間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征-臨床醫(yī)生忽略的問題
尿頻尿急尿痛是女性排尿障礙最常見的問題,很多泌尿外科醫(yī)生在處理這類疾病時有自己的經(jīng)驗,但總有少數(shù)患者經(jīng)過反復(fù)多次治療仍不能解決問題。有一類疾病叫間質(zhì)性膀胱炎(interstitial cystitis , IC) 是一種以尿頻、尿急、夜尿和慢性盆腔疼痛為主要臨床表現(xiàn),可以治療但無法治愈的疾病,在臨床上很容易被醫(yī)生忽視,患者不能得到正確的治療。下面就間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征的診斷和治療方法做一介紹。一、什么是間質(zhì)性膀胱炎? 間質(zhì)性膀胱炎是包括儲尿期和排尿期膀胱區(qū)劇烈疼痛、尿急、尿頻、尿痛、夜尿增多,同時尿培養(yǎng)陰性等一組癥狀的下尿路疾病。1915年Hunner最先報道,曾稱為Hunner 潰瘍,Hand于1949年發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍較少見,最多的改變?yōu)榘螂兹萘繑U(kuò)大時粘膜下小的、散在的出血點。1978 年Walsh用“glomerulations”一詞來描述,意為聚集成小群或腎絲球樣改變。二、間質(zhì)性膀胱炎發(fā)病機(jī)制: 目前尚未明確,包括感染因素、肥大細(xì)胞活化、神經(jīng)源性炎癥、膀胱上皮通透性改變、自身免疫/ 炎癥反應(yīng)等可能與IC有關(guān)。三、間質(zhì)性膀胱炎發(fā)病特征 好發(fā)年齡為30 – 70 歲,30歲占30%,平均診斷年齡42-46歲,女性患者是男性患者10倍。尿頻:尿頻(可超過60次/天)。早期或輕度患者,尿頻有時是唯一癥狀。 尿急:排尿緊迫感,可伴疼痛、膀胱脹或痙攣。疼痛:可發(fā)生于下腹部、尿道或陰道區(qū)域、性交痛。男性可出現(xiàn)睪丸、陰囊和/或會陰部疼痛以及射精痛。其它癥狀:肌肉和關(guān)節(jié)痛、周期性偏頭痛、過敏反應(yīng)和胃腸道癥狀。許多IC患者僅存在膀胱癥狀。膀胱排空后癥狀有緩解。四、間質(zhì)性膀胱炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 尿頻、尿急、盆腔疼痛的患者,排除了其他病因,均應(yīng)考慮IC的存在。2003年美國 NIDDK美國衛(wèi)生署糖尿病消化系腎臟研究中心的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:三個癥狀:尿頻、尿急和疼痛,同時排除其他疾病。疼痛是最主要的,典型的是膀胱充盈時疼痛進(jìn)行性加重,膀胱排空時疼痛減輕。麻醉下80-100cmH2O壓力膀胱注水后 1-2min,粘膜出血點彌漫分布,至少在膀胱的3/4個象限發(fā)現(xiàn),每個象限不少于10個出血點。鉀離子通透試驗對IC 的診斷有一定價值。麻醉水壓擴(kuò)張+膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞是公認(rèn)的診斷IC的方法。五、間質(zhì)性膀胱炎的治療 間質(zhì)性膀胱炎根據(jù)2005 年國際尿控協(xié)會( International Continence Society ,ICS) 及第3 屆國際尿失禁咨詢委員會( International Consultation on Incontinence , ICI) 的意見, IC 的治療方案包括一線方案和二線方案。一線方案:飲食調(diào)整及行為調(diào)節(jié)、藥物治療(含口服、靜脈) 、膀胱藥物灌注、物理治療; 二線方案: 包括逼尿肌A 型肉毒毒素注射、膀胱內(nèi)去傳入神經(jīng)藥物灌注(辣椒辣素)、神經(jīng)調(diào)節(jié)及手術(shù)治療。 正是有這么多得治療方法,才使得這種疾病很難治療。這是患者和醫(yī)生都應(yīng)該明白的問題,目前對于IC 尚無確實可靠的治療方法。沒有一種單一的治療方法能有效緩解每一個患者的癥狀,事實上大部分患者能從某一種治療或某種聯(lián)合治療方法中受益獲得癥狀的緩解,但治療的效果和滿意度因人而異,癥狀的緩解多為暫時性的,常常需要反復(fù)治療。目前在IC 的各種治療中,行為治療和藥物治療應(yīng)該作為IC 的一線治療方案,其能使大部分患者癥狀得到改善。膀胱水?dāng)U張是最常用的治療方式并能協(xié)助診斷,推薦作為一線治療方案。口服藥物、膀胱灌注和膀胱水?dāng)U張可同時進(jìn)行,聯(lián)合用藥常常能取得更好的療效。膀胱壁注射A 型肉毒桿菌毒素是二線方案中惟一推薦方案,其他均為可選方案。對口服藥物及膀胱內(nèi)灌注治療無效的頑固性IC 患者可以考慮神經(jīng)調(diào)節(jié)治療。手術(shù)治療僅作為在所有保守治療失敗后選擇的一種治療方式。 綜上所述,間質(zhì)性膀胱炎并不是不可治療的,只要得到正確的診斷,加上專業(yè)醫(yī)生科學(xué)的治療,應(yīng)該說由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定合理個體化治療方法,這種“疑難雜癥”是可以得到控制的,至少是可以控制到理想的狀態(tài)。這需要高水平的泌尿外科專家和患者共同的努力。遺憾的是,大多泌尿外科醫(yī)生并沒有關(guān)注這方面的疾病,使許多患者沒有得到很好的治療。但愿有更多的泌尿外科醫(yī)生關(guān)注間質(zhì)性膀胱炎,尤其是女性患者,她們更多更多的關(guān)心和醫(yī)療服務(wù)。
霍文謙 重鋼總醫(yī)院 泌尿外科