臨沂市婦幼保健院

兒童慢性咳嗽的定義目前認(rèn)為咳嗽時(shí)間持續(xù)≥4周以上，X線胸片無明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽，咳嗽往往是患者惟一就診癥狀。1. “哮喘”引起咳嗽-咳嗽變異性哮喘（CVA）如果咳嗽超過2個(gè)月，則應(yīng)考慮變異型哮喘的可能。是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管擴(kuò)張劑治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。2. 上氣道咳嗽綜合征（各種鼻、咽、喉疾病引起咳嗽）鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為鼻后滴漏綜合征（PNDS）。由于目前無法明確是否引起上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。它的特點(diǎn)是發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽，鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感，有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。慢性鼻竇炎影像學(xué)可見鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。普通感冒引起咳嗽也可能是分泌物沿鼻后滴流刺激所致。由于普通感冒是人類最常見的疾病，故鼻后滴流綜合征是引起咳嗽最常見的原因之一。近年來隨著氣候變遷，大氣污染加重，患者疊進(jìn)感冒藥、濫用抗生素等，使本病發(fā)病日趨增多。3. (呼吸道)感染后咳嗽：是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。PIC的臨床特征和診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；(3)胸部x線片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多；(4)肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。4. 胃食管反流性咳嗽因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人允俏甘彻芊戳髯畛Ｒ姷氖彻芡獍Y狀之一，其次為咽球感和（或）咽部異物感、咽喉灼痛、聲音嘶啞。其咳嗽多為刺激性干咳，亦可表現(xiàn)為有痰的咳嗽。絕大多數(shù)為白天咳嗽，個(gè)別表現(xiàn)為夜間咳嗽，常伴胃灼熱、反酸及胸痛、惡心等消化系統(tǒng)癥狀。但臨床上也有不少患者完全沒有反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。24小時(shí)食管Ph監(jiān)測(cè)可以診斷。其機(jī)理不清，可能與咽、喉、氣管的咳嗽受體受反流物刺激有關(guān)。使用制酸劑或促胃腸動(dòng)力藥或H2受體阻止劑、質(zhì)子泵抑制劑可迅速減輕癥狀，治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需2～4周方顯療效。5.其他（如下列舉一部分）心因性咳嗽：心因性咳嗽的臨床特征與診斷線索：(1)年長兒多見；(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；(3)常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾??；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）引起咳嗽由一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。臨床表現(xiàn)缺乏特征性，多為慢性刺激性干咳或咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多，肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性，PEF日間變異率正常。痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾??；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效，支氣管擴(kuò)張劑治療無效。就診前患者多數(shù)病程超過3個(gè)月，甚至長達(dá)數(shù)年以上。部分患者與吸入變應(yīng)原有關(guān)，如塵螨、花粉、蘑菇孢子等，也有與職業(yè)性接觸化學(xué)試劑或化學(xué)制品有關(guān)，如橡膠手套、丙烯酸鹽等。通常采用ICS治療，丙酸倍氯米松或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服。耳源性咳嗽：人群中2％一4％具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見原因。藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童雖不常見，但仍應(yīng)警惕。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3-7 d咳嗽明顯減輕乃至消失。

【中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志微信專欄】之102 TORCH感染篩查、診斷與干預(yù)原則和工作流程專家共識(shí) 2016-07-27 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 TORCH感染篩查、診斷與干預(yù)原則和 工作流程專家共識(shí) 中國母胎醫(yī)學(xué)、重慶圍產(chǎn)聯(lián)合和《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺(tái)共同發(fā)布 本文刊于中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2016年6月 第32卷 第6期 如需轉(zhuǎn)載，請(qǐng)注明出處！ 本文作者：章錦曼1,阮 強(qiáng)2,張 寧3,李 利1，葉漢風(fēng)4，馬艷萍1，董旭東1，孟昱時(shí)5，朱寶生1，李金明6 作者單位：云南省第一人民醫(yī)院 摘要：近年來，國內(nèi)外均發(fā)表了與TORCH感染相關(guān)的臨床實(shí)踐指南，但仍有內(nèi)容需要加以補(bǔ)充和明確。國內(nèi)部分專家就TORCH感染篩查、診斷及干預(yù)的臨床路徑進(jìn)行了專題研討，達(dá)成共識(shí)如下：（1）不是所有的TORCH病原體都需要孕前或孕期篩查；對(duì)圍孕期婦女不需要進(jìn)行單純皰疹病毒抗體分型檢測(cè)，若無臨床癥狀，不需要等待其IgM抗體轉(zhuǎn)陰再妊娠。（2）檢測(cè)TORCH-IgM、IgG抗體時(shí)應(yīng)采用定量技術(shù)，保存檢測(cè)過的剩余血清樣本對(duì)可能的后續(xù)診斷有不可替代的參考價(jià)值。（3）不能依據(jù)血清學(xué)篩查陽性結(jié)果而做出終止妊娠的決定。（4）重視對(duì)巨細(xì)胞病毒再次感染的孕期監(jiān)測(cè)。（5）慎重使用介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，在確認(rèn)孕期TORCH感染的5~7周并可見胎兒影像學(xué)異常后，孕18周后采取羊水標(biāo)本進(jìn)行病原體DNA或RNA的檢測(cè)，可以結(jié)合臍血樣本的IgM抗體檢測(cè)進(jìn)行產(chǎn)前診斷；超聲及MRI檢查有助于評(píng)估宮內(nèi)感染的胎兒預(yù)后。（6）注意孕婦和胎兒的弓形蟲感染治療方法不同。（7）胎兒非免疫性水腫或不明原因胎死宮內(nèi)的孕婦需要檢測(cè)微小病毒B19抗體狀態(tài)，對(duì)確診貧血的存活胎兒有微小病毒B19宮內(nèi)感染時(shí)，可給予宮內(nèi)輸血治療。 關(guān)鍵詞： 妊娠：巨細(xì)胞病毒；單純皰疹病毒；風(fēng)疹病毒；弓形蟲 在圍產(chǎn)學(xué)界通常將弓形蟲（TOX）、風(fēng)疹病毒（RV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）以及其他病原體（如微小病毒B19）合并簡(jiǎn)稱為TORCH。其宮內(nèi)感染與不良妊娠結(jié)局和出生缺陷的相關(guān)性早有報(bào)道[1-2]。最近巴西爆發(fā)的寨卡病毒（Zika virus）宮內(nèi)感染導(dǎo)致新生兒小頭畸形再次引起了全球?qū)m內(nèi)感染問題的關(guān)注[3]。對(duì)TORCH感染的診斷需要明確孕婦是否感染、何時(shí)感染、胎兒是否感染、胎兒是否受到損害、是否能繼續(xù)妊娠等問題。近幾年，國內(nèi)外相繼更新了TORCH感染篩查與診斷相關(guān)的臨床指南[4-5]，但在檢測(cè)、診斷和干預(yù)等問題上尚有內(nèi)容需要補(bǔ)充，需要確定較規(guī)范的工作原則和流程。2016年國內(nèi)相關(guān)學(xué)科臨床專家對(duì)TORCH感染篩查、診斷與干預(yù)中存在的普遍性問題進(jìn)行專題研討，達(dá)成專家共識(shí)如下。 1 TORCH感染的篩查原則 成人TORCH感染臨床癥狀輕微，無特異性的臨床表現(xiàn)，但在無典型表現(xiàn)的人群中可能存在潛在的感染高危對(duì)象。因此，在知情同意的前提下不反對(duì)為準(zhǔn)備妊娠的婦女或早孕期孕婦進(jìn)行TORCH抗體的篩查（包括TOX、RV、CMV、HSV），以明確受檢者對(duì)TORCH的自然免疫狀態(tài)，同時(shí)也會(huì)篩查出可能存在的潛在感染者。孕前或孕期寵物接觸史，風(fēng)疹患者接觸史，夫妻或單方曾患生殖器、口唇或其他部位皮膚疹或皰疹，孕期有發(fā)熱和（或）上呼吸道感染癥狀等，都是TORCH感染的高危因素。由于在孕期發(fā)生的TORCH感染是否會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染與孕婦的免疫狀態(tài)、感染的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。因此，推薦對(duì)有感染癥狀者以及與感染者有密切接觸史的人群進(jìn)行TORCH感染篩查。孕婦進(jìn)行TORCH抗體篩查時(shí)需要注明孕周。 對(duì)有傳染性紅斑患者，或有微小病毒B19感染者接觸史、不明原因發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛癥狀的高危對(duì)象，推薦進(jìn)行B19-IgM、IgG抗體測(cè)定。對(duì)IgG抗體陰性者每隔2周復(fù)查，直到接觸后12周。 2 TORCH感染的臨床常見征象 2.1 既往感染 受檢者既往曾有過癥狀明顯的特定病原體感染史（如弓形蟲）或有可靠的血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，如TORCH抗體檢測(cè)結(jié)果為IgG抗體陽性、IgM抗體陰性，表示受檢者曾經(jīng)感染過相應(yīng)的病原體，機(jī)體產(chǎn)生了相應(yīng)抗體。而病原體可以完全被機(jī)體清除，也可以在機(jī)體內(nèi)長期潛伏存在（如HSV、CMV等）。 2.2 原發(fā)性感染 機(jī)體第1次受到某種病原體的感染。一般需要在出現(xiàn)感染癥狀前有過可靠的血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果確定TORCH抗體基礎(chǔ)狀態(tài)為IgG抗體陰性，而癥狀出現(xiàn)后再次檢測(cè)相應(yīng)血清抗體時(shí)轉(zhuǎn)化為IgG抗體陽性，才能診斷為原發(fā)性感染。 2.3 復(fù)發(fā)感染 是在宿主免疫功能低下的情況下，潛伏狀態(tài)的病毒重新激活所導(dǎo)致的感染。在出現(xiàn)感染癥狀前有可靠的血清學(xué)篩查結(jié)果確定TORCH抗體基礎(chǔ)狀態(tài)為IgG抗體陽性，而在受到感染間隔10~20 d后再次檢測(cè)血清抗體， IgG抗體滴度上升4倍以上，IgM抗體可以是陽性或陰性，可以判定為TORCH復(fù)發(fā)感染。 2.4 再次感染 是宿主因暴露于外源性同種新病毒株所引發(fā)的感染。對(duì)這種情況除血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果與復(fù)發(fā)感染有相同表現(xiàn)之外，還需通過病毒分離和基因測(cè)序鑒定為新病毒株才能確認(rèn)。 2.5 IgM抗體假陽性 由于類風(fēng)濕因子或者血清內(nèi)其他因素引起的非特異性干擾，可導(dǎo)致出現(xiàn)IgM抗體假陽性結(jié)果。如初次檢測(cè)結(jié)果為IgM抗體陽性、IgG抗體陰性，在15~30 d后再次采取血樣檢測(cè)仍然IgM抗體陽性且IgM和IgG抗體的滴度變化不顯著，甚至IgM抗體滴度降至陰性范圍內(nèi)，就可以認(rèn)定為初次檢查的IgM抗體為假陽性。但定性檢測(cè)方法難以通過滴度變化觀察來鑒別IgM抗體假陽性。 2.6 IgM抗體長期攜帶 在極少數(shù)受檢者中，無相應(yīng)的感染癥狀，在IgG抗體陽性的情況下，IgM抗體陽性的檢出時(shí)間可長達(dá)1年以上。追溯患者病史可了解到感染發(fā)生在很久以前，并非近期復(fù)發(fā)感染。定性檢測(cè)方法發(fā)現(xiàn)的此種情形需要轉(zhuǎn)送到參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確證實(shí)驗(yàn)。采用定量檢測(cè)復(fù)查到IgM和IgG抗體滴度無顯著變化，容易診斷。此種情形不作為影響其他臨床處置的參考依據(jù)。 3 孕婦TORCH感染與胎兒宮內(nèi)感染 3.1 弓形蟲 免疫功能健全的成年人初次感染TOX后，僅10%~20%出現(xiàn)臨床癥狀，預(yù)后良好。如果未經(jīng)過治療，蟲血癥的孕婦可通過胎盤垂直傳播導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染。宮內(nèi)感染的胎兒出生時(shí)不一定表現(xiàn)出癥狀，絕大部分在出生后會(huì)逐漸出現(xiàn)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、嚴(yán)重視力損傷、聽力喪失或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩等后遺癥。發(fā)生在早孕期的TOX宮內(nèi)感染對(duì)胎兒的危害最嚴(yán)重。對(duì)于有寄生蟲感染癥狀或者母體在孕期有TOX感染史的新生兒，在出生后2周內(nèi)檢測(cè)到血清TOX-IgM抗體可確診為TOX先天性感染。 3.2 風(fēng)疹病毒 國內(nèi)接近10%~15%的婦女RV-IgG陰性，在RV流行的時(shí)候容易受到感染，因此需要進(jìn)行主動(dòng)免疫。建議準(zhǔn)備生育的婦女在孕前3個(gè)月常規(guī)進(jìn)行RV-IgM、IgG抗體定量測(cè)定， RV-IgG抗體陰性的婦女應(yīng)到當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心注射麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗后避孕1~3個(gè)月后計(jì)劃妊娠。有證據(jù)顯示，孕前或早孕期注射疫苗后意外妊娠者，孕婦及胎兒是安全的。在孕11周前發(fā)生的RV宮內(nèi)感染所致胎兒出生缺陷率高達(dá)90%，以后逐漸下降，在孕20周后感染風(fēng)疹一般不會(huì)導(dǎo)致先天畸形，但可導(dǎo)致胎兒生長受限（FGR）。 3.3 巨細(xì)胞病毒 絕大部分成人感染CMV無癥狀或癥狀輕微，我國成人CMV-IgG抗體陽性率在90%以上。孕期CMV原發(fā)性感染率0.7%~4%，而垂直感染率高達(dá)30%~40%。孕期CMV復(fù)發(fā)感染導(dǎo)致垂直感染率為0.15%~2%，但因CMV復(fù)發(fā)感染孕婦基數(shù)大，導(dǎo)致新生兒CMV感染人數(shù)要遠(yuǎn)多于原發(fā)性感染導(dǎo)致的新生兒感染人數(shù)；另外，變異型CMV病毒株再次感染孕婦時(shí)，機(jī)體的免疫保護(hù)作用降低。因此，需要重視對(duì)CMV復(fù)發(fā)感染和再次感染孕婦的監(jiān)測(cè)，在早、中、晚孕期定量測(cè)定尿液CMV-DNA，評(píng)估產(chǎn)前診斷措施的必要性和可能性。 3.4 單純皰疹病毒 大部分成人感染HSV會(huì)有輕微癥狀或典型的皰疹。我國成人HSV-IgG抗體陽性率約95%，既可以是HSV-I型既往感染導(dǎo)致（約占70%~80%），也可以是HSV-Ⅱ型既往感染導(dǎo)致（約占20%~30%）。HSV血清學(xué)篩查常常遇到IgM抗體假陽性和IgM抗體長期攜帶的困擾。由于有生殖道HSV感染的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時(shí)垂直傳播給新生兒的風(fēng)險(xiǎn)是30%~50%，在孕晚期可進(jìn)行HSV定量PCR檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果和臨床癥狀給予治療和確定分娩方式。 3.5 微小病毒B19（以下簡(jiǎn)稱B19） 此病毒只感染人類，是兒童傳染性紅斑的致病因子，大部分成人感染后可不出現(xiàn)典型的臨床癥狀。國內(nèi)缺乏各地人群對(duì)B19自然免疫的多中心研究資料，不良妊娠結(jié)局的部分病例與B19宮內(nèi)感染有關(guān)[6]。發(fā)生在妊娠20周以前的原發(fā)性感染孕婦中約33%經(jīng)胎盤垂直傳播，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重并發(fā)癥。B19宮內(nèi)感染可導(dǎo)致胎兒貧血、水腫、胸腹腔積液等，約8%~20%的非免疫性水腫胎兒是由于感染B19所致。嚴(yán)重者可發(fā)生自然流產(chǎn)。 4 TORCH感染的篩查與診斷方法 4.1 TORCH感染的血清學(xué)篩查 建議使用血清IgM、IgG抗體定量檢測(cè)進(jìn)行TORCH感染篩查，因其方法簡(jiǎn)便、操作標(biāo)準(zhǔn)化、成本較低而適合用于篩查。其結(jié)果能夠更好地記錄和反映受檢者的免疫狀態(tài)，為確認(rèn)孕期感染或擇期復(fù)查提供易于比較的患者抗體滴度動(dòng)態(tài)資料。對(duì)于可能的感染者來說，通過定量檢測(cè)觀察其抗體滴度的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史和其他實(shí)驗(yàn)室檢查方法，可對(duì)大多數(shù)感染者做出準(zhǔn)確評(píng)估。-20℃以下保存檢測(cè)過的剩余血清樣本，對(duì)可能的后續(xù)診斷有不可替代的參考價(jià)值。如，孕前篩查時(shí)TOX-IgG抗體陰性的孕婦，若在孕期因有感染癥狀而檢測(cè)到TOX-IgM、IgG抗體陽性，再擇期復(fù)查，并同時(shí)檢測(cè)孕前檢查時(shí)保存的血清樣本，則可根據(jù)抗體滴度呈現(xiàn)規(guī)律性變化而區(qū)分出原發(fā)性感染、復(fù)發(fā)感染、IgM抗體長期攜帶和IgM抗體假陽性。由于HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ這兩種病毒型對(duì)胎兒危害和臨床治療方法沒有區(qū)別，所以，圍孕期進(jìn)行HSV血清學(xué)篩查時(shí)不必要分型檢測(cè)。 4.2 IgG抗體親合力指數(shù) 原發(fā)性CMV感染的最初幾個(gè)月內(nèi)，IgG抗體與抗原的結(jié)合能力弱，IgG抗體與抗原的結(jié)合可以被尿素破壞，而復(fù)發(fā)感染所產(chǎn)生的IgG抗體量多且與抗原的結(jié)合能力強(qiáng)，IgG抗體與抗原的結(jié)合不易被尿素干擾。同時(shí)測(cè)定經(jīng)尿素處理與未經(jīng)尿素處理的血清樣本中IgG抗體水平之比再乘以100，稱為IgG抗體親合力指數(shù)（avidity index，AI）。一般50%為高度親合力。當(dāng)使用IgM和IgG抗體定量測(cè)定仍難以判別原發(fā)性感染或復(fù)發(fā)感染時(shí)，可檢測(cè)IgG抗體AI。高度親合力提示為有過既往感染，再加上IgM陽性則可診斷復(fù)發(fā)感染；低度親合力則提示為發(fā)生在近期（CMV為近3個(gè)月內(nèi)）的原發(fā)性感染[7]。 4.3 以核酸檢測(cè)為基礎(chǔ)的TORCH感染診斷 用種屬特異性引物和探針進(jìn)行的PCR擴(kuò)增檢測(cè)病原體的DNA或者RNA，或者以基因測(cè)序技術(shù)檢測(cè)病原體種屬特異性核酸序列，可以得到病毒血癥或者活動(dòng)性感染的直接證據(jù)。對(duì)懷疑有活動(dòng)性感染和宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的病例，應(yīng)針對(duì)不同病原體的生活史特點(diǎn)，在恰當(dāng)?shù)脑兄懿捎米羁煽康娜〔暮蜋z測(cè)方法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。大部分學(xué)者認(rèn)為，在孕21周以后且距離孕婦首次發(fā)現(xiàn)感染5周以上，通過羊膜腔穿刺等介入性手段，取得羊水、臍血等胎兒樣本檢測(cè)病原體特異性DNA或RNA，具有高特異度、高敏感度的優(yōu)點(diǎn)，是產(chǎn)前診斷胎兒宮內(nèi)感染的首選方法。孕中期有CMV、TOX、RV感染的孕婦取羊水標(biāo)本做PCR確診宮內(nèi)感染率接近10%，其中CMV最高，達(dá)到17%[8]。標(biāo)本若需送其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，建議冷凍保存運(yùn)輸。 4.3.1 弓形蟲-DNA檢測(cè) 使用熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)標(biāo)本中的寄生蟲載量可用于診斷活動(dòng)性感染，評(píng)估胎兒預(yù)后，決定胎兒是否需要治療。孕婦在孕20周前發(fā)生的TOX原發(fā)性感染且羊水寄生蟲載量超過100GE/mL時(shí)，胎兒預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較 高[9]。在孕婦感染后5周采集羊水標(biāo)本檢測(cè)TOX-DNA，敏感度87%，特異度99%[10]。 4.3.2 風(fēng)疹病毒-RNA檢測(cè) 使用逆轉(zhuǎn)錄PCR（RT-PCR）技術(shù)檢測(cè)羊水標(biāo)本RV-RNA，是快速、準(zhǔn)確產(chǎn)前診斷RV宮內(nèi)感染的方法。RV在全球有多種基因型，1E基因型是我國的優(yōu)勢(shì)基因型風(fēng)疹病毒[11]。所以，設(shè)計(jì)檢測(cè)RV-RNA的引物和探針時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選其保守的種屬特異性基因片段為檢測(cè)目標(biāo)，以防漏診。使用臍帶血標(biāo)本同時(shí)檢測(cè)RV-RNA及RV-IgM抗體也是可選擇的產(chǎn)前診斷方法，但胎兒免疫應(yīng)答弱，有可能會(huì)出現(xiàn)IgM抗體假陰性。 4.3.3 巨細(xì)胞病毒-DNA檢測(cè) 可使用熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)孕婦或產(chǎn)婦血液、宮頸分泌物、尿液、乳汁標(biāo)本中的CMV-DNA，以診斷受檢者的CMV活動(dòng)性感染或持續(xù)排毒狀態(tài)。對(duì)確診的原發(fā)性感染或者再次感染孕婦，有必要進(jìn)行產(chǎn)前診斷，可選擇取羊水標(biāo)本檢測(cè)羊水CMV-DNA，或取臍帶血標(biāo)本檢測(cè)臍帶血CMV-DNA和CMV-IgM抗體，部分病例臍帶血CMV-IgM抗體可能在孕晚期才能檢出。羊水病毒載量可能與胎兒預(yù)后相關(guān)，超過103 GE/mL的宮內(nèi)感染，胎兒不一定表現(xiàn)出嚴(yán)重后果；超過105 GE/mL時(shí)，則預(yù)示胎兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，與出現(xiàn)超聲可見的異常相關(guān)[12]。 4.3.4 單純皰疹病毒-DNA檢測(cè) 孕早、中期發(fā)生初次感染造成胎兒感染的概率極低，孕早期篩查意義不大。HSV經(jīng)胎盤垂直傳播導(dǎo)致胎兒畸形罕見，表現(xiàn)為小頭畸形、肝脾腫大、胎死宮內(nèi)(IUFD)、FGR。對(duì)臨床懷疑有HSV感染的受檢者，可采用熒光定量PCR檢測(cè)HSV-DNA來診斷活動(dòng)性感染。在受檢者沒有皮膚、口唇、生殖器皰疹病灶皮損標(biāo)本的情況下，可采取血液、宮頸分泌物標(biāo)本檢測(cè)。對(duì)孕期有HSV感染癥狀或者有外陰、陰道HSV感染史的孕婦，若無超聲發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形，一般不需要專門的介入性手術(shù)取材做宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷。 4.3.5 微小病毒B19-DNA檢測(cè) 可通過熒光定量PCR方法檢測(cè)血液、羊水或者其他組織類型標(biāo)本的B19-DNA。因感染B19的孕婦中大部分胎兒預(yù)后良好，因此，介入性產(chǎn)前診斷只針對(duì)超聲提示出現(xiàn)貧血和（或）水腫的胎兒[13]。 5 TORCH宮內(nèi)感染的影像學(xué)表現(xiàn) 對(duì)于TORCH宮內(nèi)感染來說，胎兒超聲異常大多為非特異性的，敏感度只能達(dá)到15%左右，中晚孕期重復(fù)檢查可發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性胎兒超聲異常表現(xiàn)。磁共振成像（MRI）檢查具有多方位成像、對(duì)軟組織分辨率高、安全等優(yōu)點(diǎn)，尤其在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常診斷方面具有較大優(yōu)勢(shì)，能對(duì)腦室擴(kuò)張的程度及周圍腦實(shí)質(zhì)的發(fā)育情況做出更準(zhǔn)確的判斷，常用于超聲發(fā)現(xiàn)異常后的孕晚期進(jìn)一步檢查。 5.1 弓形蟲宮內(nèi)感染的影像學(xué)表現(xiàn) 可具有但不局限于：胎兒超聲檢查發(fā)現(xiàn)有隨處可見的顱內(nèi)鈣化灶；肝脾腫大或伴有肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)的強(qiáng)光點(diǎn)；側(cè)腦室增寬；胸腔或心包積液；胎兒水腫時(shí)可能出現(xiàn)羊水過多；胎盤增厚；FGR[14]。 5.2 風(fēng)疹病毒宮內(nèi)感染的影像學(xué)表現(xiàn) 可具有但不局限于：胎兒超聲可見的小頭畸形；小眼畸形、白內(nèi)障；肝脾腫大；心臟畸形（室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、閉鎖等）；FGR[15]。 5.3 巨細(xì)胞病毒宮內(nèi)感染的影像學(xué)表現(xiàn) 可具有但不局限于：超聲可見胎兒多個(gè)部位的鈣化灶（側(cè)腦室側(cè)壁、室管膜下部、肝臟、脾臟），基底神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)分枝狀線性鈣化灶；腸回聲增強(qiáng)；肝脾腫大；心肌肥大、快速或緩慢性心律失常；單側(cè)腎臟積水；羊水過多或過少；FGR[14]。 5.4 單純皰疹病毒宮內(nèi)感染 胎兒超聲檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。 5.5 微小病毒B19宮內(nèi)感染的影像學(xué)表現(xiàn) 可具有但不局限于：超聲可見胎兒水腫，胸腔積液，心包積液，皮膚增厚，在妊娠后期加重；一般羊水量正常，胎盤肥大，胎兒生長指標(biāo)正常[14]。貧血可能導(dǎo)致非免疫性水腫，胎兒水腫時(shí)可出現(xiàn)胎盤肥大。嚴(yán)重者可見胎兒心臟擴(kuò)大，胎動(dòng)減少，肝脾腫大，顱內(nèi)和肝臟鈣化灶，小頭畸形，腦積水，中度或重度貧血胎兒大腦中動(dòng)脈峰值流速增加；更嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生死胎、無腦兒。 6 TORCH宮內(nèi)感染的門診咨詢要點(diǎn) 6.1 何種情況下建議進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷 對(duì)妊娠中發(fā)生的原發(fā)性感染或者再次感染，且感染持續(xù)時(shí)間較長，特別是超聲已經(jīng)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常，且仍處于孕28周內(nèi)時(shí)，可進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。而對(duì)于孕期復(fù)發(fā)感染的孕婦，若無孕婦較長時(shí)間病毒血癥或胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常的證據(jù)時(shí)，或者已經(jīng)超過孕28周者，一般不建議進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。 6.2 對(duì)宮內(nèi)感染胎兒的預(yù)后評(píng)估 需要根據(jù)孕婦感染的病原體種類、感染狀態(tài)（原發(fā)性感染與復(fù)發(fā)感染）、感染發(fā)生的孕期和持續(xù)時(shí)間、介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果，以及是否合并有胎兒超聲異常表現(xiàn)等多方面信息進(jìn)行綜合評(píng)估。不應(yīng)依據(jù)1次或多次血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果而向孕婦做出終止妊娠的建議。 7 TORCH感染和宮內(nèi)感染的臨床干預(yù) 7.1 弓形蟲感染 對(duì)IgM抗體陰性而IgG抗體陽性的受檢者，已經(jīng)自然獲得免疫力，若無臨床癥狀不需要再檢測(cè)和治療。對(duì)孕前檢測(cè)到IgM抗體陽性、IgG抗體陰性或陽性的受檢者，則應(yīng)擇期復(fù)查和結(jié)合其他檢查指標(biāo)觀察，并詢問接觸史，排除假陽性。對(duì)確診的TOX急性感染者，應(yīng)避孕，接受治療后再計(jì)劃妊娠。建議給予孕婦TOX急性感染者乙酰螺旋霉素3 g/d治療7~10 d，乙酰螺旋霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，很少透過胎盤，治療雖然不能防止胎兒TOX宮內(nèi)感染，但可以降低TOX的垂直傳播率。 若在妊娠18周后檢查到羊水TOX-DNA陰性，則胎兒不需要治療，但需要孕期超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長發(fā)育，出生后及時(shí)做新生兒血清學(xué)篩查。對(duì)產(chǎn)前診斷確診的TOX宮內(nèi)感染但胎兒無超聲異常者，可聯(lián)合應(yīng)用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶和甲酰四氫葉酸治療[乙胺嘧啶50 mg/12h,用2 d，然后50 mg/d；磺胺嘧啶：初始劑量75mg/（kg·12h）,然后50 mg/（kg·12h），最大劑量4 g/d；甲酰四氫葉酸：10~20 mg/d，與乙胺嘧啶治療同時(shí)用藥或治療1周后再用]。聯(lián)合用藥較單用乙酰螺旋霉素更能有效透過胎盤，殺滅TOX，減輕宮內(nèi)感染胎兒合并癥的嚴(yán)重程度[5]。TOX宮內(nèi)感染的胎兒出生后，建議聯(lián)合應(yīng)用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶和甲酰四氫葉酸治療1年[4]。 對(duì)確診TOX宮內(nèi)感染且已經(jīng)出現(xiàn)超聲異常的胎兒，上述治療療效尚不明確。 7.2 風(fēng)疹病毒和巨細(xì)胞病毒感染 對(duì)妊娠期間發(fā)現(xiàn)的RV及CMV宮內(nèi)感染病例，缺少治療改善胎兒結(jié)局的觀察證據(jù)，不推薦對(duì)RV及CMV宮內(nèi)感染的胎兒使用抗病毒藥物，但需要綜合評(píng)估胎兒預(yù)后。 7.3 單純皰疹病毒感染 孕期HSV感染以復(fù)發(fā)感染者多見，其經(jīng)胎盤垂直傳播導(dǎo)致胎兒感染的風(fēng)險(xiǎn)較小，而以陰道分娩時(shí)產(chǎn)道感染較多見。因此，對(duì)HSV感染孕婦應(yīng)告知可能對(duì)胎兒造成宮內(nèi)感染、產(chǎn)道感染的風(fēng)險(xiǎn)。建議在孕35~36周對(duì)此類孕婦定量檢測(cè)血清IgM、IgG抗體，同時(shí)檢測(cè)生殖道皮損病灶的HSV-DNA拷貝數(shù)，對(duì)有前驅(qū)癥狀或活動(dòng)性感染的孕婦，在孕36周給予口服阿昔洛韋400 mg，3次/d，或伐昔洛韋治療，抑制病毒復(fù)制，降低病毒垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)，可降低剖宮產(chǎn)率。是否剖宮產(chǎn)需要醫(yī)師權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)以及產(chǎn)道情況或病灶部位HSV-DNA檢測(cè)結(jié)果決定。 7.4 微小病毒B19感染 孕婦傳染性紅斑通常不需要治療，胎兒貧血嚴(yán)重者需要宮內(nèi)輸血。對(duì)有免疫缺陷的B19感染患者，由于其不能產(chǎn)生足夠的病毒特異性抗體，應(yīng)用含有B19-IgG抗體的免疫球蛋白治療。對(duì)超聲觀察到有水腫征象的胎兒，需通過測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速，以排除胎兒貧血。若出現(xiàn)胎兒貧血，則需要轉(zhuǎn)診到胎兒醫(yī)學(xué)中心觀察，必要時(shí)給予胎兒宮內(nèi)輸血治療。如果胎兒網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，則胎兒骨髓再生障礙已經(jīng)處于痊愈階段，胎兒水腫無需治療可痊愈。若胎兒網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，臍帶血穿刺宮內(nèi)輸血可顯著改善胎兒預(yù)后。 基于以上證據(jù)，與會(huì)專家就TORCH感染篩查、診斷和干預(yù)的原則和工作流程達(dá)成以下共識(shí)：（1）不是所有的TORCH病原體都需要孕前或孕期篩查，孕前RV-IgM、IgG抗體陰性的婦女注射麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗，避孕1~3個(gè)月后再妊娠；對(duì)圍孕期婦女不需要進(jìn)行HSV分型檢測(cè)，若無臨床癥狀不需要等待其IgM抗體轉(zhuǎn)陰再妊娠；對(duì)具有TORCH感染高風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦進(jìn)行血清學(xué)篩查，對(duì)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒水腫、胎死宮內(nèi)的孕婦進(jìn)行B19血清學(xué)篩查。（2）檢測(cè)TORCH-IgM、IgG抗體時(shí)應(yīng)采用定量技術(shù)，-20℃以下冷凍保存檢測(cè)過的剩余血清樣本對(duì)可能的后續(xù)診斷有不可替代的參考價(jià)值。（3）不能依據(jù)血清學(xué)抗體篩查陽性結(jié)果而做出終止妊娠的決定。（4）重視對(duì)CMV再次感染的孕期監(jiān)測(cè)。（5）謹(jǐn)慎使用介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，在確認(rèn)孕期TORCH感染的5~7周和出現(xiàn)胎兒影像學(xué)異常后，孕18周后采取羊水標(biāo)本進(jìn)行病原體DNA或者RNA的檢測(cè)，可以結(jié)合臍血樣本的病原體DNA和IgM抗體檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行產(chǎn)前診斷；超聲及MRI檢查有助于評(píng)估TORCH宮內(nèi)感染的胎兒預(yù)后。（6）注意孕婦或胎兒的弓形蟲感染治療方法不同；對(duì)RV及CMV宮內(nèi)感染的病例無明確的藥物治療方案，但需要綜合評(píng)估胎兒預(yù)后；對(duì)HSV孕期感染并有產(chǎn)道皮損的孕婦可在孕36周給予抗病毒治療，減少產(chǎn)道感染機(jī)會(huì)及降低剖宮產(chǎn)率。（7）胎兒非免疫性水腫或不明原因胎死宮內(nèi)的孕婦需要檢測(cè)微小病毒B19抗體狀態(tài)，對(duì)確診貧血的存活胎兒有B19宮內(nèi)感染時(shí)，建議給予宮內(nèi)輸血治療。 參考文獻(xiàn)：略 內(nèi)容轉(zhuǎn)載自公眾號(hào) 中國母胎醫(yī)學(xué) 中國母胎醫(yī)學(xué) 了解更多