腫瘤介入科

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)的一個或多個結(jié)構(gòu)異常團塊。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀，常常是由本人無意中發(fā)現(xiàn)或醫(yī)生在體檢時觸及，更多情況下是在超聲或其它輔助檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)2010年中國流行病學抽樣調(diào)查，甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中總發(fā)病率為18.6%。如此龐大的數(shù)字并不僅僅源自疾病發(fā)病率的升高，更多還是歸因于人們對健康的重視和體檢的普及，特別是甲狀腺超聲等檢查被列為健康體檢的常規(guī)項目。一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，絕大部分是不會自行消散的，而隨著疾病的逐漸發(fā)展，有些結(jié)節(jié)會增多、增大、出現(xiàn)鈣化甚至癌變。當結(jié)節(jié)大到一定的程度，會出現(xiàn)頭痛頭暈頸部壓迫感等等，嚴重的話結(jié)節(jié)會壓迫喉返神經(jīng)、食管、氣管，造成患者發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難，嚴重的甚至會發(fā)生癌變，這時，及時有效的治療成為迫在眉睫的事。傳統(tǒng)的手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)的方法存在諸多弊端，例如手術(shù)的創(chuàng)傷較大，會切除甲狀腺組織，會留下疤痕，嚴重影響美觀，尤其是愛美的女性患者是完全不能接受的。另外，甲狀腺周圍有豐富的血管和神經(jīng)，術(shù)中容易誤傷。隨著患者需求的提升，甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)解決了這一難題，它采用局部麻醉，在超聲的引導(dǎo)下，不將病灶切下來拿出體外，而是讓它保持在原有的解剖位置上，通過微波、射頻或者激光等生熱技術(shù)讓病灶發(fā)生壞死。相比與傳統(tǒng)手術(shù)切除而言具有不留疤、恢復(fù)快、定位精確、根治性好的特點。對于這一新技術(shù)，許多患者存在疑問，您想知道的關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)消融的常見問題都在這里。1、為什么甲狀腺結(jié)節(jié)都要進行穿刺活檢？答：診斷是治療的前站，清晰、正確的診斷是一切醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，而病理診斷不僅是金標準，更是循證醫(yī)學的要求。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢安全、微創(chuàng)、便捷，已成為甲狀腺、乳腺、淋巴結(jié)腫瘤術(shù)前病理診斷的常用方法。2、消融治療與手術(shù)切除的區(qū)別？答：手術(shù)切除俗稱開刀，簡言之就是將甲狀腺的病灶切下來，拿出體外。是傳統(tǒng)外科醫(yī)師干的活計。消融治療是指不將病灶切下來拿出體外，而是讓它保持在原有的解剖位置上，通過微波、射頻或者激光等生熱技術(shù)讓病灶發(fā)生壞死。消融治療的優(yōu)點在于微創(chuàng)、皮膚沒有瘢痕、治療后恢復(fù)極快、患者滯院時間短，不出血、局麻更安全、具有極高的康復(fù)指數(shù)。它不僅能夠徹底滅活病灶，而且能夠保護患者正常甲狀腺功能使其免受長期服用優(yōu)甲樂所帶來的不便與麻煩。3、消融手術(shù)的流程是什么樣的？做好準備，露出頸部在床上躺好，用枕頭把肩部墊高，頭往后仰，將脖子充分露出來，方便醫(yī)生超聲檢查，判斷路線醫(yī)生用超聲檢查雙側(cè)甲狀腺和頸部的淋巴結(jié)，充分了解頸部的情況，看清楚結(jié)節(jié)在哪里、有多大、長啥樣以及有無可疑的腫大淋巴結(jié)等，確定穿刺針的“進攻路線”。進行局部麻醉進行局部麻醉，以避免消融長得淺的結(jié)節(jié)時引發(fā)疼痛。實行消融手術(shù)醫(yī)生在超聲的引導(dǎo)下將消融針準確插到結(jié)節(jié)里，然后啟動機器。這時候，能通過B超看到針尖處逐漸產(chǎn)生霧氣，機器蜂鳴響了以后，一個結(jié)節(jié)的消融就完成了。如果有多個結(jié)節(jié)需要處理，可以在超聲的引導(dǎo)下調(diào)整針到另外一個結(jié)節(jié)的位置，再次進行消融。消融的時間平均需要15分鐘左右。術(shù)后按壓觀察消融結(jié)束后，在傷口上貼一小塊紗布按壓一下，防止頸部出血和(或)血腫形成。觀察半小時后，就可以換成創(chuàng)可貼了。4、消融手術(shù)的原理是什么樣的？答：消融治療總體可分為兩個階段：第一階段是熱凝固治療過程，其結(jié)果是將病灶徹底滅活；第二階段是消融區(qū)的免疫吞噬過程，其結(jié)果是消融區(qū)逐漸變小直至消失?；颊咄ǔｊP(guān)心的是第二階段的結(jié)果，即消融后結(jié)節(jié)什么時候才能消失，其實第一階段結(jié)節(jié)的滅活是否徹底才是關(guān)鍵。這個關(guān)鍵階段受消融醫(yī)生的技術(shù)水平影響較大，通常對于一名有全身介入超聲治療經(jīng)驗的醫(yī)師而言，集中學習3個月就能基本掌握簡單的消融治療的技術(shù)方法與技巧了，但是要全面掌握和駕馭甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療還需要擁有豐富的內(nèi)外科基礎(chǔ)知識以及檢驗、病理方面的專業(yè)知識。在第二階段，定期隨訪有助于幫助患者了解消融區(qū)演變的趨勢，是否還有其它新的問題發(fā)生。5、消融以后病灶多久才能吸收掉？答：消融治療是讓病灶在原來的位置上發(fā)生壞死，并逐步縮小直至消失，原病灶區(qū)將被正常的甲狀腺組織所替代。因此，患者首先要有治療后結(jié)節(jié)仍會存在一段時間的思想準備。消融治療使得病灶的血供完全消失，還使結(jié)節(jié)內(nèi)的細胞直接發(fā)生熱變性，發(fā)生凝固性壞死。經(jīng)治療后的結(jié)節(jié)已不再是病灶，而是被凝固了的壞死的消融區(qū)。熱消融后，消融區(qū)自然進入到一個不受醫(yī)生和患者本人主觀意志左右的損傷修復(fù)期，即患者的免疫吞噬系統(tǒng)主動對消融區(qū)進行免疫識別、免疫攻擊及免疫吞噬，這個過程中由淋巴結(jié)生成的各種淋巴細胞及淋巴因子是免疫的主力軍，因此強調(diào)不要輕易清除頸部正常淋巴結(jié)是有理論依據(jù)和臨床意義的。隨著時間推移，消融區(qū)凝固壞死組織不斷地被吞噬清除，消融區(qū)會緩慢縮小，這個過程存在明顯的個體差別，快慢不一，這種差別受原病灶大小及患者免疫功能狀態(tài)的影響。大部分結(jié)節(jié)經(jīng)過1年的隨訪均會消失，個別患者的消融壞死區(qū)域吸收極其緩慢，存在數(shù)年之久，但是沒有給患者帶來任何不良影響。6、消融后結(jié)節(jié)為什么變硬了？答：微波及射頻都具有較強的脫水作用，微波的作用相對更強。結(jié)節(jié)經(jīng)消融后水分脫失，質(zhì)地變硬，因此術(shù)后摸上去反而比治療前硬了，這是正常且必然的術(shù)后改變，最終絕大多數(shù)患者的結(jié)節(jié)都會被吸收。7、消融后結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)為何會類似惡性腫瘤？答：消融區(qū)的超聲影像表現(xiàn)與術(shù)前不同，回聲減低且較雜亂，其內(nèi)未見血流信號，因而易被沒有治療經(jīng)驗的超聲醫(yī)師或臨床醫(yī)師誤判為惡性腫瘤，甚至建議患者再行手術(shù)切除，造成沒必要的手術(shù)創(chuàng)傷，因此，我們強烈建議患者回到您的主治醫(yī)師處復(fù)診。8、消融術(shù)后隨訪內(nèi)容及時間是什么樣的？答：術(shù)前、術(shù)后均需對患者實施甲狀腺和頸部淋巴結(jié)的超聲檢查，抽血檢查甲狀腺功能指標，讓患者根據(jù)臨床癥狀評分量表的提示對自己的臨床表現(xiàn)進行打分，對結(jié)節(jié)進行穿刺活檢以獲得病理診斷結(jié)果。上述基礎(chǔ)資料是評價療效和副作用的重要參數(shù)，用于客觀反映治療效果。術(shù)后隨訪時間節(jié)點為：術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月。9、甲狀腺癌的消融治療是否有效和安全？答：大量臨床資料證實，甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)后，結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率明顯低于手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)率。在超聲引導(dǎo)下的消融徹底，結(jié)節(jié)殘留復(fù)發(fā)風險低；消融后壞死的甲狀腺病灶組織可逐漸被吸收縮小，最終只在B超下留下小印記。該技術(shù)達到了不開刀、微創(chuàng)傷消除甲狀腺良性病變的目的。術(shù)后患者的甲狀腺功能保留完好，不需終身服藥，目前已成為世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的甲狀腺良性病灶的治療技術(shù)。對甲狀腺癌的微創(chuàng)消融手術(shù)治療一直存在著較大的爭議，主要是以傳統(tǒng)外科醫(yī)生與新興的超聲介入醫(yī)生間的分歧，而消融技術(shù)本身并無過錯。根據(jù)大量研究報道成果，甲狀腺微小癌的微創(chuàng)消融治療有著與傳統(tǒng)開刀手術(shù)同樣的治療效果，但給病人帶來的損害則低的太多，通俗地說：性價比最高。國內(nèi)微創(chuàng)介入專委會消融分會已經(jīng)把部分甲狀腺微小癌的微創(chuàng)消融治療寫入了專家共識，為甲狀腺微小癌消融治療的普及提供了規(guī)范的治療和理論依據(jù)。對于多次開刀手術(shù)的甲狀腺癌，微創(chuàng)消融手術(shù)的優(yōu)勢是所有醫(yī)生公認的，沒有任何異議。10、有些患者的甲狀腺結(jié)節(jié)為何要分期消融？答：不同患者之間存在個體差異。有些患者的甲狀腺結(jié)節(jié)不僅數(shù)量多，而且體積大，位置深或者是與重要的大血管、氣管、食管、神經(jīng)等相距甚近，不適合一次性消融治療?；蛘哂行┗颊叩慕Y(jié)節(jié)雖然具備一次性消融的條件，但是治療過程中可能發(fā)生這樣那樣不能耐受的情況，為了安全起見，醫(yī)生會適時中止治療，如果結(jié)節(jié)還沒有全部消融完，那么就會留待下一次繼續(xù)消融。因此，分期消融主要是由患者的病情決定的，主要目的是為了確保治療的安全性。

甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時影像學檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。 1.微小癌在指南上本來就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進步，越來越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負擔，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的手段，更合適。 2.微小癌能復(fù)查的最重要原因是因為乳頭狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌?？梢娖鋹盒猿潭戎汀６胰轭^狀癌還有一個特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會遠處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時處理，根本不影響一個人的壽命。 3.乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。 4.乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實際是長新的結(jié)節(jié)，消融過的死亡了不會再長）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長速度，不會耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因為一種腫瘤能長起來，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進行外科手術(shù)，進而喪失自身甲狀腺功能，一般來說是弊大于利的。 5.有少部分乳頭狀癌，可能會有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會耽誤病情。國際上對于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭議的，國際上有一種觀點就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再復(fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠。而人只要活著，年紀越大，得腫瘤機會越多，永遠沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過猶不及，所以現(xiàn)在主張無瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當慢性病處理，只要影像學上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。 6.手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因為是人工的甲狀腺素替代，會帶來很多內(nèi)分泌問題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會終生有異樣感覺。所以不是萬不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因為手術(shù)無非是切除多點，做不到真正的一步到位，循序漸進的治療，才能給自己帶來更大的收益。 7.因為乳頭狀癌惡性程度很低，而且生長緩慢，對于絕大部分人沒有性命之憂，定期彩超檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。 8.必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進行評估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個，經(jīng)醫(yī)生評估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因為消融更精準，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。 9.乳頭狀癌的消融能得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻血的針還要細），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會在甲狀腺內(nèi)部有個疤痕，皮膚上不會有任何傷口。同時，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因為沒有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。 10.甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準確送到病灶內(nèi)，同時監(jiān)測消融整個過程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。