宜興市腫瘤醫(yī)院

肛管和肛管周圍腫瘤在臨床上較為少見，在結、直腸腫瘤中所占的比例不足2%。肛管癌的發(fā)生率約是肛門周圍癌的3倍，女性多見，而肛門周圍癌在男性患者中更為多見。肛管癌的診斷主要依靠肛管、直腸指檢及活檢。肛管癌（anal canal cancer）是一種罕見的惡性腫瘤，許多醫(yī)生對其認識不清，缺乏相關臨床經(jīng)驗。近年來，其治療方式已由外科手術轉變?yōu)榉呕煘橹?、手術為輔的綜合治療，大多數(shù)患者得到有效治療?，F(xiàn)階段，臨床醫(yī)生應明確肛管癌的概念及治療原則，依據(jù)患者病理類型、臨床分期，選擇合適的治療方案，使患者最大獲益。一、肛管癌的解剖學及組織學根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會給出的定義，肛門是指由肛管和肛周共同構成的解剖學區(qū)域。肛緣是肛管鱗狀上皮黏膜與皮膚交界處，其特征是具有毛囊的角化鱗狀上皮。肛周是指從肛緣向外延伸緣5~6cm之間的區(qū)域。肛管的定義：通常分為外科學肛管、組織學肛管和解剖學肛管。外科學肛管的上界位于肛管直腸環(huán)的上緣，在齒狀線以上1~2cm，下界位于肛管黏膜與肛周皮膚的交界處。組織學肛管是指從肛管上皮移行區(qū)開始至肛緣的范圍，上皮移行區(qū)由齒狀線向上延伸，約0.5cm~1.0cm的區(qū)域。解剖學肛管是指齒狀線和肛緣之間的區(qū)域。國內學者對于肛管的定義多數(shù)是以組織學肛管為標準。因為外科肛管的范疇包括了直腸遠端的腺癌，其治療應該按照直腸癌的規(guī)范進行。本文所述肛管按照組織學肛管的范圍定義。肛管黏膜以齒狀線為界分為兩個區(qū)。上區(qū)為肛管移行區(qū)，由范圍不同的移行上皮和鱗狀上皮覆蓋，在此區(qū)也可以見到內分泌細胞和黑色素細胞。肛管移行區(qū)發(fā)生的腫瘤病理類型主要是一穴肛緣癌，少數(shù)為肛腺癌和惡性黑色素瘤。下區(qū)由齒狀線延伸向下，直到肛緣，覆以非角化鱗狀上皮，此區(qū)發(fā)生的腫瘤病理類型多為肛管鱗狀細胞癌。肛周被覆角化的鱗狀上皮，發(fā)生的腫瘤病理類型為鱗狀細胞癌和基底細胞癌，屬皮膚癌范疇，應按照皮膚癌的治療原則進行治療。二、肛管癌的流行病學及病因學肛管癌是少見腫瘤，通常發(fā)生在中年，在下消化道腫瘤中占4%，占肛門直腸癌的3.9%。女性病例稍多于男性。在肛管腫瘤患者中，75%~80%患者的病理類型是鱗狀細胞癌，約15%為腺癌。2010年，美國新發(fā)肛管鱗癌約為5260例（ 男性2000例，女性3260例），死亡760例。國內缺乏相關資料。研究表明，人乳頭瘤病毒（ HPV）及人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、吸煙、肛交、免疫抑制是肛管癌的高危因素。其中，HPV感染是肛管癌主要的致病因素。在HPV眾多亞型中，HPV-16與肛管癌的關系最為密切。肛交被認為是肛管感染HPV的主要途徑。三、肛管癌的病理學肛管癌主要病理類型是鱗狀細胞癌，其他少數(shù)類型包括肛管腺癌、惡性黑色素瘤。肛管腺癌包括直腸型腺癌向下侵犯、肛直腸瘺內腺癌和肛門腺腺癌。肛門部腫瘤轉移主要通過淋巴系統(tǒng)轉移，少數(shù)為血源性播散。淋巴引流取決于腫瘤和齒狀線的位置，齒狀線以下的腫瘤常轉移至腹股溝及股骨淋巴結，齒狀線以上腫瘤轉移至直腸周、脊椎旁淋巴結。因此，肛管癌的腹股溝淋巴結轉移發(fā)生率更高。最常見骨盆外轉移為肝、肺和骨盆外淋巴結。四、肛管癌的臨床表現(xiàn)和診斷多數(shù)肛管癌患者表現(xiàn)為肛門處緩慢生長的的腫物，約有一半患者伴有疼痛和便血，20%的患者無任何癥狀。由于這些癥狀和肛門部其他良性疾病的癥狀沒有明顯差別，因此患者往往忽視上述癥狀導致延誤診斷。此外，約有6%的肛管癌患者并發(fā)肛門良性病變，這也會影響疾病的早期發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)已明確肛管癌的致癌危險因素，在詢問病史過程中應注意是否有HPV、HIV感染史，HPV相關惡性腫瘤史（如宮頸癌、外陰癌等），性傳播疾病史，肛交，吸煙，多個性伴侶等病史。肛管癌的體格檢查應包括直腸指診、肛門鏡檢、雙側腹股溝觸診。直腸指診簡單易行，可清楚了解腫瘤的位置、大小、活動度及和肛門括約肌的關系。肛門鏡檢操作方便，可直接觀察腫瘤，并可同時完成病理活檢，明確診斷。腹股溝淋巴結是肛管癌的常見轉移部位，這與直腸癌不同，因此雙側腹股溝的觸診是肛管癌不可缺少的查體項目。發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結異常后可行穿刺活檢，一旦病理活檢確診有淋巴結轉移，腫瘤的分期和預后及治療方案的制定將發(fā)生顯著變化。由于12%的肛管癌合并結直腸癌，應該同時行結腸鏡檢查。此外，有報道提示腫瘤體積與肛管癌預后相關。五、肛管癌的臨床分期肛管癌的分期采用第7版AJCC，其區(qū)域淋巴結定義為直腸周圍、髂內血管周圍和腹股溝區(qū)淋巴結。早期肛管癌淋巴結轉移率為10％~20％，局部晚期者則上升至60％。對直徑小于2cm的腫瘤，5年存活率為63%~83%，而當腫瘤直徑大于5cm時，5年存活率僅有24%~55%。。肛管癌初診時較少發(fā)現(xiàn)遠處轉移，但10％~17％患者療后發(fā)生遠處轉移。分期與肛管癌的預后密切相關。RTOG 981 1顯示腫瘤體積≥5 cm即T3期以上患者和淋巴結(+)患者OS和DFS更差。肛管癌的臨床分期對制定治療方案有重要意義。腫瘤病灶的大小對治療的影響較大，這一點和直腸癌的臨床分期有所不同。由于近年來肛管癌的治療已經(jīng)由外科治療轉為綜合治療，因此臨床分期也從過去單純依靠病理分級改為依照影像、內鏡等方法的臨床分期。依照病理類型和臨床分期制定恰當?shù)闹委煼桨覆拍苁够颊咦畲螳@益。六、肛管癌的治療1、肛管癌的治療原則：肛管癌中多數(shù)病理類型為鱗癌，其目前的治療方式是以放療和化療為主的綜合治療；手術治療適用于疾病的組織病理活檢確診或者綜合治療效果不佳后的補救措施。單純放療僅在有明顯化療禁忌的情況下采用，一般不將化療單獨作為肛管癌的治療方法。肛管腺癌與低位直腸癌治療方式相同，肛管惡性黑色素瘤治療參見惡性黑色素瘤治療指南。2、手術治療：歷史上，根治性手術一直被認為是治療肛管癌的標準方案，這種治療包括伴或不伴腹股溝淋巴結清掃的腹會陰聯(lián)合切除術（ APR）。總體5年生存率為30%~70%，手術死亡率2.5%~5%，術后局部復發(fā)率18%~45%。自1974年Nigro報道對于肛管鱗癌術前行放化療的綜合治療方法后，手術已逐漸轉變?yōu)檩o助治療措施。雖然外科手術不再是肛管癌的主要治療手段，但目前仍發(fā)揮重要作用。①局部手術：肛管癌淋巴結轉移與腫瘤的大小及浸潤程度有關，直徑<2cm的病變很少有淋巴結轉移，也很少侵犯肛門外括約肌。因此，局部切除可適用于局部病灶直徑≤2cm，但是仍然有8%~11%的患者會局部復發(fā)，術后輔助放化療仍值得推薦。②根治性手術：根治性手術主要適用于局部復發(fā)和放化療抵抗的肛管癌患者。復發(fā)是指治療結束6個月后出現(xiàn)局部進展。腫瘤對于放化療反應差，不能緩解，則稱為抵抗。復發(fā)和抵抗性肛管癌預后較差，即使接受APR術后5年局部控制率僅為30%~77%，5年總存活率僅為24%~69%。③腹股溝淋巴結清掃：肛管癌經(jīng)聯(lián)合放化療后10%~20%的患者出現(xiàn)異時性腹股溝淋巴結轉移，多發(fā)生于治療結束后的6個月內。對于這些腹股溝淋巴結轉移的患者，放化療仍然可達到滿意療效。腹股溝淋巴結清掃術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，僅選擇性地用于放化療抵抗的轉移灶?？偟膩碚f，對于局部復發(fā)或進展的肛管癌患者，腹會陰聯(lián)合切除是主要治療手段，如果腹股溝淋巴結陽性，應加做腹股溝淋巴結清掃。異時性腹股溝淋巴結轉移的患者，應先行放化療，如果效果不佳，則行腹股淋巴結清掃。對于肝、肺等遠處轉移灶，缺乏相應的手術切除證據(jù)。原發(fā)腫瘤控制好，肝臟或肺單發(fā)轉移灶可考慮手術切除。3、放療和放化療：聯(lián)合放化療可以獲得滿意的無病生存和總體生存率，被認為是肛管癌的標準治療方案。單純放療可用于少數(shù)早期病變及有化療禁忌的患者。①單純放療：肛管癌應用單純放療（外照射）或近程放射治療（如植入放射性粒子在腫瘤內）已經(jīng)證明可以使70%~90%的患者疾病得到控制，但是對直徑>5cm的腫瘤，治愈的可能性約為50%。已有文獻報道對T1-2N0，病灶直徑≤3cm的患者使用單純放療獲得滿意效果，其放療劑量為59Gy。由于大多數(shù)患者就診時已是進展期，單純放療的療效并不理想。隨機試驗組UKCCCR和EORTC報道單純放療組局部控制率分別僅為39%和55%，提示有必要進行綜合性治療。②放化療：自20世紀80年代起，放化療逐步取代手術成為肛管癌的首選治療。Nigro等首先采用放療同步氟尿嘧啶和絲裂霉素化療治療肛管癌獲得滿意效果，這種放化療方案及其改良治療方法開始廣泛應用，并在多種試驗中得到肯定，療效優(yōu)于單純放療及根治性手術治療。最新版的NCCN指南推薦對于T1-4，N0-3患者應用絲裂霉素/5-Fu+放療；對于遠處轉移的患者，推薦以順鉑為基礎的化療方案±放療。放療方案推薦總劑量45Gy、分25次完成的長程方案；對于T3-T4期病變，可以適當增加放療劑量（通常總劑量56~60Gy）。初始放療范圍應當包括腹股溝淋巴結、骨盆、肛門和會陰。需要注意的是，并不是放療劑量越大效果越好，初始治療結束之后再額外增加放療量并不能使患者獲益，反而增加毒性反應和并發(fā)癥發(fā)生率。當傳統(tǒng)放療方案增加放療劑量后，40%~60%的患者出現(xiàn)放療相關并發(fā)癥導致治療中斷。調強放療（IMRT）是近些年發(fā)展起來的一項新技術，能夠實現(xiàn)在不提高總照射劑量的前提下調節(jié)靶區(qū)內各點的劑量分布，從而增強腫瘤區(qū)域的局部照射劑量并減少對周圍正常組織的照射。肛管癌照射范圍臨近膀胱、小腸等器官，采用調強放療技術可減少不良反應。IMRT能夠顯著降低放療毒性反應，減少放療后休息時間，完全緩解率可達到90%以上。但是從長期的局部控制率、存活率及無造口生存率上看， IMRT并未比傳統(tǒng)放療表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，因此， IMRT可作為一種可選的治療手段，尤其在患者不可耐受傳統(tǒng)放療毒副反應時。放化療可以同時進行或順序進行。若順序治療，化療先于放療。但是順序治療的效果差于同時進行的效果，肛管癌的治療應選擇同時進行。此外，從患者方便性和疾病的預后來看，不間斷的治療是首選。已有報道提示局部治療失敗與治療時間過長有關。七、治療進展聯(lián)合放化療的方案廣泛應用于肛管癌患者，使大多數(shù)患者獲益，完全緩解率達到79%~92%，5年總生存率75%。即使對放化療反應不佳的患者也可行解救手術獲得良好的預后。鑒于目前治療方案的較高成功率和肛管癌發(fā)病率不高，新治療藥物的研究異常困難。自1974年Nigro提出聯(lián)合放化療的概念后，治療方式未發(fā)生明顯改變。對于遠處轉移和放化療反應差的患者，目前治療方式有限。此方面的研究多是借鑒其他腫瘤的治療經(jīng)驗。大多數(shù)肛管鱗狀細胞癌常強烈表達表皮生長因子受體（EGFR）。有文獻報道單用西妥昔單抗或聯(lián)合伊立替康治療遠處轉移和放化療抵抗的患者獲得良好治療效果，但是缺乏大規(guī)模臨床試驗證據(jù)。西妥昔單抗聯(lián)合放化療方案治療局部進展期肛管癌獲得較好療效，Olivatto等報道聯(lián)合治療病理完全緩解率95%，中位生存期43.4個月，3年局部控制率64.2%； Deutsch等研究顯示1年無結腸造口生存率、疾病無進展率、總生存率分別為67%、62%、92%。但這些臨床試驗因嚴重化療毒性反應而終止。新的針對表皮生長因子受體的靶向藥物聯(lián)合放化療治療肛管癌值得進一步研究。此外，有研究表明肛管癌患者治療前白細胞增高提示預后不良，白細胞升高可能與腫瘤集落刺激因子和細胞因子有關，這可能提供免疫調節(jié)方面的治療靶點，為治療肛管癌提供新的策略。總之，目前聯(lián)合放化療的方案已成為治療肛管癌的標準方案，盡管本方案能顯著改善預后，但是仍有部分肛管癌患者未能接受規(guī)范治療。美國國家癌癥登記中心數(shù)據(jù)顯示2003年至2005年25%以上的肛管癌患者未能進行聯(lián)合放化療，在中國可能更糟，因此推廣肛管癌規(guī)范治療任重道遠，而對于新的治療方式的探索同樣不可忽視。臨床分期、T分期是影響肛管癌患者預后的最主要因素，同期放化療應作為肛管鱗癌患者根治性治療手段的首選療法，應用調強放療技術有利于患者按計劃完成放療并避免發(fā)生嚴重不良反應。

肺癌患者出現(xiàn)腦轉移就沒法治療了嗎？我們今天從下面的一例患者說起?；颊?011年1月確診肺癌，經(jīng)過手術切除，多次化療。于2012年年底因頭疼去行腦部MRI檢查確診為肺癌多發(fā)腦轉移（詳見檢查報告和MRI圖像）。后患者于2013年1月分行全腦放療，局部病灶區(qū)域加量，到2013年7月復查腦部CT病灶完全消失，詳見下面CT圖像，患者后每2-3月來院行復查，均完全緩解。最近一次復查為2017年6月。討論：腦轉移是晚期肺癌患者較常出現(xiàn)的癥狀，出現(xiàn)腦轉移的肺癌患者常出現(xiàn)無原因的頭疼、惡心、嘔吐、視覺障礙以及性格、脾氣改變，以及上下肢體的運動和感覺障礙。腦轉移常見于小細胞肺癌、腺癌類型肺癌，雖然隨著醫(yī)學影像的發(fā)展，由于腦CT的普遍應用，發(fā)現(xiàn)了許多無癥狀的腦轉移患者，在檢查腦轉移方面還是首先選擇腦部MRI。一般來講，很多肺癌腦轉移患者不治療的話，生存期大約3個月左右，積極治療的話可以延長9到12個月，極個別可以獲得五年生存率。在肺癌腦轉移的治療里，放療是國內最通用的治療手段。正因為是肺癌晚期，一般不采用手術治療。由于有血腦屏障的因素，一般也不用化療來控制腦部的轉移病灶，即使有透過血腦屏障的藥物如替莫唑胺等也是和腦部放療聯(lián)合應用。 腦部轉移病灶的放療也要看轉移病灶的多少和部位來定放療的方法。寡轉移和多發(fā)轉移的治療是不一樣的，寡轉移一般采用局部放療或者立體定向放療，多發(fā)轉移的話一般采用全腦放療，后針對局部大的病灶加量照射。 全腦放療現(xiàn)已成為部分腦轉移瘤的標準治療方案，尤其適合于多發(fā)性腦轉移瘤及年齡大、全身情況差的患者。全腦放療可有效地改善患者的神經(jīng)癥狀和功能，提高生存質量及中位生存期6個月左右，少數(shù)人可以獲得長期生存。 現(xiàn)在我們再來回答這個問題，肺癌患者出現(xiàn)腦轉移就沒法治療了嗎？其實，還是有許多方法的，可選擇放療、手術、化療、立體定向放療(伽馬刀、X-刀等)、靶向治療等等，具體得看患者的情況而定，但絕不是無路可走、束手就擒。

病案一：患者女，1944年生，因“左眼瞼癌5次術后復發(fā)”于2017年3月入院?；颊?009年2月發(fā)現(xiàn)左側上眼瞼腫物，在當?shù)蒯t(yī)院行腫物切除，病理報告為鱗狀基底細胞癌。術后未做放療。以后反復復發(fā)，先后在宜興人民醫(yī)院、無錫二院及江蘇省人民醫(yī)院分別行3次手術治療，效果均不理想。2016年11月再次復發(fā)，上海第九人民醫(yī)院檢查示左眼瞼、眼眶占位性病變，遂行左眼眶內容物剜除術。后因腫瘤再次轉移到篩竇等來我院行放療，目前尚平穩(wěn)。病案二：患者男，1930年生，因“右顳部腫物潰爛8月余”于2015年1月來院放療。2014年4月發(fā)現(xiàn)右側顳部腫物約1.5*1.5cm，漸進性增大，活檢病理示鱗狀細胞癌。入院查患者右側顳部腫物5.0*5.0cm大小，表皮破潰，流黃色液體。予面部皮膚腫瘤區(qū)外放2cm作為放療野區(qū)開始放療，共予以9MeV+6MeV電子線Dm7500cGY/30FX,治療后患者腫物消失，獲得滿意的治療效果。概述：皮膚癌即皮膚惡性腫瘤，根據(jù)腫瘤細胞的來源不同而有不同的命名，包括表皮、皮膚附屬器、皮膚軟組織、周圍神經(jīng)、黑素細胞、皮膚淋巴網(wǎng)狀組織和造血組織等。還有一部分是發(fā)生在其他組織轉移到皮膚的轉移性腫瘤。病因：本病病因尚不明確，其發(fā)生可能與以下因素有關：①日常曝曬與紫外線照射；②化學致癌物質，如瀝青、焦油衍化物、苯并芘等長期刺激；③放射線、電離輻射；④慢性刺激與炎癥，如慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的瘺管、盤狀紅斑狼瘡、射線皮炎等；⑤其他：如免疫抑制階段，病毒致癌物質等。分型：皮膚惡性腫瘤包括鱗狀細胞癌、基底細胞癌、惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤、特發(fā)性出血性肉瘤、汗腺癌、隆突性皮膚纖維肉瘤、血管肉瘤等。皮膚癌有原發(fā)性癌和由其他部位轉移至皮膚的繼發(fā)性癌。原發(fā)性皮膚癌常見的有基底細胞癌、原位鱗癌（鮑溫病）、鱗狀細胞癌、濕疹樣癌和惡性黑色素瘤。診斷：根據(jù)臨床特征及病理檢查可確診。臨床表現(xiàn)：皮膚惡性腫瘤的治療效果與其早期診斷密切相關，應注意高度可疑的早期惡性病變征兆：①經(jīng)久不愈、時好時犯或有少量出血的皮膚潰瘍；②凡日光性角化病出現(xiàn)流血、潰爛或不對稱性結節(jié)突起等癥狀；③往日射線照過的皮膚或舊瘡疤，竇道處出現(xiàn)潰破或結節(jié)突起時；④久不消退的紅色皮膚瘢痕，其上顯示輕度糜爛時警惕原位癌的可能。治療：皮膚惡性腫瘤部位淺表，治療方法較多，如手術切除、放射療法、冷凍療法、激光療法，局部藥物物理腐蝕療法和化學療法等?；瘜W療法是適用于和其他治療合并應用的輔助治療和晚期姑息療法?？梢罁?jù)癌瘤的部位、大小、患者全身情況、癌腫的程度等選擇應用。治療原則是去除腫瘤，最大化地保留功能，減少外貌損傷。放療：放療作為皮膚癌的重要治療手段，不管是單獨應用還是聯(lián)合手術均有較好的療效。對于很大的病灶，手術有時難以切除干凈或者手術中需要植皮，對于這一類患者可首先選擇放射治療。還有對于面部的皮膚癌，由于病灶周圍有重要的器官譬如非常接近眼球、鼻子、嘴唇等等，手術時要考慮這些器官的功能，很難切除干凈，可以考慮單獨應用放療來治療腫瘤。放療治療面部皮膚癌可以根據(jù)需要任意放大治療范圍，同時免去手術整形的必要。對于年老體弱的皮膚癌患者，放療也是首先選擇的治療手段。Locke等發(fā)表了一篇339例的皮膚癌放療的研究報告，研究顯示90%以上的患者獲得了治愈。（摘自《放射腫瘤學原理和實踐》皮膚癌761-774頁）