【轉載】激素替代治療該何去何從？
婦女在圍絕經(jīng)期常出現(xiàn)很多癥狀，例如潮熱、關節(jié)疼痛、骨質疏松、心血管疾病和性功能障礙等問題，以及易怒、抑郁、焦慮，健忘和精神不集中等。這些癥狀可對她們今后的老年生活和健康造成很大傷害。 在最初的激素治療（HT）中，發(fā)現(xiàn)單獨使用雌激素有引發(fā)子宮內膜癌的風險，于是出現(xiàn)了激素補充治療的第一次低谷。在加用孕激素后，子宮內膜癌風險明顯減低，且對心血管疾病具有保護作用。但在2002年以后發(fā)現(xiàn)，雌激素加孕激素增加了乳腺癌等其他癌癥的發(fā)生風險。隨后HT應用明顯下滑，出現(xiàn)第二次低谷。其中美國婦女健康倡導（WHI）研究表明，雌激素加黃體酮的HT不利于冠心病的治療，且增加靜脈血栓癥、中風，冠心病和乳腺癌的發(fā)病幾率。然而不可否認的是，WHI的研究存在一定的局限性，比如：研究藥物種類單一，研究對象絕經(jīng)年齡偏大，研究完成率較低等。在WHI的后繼研究中，相對較年輕的50~59歲人群（絕經(jīng)時間小于10年）進行HT的益處大于負面風險。 協(xié)和醫(yī)科大學婦產科的陳蓉教授對HT的優(yōu)勢和劣勢記性了詳細講解。HT有以下優(yōu)點：1.改善血管舒縮癥狀 最常見的血管舒縮癥狀為潮熱（發(fā)生率達60％~80％）。HT能有效緩解75％的潮熱癥狀，87％的嚴重潮熱癥狀。2.預防骨質疏松及骨折 HT能有效改善疏密度，預防骨丟失并減少非椎骨骨折的發(fā)生率。有研究表明，平均68.3歲的骨質疏松女性，在服用低劑量替勃龍后，顯著降低椎骨骨折和非椎骨骨折的發(fā)生風險。雌激素和阿倫磷酸鹽聯(lián)合用藥對骨質的保護作用更明顯，且這種作用在停藥一年內仍能保持。對于小于60歲的絕經(jīng)后女性，HT是其預防和治療骨質疏松的首選，但不推薦大于60歲的女性使用。3.降低心血管疾病發(fā)生率 心血管疾病是引發(fā)女性死亡的首要原因。有研究證實，女性內源性雌激素的延緩動脈粥樣硬化。雌激素能間接改善和保護心血管作用。臨床試驗中，HT能減少腹部肥胖、胰島素抵抗、低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇比率、改善血管狀況、糖代謝、膽固醇水平，脂蛋白A和血壓纖維蛋白等指標。WHI-ET研究表明HT能使小于60歲患者心血管疾病的風險降低35％。CACS研究表明，50歲女性使用HT后冠狀動脈鈣化明顯較少。HT應在心血管疾病早起開展治療，晚期反而會增加心血管事件的發(fā)生率。絕經(jīng)時間大于20年的患者使用HT可能會增加冠心病發(fā)生的風險。2011年IMS指南提出“治療潛力窗”的概念，即在女性絕經(jīng)早期及時給予HT治療能獲得長期的心血管和神經(jīng)保護。4.改善泌尿生殖道萎縮癥狀 80％的研究表明，雌激素對膀胱過度活動癥有利，即減少尿頻、夜尿多，尿急或尿失禁等癥狀。但全身使用HT并不能預防尿失禁，局部使用效果更佳。女性尿失禁的發(fā)病率隨年齡的增加而增長，25％絕經(jīng)期患者有尿失禁，其中7％癥狀較明顯。研究表明，替勃龍能改善泌尿生殖道癥狀，減少陰道干燥和性交困難等情況。局部使用雌激素能教口服更好的緩解癥狀，改善陰道細胞學環(huán)境，緩解陰道萎縮情況，但乳腺癌患者應謹慎局部使用雌激素。5.改善情緒、性生活質量 性功能障礙主要表現(xiàn)為性欲下降，陰道干澀萎縮，性交困難。雌激素和孕激素單獨和聯(lián)合用藥都能有效改善性欲低下，且陰道局部給藥與口服治療效果類似。替勃龍在改善性功能障礙及性欲低下方面較雌二醇-NETA更好。6.降低結腸癌風險 雌激素加孕激素療法（EPT）使用4年以上能降低結腸癌的發(fā)生風險，且作用能在停藥后持續(xù)4年。有使用HT歷史的患者能減少結腸癌20％的發(fā)病率，而HT現(xiàn)用者能減少其34％的發(fā)病率。其中替勃龍使用4年后在預防結腸癌方面的效果較使用雌激素（ET）7年，EPT5.2年的患者要好。7.保護關節(jié)、皮膚、結締組織 絕經(jīng)后女性在多再發(fā)性骨關節(jié)炎發(fā)生率方面明顯升高。HRT能保護結締組織、皮膚、關節(jié)及椎間盤，有效緩解和改善皮膚真皮層、頸動脈中層及椎間盤結締組織的退化。 HT的副作用主要表現(xiàn)在乳腺子宮內膜的刺激增生和引發(fā)心血管疾病等方面。1.乳腺癌風險增加 中國乳腺癌發(fā)病率高峰期在絕經(jīng)前（40~49），比美國早10年。乳腺癌的形成過程需要經(jīng)歷7~8年時間，具體過程如圖1示。絕經(jīng)時間和肥胖是誘發(fā)乳腺癌的最重要因素，而HT誘發(fā)乳腺癌的概率并不高。來自美國的研究報告顯示，絕經(jīng)時間小于5年的女性使用ET，乳腺癌風險增加3％，而對于絕經(jīng)時間大于5年的患者，ET降低乳腺癌風險。而來自法國E3N的研究資料顯示，無論是ET還是EPT，都會增加乳腺癌風險，且EPT較ET風險風大。 停止使用HT后，乳腺癌的發(fā)病率明顯減少，發(fā)病率降至與從未使用HT者相仿。唯有替勃龍能減少健康婦女乳腺癌的發(fā)病風險，但對于乳腺癌患者，HT仍然禁用。2.血管栓塞及心血管疾病風險加大 靜脈血栓栓塞癥（VTE）是口服HRT的主要副作用之一，風險隨雌激素劑量、患者年齡和體質量指數(shù)的增加而上升。不同給藥途徑對引發(fā)血栓及心血管疾病風險的影響差別較大，口服給藥比經(jīng)皮給藥發(fā)生率高。WHI研究表明，EPT和ET均增加心血管疾病的發(fā)生風險。絕經(jīng)是女性冠心病的一個危險因素。卵巢功能衰竭對血壓、心血管功能及體內代謝性因素產生不利影響，且女性高血壓、高脂血癥和糖尿病對心血管的影響較男性大。單用孕激素能減少心血管事件的發(fā)生，而雌激素將增加其發(fā)生率。對于中風而言，雌激素和孕激素都將增加其發(fā)生率，而HT能增加其29％的發(fā)生率。NHS指出，ET和EPT都能增加絕經(jīng)激素治療（MHT）的時間，中風的風險將增加1/3. 陳蓉教授還指出，目前HT還有許多風險和作用機制有待進一步研究，比如：對大腦神經(jīng)系統(tǒng)及認知能力的影響，HT治療作用與對癡呆、抑郁、癲癇、卵巢癌、肺癌、宮頸癌和上消化道腫瘤等影響的相聯(lián)性。新指南對替勃龍的推薦 替勃龍能減輕絕經(jīng)后女性血管舒縮癥狀，改善泌尿生殖道萎縮、對骨骼有保護作用，且不增加乳腺癌圖像密度，減少乳腺癌和結腸癌的發(fā)生風險。而對于乳腺癌患者，使用替勃龍可能會增加復發(fā)風險。替勃龍增加大于60歲女性中風發(fā)病風險，但不增加心血管疾病和冠心病事件風險。替勃龍較經(jīng)皮雌激素能更顯著提高絕經(jīng)后性欲低下女性的性生活質量。2010年美國內分泌協(xié)會對替勃龍的使用推薦，情況如圖3。
楊全英 豐城市人民醫(yī)院 婦科
