普外二科（肝膽、血管外科）

膽囊息肉的治療 膽囊息肉病變臨床并不少見，手術(shù)是根治的方法，但并非所有膽囊息都需手術(shù)治療。因其病變類型不同，大小不一，疾病轉(zhuǎn)歸亦不盡相同，因此其手術(shù)適應(yīng)癥各家掌握也不一致。 手術(shù)時機選擇：膽囊息肉樣病變術(shù)前有時難以定性。根據(jù)膽囊息肉樣病變惡變可能性的高危因素我們提出下列手術(shù)指征：（1）單發(fā)病變，大于10mm，蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。（2）多發(fā)病變，伴有膽囊結(jié)石，有癥狀，年齡大于50歲。（3）單發(fā)病變，小于10mm，無癥狀，年齡小于50歲，允許觀察、隨訪；病變增大或形態(tài)有變化則應(yīng)手術(shù)治療。（4）多普勒彩超檢查病變有豐富血供提示為惡性新生物。（5）CEA（腫瘤標記物），測值明顯升高且除外其它胃腸道腫瘤者。（6）膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復(fù)發(fā)作者。（7）對直徑小于5mm無癥狀病人應(yīng)間隔3到5個月隨訪檢查。一旦病變增大或癥狀明顯亦須行手術(shù)治療。 目前的認識是，一般多發(fā)息肉大多為膽固醇性息肉，這類息肉很少長到1厘米以上，也不會癌變。而只有真性息肉才可能長到1厘米以上，而1厘米以下癌變的幾乎沒有報道。故安全的策略是1厘米以下隨訪，1厘米以上手術(shù)。 目前的膽囊切除術(shù)以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為手術(shù)治療的金標準。

1、如果出院時沒有拆線，下肢的切口可14天拆線。拆線前間隔3-5天換藥，也可在當?shù)蒯t(yī)院換藥、拆線。一般我們腹股溝處的切口為皮內(nèi)縫合，不需拆線。切口輔料貼可于拆線后5天左右解掉。 2、拆除繃帶后每日堅持穿著醫(yī)用彈力襪3-6月，只要在臥床休息的狀態(tài)下，就不用穿彈力襪。術(shù)后患肢可能有輕度腫脹，為正?，F(xiàn)象，通常2-8周可緩解。如腫脹較嚴重可睡覺時抬高患肢促進靜脈回流。 3、繃帶拆除后1周內(nèi)忌毛巾擦洗患肢，洗完澡后請用干凈毛巾吸干。根據(jù)恢復(fù)的情況術(shù)后1-2 個月內(nèi)避免劇烈運動。 4、拆除繃帶后部分患者皮膚可見片狀瘀斑，為手術(shù)中出血反映至皮膚表面，約1-6周后即可吸收。個別患者皮膚出現(xiàn)小水泡，數(shù)天后即可痊愈。 5、使用激光腔內(nèi)凝閉的患者或部分常規(guī)手術(shù)患者，術(shù)后患側(cè)腿迂曲靜脈變硬、皮膚下有結(jié)節(jié)，皮下可觸及條索是術(shù)后早期改變，經(jīng)3-6個月后可逐漸軟化消失。 6、個別患者術(shù)后可能會出現(xiàn)小腿或足背等部位感覺麻木，這是因為皮膚神經(jīng)就在皮下通過且與靜脈是伴行的，在手術(shù)做切口及處理曲張靜脈的時候不可避免會損失一部分神經(jīng)，大部分病人可以在3-6月左右逐步恢復(fù)。遠期不影響運動等肢體功能。 7、3-6月后日常活動可不必穿著醫(yī)用彈力襪，但需要長時間站立活動時建議穿著醫(yī)用彈力襪保護患肢，預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)。 8、出院后按時口服阿斯匹林類藥物1個月，一天一次，每次一片。輔助靜脈循環(huán)藥物（如邁之靈），1月左右后可停藥。如日后再次出現(xiàn)腿部腫脹酸痛等癥狀可再次服用2-3周促進靜脈回流，緩解癥狀。 9、清淡飲食，多飲水，少吃高脂肪的食物，利于降低血液的粘滯度。 10、術(shù)前有嚴重潰瘍的患者，術(shù)后可能需一至數(shù)月潰瘍逐步愈合；皮膚色素沉著可能需數(shù)年逐漸變淡。如有不適及時到我院普外二科復(fù)診。

膽結(jié)石在我國人群中發(fā)病率在 8% 左右，尤其以 40 歲以上、肥胖、多次妊娠的女性人群發(fā)病率比較高。另有調(diào)查顯示，在上海 60 歲以上的人群中，約有 20%。 膽結(jié)石在哪些情況下需要手術(shù)治療？膽結(jié)石的治療方法很多，采用什么方法治療，什么情況下必須進行手術(shù)治療，選擇在什么時間做手術(shù)等，不是患者或醫(yī)生按主觀意愿能決定的，主要應(yīng)根據(jù)客觀具體的病情來考慮。目前膽囊結(jié)石最有效的方法是膽囊切除術(shù)，如今國內(nèi)外廣泛開展的手術(shù)方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已基本取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)。膽囊結(jié)石手術(shù)治療的適應(yīng)癥主要有以下 10個指證。1. 有癥狀的較大的膽囊結(jié)石癥，直徑在 1cm 以上者 ;2. 多發(fā)膽囊結(jié)石者 ;3. 膽囊結(jié)石同時膽囊內(nèi)有息肉 ;4. 發(fā)生過急性胰腺炎的膽囊結(jié)石 ;5. 膽囊已經(jīng)變小，壁增厚或 B 超檢查膽囊內(nèi)已無膽汁，提示膽囊已經(jīng)沒有功能 ;6. 膽囊內(nèi)結(jié)石阻塞了出口，膽囊已經(jīng)腫大 ;7. 膽囊結(jié)石出現(xiàn)急性并發(fā)癥，如急性膽囊炎、膽囊積膿或膽囊穿孔者 ;8. 膽囊結(jié)石并發(fā)慢性膽囊炎或有反復(fù)發(fā)作者 ;9. 膽囊結(jié)石合并有膽總管結(jié)石或有梗阻性黃疸者 ;10. 膽囊結(jié)石疑為膽囊癌變者。上述情況也不是絕對的，要根據(jù)患者的具體情況和需求來決定。如老年患者，如果體質(zhì)很差，并存其他嚴重心肺疾患，手術(shù)風險較大，就要謹慎分析手術(shù)治療的利弊得失，在醫(yī)患間充分交流溝通下為患者確定最合適的治療方案.無癥狀膽結(jié)石長時間不治有什么危害？很多患者患有膽結(jié)石一病就是十余年，因為癥狀并不嚴重，一直沒有予以治療。殊不知，患結(jié)石時間長短亦與膽囊癌發(fā)生相關(guān)，膽囊結(jié)石長期存在會引起膽囊萎縮、鈣化，而鈣化性膽囊或瓷樣膽囊患者中，有20%～60%的患者發(fā)生膽囊癌。所以，無癥狀膽囊結(jié)石雖無明顯自覺不適，但并非對人體沒有危害，建議定期復(fù)查，必要時無癥狀結(jié)石患者仍然需要手術(shù)。 此外，對于膽囊多發(fā)小結(jié)石患者，結(jié)石容易卡在膽囊管或直接掉入膽總管，引起急性膽囊炎發(fā)作或引起梗阻性黃疸，所以，對于多發(fā)膽囊小結(jié)石的患者，尤其是患有高血壓、糖尿病的患者(高血壓會在膽囊發(fā)炎時加重，糖尿病的患者抗感染能力差，一旦發(fā)炎感染不容易控制)，建議手術(shù)治療。