南：兒童抽動(dòng)障礙的診斷與治療建議 2016-05-03 中華兒科雜志 神經(jīng)病學(xué)俱樂部 抽動(dòng)障礙(tic disorders，TD)是起病于兒童期，以抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其發(fā)病是遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素相互作用的綜合結(jié)果，確切病因和發(fā)病機(jī)制不清，中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡，紋狀體多巴胺活動(dòng)過(guò)度或突觸后多巴胺受體超敏感為其發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。TD的發(fā)病近年有增多趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)多樣，共患病復(fù)雜，診斷與治療需要予以規(guī)范。 一、臨床特征 1. 一般特征：起病年齡2-21歲，以5-10歲最多見。病情通常在10-12歲最嚴(yán)重；男性明顯多于女性，男女之比為3-5:1。 2. 抽動(dòng)：為一種不自主、無(wú)目的、快速、刻板的肌肉收縮。抽動(dòng)的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，分類見表1。其中運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)是指頭面部、頸肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收縮運(yùn)動(dòng)；發(fā)聲性抽動(dòng)實(shí)際上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過(guò)鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)可進(jìn)一步分為簡(jiǎn)單和復(fù)雜兩類，有時(shí)二者不易分清。與其他運(yùn)動(dòng)障礙不同，抽動(dòng)是在運(yùn)動(dòng)功能正常的情況下發(fā)生，且非持久性存在。 ? 病初抽動(dòng)癥狀通常從面部開始，逐漸發(fā)展到頭、頸、肩部肌肉，而后波及軀干及上、下肢。抽動(dòng)形式也可以從一種形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N形式，不斷有新的抽動(dòng)形式出現(xiàn)。抽動(dòng)頻度和強(qiáng)度在病程中呈現(xiàn)明顯的波動(dòng)性，新的抽動(dòng)癥狀可以取代舊的抽動(dòng)癥狀，或疊加在舊的抽動(dòng)癥狀之上。病程較長(zhǎng)的患兒，有時(shí)在出現(xiàn)抽動(dòng)或發(fā)聲后，迅速做一另外動(dòng)作企圖掩飾，使得臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。抽動(dòng)癥狀常常時(shí)好時(shí)壞，可暫時(shí)或長(zhǎng)期自然緩解，也可因某些誘因而加重或減輕。常見加重抽動(dòng)的因素包括緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、伴發(fā)感染、被人提醒等。常見減輕抽動(dòng)的因素包括注意力集中、放松、情緒穩(wěn)定等。 40％-55％的患兒于運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)之前有身體局部不適感，稱為感覺性抽動(dòng)，被認(rèn)為是先兆癥狀(前驅(qū)癥狀)，年長(zhǎng)兒尤為多見，包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣感。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)很可能與對(duì)局部不適感的緩解相關(guān)。 3. 共患?。捍蠹s半數(shù)患兒共患一種或多種心理行為障礙，包括注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙、暴怒發(fā)作等。其中共患ADHD最常見，其次是強(qiáng)迫障礙。TD共患病的發(fā)生存在性別差異，通常ADHD、學(xué)習(xí)困難、品行障礙和暴怒發(fā)作的發(fā)生男性較多，而強(qiáng)迫障礙和自傷行為的發(fā)生則女多于男。共患病進(jìn)一步增加了疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，影響患兒學(xué)習(xí)、社會(huì)適應(yīng)能力、個(gè)性及心理品質(zhì)的健康發(fā)展，給治療和管理增添諸多困難。 二、診斷 1. 診斷方法：尚乏特異性診斷指標(biāo)。目前主要采用臨床描述性診斷方法，依據(jù)患兒抽動(dòng)癥狀及相關(guān)伴隨精神行為表現(xiàn)進(jìn)行診斷。因此，詳細(xì)的病史詢問是正確診斷的前提，而體格檢查包括精神檢查和必要的輔助檢查也是必需的，檢查目的主要在于排除其他疾病 腦電圖、神經(jīng)影像及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)特征性異常。少數(shù)患兒可有非特異性改變，如腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)少數(shù)患兒背景慢化或不對(duì)稱等；頭顱CT或MRI檢查顯示少數(shù)患兒存在尾狀核體積偏小、額葉及枕葉皮質(zhì)稍薄、腦室輕度擴(kuò)大、外側(cè)裂加深等非特異性結(jié)構(gòu)改變，檢查目的主要是排除基底神經(jīng)節(jié)等部位有無(wú)器質(zhì)性病變，如肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)及其他器質(zhì)性錐體外系疾病。 2. 臨床分型：根據(jù)臨床特點(diǎn)和病程長(zhǎng)短，本病可分為短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征(Tourette syndrome，TS)三種類型。短暫性TD是最多見的一種類型，病情最輕，表現(xiàn)為1種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)，病程在1年之內(nèi)。慢性TD是指僅表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)(二者不兼有)，病程在1年以上。TS又稱多發(fā)性抽動(dòng)癥，是病情相對(duì)較重的一型，既表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，又兼有發(fā)聲性抽動(dòng)，但二者不一定同時(shí)出現(xiàn)，病程在1年以上。過(guò)去常稱的“抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征”這一病名欠妥，因?yàn)榉x語(yǔ)的發(fā)生率不足三分之一，穢語(yǔ)并非診斷TS的必備條件，又具有明顯的貶義，現(xiàn)已被棄用。短暫性TD可向慢性TD轉(zhuǎn)化，而慢性TD也可向TS轉(zhuǎn)化。 有些患者不能歸于上述任何一類，屬于尚未界定的其他類型TD，如成年期發(fā)病的TD(遲發(fā)性TD)。而難治性TD是近年來(lái)小兒神經(jīng)、精神科臨床逐漸形成的新概念，系指經(jīng)過(guò)氟哌啶醇、硫必利等常規(guī)抗TD藥物足量規(guī)范治療1年以上無(wú)效，病程遷延不愈的TD患兒。 多種器質(zhì)性疾病也可引起TD，即繼發(fā)性TD，臨床應(yīng)注意排除。繼發(fā)性TD的原因很多，包括遺傳因素(如唐氏綜合征、脆性X綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥等)、感染因素(如鏈球菌感染、腦炎、神經(jīng)梅毒、克-雅病等)、中毒因素(如一氧化碳、汞、蜂等中毒)、藥物因素(如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等)及其他因素(如卒中、頭部外傷、發(fā)育障礙、神經(jīng)變性病等)。 3. 病情評(píng)估：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可分為輕度、中度及重度。輕度(輕癥)是指抽動(dòng)癥狀輕，不影響患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)等；中度是指抽動(dòng)癥狀重，但對(duì)患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)等影響較??；重度(重癥)是指抽動(dòng)癥狀重，并明顯影響患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)等。也可依據(jù)抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表進(jìn)行客觀、量化評(píng)定，如耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表等。此外，TD伴發(fā)共患病越多，病情越嚴(yán)重。 4. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：可依據(jù)《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)、《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版修訂本(DSM-IV-TR)和《中國(guó)精神障礙與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-III)。目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者傾向于采用DSM-IV-TR中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)述如下。 (1)短暫性TD：①一種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)；②抽動(dòng)1d發(fā)作多次，幾乎每天發(fā)作持續(xù)時(shí)間至少4周，但不超過(guò)1年；③既往無(wú)慢性TD或Ts病史；④18歲以前起??；⑤TD癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi)科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。 (2)慢性TD：①一種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)，但在病程中不同時(shí)出現(xiàn)；②抽動(dòng)每天發(fā)作多次，可每天發(fā)作或有間歇，但間歇期持續(xù)不超過(guò)3個(gè)月，病程超過(guò)1年；③18歲以前起病；④TD癥狀不是由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi) 科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。 (3)TS：①在病程中具有多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)及一種或多種發(fā)聲性抽動(dòng)，而不必在同一時(shí)間出現(xiàn)；②抽動(dòng)可每天發(fā)作多次(通常為叢集性)或間歇發(fā)作，但間歇時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，抽動(dòng)病程在1年以上；③抽動(dòng)的部位、次數(shù)、頻率、強(qiáng)度和復(fù)雜性隨時(shí)間而變化；④18歲以前起?。虎莩閯?dòng)癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi)科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。 5. 診斷流程：臨床診斷有賴于詳細(xì)的病史、體檢和相關(guān)輔助檢查。應(yīng)與患兒直接會(huì)談，觀察抽動(dòng)和一般行為表現(xiàn)，弄清癥狀的主次、范圍、演變規(guī)律及發(fā)生的先后過(guò)程。要注意患兒的癥狀可短暫自我控制，易被忽視而漏診。同時(shí)，TD由于常共患ADHD、強(qiáng)迫障礙等，也易被誤診。需注意排除風(fēng)濕性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃浴d痢、藥源性抽動(dòng)、心因性抽動(dòng)及其他錐體外系疾病。診斷流程見圖1。 ? 三、治療 治療前應(yīng)確定治療的靶癥狀，即對(duì)患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)影響最大的癥狀。抽動(dòng)通常是治療的靶癥狀，而有些患兒治療的靶癥狀是共患病癥狀，如多動(dòng)沖動(dòng)、強(qiáng)迫觀念等。治療原則是藥物治療和心理行為治療并重，注重治療的個(gè)體化。 1. 藥物治療：對(duì)于影響到日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)的中至重度TD患兒，單純心理行為治療效果不佳時(shí)，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯劑，α受體激動(dòng)劑以及其他藥物等。藥物治療要有一定的療程，適宜的劑量，不宜過(guò)早換藥或停藥。 (1)常用藥物：治療TD的常用藥物見表2。表中標(biāo)簽外用藥包括超病種適應(yīng)證范圍用藥和超年齡適應(yīng)證范圍用藥，用藥前應(yīng)與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行有效的溝通，并注意監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。常用藥物主要包括以下4類。 ? ①多巴胺受體阻滯劑：是TD治療的經(jīng)典藥物。常用藥物如下：氟哌啶醇常用治療劑量為1-4mg/d，2-3次/d，通常加服等量苯海索(安坦)，以防止氟哌啶醇可能引起的藥源性錐體外系反應(yīng)；硫必利又稱泰必利，常用治療劑量為150-500mg/d，2-3次/d，副作用少而輕，可有頭昏、乏力、嗜睡、胃腸道反應(yīng)等；舒必利常用治療劑量為200-400mg/d，2-3次/d，以鎮(zhèn)靜和輕度錐體外系反應(yīng)較常見；利培酮常用治療劑量為1-3mg/d，2-3次/d，常見副作用為失眠、焦慮、易激惹、頭痛和體重增加等；阿立哌唑試用于治療TD患兒，取得較好療效，推薦治療劑量為5-20mg/d，1-2次/d，常見副作用為惡心、嘔吐、頭痛、失眠、嗜睡、激惹和焦慮等。該類藥物還有很多，如哌迷清、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、舍吲哚、匹喹酮、丁苯喹嗪、氟奮乃靜和三氟拉嗪等，均具有一定的抗抽動(dòng)作用，兒科臨床應(yīng)用不多。 ②中樞性α-受體激動(dòng)劑：常用可樂定系α2受體激動(dòng)劑，特別適用于共患ADHD的TD患兒；常用治療劑量為0.1-0.3mg/d，2-3次/d；對(duì)口服制劑耐受性差者，可使用可樂定貼片治療；該藥副作用較小，部分患兒出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭昏、頭痛、乏力、口干、易激惹，偶見體位性低血壓及P-R間期延長(zhǎng)。胍法辛也是用于TD+ADHD治療的一線藥物，國(guó)內(nèi)兒科經(jīng)驗(yàn)不多，常用治療劑量為1-3mg/d，2-3次/d，常見副作用有輕度鎮(zhèn)靜、疲勞和頭痛等。 ③選擇性5羥色胺再攝取抑制劑：為新型抗抑郁藥，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明等，有抗抽動(dòng)作用；與利培酮合用可產(chǎn)生協(xié)同作用；還可用于TD+強(qiáng)迫障礙治療。 ④其他藥物：氯硝西泮、丙戊酸鈉、托吡酯等藥物具有抗TD作用，其中氯硝西泮治療劑量為1-2mg/d，2-3次/d，常見副作用為嗜睡、頭昏、乏力、眩暈等；丙戊酸鈉治療劑量為15-30mg/(kg·d)，注意肝功能損害等副作用；托吡酯治療劑量為1-4mg/(kg·d)，應(yīng)注意食欲減退、體重下降、泌汗障礙、認(rèn)知損害等副作用。對(duì)于難治性TD患兒，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至精神科或功能神經(jīng)外科，進(jìn)行進(jìn)一步的藥物或神經(jīng)調(diào)控治療。應(yīng)用多受體調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療或探索新藥，已成為難治性TD治療的趨勢(shì)。 (2)藥物治療方案：①首選藥物：可選用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可樂定、胍法辛等。從最低劑量起始，逐漸緩慢加量(1-2周增加一次劑量)至目標(biāo)治療劑量。②強(qiáng)化治療：病情基本控制后，需繼續(xù)治療劑量至少1-3個(gè)月，予以強(qiáng)化治療。③維持治療：強(qiáng)化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6-12個(gè)月，維持劑量一般為治療劑量的1/2-2/3。強(qiáng)化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少?gòu)?fù)發(fā)。④停藥：經(jīng)過(guò)維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少1-3個(gè)月。若癥狀再發(fā)或加重，則恢復(fù)用藥或加大劑量。⑤聯(lián)合用藥：當(dāng)使用單一藥物僅能使部分癥狀改善，或有共患病時(shí)，可考慮請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，考慮聯(lián)合用藥；難治性TD亦需要聯(lián)合用藥。 2. 非藥物治療 (1)心理行為治療：是改善抽動(dòng)癥狀、干預(yù)共患病和改善社會(huì)功能的重要手段。對(duì)于社會(huì)適應(yīng)能力良好的輕癥患兒，多數(shù)單純心理行為治療即可奏效。首先通過(guò)對(duì)患兒和家長(zhǎng)的心理咨詢，調(diào)適其心理狀態(tài)，消除病恥感，通過(guò)健康教育指導(dǎo)患兒、家長(zhǎng)、老師正確認(rèn)識(shí)本病，不要過(guò)分關(guān)注患兒的抽動(dòng)癥狀，合理安排患兒的日常生活，減輕學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)。同時(shí)可給予相應(yīng)的行為治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防、放松訓(xùn)練、陽(yáng)性強(qiáng)化、自我監(jiān)察、消退練習(xí)、認(rèn)知行為治療等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防是一線行為治療。 (2)神經(jīng)調(diào)控治療：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、腦電生物反饋和經(jīng)顱微電流刺激等神經(jīng)調(diào)控療法，可嘗試用于藥物難治性TD患兒的治療。深部腦刺激療效較確切，但屬于有創(chuàng)侵入性治療，主要適用于年長(zhǎng)兒(12歲以上)或成人難治性TD的治療。 3. 共患病治療 (1)共患ADHD(TD+ADHD)：是最常見的臨床共患病?？墒走xα2受體激動(dòng)劑，如可樂定，同時(shí)具有抗抽動(dòng)和改善注意力的作用。托莫西汀不誘發(fā)或加重抽動(dòng)，也適用于共患ADHD的TD患兒。中樞興奮劑存在加重或誘發(fā)抽動(dòng)的潛在危險(xiǎn)，但臨床證據(jù)并不一致，臨床實(shí)踐中也有將哌甲酯用于TD+ADHD治療的成功經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)一般主張采用常規(guī)劑量多巴胺受體阻滯劑(如硫必利)與小劑量中樞興奮劑(如哌甲酯，常規(guī)用量的1/4-1/2)合用，治療TD+ADHD患兒，可有效控制ADHD癥狀，而對(duì)多數(shù)患兒抽動(dòng)癥狀的影響也不明顯。 (2)共患其他行為障礙：如學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙等，在治療TD的同時(shí)，應(yīng)采取教育訓(xùn)練、心理干預(yù)、聯(lián)合用藥等療法，并及時(shí)轉(zhuǎn)診至兒童精神科進(jìn)行綜合治療。

關(guān)于腰間盤突出癥的 10 個(gè)問題 70%都答錯(cuò)了 happy_1990 2015-03-06 腰間盤突出感覺減退神經(jīng)根病 腰椎間盤突出癥在臨床上很常見，然而與之相關(guān)的問題，比如治療措施的選擇，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式等，有著較大爭(zhēng)議，今天就讓我們來(lái)談一談哪些腰間盤突出癥的患者需要手術(shù)治療。 腰椎間盤突出癥是指椎間盤錯(cuò)位超過(guò)正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛，無(wú)力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。僅僅腰痛和腰椎間盤突出不是腰椎間盤突出癥。 大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無(wú)論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時(shí)間推移通常會(huì)出現(xiàn)萎縮 / 退變。很多研究顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善。 那么，我的問題來(lái)了： 1. 椎間盤突出與腰椎間盤突出癥是一回事嗎？ 錯(cuò) 椎間盤突出，是指椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)。這其實(shí)只是一種病理改變，或影像學(xué)表現(xiàn)。這并不是一種疾病。 另外有長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，這些存在椎間盤突出的志愿者與后續(xù)是否出現(xiàn)腰痛以及腰痛的持續(xù)時(shí)間并沒有相關(guān)性。 腰椎間盤突出癥，則是指腰椎間盤突出導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀的臨床綜合癥。 McCulloch 教授提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今： ①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)； ②皮區(qū)感覺異常； ③直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，角度小于正常的50%，或健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性； ④具備肌肉萎縮、無(wú)力、感覺減退以及腱反射減弱等4項(xiàng)中的2項(xiàng)； ⑤與臨床表現(xiàn)相符的影像學(xué)特征。 根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及腰椎間盤突出癥的病理特征，腰椎間盤突出癥不僅要有腰椎間盤突出的病理改變（影像學(xué)表現(xiàn)），還必須有相應(yīng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害的臨床表現(xiàn)，疼痛麻木等具有根性分布的特征。 因此，即使影像學(xué)上存在明顯的腰椎間盤突出，并且腰部、臀部或大腿等處也存在區(qū)域性疼痛，如沒有神經(jīng)根性分布的規(guī)律，診斷腰椎間盤突出癥是值得商榷的。 2. 腰間盤突出癥檢查首選 CT 嗎？ 錯(cuò) MRI 在診斷的精確度和假陽(yáng)性率都要優(yōu)于 CT 檢查，且具有無(wú)創(chuàng)性、多維度、無(wú)輻射的特點(diǎn)。 因此，對(duì)診斷腰椎間盤突出癥，并存在相對(duì)應(yīng)病史和體檢陽(yáng)性結(jié)果的患者，首選 MRI 作為影像學(xué)檢測(cè)的首選方法，而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作為備選方案。 3. 腰椎間盤突出癥保守治療必須臥床嗎？ 錯(cuò) 與繼續(xù)保持日?；顒?dòng)相比，建議急性腰痛的患者臥床休息獲得的收益（疼痛、功能康復(fù)）更少；而腰椎間盤突出癥的患者，臥床休息與保持活動(dòng)相比，幾乎沒有差異。 與上述觀點(diǎn)一致的文獻(xiàn)很多，并且鮮有主張嚴(yán)格臥床的研究報(bào)道。由此可見，臥床并不是必須的，如果患者的疼痛和功能障礙并沒有嚴(yán)重到寸步難行的程度，大可不必人為限制其活動(dòng)，嚴(yán)格要求臥床休息。 4. 增強(qiáng)脊髓造影引導(dǎo)下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出有必要嗎？ 對(duì) 與藥物治療相比，經(jīng)椎間孔 ESI 具有較好的效用比，而且在短期疼痛控制上有明顯效果，可改善大部分腰椎間盤突出癥患者的臨床功能預(yù)后。而且對(duì)于不同類型的腰椎間盤突出癥，ESI 的治療預(yù)后并不存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 5. 對(duì)于有癥狀的腰間盤突出患者，首選保守治療嗎？ 對(duì) 腰間盤突出癥在一定程度上有自限性的特點(diǎn)，對(duì)于癥狀輕微的患者，手術(shù)或保守治療可以獲得較好的功能改善，保守治療可避免患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于神經(jīng)根性疼痛，并有神經(jīng)根受壓的陽(yáng)性體征或神經(jīng)功能障礙，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)突出的椎間盤與臨床癥狀相符合，癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò) 6 周者，手術(shù)比非手術(shù)療效更好。 需要注意的是，對(duì)于精神抑郁癥的患者，手術(shù)治療后功能預(yù)后效果較差較差。 6. 腰椎間盤突出癥手術(shù)治療越早越好嗎？ 錯(cuò) 腰椎間盤突出癥癥狀持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，最終的治療結(jié)果就越差，無(wú)論手術(shù)治療還是非手術(shù)治療都是如此，但與治療前的病程長(zhǎng)短無(wú)關(guān)。 對(duì)癥狀嚴(yán)重需要通過(guò)手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者，推薦在 6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)?，F(xiàn)有證據(jù)表明早期手術(shù)介入（6 月 -1 年）患者術(shù)后康復(fù)更快，長(zhǎng)期神經(jīng)功能預(yù)后更好。 因此，患者還是骨科醫(yī)生都應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，腰椎間盤突出癥的治療應(yīng)該盡早介入，無(wú)論手術(shù)還是非手術(shù)都是如此。 7. 椎間孔鏡的療效一定比傳統(tǒng)手術(shù)要好嗎？ 錯(cuò)。 對(duì)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術(shù)治療相同的效果。 除椎間孔鏡之外，經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)與傳統(tǒng)的開放式椎間盤切除術(shù)的療效也并無(wú)明顯差異。 另外，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病可以改善功能預(yù)后并沒有相關(guān)臨床證據(jù)支持。 8. 對(duì)特定的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者必須行脊柱融合術(shù)嗎？ 錯(cuò) 與行椎間盤髓核切除術(shù)后 70% 患者可在1年內(nèi)重返工作相比，僅有 45% 患者在行融合術(shù)后可在 1 年內(nèi)重返工作。 雖然融合手術(shù)在 6-7 年后的效果在一定程度上優(yōu)于髓核切除術(shù)，但兩者的差異并不明顯，加之融合手術(shù)難度大，并發(fā)癥多。對(duì)于年輕患者，可考慮行融合手術(shù)。 9. 髓核突出-纖維環(huán)破口較小的患者手術(shù)療效要好嗎？ 對(duì) 有證據(jù)等級(jí)為Ⅰ級(jí)的研究證實(shí)，術(shù)中所見與最終的治療結(jié)果最為密切。髓核突出-纖維環(huán)破口較小的患者療效最好，復(fù)發(fā)率最低（1%），再手術(shù)率也最低（1%）。 髓核突出-纖維環(huán)完整的患者療效次之，復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率分別為 10% 和 5% 。髓核突出-纖維環(huán)破口很大的患者療效較差，復(fù)發(fā)率 27% ，再手術(shù)率 21% ；而髓核沒有破裂-纖維環(huán)完整的患者療效最差。 10. 腰椎減壓術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和/或芬太尼能改善患者術(shù)后疼痛嗎？ 錯(cuò) 對(duì)于服用糖皮質(zhì)激素和/芬太尼的患者，在術(shù)后短期可明顯改善腰背痛痛，然而術(shù)后 1 年，患者腿痛改善程度與未服者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并沒有明顯差異。 因此，不推薦腰椎減壓術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或/和芬太尼改善患者術(shù)后長(zhǎng)期的疼痛。 參考資料： 紫川秀第二：《北美脊柱外科學(xué)會(huì)：腰椎間盤突出癥診療指南》 hotstone：《腰椎間盤突出癥，哪些患者需要手術(shù)？》 hotstone：《腰椎間盤突出癥相關(guān)癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)保守或手術(shù)治療最終的結(jié)果均越差》 Hagen KB：《The updated cochrane review of bed rest for low back

頸椎病診治與康復(fù)指南2010版 頸椎病頭痛偏頭痛 第一部分 前言 頸椎?。–ervical Spondylosis）是一種常見病和多發(fā)病。 第二屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)（1992年，青島）明確了頸椎病定義 ：即頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。僅有頸椎的退行性改變而無(wú)臨床表現(xiàn)者則稱為頸椎退行性改變。隨著現(xiàn)代從事低頭工作方式人群增多，如電腦、空調(diào)的廣泛使用，人們屈頸和遭受風(fēng)寒濕的機(jī)會(huì)不斷增加，造成頸椎病的患病率不斷上升，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。 第二部分 頸椎病的分型 根據(jù)受累組織和結(jié)構(gòu)的不同，頸椎病分為 ：頸型（又稱軟組織型）、神經(jīng)根型、脊髓型、交感型、椎動(dòng)脈型、其他型（目前主要指食道壓迫型）。如果兩種以上類型同時(shí)存在，稱為“混合型”。 一．頸型頸椎?。?頸型頸椎病是在頸部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊急、慢性損傷，椎間盤退化變性，椎體不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)錯(cuò)位等的基礎(chǔ)上，機(jī)體受風(fēng)寒侵襲、感冒、疲勞、睡眠姿勢(shì)不當(dāng)或枕高不適宜，使頸椎過(guò)伸或過(guò)屈，頸項(xiàng)部某些肌肉、韌帶、神經(jīng)受到牽張或壓迫所致。多在夜間或晨起時(shí)發(fā)病，有自然緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向。30 ～ 40 歲女性多見。 二．神經(jīng)根型頸椎病 神經(jīng)根型頸椎病是由于椎間盤退變、突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨質(zhì)增生或骨贅形成等原因在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致。在各型中發(fā)病率最高，約占60 ～70％，是臨床上最常見的類型。多為單側(cè)、單根發(fā)病，但是也有雙側(cè)、多根發(fā)病者。多見于30 ～50歲者，一般起病緩慢，但是也有急性發(fā)病者。男性多于女性1倍。 三. 脊髓型頸椎病 脊髓型頸椎病的發(fā)病率占頸椎病的 12 ～ 20％，由于可造成肢體癱瘓，因而致殘率高。通常起病緩慢，以 40 ～ 60 歲的中年人為多。合并發(fā)育性頸椎管狹窄時(shí)，患者的平均發(fā)病年齡比無(wú)椎管狹窄者小。多數(shù)患者無(wú)頸部外傷史。 四. 交感型頸椎病 由于椎間盤退變和節(jié)段性不穩(wěn)定等因素，從而對(duì)頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。交感型頸椎病癥狀繁多，多數(shù)表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，少數(shù)為交感神經(jīng)抑制癥狀。由于椎動(dòng)脈表面富含交感神經(jīng)纖維，當(dāng)交感神經(jīng)功能紊亂時(shí)常常累及椎動(dòng)脈，導(dǎo)致椎動(dòng)脈的舒縮功能異常。因此交感型頸椎病在出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)癥狀的同時(shí)，還常常伴有的椎 - 基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)。 五. 椎動(dòng)脈型頸椎病 正常人當(dāng)頭向一側(cè)歪曲或扭動(dòng)時(shí)，其同側(cè)的椎動(dòng)脈受擠壓、使椎動(dòng)脈的血流減少，但是對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈可以代償，從而保證椎 - 基底動(dòng)脈血流不受太大的影響。當(dāng)頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定和椎間隙狹窄時(shí)，可以造成椎動(dòng)脈扭曲并受到擠壓 ；椎體邊緣以及鉤椎關(guān)節(jié)等處的骨贅可以直接壓迫椎動(dòng)脈、或刺激椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)纖維，使椎動(dòng)脈痙攣而出現(xiàn)椎動(dòng)脈血流瞬間變化，導(dǎo)致椎 - 基底供血不全而 出現(xiàn)癥狀，因此不伴有椎動(dòng)脈系統(tǒng)以外的癥狀。 第三部分 頸椎病的臨床表現(xiàn) 一.頸型頸椎病 1．頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，可有整個(gè)肩背疼痛發(fā)僵，不能作點(diǎn)頭、仰頭、及轉(zhuǎn)頭活動(dòng)，呈斜頸姿勢(shì)。需要轉(zhuǎn)頸時(shí)，軀干必須同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，也可出現(xiàn)頭暈的癥狀。 2．少數(shù)患者可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或打噴嚏時(shí)癥狀不加重。 3．臨床檢查 ：急性期頸椎活動(dòng)絕對(duì)受限，頸椎各方向活動(dòng)范圍近于零度。頸椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸鎖乳頭肌有壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓痛。如有繼發(fā)性前斜角肌痙攣，可在胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于頸3～頸6橫突水平，捫到痙攣的肌肉，稍用力壓迫，即可出現(xiàn)肩、臂、手放射性疼痛。 二. 神經(jīng)根型頸椎病 1．頸痛和頸部發(fā)僵，常常是最早出現(xiàn)的癥狀。有些患者還有肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛。 2．上肢放射性疼痛或麻木。這種疼痛和麻木沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射，具有特征性，因此稱為根型疼痛。疼痛或麻木可以呈發(fā)作性、也可以呈持續(xù)性。有時(shí)癥狀的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置和姿勢(shì)有明顯關(guān)系。頸部活動(dòng)、咳嗽、噴嚏、用力及深呼吸等，可以造成癥狀的加重。 3．患側(cè)上肢感覺沉重、握力減退，有時(shí)出現(xiàn)持物墜落?？捎醒苓\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的癥狀，如手部腫脹等。晚期可以出現(xiàn)肌肉萎縮。 4．臨床檢查 ：頸部僵直、活動(dòng)受限?；紓?cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉有壓痛。椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有癥狀加重具有定位意義。椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。仔細(xì)、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于定位診斷。 三. 脊髓型頸椎病 1．多數(shù)患者首先出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、沉重感，隨后逐漸出現(xiàn)行走困難，下肢各組肌肉發(fā)緊、抬步慢，不能快走。繼而出現(xiàn)上下樓梯時(shí)需要借助上肢扶著拉手才能登上臺(tái)階。嚴(yán)重者步態(tài)不穩(wěn)、行走困難。患者雙腳有踩棉感。有些患者起病隱匿，往往是想追趕即將駛離的公共汽車，卻突然發(fā)現(xiàn)雙腿不能快走。 2．出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛，雙手無(wú)力、不靈活，寫字、系扣、持筷等精細(xì)動(dòng)作難以完成，持物易落。嚴(yán)重者甚至不能自己進(jìn)食。 3．軀干部出現(xiàn)感覺異常，患者常感覺在胸部、腹部、或雙下肢有如皮帶樣的捆綁感，稱為“束帶感”。同時(shí)下肢可有燒灼感、冰涼感。 4．部分患者出現(xiàn)膀胱和直腸功能障礙。如排尿無(wú)力、尿頻、尿急、尿不盡、尿失禁或尿潴留等排尿障礙，大便秘結(jié)。性功能減退。病情進(jìn)一步發(fā)展，患者須拄拐或借助他人攙扶才能行走，直至出現(xiàn)雙下肢呈痙攣性癱瘓，臥床不起，生活不能自理。 5．臨床檢查 ：頸部多無(wú)體征。上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺障礙區(qū)，深感覺多正常，肌力下降，雙手握力下降。四肢肌張力增高，可有折刀感 ；腱反射活躍或亢進(jìn) ：包括肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜、膝腱、跟腱反射 ；髕陣攣和踝陣攣陽(yáng)性。病理反射陽(yáng)性 ：如上肢 Hoffmann 征、Rossolimo 征、下肢Barbinski 征、Chacdack 征。淺反射如腹壁反射、提睪反射減弱或消失。如果上肢腱反射減弱或消失，提示病損在該神經(jīng)節(jié)段水平。 四. 交感型頸椎病 1．頭部癥狀 ：如頭暈或眩暈、頭痛或偏頭痛、頭沉、枕部痛，睡眠欠佳、記憶力減退、注意力不易集中等。偶有因頭暈而跌倒者。 2．眼耳鼻喉部癥狀 ：眼脹、干澀或多淚、視力變化、視物不清、眼前好象有霧等 ；耳鳴、耳堵、聽力下降 ；鼻塞、“過(guò)敏性鼻炎”，咽部異物感、口干、聲帶疲勞等 ；味覺改變等。 3．胃腸道癥狀 ：惡心甚至嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣以及咽部異物感等。 4．心血管癥狀 ：心悸、胸悶、心率變化、心律失常、血壓變化等。 5．面部或某一肢體多汗、無(wú)汗、畏寒或發(fā)熱，有時(shí)感覺疼痛、麻木但是又不按神經(jīng)節(jié)段或走行分布。以上癥狀往往與頸部活動(dòng)有明顯關(guān)系，坐位或站立時(shí)加重，臥位時(shí)減輕或消失。頸部活動(dòng)多、長(zhǎng)時(shí)間低頭、在電腦前工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或勞累時(shí)明顯，休息后好轉(zhuǎn)。 6．臨床檢查 ：頸部活動(dòng)多正常、頸椎棘突間或椎旁小關(guān)節(jié)周圍的軟組織壓痛。有時(shí)還可伴有心率、心律、血壓等的變化。 五. 椎動(dòng)脈型頸椎病 1．發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震。有時(shí)伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽力下降。這些癥狀與頸部位置改變有關(guān)。 2．下肢突然無(wú)力猝倒，但是意識(shí)清醒，多在頭頸處于某一位置時(shí)發(fā)生。 3．偶有肢體麻木、感覺異常?？沙霈F(xiàn)一過(guò)性癱瘓，發(fā)作性昏迷。 第四部分 頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一．臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 頸型 ：具有典型的落枕史及上述頸項(xiàng)部癥狀體征 ；影像學(xué)檢查可正?；騼H有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。 2．神經(jīng)根型 ：具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征 ；椎間孔擠壓試驗(yàn)或 / 和臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性 ；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合 ；排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎等）所致的疼痛。 3．脊髓型 ：出現(xiàn)頸脊髓損害的臨床表現(xiàn) ；影像學(xué)顯示頸椎退行性改變、頸椎管狹窄，并證實(shí)存在與臨床表現(xiàn)相符合的頸脊髓壓迫 ；除外進(jìn)行性肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。 4．交感型 ：診斷較難，目前尚缺乏客觀的診斷指標(biāo)。出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對(duì)部分癥狀不典型的患者，如果行星狀神經(jīng)節(jié)結(jié)封閉或頸椎高位硬膜外封閉后，癥狀有所減輕，則有助于診斷。除外其他原因所致的眩暈 ： （1）耳源性眩暈 ：由于內(nèi)耳出現(xiàn)前庭功能障礙，導(dǎo)致眩暈。如美尼耳氏綜合征、耳內(nèi)聽動(dòng)脈栓塞。 （2）眼源性眩暈 ：屈光不正、青光眼等眼科疾患。 （3）腦源性眩暈 ：因動(dòng)脈粥樣硬化造成椎 - 基底動(dòng)脈供血不全、腔隙性腦梗塞 ；腦部腫瘤 ；腦外傷后遺癥等。 （4）血管源性眩暈 ：椎動(dòng)脈的 V1和 V3段狹窄導(dǎo)致椎 -- 基底動(dòng)脈供血不全 ；高血壓病、冠心病、嗜鉻細(xì)胞瘤等。 （5）其他原因 ：糖尿病、神經(jīng)官能癥、過(guò)度勞累、長(zhǎng)期睡眠不足等。 5．椎動(dòng)脈型 ：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈 ；旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性 ；影像學(xué)顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生 ；除外其他原因?qū)е碌难?；頸部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 二．影象學(xué)及其其它輔助檢查 X 線檢查是頸椎損傷及某些疾患診斷的重要手段，也是頸部最基本最常用的檢查技術(shù)，即使在影像學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的條件下，也是不可忽視的一種重要檢查方法。X 線平片對(duì)于判斷損傷的疾患嚴(yán)重程度、治療方法選擇、治療評(píng)價(jià)等提供影像學(xué)基礎(chǔ)。常拍攝全頸椎正側(cè)位片，頸椎伸屈動(dòng)態(tài)側(cè)位片，斜位攝片，必要時(shí)拍攝頸 1 ～ 2 開口位片和斷層片。正位片可見鉤椎關(guān)節(jié)變尖或橫向增生、椎間隙狹窄 ；側(cè)位片見頸椎順列不佳、反曲、椎間隙狹窄、椎體前后緣骨贅形成、椎體上下緣（運(yùn)動(dòng)終板）骨質(zhì)硬化、發(fā)育性頸椎管狹窄等 ；過(guò)屈、過(guò)伸側(cè)位可有節(jié)段性不穩(wěn)定 ；左、右斜位片可見椎間孔縮小、變形。有時(shí)還可見到在椎體后緣有高密度的條狀陰影——頸椎后縱韌帶骨化（Ossification of posterior longitudinalligament, OPLL）。 頸椎管測(cè)量方法：在頸椎側(cè)位 X 線片上，C3到 C6任何一個(gè)椎節(jié)，椎管的中矢狀徑與椎體的中矢狀徑的比值如果小于或等于 0.75，即診斷為發(fā)育性頸椎管狹窄。節(jié)段性不穩(wěn)定在交感型頸椎病的診斷上有重要意義，測(cè)量方法：即在頸椎過(guò)屈過(guò)伸側(cè)位片上，于椎體后緣連線延長(zhǎng)線與滑移椎體下緣相交一點(diǎn)至同一椎體后緣之距離之和≥ 2 mm ；椎體間成角 >11°\u12290XCT 可以顯示出椎管的形狀及 OPLL 的范圍和對(duì)椎管的侵占程度 ；脊髓造影配合 CT 檢查可顯示硬膜囊、脊髓和神經(jīng)根受壓的情況。 頸部 MRI 檢查則可以清晰地顯示出椎管內(nèi)、脊髓內(nèi)部的改變及脊髓受壓部位及形態(tài)改變，對(duì)于頸椎損傷、頸椎病及腫瘤的診斷具有重要價(jià)值。當(dāng)頸椎間盤退變后，其信號(hào)強(qiáng)度亦隨之降低，無(wú)論在矢狀面或橫斷面，都能準(zhǔn)確診斷椎間盤突出。磁共振成像在頸椎疾病診斷中，不僅能顯示頸椎骨折與椎間盤突出向后壓迫硬脊膜囊的范圍和程度，而且尚可反映脊髓損傷后的病理變化。脊髓內(nèi)出血或?qū)嵸|(zhì)性損害一般在 T2加權(quán)圖像上表現(xiàn)為暗淡和灰暗影像。而脊髓水腫常以密度均勻的條索狀或梭形信號(hào)出現(xiàn)。 經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA 可探查基底動(dòng)脈血流、椎動(dòng)脈顱內(nèi)血流，推測(cè)椎動(dòng)脈缺血情況，是檢查椎動(dòng)脈供血不足的有效手段，也是臨床診斷頸椎病，尤其是椎動(dòng)脈型頸椎病的常用檢查手段。椎動(dòng)脈造影和椎動(dòng)脈“B 超”對(duì)診斷有一定幫助。 第五部分 頸椎病的治療 頸椎病的治療有手術(shù)和非手術(shù)之分。大部分頸椎病患者經(jīng)非手術(shù)治療效果優(yōu)良，僅一小部分患者經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或病情嚴(yán)重而需要手術(shù)治療。 一．非手術(shù)治療 目前報(bào)道 90％～ 95％的頸椎病患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療獲得痊愈或緩解。非手術(shù)治療目前主要是采用中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合以及康復(fù)治療等綜合療法，中醫(yī)藥治療手段結(jié)合西藥消炎鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、利尿脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等類藥物。 （一）中醫(yī)中藥治療 1．中醫(yī)藥辨證治療 中醫(yī)藥辯證治療 ：應(yīng)以分型辯證用藥為基本方法。 （1）頸型頸椎病 ：宜疏風(fēng)解表、散寒通絡(luò)，常用桂枝加葛根湯（桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗、葛根）或葛根湯（葛根、麻黃、桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草），伴有咽喉炎癥者加大元參、板蘭根、金銀花等。 （2）神經(jīng)根型頸椎病 ：分為 ：以痛為主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通絡(luò)，常用身痛逐瘀湯（當(dāng)歸、川芎、沒藥、桃仁、羌活、紅花、五靈脂、秦艽、香附、牛膝、地龍、炙草）；如偏濕熱，宜清熱利濕，用當(dāng)歸拈痛湯（當(dāng)歸、黨參、苦參、蒼朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、豬苓、茵陳、黃芩、澤瀉、甘草、大棗），如伴有麻木，在上述方中加止痙散（蜈蚣、全蝎）。 以麻木為主，伴有肌肉萎縮，取益氣化瘀通絡(luò)法，常用補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪、當(dāng)歸、川芎、芍藥、桃仁、紅花、地龍）加蜈蚣、全蝎等。 （3）椎動(dòng)脈型頸椎病，分為 ： 頭暈伴頭痛者，偏瘀血宜祛瘀通絡(luò)、化濕平肝，常用血府逐瘀湯 ( 當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、甘草 ) ；偏痰濕，宜半夏白術(shù)天麻湯 ( 半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、陳皮、甘草、大棗 ) 等。 頭暈頭脹如裹，脅痛、口苦、失眠者，屬膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，宜理氣化痰、清膽和胃，常用溫膽湯（半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實(shí)、甘草）。頭暈神疲乏力、面少華色者，取益氣和營(yíng)化濕法，常用益氣聰明湯（黃芪、黨參、白芍、黃柏、升麻、葛根、蔓荊子、甘草）。 （4）脊髓型頸椎病 ：肌張力增高，胸腹有束帶感者取祛瘀通腑法，用復(fù)元活血湯（大黃、柴胡、紅花、桃仁、當(dāng)歸、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢無(wú)力、肌肉萎縮者，取補(bǔ)中益氣，調(diào)養(yǎng)脾腎法，地黃飲子（附子、桂枝、肉蓯蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、遠(yuǎn)志、石斛、茯苓、麥冬、五味子）合圣愈湯（黃芪、黨參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。 交感型頸椎病癥狀較多，宜根據(jù)病情辨證施治。 2．中藥外治療法 有行氣散瘀、溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)或清熱解毒等不同作用的中藥制成不同的劑型，應(yīng)用在頸椎病患者的有關(guān)部位。頸椎病中藥外治的常用治法有騰藥、敷貼藥、噴藥等。 3．推拿和正骨手法 具有調(diào)整內(nèi)臟功能、平衡陰陽(yáng)、促進(jìn)氣血生成、活血祛瘀、促進(jìn)組織代謝、解除肌肉緊張、理筋復(fù)位的作用?；臼址ㄓ心Ψā⑷喾?、點(diǎn)法、按法與扳法。特別強(qiáng)調(diào)的是，推拿必須由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。頸椎病手法治療宜柔和，切忌暴力。椎動(dòng)脈型、脊髓型患者不宜施用后關(guān)節(jié)整復(fù)手法。難以除外椎管內(nèi)腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽，喉，頸，枕部有急性炎癥者、有明顯神經(jīng)官能癥者，以及診斷不明的情況下，禁止使用任何推拿和正骨手法。 4．針灸療法 包括針法與灸法。針法就是用精制的金屬針刺入人體的一定部位中，用適當(dāng)?shù)氖址ㄟM(jìn)行刺激，而灸法則是用艾條或艾炷點(diǎn)燃后熏烤穴位進(jìn)行刺激，通過(guò)刺激來(lái)達(dá)到調(diào)整人體經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的功能，防治疾病的目的。 （二）．康復(fù)治療 1．物理因子治療 物理因子治療的主要作用是擴(kuò)張血管、改善局部血液循環(huán)，解除肌肉和血管的痙攣，消除神經(jīng)根、脊髓及其周圍軟組織的炎癥、水腫，減輕粘連，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)和肌肉功能恢復(fù)。常用治療方法 ： （1）直流電離子導(dǎo)入療法 常用用各種西藥（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化鉀、奴佛卡因等）或中藥（烏頭、威靈仙、紅花等）置于頸背，按藥物性能接陽(yáng)極或陰極，與另一電極對(duì)置或斜對(duì)置，每次通電 20 分鐘，適用于各型頸椎病。 （2）低頻調(diào)制的中頻電療法 一般用 2000Hz-8000Hz 的中頻電為載頻，用 1~500Hz 的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低頻電為調(diào)制波，以不同的方式進(jìn)行調(diào)制并編成不同的處方。使用時(shí)按不同病情選擇處方，電極放置方法同直流電，每次治療一般 20~30分鐘，適用于各型頸椎病。 （3）超短波療法 用波長(zhǎng) 7m 左右的超短波進(jìn)行治療。一般用中號(hào)電極板兩塊，分別置于頸后與患肢前臂伸側(cè)，或頸后單極放置。急性期無(wú)熱量，每日一次，每次 12 至 15 分鐘，慢性期用微熱量，每次 15 ～ 20 分鐘。10 ～ 15 次為—療程。適用于神經(jīng)根型（急性期）和脊髓型（脊髓水腫期）。 （4）超聲波療法 頻率 800kHz 或 1000kHz 的超聲波治療機(jī)，聲頭與頸部皮膚密切接觸，沿椎間隙與椎旁移動(dòng)，強(qiáng)度用 0.8 ～ 1 W/cm2，可用氫化可的松霜做接觸劑，每日一次，每次 8 min，15 ～ 20 次一療程。用于治療脊髓型頸椎病。超聲頻率同上，聲頭沿頸兩側(cè)與兩崗上窩移動(dòng)，強(qiáng)度 0.8 ～ 1.5 W/cm2，每次 8 ～ 12 min，余同上，用于治療神經(jīng)根型頸椎病。 （5）超聲電導(dǎo)靶向透皮給藥治療 采用超聲電導(dǎo)儀及超聲電導(dǎo)凝膠貼片，透入藥物選擇 2％利多卡因注射液。將貼片先固定在儀器的治療發(fā)射頭內(nèi)，取配制好的利多卡因注射液 1 ml 分別加入到兩個(gè)耦合凝膠片上，再將貼片連同治療發(fā)射頭一起固定到患者頸前。治療參數(shù)選擇電導(dǎo)強(qiáng)度 6, 超聲強(qiáng)度 4, 頻率 3, 治療時(shí)間 30 分鐘，每天一次，10 天為一療程。用于治療椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病。 （6）高電位療法 使用高電位治療儀，患者坐于板狀電極或治療座椅上，腳踏絕緣墊，每次治療30 ～ 50分鐘?？赏瑫r(shí)用滾動(dòng)電極在頸后領(lǐng)區(qū)或患區(qū)滾動(dòng)5～ 8分鐘，每日一次，每12～ 15 天為一療程，可用于各型頸椎病，其中以交感神經(jīng)型頸椎病效果為佳。 （7）光療 紫外線療法 ：頸后上平發(fā)際下至第二胸椎，紅斑量 (3 ～ 4 生物量 )，隔日一次，3 次一療程，配合超短波治療神經(jīng)根型急性期。紅外線療法 ：各種紅外線儀器均可，頸后照射．20 ～ 30 min/ 次。用于軟組織型頸椎病，或配合頸椎牽引治療 ( 頸牽前先做紅外線治療 )。 （8）其它療法 如磁療、電興奮療法、音頻電療、干擾電療、蠟療、激光照射等治療也是頸 椎病物理治療經(jīng)常選用的方法，選擇得當(dāng)均能取得一定效果。 2．牽引治療 頸椎牽引是治療頸椎病常用且有效的方法。頸椎牽引有助于解除頸部肌肉痙攣，使肌肉放松，緩解疼痛 ；松解軟組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶 ；改善或恢復(fù)頸椎的正常生理彎曲 ；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫 ；拉大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力。調(diào)整小關(guān)節(jié)的微細(xì)異常改變，使關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯(cuò)位得到復(fù)位 ；頸椎牽引治療時(shí)必須掌握牽引力的方向（角度）、重量和牽引時(shí)間三大要素，才能取得牽引的最佳治療效果。 （1）牽引方式：常用枕頜布帶牽引法，通常采用坐位牽引，但病情較重或不能坐位牽引時(shí)可用臥式牽引。可以采用連續(xù)牽引，也可用間歇牽引或兩者相結(jié)合。 （2）牽引角度 ：一般按病變部位而定，如病變主要在上頸段，牽引角度宜采用 0-10°，如病變主要在下頸段（頸 5 ～ 7），牽引角度應(yīng)稍前傾，可在15°-30°間，同時(shí)注意結(jié)合患者舒適來(lái)調(diào)整角度。 （3）牽引重量 ：間歇牽引的重量可以其自身體重的 10％～ 20％確定，持續(xù)牽引則應(yīng)適當(dāng)減輕。一般初始重量較輕，如 6 kg 開始，以后逐漸增加。 （4）牽引時(shí)間 ：牽引時(shí)間以連續(xù)牽引 20 分鐘，間歇牽引則 20 ～ 30 分鐘為宜，每天一次，10 ～ 15 天為一療程。 （5）注意事項(xiàng) ：應(yīng)充分考慮個(gè)體差異，年老體弱者宜牽引重量輕些，牽引時(shí)間短些，年輕力壯則可牽重些長(zhǎng)些 ；牽引過(guò)程要注意觀察詢問患者的反應(yīng)，如有不適或癥狀加重者應(yīng)立即停止?fàn)恳檎以虿⒄{(diào)整、更改治療方案。 （6）牽引禁忌癥 ：牽引后有明顯不適或癥狀加重，經(jīng)調(diào)整牽引參數(shù)后仍無(wú)改善者 ；脊髓受壓明顯、節(jié)段不穩(wěn)嚴(yán)重者 ；年邁椎骨關(guān)節(jié)退行性變嚴(yán)重、椎管明顯狹窄、韌帶及關(guān)節(jié)囊鈣化骨化嚴(yán)重者。 3．手法治療 手法治療是頸椎病治療的重要手段之一，是根據(jù)頸椎骨關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)的原理為治療基礎(chǔ)，針對(duì)其病理改變，對(duì)脊椎及脊椎小關(guān)節(jié)進(jìn)行推動(dòng)、牽拉、旋轉(zhuǎn)等手法進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)治療，以調(diào)整脊椎的解剖及生物力學(xué)關(guān)系，同時(shí)對(duì)脊椎相關(guān)肌肉、軟組織進(jìn)行松解、理順，達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能、緩解痙攣、減輕疼痛的目的。 常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中國(guó)傳統(tǒng)的按摩推拿手法，一般包括骨關(guān)節(jié)復(fù)位手法及軟組織按摩手法。西式手法在我國(guó)常用的有麥肯基（Mckenzie）方法、關(guān)節(jié)松動(dòng)手法（Maitland手法），脊椎矯正術(shù)（chiropractic）等。 應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是，頸椎病的手法治療必須由訓(xùn)練有素的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。手法治療宜根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)控制力度，盡量柔和，切忌暴力。難以除外椎管內(nèi)腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽，喉，頸，枕部有急性炎癥者、有明顯神經(jīng)官能癥者，以及診斷不明的情況下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。 4．運(yùn)動(dòng)治療 頸椎的運(yùn)動(dòng)治療是指采用合適的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)頸部等相關(guān)部位以至于全身進(jìn)行鍛煉。運(yùn)動(dòng)治療可增強(qiáng)頸肩背肌的肌力，使頸椎穩(wěn)定，改善椎間各關(guān)節(jié)功能，增加頸椎活動(dòng)范圍，減少神經(jīng)刺激，減輕肌肉痙攣，消除疼痛等不適，矯正頸椎排列異?；蚧?，糾正不良姿勢(shì)。長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)療法可促進(jìn)機(jī)體的適應(yīng)代償過(guò)程，從而達(dá)到鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。 頸椎運(yùn)動(dòng)療法常用的方式有徒手操、棍操、啞鈴操等，有條件也可用機(jī)械訓(xùn)頸椎柔韌性練習(xí)、頸肌肌力訓(xùn)練、頸椎矯正訓(xùn)練等。此外，還有全身性的運(yùn)動(dòng)如跑步、游泳、球類等也是頸椎疾患常用的治療性運(yùn)動(dòng)方式?？梢灾笇?dǎo)頸椎病患者采用“頸肩疾病運(yùn)動(dòng)處方”。運(yùn)動(dòng)療法適用于各型頸椎病癥狀緩解期及術(shù)后恢復(fù)期的患者。具體的方式方法因不同類型頸椎病及不同個(gè)體體質(zhì)而異，應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。5．矯形支具應(yīng)用 頸椎的矯形支具主要用于固定和保護(hù)頸椎，矯正頸椎的異常力學(xué)關(guān)系，減輕頸部疼痛，防止頸椎過(guò)伸、過(guò)屈、過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)，避免造成脊髓、神經(jīng)的進(jìn)一步受損，減輕脊髓水腫，減輕椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性反應(yīng)，有助于組織的修復(fù)和癥狀的緩解，配合其他治療方法同時(shí)進(jìn)行，可鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。 最常用的有頸圍、頸托，可應(yīng)用于各型頸椎病急性期或癥狀嚴(yán)重的患者。頸托也多用于頸椎骨折、脫位，經(jīng)早期治療仍有椎間不穩(wěn)定或半脫位的患者。乘坐高速汽車等交通工具時(shí)，無(wú)論有還是沒有頸椎病，戴頸圍保護(hù)都很有必要。但應(yīng)避免不合理長(zhǎng)期使用，以免導(dǎo)致頸肌無(wú)力及頸椎活動(dòng)度不良。 無(wú)論那一型頸椎病，其治療的基本原則是遵循先非手術(shù)治療，無(wú)效后再手術(shù)這一基本原則。這不僅是由于手術(shù)本身所帶來(lái)的痛苦和易引起損傷及并發(fā)癥，更為重要的是頸椎病本身，絕大多數(shù)可以通過(guò)非手術(shù)療法是其停止發(fā)展、好轉(zhuǎn)甚至痊愈。除非具有明確手術(shù)適應(yīng)癥的少數(shù)病例，一般均應(yīng)先從正規(guī)的非手術(shù)療法開始，并持續(xù) 3 ～ 4 周，一般均可顯效。對(duì)個(gè)別呈進(jìn)行性發(fā)展者（多為脊髓型頸椎?。瑒t需當(dāng)機(jī)立斷，及早進(jìn)行手術(shù)。 （二）手術(shù)治療 手術(shù)治療主要是解除由于椎間盤突出、骨贅形成或韌帶鈣化所致的對(duì)脊髓或血管的嚴(yán)重壓迫，以及重建頸椎的穩(wěn)定性。脊髓型頸椎病一旦確診，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情日益加重者應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療 ；神經(jīng)根型頸椎病癥狀重、影響患者生活和工作、或者出現(xiàn)了肌肉運(yùn)動(dòng)障礙者 ；保守治療無(wú)效或療效不鞏固、反復(fù)發(fā)作的其他各型頸椎病，應(yīng)考慮行手術(shù)治療。 必須嚴(yán)格掌握微創(chuàng)治療（髓核溶解、經(jīng)皮切吸、PLDD、射頻消融等）的適應(yīng)證。 手術(shù)術(shù)式分頸前路和頸后路。 1、前路手術(shù) 經(jīng)頸前入路切除病變的椎間盤和后骨刺并行椎體間植骨。其優(yōu)點(diǎn)是脊髓獲得直接減壓、植骨塊融合后頸椎獲得永久性穩(wěn)定。在植骨同時(shí)采用鈦質(zhì)鋼板內(nèi)固定，可以提高植骨融合率、維持頸椎生理曲度。前路椎間盤切除椎體間植骨融合手術(shù)適應(yīng)證 ：1-2 個(gè)節(jié)段的椎間盤突出或骨贅?biāo)律窠?jīng)根或脊髓腹側(cè)受壓者 ；節(jié)段性不穩(wěn)定者。植骨材料可以采用自體髂骨、同種異體骨、人工骨如羥基磷灰石、磷酸鈣、硫酸鈣、珊瑚陶瓷等。椎間融合器（Cage）具有維持椎體間高度、增強(qiáng)局部穩(wěn)定性、提高融合率等作用，同時(shí)由于其低切跡的優(yōu)點(diǎn)，可以明顯減少術(shù)后咽部異物感和吞咽困難，專用的髂骨取骨裝置可以做到微創(chuàng)取骨。對(duì)于孤立型OPLL ；局限性椎管狹窄等可以采用椎體次全切除術(shù)、椎體間大塊植骨、鈦板內(nèi)固定的方法。如果采用鈦籠內(nèi)填自體骨（切除的椎體）、鈦板內(nèi)固定則可以避免取骨。對(duì)于椎間關(guān)節(jié)退變較輕、椎間隙未出現(xiàn)明顯狹窄的患者可以在切除病變的椎間盤后進(jìn)行人工椎間盤置換術(shù)。 2．后路手術(shù) 經(jīng)頸后入路將頸椎管擴(kuò)大，使脊髓獲得減壓。常用的術(shù)式是單開門和雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證 ：脊髓型