荊州市中醫(yī)醫(yī)院

深受打嗝困擾的各位可以一邊嘗試，一邊看我把打嗝的事兒慢慢道來。打嗝是什么？醫(yī)學上稱打嗝為「呃逆」，源于拉丁語 Singultus，意為啜泣的時候屏住呼吸。各位可以想象一下：當哭泣的時候，強行停止哭泣，是不是會有一抽一抽的大喘氣現(xiàn)象？是不是挺像打嗝的？打嗝其實是一種神經反射，受一個名叫「呃逆反射弧」的結構支配。在正常情況下，這個反射弧是沉默的，不發(fā)生作用的。在一些情況下，當組成這個反射弧的膈肌局部（隔開人體胸腔和腹腔的肌肉）、膈神經、迷走神經或部分中樞神經受到刺激的時候，平時沉默的呃逆反射弧突然覺醒，就會引起一系列的反應：單側或雙側的膈肌發(fā)生陣發(fā)性痙攣，也就是一陣一陣無意識地強烈收縮。當膈肌收縮的時候，胸腔隨之突然擴大，肺內形成負壓，空氣從口、鼻被吸進來。聲門突然關閉，吸入的空氣流中斷，便發(fā)出了短促的打嗝聲。打嗝的原因任何刺激到呃逆反射弧的動作都能引起打嗝，比如大量進食、咳嗽、情緒激動、喝碳酸飲料、大笑、嗑藥等等。最常見就是在狼吞虎咽之后，狼吞虎咽這種行為，會讓我們在咽食物的同時咽下不少空氣，堆積在胃的頂部。這個部位很容易刺激到膈肌，啟動呃逆反射。有些打嗝是疾病的表現(xiàn)打嗝不僅僅是酒足飯飽后的「消遣」，還有可能是一些疾病的預兆。頸椎和顱腦損傷、神經腫瘤、腦血管病和感染等疾病一旦侵及呃逆反射中樞，也會造成病理性的打嗝。如何讓打嗝停下來？雖然大部分的打嗝持續(xù)一段時間后就會自動停止，但它對身體和精神的折磨簡直讓人抓狂。人為制止打嗝不僅可以及早緩解不適，還能讓人有一種勝利的快感。要說打嗝怎么辦，土辦法洋辦法多得不勝枚舉，網上一搜一大把，目的都是干擾呃逆反射弧的神經信號傳導。每個人都有適合自己的方法，但沒有哪種方法適用于所有人。這里列舉幾條成功率較高的方法：上半身盡量前傾至頭低腰高位，在這個狀態(tài)下大口喝水，注意別被嗆到。把一個紙袋罩在嘴上，呼吸幾次。這個方法對情緒激動亦有緩解。吞咽面包或饅頭塊。大小量力而行，千萬別噎著。往外扯自己的舌頭，直到下一個嗝消失。倒立，只要你能行。被驚嚇，患有心血管疾病者慎用。按摩直腸，具體步驟如文章開頭所述，操作起來可能需要別人幫忙。如果打嗝停不下來……超過 48 小時還未停止的打嗝稱為「頑固性呃逆」，如此長時間的打嗝，除了影響工作和休息外，還會導致消化和呼吸功能的異常。絕大多數(shù)頑固性呃逆都是疾病誘發(fā)的，如反流性食管炎、食管裂孔疝、膈下膿腫、心包炎、電解質紊亂以及各種刺激呃逆反射弧的神經系統(tǒng)疾病。這時候除了制止打嗝，更重要的是治療原發(fā)病。最有名的頑固性呃逆患者 Charles Osborne，從 1922 年開始打嗝，直至 1990 年去世，是目前世界上打嗝最多的吉尼斯紀錄保持者，打了約 4 億 3 千萬次嗝。當然，這個紀錄恐怕再也沒人會挑戰(zhàn)了。雖然對打嗝的認識雖然還不夠透徹，但解決方法可一點都不少，比如吃藥、打針、神經阻滯、外科手術等等，總有一款適合你。遇到無論如何都搞不定的打嗝，還是盡早去醫(yī)院消化科看看吧。

摘要：本文從八個方面闡述了開處膏方的立法思路，膏方藥味眾多，屬于大方，復方。復方復法是膏方的常見的處方形式，運用復方復法的思維模式是開好膏方的關鍵。 關鍵詞：膏方治療應用臨床經驗。膏方，又稱膏滋方，是中藥傳統(tǒng)八大劑型之一，廣泛用于慢性病或亞健康的調理，是中醫(yī)藥文化的精髓，是祖國醫(yī)學的奇葩，有著悠久的歷史。隨著人民群眾生活水平的提高，膏方逐漸走入百姓人家。膏方也是冬令進補的有效手段。膏滋藥具有補中寓治，治中寓補，口感較好，營養(yǎng)豐富，便于病人堅持服用等特點。膏方藥味眾多，屬于大方，復方。復方復法是膏方的常見的處方形式，運用復方復法的思維模式是開好膏方的關鍵，如何審時度勢，總攬全局，突出重點，開好膏方，筆者認為應注意以下八個方面：1、審時度勢，平衡陰陽。經云：“形不足者，溫之氣，精不足者，補之以味”，這是補法的基本原則。以補為長的膏方，應用之時必須“審時度勢”，必須詳查病情，權衡體質的狀況，利用藥物的偏性，來調理人體陽陽氣血的不平衡。膏方因其是綜合性的調理人體陰陽平衡，其藥味多，藥性復雜，多為大方，復方，運用復方復法的思維模式是開好膏方的關鍵，用藥遣方必須考慮周全，雜而不亂，組方有序，主次分明。而且體虛之人往往不是單一的虛證，更多的是虛實夾雜。故膏方治療必須抓住主要矛盾，辨證論治，結合患者體質，標本兼顧，故治病之本在于調節(jié)陰陽平衡，以期達到陰平陽秘。2、詳辨體質，以和為貴人有先天稟賦不同，又有后天調養(yǎng)的差異，膏方調理必須明辨體質。根據(jù)中華中醫(yī)藥學會正式發(fā)布的《中醫(yī)體質分類與判定》標準體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質九個類型。根據(jù)患者體質及所患疾病，分析疾病的性質及發(fā)展趨勢，及時用藥，截斷病情的發(fā)展，減輕患者痛苦，同時調理患者體質，減少原本非平和質易產生的疾患，并且可減少病情反復。結合患者體質，標本兼治，綜合治療是膏方的特色。例如氣虛質的患者，重在補氣，陽虛者溫陽，陰虛者滋陰，血虛者養(yǎng)血，痰濕者健脾化濕，濕熱者清化濕熱，血瘀者活血化瘀，氣郁質疏肝解郁?？傊酶喾秸{理，在抓住主癥、辨證論治的基礎上，若考慮患者體質狀況，加用糾正體質偏差的藥物不僅有利于病情的恢復，還可以減少或杜絕藥物治療的不良反應，以和為貴，于斯有益也。3、補中寓治，治中寓補膏方雖以滋補為主，但卻又不是單純的補藥，主張“補中寓治，治中寓補”。虛者，往往會因氣血運行無力而引起氣滯血瘀濕阻等實證，如脾虛運化失司者易致水濕內停。而實證亦能因相生相克、相侮相乘之道引起虛證，如肝火亢盛或肝郁不舒者，常兼脾虛，此因肝木過旺而克脾土。“補中寓治，治中寓補”，其實質乃“虛則補之，實則瀉之，以平為期”。若脾虛氣虛者以四君子起方，則加陳皮、砂仁以行氣防滯；遇陰虛內熱者，除用滋陰之藥，亦加黃柏、黃連、梔子等清熱之物；肝郁不舒則用柴胡、郁金疏肝解郁；當歸、川芎合用，補血之時，不忘活血化瘀，若瘀重者，再加桃仁與紅花……虛則補之，偏則調之，以平為期；辨證調補，辨體調補，切忌漫補。膏方調理，并非簡單的補益，其藥味可達三四十種，各司其職，恰可補其不足，糾其所偏，瀉其過實，達到扶正祛邪的效果。近代名醫(yī)秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方非單純補劑，乃包含救偏卻病之義”，亦印證了膏方“補中寓治，治中寓補”的特性。4、辯證施補，脾腎為先腎為先天之本，主藏精。脾為后天之本，主運化，且脾胃為升降之樞機。脾腎虛則根基不固，百病易生。歷代醫(yī)家治療虛證多從脾腎入手。清末名醫(yī)費伯雄在其著作《醫(yī)醇媵義》中指出：“虛勞內傷，不出氣血兩途。治氣血虛者，莫過于脾腎。水為天一之元，氣之根在腎；土為萬物之母，血之統(tǒng)在脾?！本锰摼貌≌?，必及脾腎。若欲補虛，必先補脾，脾胃調和，生化有源，氣血充足，方可達到補益之效；祛邪之時，亦不忘補脾腎以扶正。正所謂“正氣內存，邪不可干”。脾易虛、易滯、易生濕。四君加入黃芪、防風、扁豆和靈芝菌，自創(chuàng)補脾方。除增強健脾之功，亦不忘祛濕行氣。腎多虛證而少實證。宋代醫(yī)家錢乙在《五臟所主》中說到：“腎主虛，無實也?！惫室允斓亍⒍胖?、菟絲子等藥創(chuàng)立補腎方靈活運用在膏方之中。脾弱而腎不虛者，宜補脾為亟；腎弱而脾不虛者，則補腎為先；若脾腎兩虛，則并補之。補脾之時，不忘行氣祛濕防滯，適當活血防淤，常用玉竹、北沙參、石斛等養(yǎng)胃陰，黃芪、黃精、黨參、白術等益脾氣，砂仁、木香、白豆蔻等理脾氣，藿香、佩蘭、紫蘇梗等化脾濕；補腎之時，辨明陰陽，常用鹿角膠、鎖陽、肉蓯蓉等壯陽填精，山萸肉、巴戟、仙茅、仙靈脾等溫腎陽，枸杞子、何首烏、女貞子、旱蓮草等滋腎陰。有的放矢，辯證施補，事半功倍。5、動靜結合，升降并舉。膏方中多為補益之劑，味厚滋膩，若藥物配伍不當，久服易致病邪內蘊，或壅塞氣機，阻礙脾胃?？裳a治結合，補行結合，補運結合，動靜結合，補而不滯。《素問·靈蘭秘典論》：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。脾胃為后天之本，膏方若純補無瀉，久服必阻礙胃氣，脾胃運化無力，膏滋入胃不得灌溉四旁，故膏方中加入少量健胃助運藥，有利于脾胃運化，補運結合從而補而不膩，療效更彰。對稟賦不同者，要辨體質施治，采用不同的健脾助運之藥。如素體濕熱者，可適當用苦溫藥，如厚樸、姜半夏、砂仁、蔻仁等；對陰虛體質者，可用味薄氣輕的花類藥，如香附、佛手花、玫瑰花、綠梅花等。脾胃為氣機升降之樞紐，肝為剛臟，性喜條達，主疏泄，肝臟疏泄功能正常，則脾胃升降有序，化源通達。脾氣升則肝腎之氣隨之而上升，胃氣降則心肺之氣隨之而降，脾升胃降功能協(xié)調，則全身之氣機調暢，臟腑功能才能正常。因此在膏方中宜加入理氣及疏肝之品，如陳皮、枳殼、大腹皮、川楝子、柴胡、紫蘇、桔梗等，使氣機升降相宜，正如《醫(yī)源·陰陽升降論》“以藥性之陰陽，治人身之陰陽，藥性之升降，調人身之升降，則人身之陰陽升降，自合于天地之陰陽升降矣”，補行結合，氣機流暢補而不滯?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性疲骸爸敳礻庩査诙{之，以平為期”。審其動靜之偏頗而使之恢復常態(tài)。即“所勝平之，虛者補之，實者瀉之。不虛不實，以經取之”。動之疾制之以靜藥，靜之疾通之以動藥，動靜不勻者，通澀相兼而調之。若脾胃虛弱，可先予開路之方以運脾胃，動靜結合，氣機流暢，脾胃健運，補而不滯。6、調暢氣血，貴在流通《黃帝內經》中指出“人之所有者，血與氣耳”，認為氣血是人體臟腑、經絡、九竅等一切組織器官進行生理活動的物質基礎。膏方尤善治虛勞之病，《醫(yī)醇媵義》曰：“虛勞內傷，不出氣血兩途?！毖?，則面失其華，脈失其充，組織失養(yǎng)；血為氣之母，血虛日久易致氣血兩虛，氣虛不能推動血液流通周身，血不運則瘀，又血能載氣，血瘀氣無承載則滯澀。氣血常相兼為病，氣血不和，能出現(xiàn)氣血兩虛、氣虛血瘀、氣滯血瘀等證型。故理血必兼治氣，行氣當兼活血，氣血兩調。以保持氣血的流通，以達到氣機升降有常。故膏方治病，必調氣血，處方常合四君子湯之人參、白術、茯苓、甘草，但人參性溫燥，常以太子參或西洋參代替，再加入當歸、川芎、芍藥、熟地黃之四物湯。7、辯證辨病，尤重舌脈。在辨證論治的基礎上結合現(xiàn)代醫(yī)學的認識，以辨證為主，標兵為輔，辨證與辨病相結合。如黃連、大黃、蒲公英可抑殺幽門螺旋桿菌；白及、白芷可生肌愈瘍，促進潰瘍愈合；烏賊骨、象貝母可抑制胃酸過多。若合并高血壓者，常用天麻、鉤藤、白蒺藜、龍膽草、淮牛膝等平肝潛陽、滋陰降火之品；合并高脂血癥者可辨證選用決明子、澤瀉、山楂等清濁化痰之藥，可降血脂。若白細胞偏低，可加黃芪、人參；肝功能異常，可用茵陳、五味子、夏枯草等。常有患者無明顯不適，卻有理化異常，如血糖、血脂、肝功能異常等，只求膏方調理，當明確舌脈，舌脈與五臟六腑聯(lián)系最密切，能最真實準確的反應人體陰陽盛衰，有癥狀者舌脈也應高度重視，當癥與脈不相和，多以舌脈為上，但不可拘泥，辯證辨病，尤重舌脈。8、頑病久病，祛痰化瘀。古人云：久病多痰，久病多瘀，怪病屬痰，怪病屬瘀、百病多由痰作祟。膏方調理以慢性病見長，多為頑病久病，所以處方用藥應酌情加用祛痰化瘀藥物。痰濁、瘀血既是病理產物，又是致病因素。久病之人，正氣虧虛，氣虛則氣化無權，水濕停留，而為痰濁。痰濁阻滯，氣血運行不暢，則氣滯血瘀。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血行緩慢，則為血瘀。故久病之人，多痰、多瘀，其本質是因為久病之人正氣虧虛或所患疾病性質本就是水濕、痰濁，導致氣血精液運行不暢，停滯體內，而為瘀血痰濁。有文獻研究說明，人衰老的原因是因為腎衰、血瘀、痰濁阻絡［1］。病邪久纏，患者不但身體憔悴，而且精神抑郁或焦慮。在補益的基礎上，加用活血化瘀、祛濕化痰、疏肝解郁、寧心安神的藥物，如活血藥可加桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參等，祛濕化痰藥可加菖蒲、法半夏、蒼術、陳皮等，精神抑郁或焦慮可加柴胡、郁金、夜交藤、合歡皮、百合等安神寧心。）

“民以食為天”，尤其對于“吃貨”來說，吃是一件倍兒幸福的事。可是對于有些人來說，吃卻是一件左右為難的事情，因為，他們吃完就呃逆，反酸，燒心、甚至有人咳嗽、咽痛、咽部不適、胸痛輾轉于呼吸科、心血管科、五官科，久治不愈，而且又排除心肺和咽喉疾病的。這到底是怎么回事呢？這些其實都是“胃”惹的禍。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏快、壓力大導致這種疾病發(fā)病率不斷升高并且呈現(xiàn)年輕化趨勢，大約20人中，就有1人患有該病。即胃食管反流病，顧名思義，胃里消化了一半的食物反流到食管、咽喉和口腔的一種疾病。它有胃和食管疾病的表現(xiàn)，但也可能是食管外疾病的表現(xiàn)，不能一概而論，需進一步檢查。所謂胃食管反流病，是指胃食管腔因過度接觸（或暴露于）胃液而引起的臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病。食管下的這個肌肉就像一道閘門，食物通過后，閘門應該關閉。如果關不緊，再加上有時門里的壓力過大，就會導致食物返回食管，引起不適。所以，當「把門」的食管下括約肌因某種原因松弛，伴有或不伴有胃內壓增高（暴飲暴食、胃排空延遲等）、腹內壓增高（懷孕、腹水、負重勞動等），就會引起反流癥狀的出現(xiàn)。胃食道反流癥狀包括有有胸口灼熱感、打嗝、惡心、嘔吐、胸口悶痛，或咳嗽、咽痛、咽部不適等非消化道癥狀、以及胃酸逆流。此外，用餐急快或過飽也會造成胃食道反流疾病。典型心灼熱感癥狀通常發(fā)生在飯后，尤其是在躺下來或腹部用力時會特別顯得嚴重。燒心與反酸是該病的最典型的表現(xiàn)，燒心是指胸骨后的燒灼感，常常出現(xiàn)在餐后。反酸是指患者感受到一股熱流從下往上涌到胸口的感覺，或有刺痛感。為什么會出現(xiàn)這種情況呢？其實食管反流病的致病原因較多，其中包括食管本身抗反流機制的缺陷，如食管下括約肌松弛、食管酸廓清功能下降等，猶如食物入胃的大門關不住。胃內的食物，胃酸反流到食管、咽喉，當然腹壓升高，尤其是肥胖，也會誘發(fā)胃食管反流病的發(fā)生。此外，胃食管粘膜高度敏感也是誘因，正常人發(fā)生反流后可能并不會有明顯癥狀，但這部分人群可能輕微反流后，就會有不適感。呃逆、燒心、反酸并伴有胃灼熱是胃食管反流病的典型癥狀，約60-70%的患者都有上述癥狀，因此具有特異性。不典型癥狀則包括慢性咳嗽、哮喘、慢性咽炎、慢性鼻炎中耳炎等；部分患者還可能出現(xiàn)非典型性胸痛。當然也有部分患者無癥狀和不適。出現(xiàn)這些癥狀后，也需要鑒別是否是其他疾病所致，如食管本身病變的彌漫性食管痙攣、嗜酸性粒細胞性食管炎、食管的惡性腫瘤、賁門失弛緩癥等。此外，胃食管外疾病也可能導致癥狀發(fā)生，如淀粉樣變、功能性燒心等。怎樣才能診斷胃食管返流病呢？一般醫(yī)生會根據(jù)癥狀，結合胃鏡、食管測壓、pH監(jiān)測等檢查結果，綜合進行判斷。當然使用抑制胃酸的藥物試驗性治療，如果可以明顯緩解癥狀的話，也有助于確診本病。需要強調的是，早期食管癌也可單純以燒心、反流等這些典型的胃食管反流病癥狀。所以千萬不要別忍著，及時去消化內科就診。對以確診為胃食管反流病的患者，需要系統(tǒng)性的藥物治療。醫(yī)生會根據(jù)個體情況選擇長期、短期或癥狀發(fā)作時服藥。中西醫(yī)結合是治療胃食管反流病最好的辦法。有的患者可以通過調整生活方式方法來改善癥狀。對典型性胃食管反流病患者，醫(yī)生通常會給予生活方式上的建議。一、因過度肥胖而腹壓增大促成的反流，需減輕體重；避免腹壓過高的狀況發(fā)生，如便秘、肥胖、系過緊的褲帶；二、將床頭抬高15°可緩解反酸、燒心，需要注意的是，并非將枕頭增加高度，而是床頭角度升高。三、控制茶、咖啡、巧克力、高脂食物、酸辣刺激性食物的攝入量，因為這些食物可以導致食管下端肌肉張力下降；四、戒煙戒酒，因為煙草、酒精可通過多種機制導致胃食管反流病的反復發(fā)作；五、調節(jié)心理平衡，因為應激也是胃食管反流病的一種致病因素。在一般情況下，治療前需采取胃鏡檢查，其目的是排除食管本身器質性疾病的原因，檢查是否存在糜爛性食管炎、食管內是否有異物，如食管癌、食管息肉等。疑似為嗜酸性粒細胞性食管炎時，可取活檢確定嗜酸性粒細胞個數(shù)是否超過15個，超出即是嗜酸性粒細胞性食管炎。此外，胃鏡還可排除感染性疾病，如真菌性、病毒性食管炎。若胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)上述病因，則需進行食管壓力測定，檢查食管動力，明確食管上括約肌和食管下括約肌是否存在壓力問題。如存在問題，會導致食管上下括約肌松弛，造成胃內容物反流到食管當中。其中，食管上括約肌松弛甚至有可能使胃內容物反流至咽部，誘發(fā)慢性咽炎，也可以做24小時胃酸檢測。胃食管反流病若治療不及時，可能會引起食管本身狹窄，其表現(xiàn)癥狀為吞咽食物困難；或食管外疾病如慢性咳嗽、哮喘、慢性咽炎和鼻竇炎等，以上病癥均會出現(xiàn)反復發(fā)作的現(xiàn)象。預防胃食管反流病需從生活方式入手，首先需要養(yǎng)成健康的生活方式，飲食上避免高脂肪、辛辣刺激性食物、濃茶、濃咖啡，戒煙酒，且不宜過飽。另外，需增強體質、增加運動量。中醫(yī)認為稟賦不足、脾胃虛弱為GERD發(fā)病基礎；感受外邪、寒熱客胃；情志不遂、思慮太過；飲食不節(jié)、煙酒無度；素罹膽病、膽邪犯胃為主要病因。病機特點：一為逆，二為熱，三為郁。辨證治療肝胃郁熱證。治法:疏肝泄熱,和胃降逆;方劑:柴胡疏肝散(《景岳全書》)合左金丸(《丹溪心法》)加減;藥物:柴胡、枳殼、(炒)白芍、牡丹皮、(焦)梔子、香附、旋覆花、赭石、黃連、吳茱萸、甘草。膽熱犯胃證。治法:清化膽熱,降氣和胃;方劑:龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》)合溫膽湯(《備急千金要方》)加減;藥物:龍膽草、柴胡、(焦)梔子、黃芩、當歸、旋覆花、赭石、半夏、竹茹、枳殼、陳皮、甘草。中虛氣逆證。治法:疏肝理氣,健脾和胃;方劑:四逆散(《傷寒論》)合六君子湯(《醫(yī)學正傳》)加減;藥物:柴胡、(炒)白芍、枳殼、黨參、(炒)白術、茯苓、半夏、陳皮、生姜、大棗、甘草。氣郁痰阻證。治法:開郁化痰,降氣和胃;方劑:旋覆代赭湯(《傷寒論》)合半夏厚樸湯(《金匱要略》)加減;藥物:旋覆花、赭石、半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉、枳殼、香附、太子參、生姜、大棗、甘草。瘀血阻絡證。治法:活血化瘀,行氣止痛;方劑:血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減;藥物:桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、生地黃、桔梗、延胡索、柴胡、枳殼、半夏、陳皮。