重鋼總醫(yī)院

尿頻尿急尿痛是女性排尿障礙最常見的問題，很多泌尿外科醫(yī)生在處理這類疾病時有自己的經(jīng)驗，但總有少數(shù)患者經(jīng)過反復(fù)多次治療仍不能解決問題。有一類疾病叫間質(zhì)性膀胱炎(interstitial cystitis , IC) 是一種以尿頻、尿急、夜尿和慢性盆腔疼痛為主要臨床表現(xiàn),可以治療但無法治愈的疾病，在臨床上很容易被醫(yī)生忽視，患者不能得到正確的治療。下面就間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征的診斷和治療方法做一介紹。一、什么是間質(zhì)性膀胱炎？ 間質(zhì)性膀胱炎是包括儲尿期和排尿期膀胱區(qū)劇烈疼痛、尿急、尿頻、尿痛、夜尿增多，同時尿培養(yǎng)陰性等一組癥狀的下尿路疾病。1915年Hunner最先報道，曾稱為Hunner 潰瘍，Hand于1949年發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍較少見，最多的改變?yōu)榘螂兹萘繑U大時粘膜下小的、散在的出血點。1978 年Walsh用“glomerulations”一詞來描述，意為聚集成小群或腎絲球樣改變。二、間質(zhì)性膀胱炎發(fā)病機制： 目前尚未明確，包括感染因素、肥大細(xì)胞活化、神經(jīng)源性炎癥、膀胱上皮通透性改變、自身免疫/ 炎癥反應(yīng)等可能與IC有關(guān)。三、間質(zhì)性膀胱炎發(fā)病特征 好發(fā)年齡為30 – 70 歲，30歲占30%，平均診斷年齡42-46歲，女性患者是男性患者10倍。尿頻：尿頻(可超過60次/天)。早期或輕度患者，尿頻有時是唯一癥狀。 尿急：排尿緊迫感，可伴疼痛、膀胱脹或痙攣。疼痛：可發(fā)生于下腹部、尿道或陰道區(qū)域、性交痛。男性可出現(xiàn)睪丸、陰囊和/或會陰部疼痛以及射精痛。其它癥狀：肌肉和關(guān)節(jié)痛、周期性偏頭痛、過敏反應(yīng)和胃腸道癥狀。許多IC患者僅存在膀胱癥狀。膀胱排空后癥狀有緩解。四、間質(zhì)性膀胱炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 尿頻、尿急、盆腔疼痛的患者，排除了其他病因，均應(yīng)考慮IC的存在。2003年美國 NIDDK美國衛(wèi)生署糖尿病消化系腎臟研究中心的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：三個癥狀：尿頻、尿急和疼痛，同時排除其他疾病。疼痛是最主要的，典型的是膀胱充盈時疼痛進(jìn)行性加重，膀胱排空時疼痛減輕。麻醉下80-100cmH2O壓力膀胱注水后 1-2min，粘膜出血點彌漫分布，至少在膀胱的3/4個象限發(fā)現(xiàn)，每個象限不少于10個出血點。鉀離子通透試驗對IC 的診斷有一定價值。麻醉水壓擴張+膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞是公認(rèn)的診斷IC的方法。五、間質(zhì)性膀胱炎的治療 間質(zhì)性膀胱炎根據(jù)2005 年國際尿控協(xié)會( International Continence Society ,ICS) 及第3 屆國際尿失禁咨詢委員會( International Consultation on Incontinence , ICI) 的意見, IC 的治療方案包括一線方案和二線方案。一線方案:飲食調(diào)整及行為調(diào)節(jié)、藥物治療(含口服、靜脈) 、膀胱藥物灌注、物理治療; 二線方案: 包括逼尿肌A 型肉毒毒素注射、膀胱內(nèi)去傳入神經(jīng)藥物灌注(辣椒辣素)、神經(jīng)調(diào)節(jié)及手術(shù)治療。 正是有這么多得治療方法，才使得這種疾病很難治療。這是患者和醫(yī)生都應(yīng)該明白的問題,目前對于IC 尚無確實可靠的治療方法。沒有一種單一的治療方法能有效緩解每一個患者的癥狀,事實上大部分患者能從某一種治療或某種聯(lián)合治療方法中受益獲得癥狀的緩解,但治療的效果和滿意度因人而異,癥狀的緩解多為暫時性的,常常需要反復(fù)治療。目前在IC 的各種治療中,行為治療和藥物治療應(yīng)該作為IC 的一線治療方案,其能使大部分患者癥狀得到改善。膀胱水?dāng)U張是最常用的治療方式并能協(xié)助診斷,推薦作為一線治療方案?？诜幬?、膀胱灌注和膀胱水?dāng)U張可同時進(jìn)行,聯(lián)合用藥常常能取得更好的療效。膀胱壁注射A 型肉毒桿菌毒素是二線方案中惟一推薦方案,其他均為可選方案。對口服藥物及膀胱內(nèi)灌注治療無效的頑固性IC 患者可以考慮神經(jīng)調(diào)節(jié)治療。手術(shù)治療僅作為在所有保守治療失敗后選擇的一種治療方式。 綜上所述，間質(zhì)性膀胱炎并不是不可治療的，只要得到正確的診斷，加上專業(yè)醫(yī)生科學(xué)的治療，應(yīng)該說由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定合理個體化治療方法，這種“疑難雜癥”是可以得到控制的，至少是可以控制到理想的狀態(tài)。這需要高水平的泌尿外科專家和患者共同的努力。遺憾的是，大多泌尿外科醫(yī)生并沒有關(guān)注這方面的疾病，使許多患者沒有得到很好的治療。但愿有更多的泌尿外科醫(yī)生關(guān)注間質(zhì)性膀胱炎，尤其是女性患者，她們更多更多的關(guān)心和醫(yī)療服務(wù)。

膀胱過度活動癥（Overactive Bladder, OAB）是一種以尿急癥狀為特征的征候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁。膀胱過度活動癥是一種常見疾病，雖然不會威脅患者的生命，但它卻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。尿急、尿頻、夜尿和急迫性尿失禁等癥狀會影響到患者生活的方方面面。特別是頻繁上廁所，會給患者的日常生活和工作帶來極大的困擾，使患者身心健康、社會交往、性生活以及事業(yè)發(fā)展都蒙上一層陰影。夜尿多的患者，睡眠質(zhì)量會受到嚴(yán)重影響，甚至造成失眠。老年人在夜間頻繁上廁所還會增加由于跌倒而發(fā)生骨折的風(fēng)險。頻繁漏尿不僅不舒服，還會使皮膚處于潮濕的環(huán)境，引起細(xì)菌滋生，導(dǎo)致皮疹、皮膚皸裂、皮膚感染和尿路感染等。膀胱過度活動癥的臨床表現(xiàn)1、尿急是指突然而強烈的排尿欲望，很難延遲。2、尿頻是指排尿次數(shù)過于頻繁，每天排尿次數(shù)超過8次。3、夜尿是指夜里需要起床去洗手間2次或更多次。4、急迫性尿失禁是指出現(xiàn)尿急后發(fā)生不能控制地漏尿?；冢玻埃埃衬暌豁楆P(guān)于英國的流行病學(xué)的調(diào)查顯示，每６個成年人中就有１人患有ＯＡＢ；美國流行病學(xué)報告顯示，在成年人中，ＯＡＢ的患病率為１６．６％；２００８年，我國福州地區(qū)的調(diào)查顯示，女性ＯＡＢ發(fā)病率約為８％，由此可以初步推測，我國ＯＡＢ患者的數(shù)量不少。令人遺憾的是，我國公眾對ＯＡＢ疾病認(rèn)知率很低，據(jù)估計僅有１５％的ＯＡＢ患者尋求治療，而這其中又僅有一半的患者能得到正確的診斷與治療。OAB 是以臨床癥狀作為主要診斷依據(jù)的。根據(jù)2004 年第三屆國際尿失禁咨詢委員會制定的評定規(guī)則，OAB 的基本評價應(yīng)包括完整、全面的病史、直接的體格檢查和適當(dāng)?shù)妮o助檢查。因OAB 的發(fā)病機制尚不明確，且涉及膀胱感覺神經(jīng)、排尿中樞、逼尿肌等多方面因素，其他形式的儲尿和排尿障礙也可引起逼尿肌的非抑制性收縮，因此，對OAB 作出正確的診斷需依賴專業(yè)醫(yī)生的正確評估。膀胱過度活動癥的治療方法膀胱過度活動癥治療方法很多，行為治療雖然無創(chuàng)，但臨床效果不確定，而且很難堅持。藥物治療是首選，但很多患者并不能長期受益，同時還有藥物副作用問題。對于嚴(yán)重的膀胱過度活動癥，藥物治療無效，可考慮外科手術(shù)治療。1.行為治療:主要包括生活方式指導(dǎo)、膀胱訓(xùn)練、盆底肌鍛煉和排尿輔助。但由于存在缺乏長期研究報道的結(jié)果以及治療方法難以標(biāo)準(zhǔn)化等缺點，其作為獨立治療OAB 方法的臨床療效尚需進(jìn)一步評估和研究。2.藥物治療：療治療OAB 的關(guān)鍵問題是何時采用藥物治療，但在實際臨床工作中大多數(shù)患者將藥物治療作為一線治療的處理方法。（1） 抗毒蕈堿藥物：抗毒蕈堿藥物是目前臨床治療OAB 的一線藥物。目前較為常見的包括奧昔布寧、托特羅定、曲司氯胺、索利那辛等。除了奧昔布寧在口干癥和中樞神經(jīng)的不良反應(yīng)較多外，所有藥物的耐受性均相當(dāng)。高選擇性M受體阻滯劑作用于膀胱M受體，減少對身體其他部位和器官M受體的作用，從而減少藥物所帶來的不良反應(yīng)。（2）黃酮哌酯：主要作用在于具有溫和的鈣離子拮抗、抑制磷酸二酯酶，從而對膀胱平滑肌產(chǎn)生松弛作用。但報道的療效并不一致，有些人認(rèn)為有效，有些人認(rèn)為無效。（3） 抗抑郁藥：臨床上常用三環(huán)類抗抑郁藥物如丙咪嗪、阿米替林、安那芬尼等，對于OAB 的治療尚需更多研究來證實。值得注意的是丙咪嗪和其他三環(huán)類抗抑郁藥物均可引起體位性低血壓和室性心律失常等。（4） A 型肉毒素：臨床上A 型肉毒素逼尿肌多點注射能阻止神經(jīng)肌肉接頭處膽堿能神經(jīng)末端乙酰膽堿的釋放，從而引起逼尿肌的麻痹。研究表明逼尿肌內(nèi)注射A 型肉毒素能提高膀胱的容積，降低排尿壓力，從而改善OAB 患者的臨床癥狀，其有效時間為6~9 個月。由于局部注射副作用小，而且可以反復(fù)注射，給這種治療方式帶來了前景。3.神經(jīng)調(diào)節(jié)治療：神經(jīng)調(diào)節(jié)治療是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能來調(diào)控膀胱和尿道的功能，其中包括通過各種方式刺激周圍神經(jīng)。包括經(jīng)皮電刺激或磁刺激以及利用植入裝置侵入性治療等方式。電刺激的機制可能是通過陰部神經(jīng)和腹下神經(jīng)的傳入刺激誘導(dǎo)抑制盆腔神經(jīng)，并通過腹下神經(jīng)的傳出刺激抑制膀胱收縮。這種方式同樣需要很長的時間，大多患者難以接受。4.手術(shù)治療：目前OAB 的手術(shù)治療主要是膀胱擴大成形術(shù)，包括自體膀胱擴大術(shù)和腸道膀胱擴大術(shù)，適用于OAB 中小容量低順應(yīng)性膀胱患者，對于神經(jīng)源性逼尿肌過度活動療效比較明確。綜上所述，OAB 是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的臨床癥候群，臨床泌尿外科醫(yī)生應(yīng)該加強對OAB 的認(rèn)識，通過標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方法，確立正確的臨床診斷。治療上多采用行為療法和藥物療法相結(jié)合的綜合治療手段，對于進(jìn)行手術(shù)治療的患者應(yīng)掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。