婦產(chǎn)科

生一個(gè)健康聰明可愛的小寶寶是各位準(zhǔn)爸爸準(zhǔn)媽媽的心愿。如何才能生一個(gè)健康聰明可愛的小寶寶，產(chǎn)前篩查特別重要。這其中最讓媽媽們糾結(jié)的一關(guān)就是唐氏綜合征的篩查，作為評估和診斷唐氏兒的項(xiàng)目， 唐篩、無創(chuàng)、羊穿有什么區(qū)別，孕媽到底該怎么選擇？ 唐氏綜合征，又稱先天愚型或Down綜合征，是由于染色體異常（多了一條21號(hào)染色體）而導(dǎo)致的疾病。60%患兒在胎內(nèi)早期即自然流產(chǎn)，存活的患兒具有明顯的特殊面容體征，如眼距寬，鼻根低平，眼裂小等。常呈現(xiàn)嗜睡和喂養(yǎng)困難，其智能低下表現(xiàn)隨年齡增長而逐漸明顯，智商通常在25～50，動(dòng)作發(fā)育和性發(fā)育都延遲?；純撼０橛邢忍煨孕呐K病等其他多種畸形，因免疫功能低下，易患各種感染，白血病的發(fā)生率比一般增高10～30倍。如存活至成人期，則常在30歲以后即出現(xiàn)老年性癡呆癥狀。 唐氏篩查 概念：中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查是通過中孕期母體血清甲胎蛋白、血清人絨毛膜促性腺激素游離β亞基、和非結(jié)合雌三醇指標(biāo)結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評估，得出胎兒罹患21-三體、18-三體和神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)度。 優(yōu)點(diǎn) 操作性：強(qiáng)，只需抽取2-3ml孕婦外周血；價(jià)格：三者中最低。 局限性1.不做篩查不放心，但篩查低風(fēng)險(xiǎn)也不安心（檢出率60-80%時(shí)，篩查假陰性率相對較高）。2.高風(fēng)險(xiǎn)不敢不做羊水穿刺，但做了多數(shù)都正常（假陽性率約為5%，篩查陽性預(yù)測值約1%-2%）。3.影響風(fēng)險(xiǎn)評估的因素較多，質(zhì)控困難。 適應(yīng)證 年齡小于35歲（指到了預(yù)產(chǎn)期時(shí)孕婦的年齡）的單胎妊娠孕婦。 結(jié)果處理 唐氏綜合征或18三體綜合征結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)建議行產(chǎn)前診斷即羊水穿刺；開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)，建議行超聲產(chǎn)前診斷。唐氏綜合征或18三體綜合征結(jié)果為臨界風(fēng)險(xiǎn)建議行無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測。若為低風(fēng)險(xiǎn)建議常規(guī)產(chǎn)檢。 無創(chuàng)性胎兒染色體非整倍體檢測（NIPT） 概念：無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測是通過采集孕婦外周血，運(yùn)用母血漿中含有胎兒游離DNA這一理論基礎(chǔ)，采用新一代測序技術(shù)進(jìn)行高通量測序，并將測序結(jié)果進(jìn)行生物信息分析，得出胎兒患“21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征”的風(fēng)險(xiǎn)。針對標(biāo)準(zhǔn)型21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征有較為準(zhǔn)確的檢測。 優(yōu)勢 比唐篩更準(zhǔn)確，比羊穿更安全，預(yù)期檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于唐氏篩查：對21三體，18三體，13三體的檢出率均高于99%；操作性：強(qiáng)，只需抽取5-10ml孕婦外周血；檢測時(shí)限：早期即可檢測，適宜孕周為12-26周。 局限性1.價(jià)格：較貴。2.檢測范圍：目前只針對唐氏綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征進(jìn)行檢測，不能完全覆蓋23對染色體。3.無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測對低比例嵌合型21-三體、18-三體、13-三體不能明確檢測。4.對于其他染色體數(shù)目及少數(shù)結(jié)構(gòu)異常僅存在提示作用。5.母親本人為染色體病患者、近期接受輸血及干細(xì)胞移植等孕婦不適合這一技術(shù)。 特別適合1.擬進(jìn)行唐篩且經(jīng)濟(jì)條件允許的孕婦。2.錯(cuò)過唐篩的孕婦。3.唐篩臨界風(fēng)險(xiǎn)的孕婦。4.有介入性產(chǎn)前診斷禁忌證（如先兆早產(chǎn)、發(fā)熱、出血、感染未愈等）的孕婦。5.對羊水穿刺極度焦慮的孕婦。 比較適合1.唐篩高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦：風(fēng)險(xiǎn)度低于1/50。2.高齡孕婦：35-38歲。3.雙胎妊娠孕婦。4.不適宜進(jìn)行有創(chuàng)產(chǎn)前診斷的孕婦，如病毒攜帶者、胎盤前置、胎盤低置、羊水過少、RH血型陰性、流產(chǎn)史、先兆流產(chǎn)或珍貴兒等。5.錯(cuò)過唐氏篩查時(shí)間及羊水穿刺時(shí)機(jī)；超聲發(fā)現(xiàn)胎兒細(xì)微結(jié)構(gòu)異常，不夠羊水穿刺標(biāo)準(zhǔn)或錯(cuò)過羊水穿刺時(shí)機(jī)而不愿進(jìn)行臍血穿刺檢查的。 結(jié)果處理 無創(chuàng)基因檢查異常需要進(jìn)一步行介入性產(chǎn)前診斷以明確診斷。 介入性產(chǎn)前診斷手術(shù) 概念：通過有創(chuàng)的穿刺技術(shù)獲取胎兒成分（如羊水、臍帶血、胎盤絨毛組織）的手術(shù)，主要包括：羊膜腔穿刺術(shù)、臍靜脈穿刺術(shù)、絨毛取材術(shù)。通常說的羊穿或羊水穿刺就是指羊膜腔穿刺術(shù)，是在超聲定位或引導(dǎo)下，用穿刺針穿過腹壁、子宮肌層及羊膜進(jìn)入羊膜腔，抽取羊水的技術(shù)。通過抽取約20ml羊水，得到羊水中的胎兒脫落細(xì)胞，進(jìn)而利用這些細(xì)胞診斷胎兒是否患有某些先天性疾病。 優(yōu)勢：1.地位：是胎兒染色體病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2.檢測范圍：能檢測胎兒所有的染色體數(shù)目異常以及大片段的染色體結(jié)構(gòu)異常。3.檢測時(shí)限：適宜孕周為18-24周。 局限性：1.可以排除擬診斷的染色體病，但受醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制，此項(xiàng)檢查結(jié)果正常不能排除孕婦有生育染色體微小缺失、性反轉(zhuǎn)綜合征、其他單基因遺傳病、多基因遺傳病、其他原因?qū)е碌奶夯位虍惓５目赡苄浴?.羊水細(xì)胞系胎兒脫落細(xì)胞，如出現(xiàn)細(xì)胞量少、細(xì)胞活性差、血性羊水等情況，體外培養(yǎng)有失敗的可能。3.因孕婦子宮畸形、胎盤位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能發(fā)生羊水穿刺失敗，孕婦有發(fā)生出血、羊水滲漏、流產(chǎn)的可能。4.如術(shù)前孕婦存在隱性感染或術(shù)后衛(wèi)生條件不佳，有發(fā)生宮內(nèi)感染及胎兒感染死亡的可能。 適應(yīng)癥1.預(yù)產(chǎn)期年齡大于35歲的孕婦（唐氏綜合征及其他染色體異常發(fā)生率增加，尤其是38歲以上）。2.產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群（尤其是無創(chuàng)DNA檢測高風(fēng)險(xiǎn)、唐篩風(fēng)險(xiǎn)度在1/50以上、早孕期NT＞3.5mm等）。3.曾生育過染色體病患兒的孕婦。4.產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患有染色體病的孕婦（如超聲提示胎兒結(jié)構(gòu)畸形、宮內(nèi)生長發(fā)育遲滯等）。5.夫婦一方為染色體異常攜帶者。6.孕婦可能為X連鎖遺傳病基因攜帶者。7.其他:如曾有不良孕產(chǎn)史或特殊致畸因子接觸史者。 穿刺禁忌證1.術(shù)前感染未治愈或手術(shù)當(dāng)天感染及可以感染者。2.中央性前置胎盤或前置、低置胎盤有出血現(xiàn)象。3.先兆流產(chǎn)未愈者。 異常處置 經(jīng)遺傳咨詢醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師告知診斷結(jié)果并選擇是否繼續(xù)妊娠。 結(jié)論1.唐篩、無創(chuàng)、羊穿三者各有優(yōu)劣。2.唐篩普及率高，價(jià)格便宜，但準(zhǔn)確率相對較低。3.篩查低風(fēng)險(xiǎn)并不意味著沒有風(fēng)險(xiǎn)，篩查高風(fēng)險(xiǎn)羊穿后絕大多數(shù)結(jié)果是正常的。4.無創(chuàng)DNA準(zhǔn)確率高，安全可靠，有經(jīng)濟(jì)條件的孕媽媽可以選擇。無創(chuàng)篩查陽性，依然需要進(jìn)行羊穿確診 。

（一）妊娠期高血壓：妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓 ≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。 尿蛋白（一）,產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。 （二）子癇前期：輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。 子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（++）；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；⑾孕34周以前發(fā)病(II-2B)。 （三）子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。 （四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。 （五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。二 診斷（一）病史：注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史，了解此次妊娠后高血壓、蛋白尿等征象出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。（二）高血壓的診斷血壓的測量：測前被測者至少安靜休息5分鐘。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處同一水平(II-2A)。妊娠期高血壓定義：同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對嚴(yán)重高血壓患者（收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg），為觀察病情指導(dǎo)治療應(yīng)密切觀察血壓。（三）尿蛋白檢測和蛋白尿的診斷高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測尿蛋白(Ⅱ-2B)。尿蛋白檢查應(yīng)選用中段尿。對可疑子癇前期孕婦應(yīng)進(jìn)行24h尿蛋白定量檢查。尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）定義為蛋白尿。（四）輔助檢查1.妊娠期高血壓應(yīng)定期進(jìn)行以下常規(guī)檢查：①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功能；④血脂；⑤腎功能；⑥心電圖； ⑦B超。2.子癇前期、子癇視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)的檢查項(xiàng)目：①眼底檢查；②凝血功能；③血電解質(zhì)；④超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；⑤動(dòng)脈血?dú)夥治觯虎扌呐K彩超及心功能測定；⑦超聲檢查胎兒發(fā)育、臍動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等血流指數(shù)；⑧必要時(shí)頭顱CT或MRI檢查。三、處理妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療。（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療（2）子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠；（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時(shí)兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。（一）評估和監(jiān)測妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后生理變化及各種不良刺激均可能導(dǎo)致病情加重。因此，對產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切評估和監(jiān)測十分重要。評估和監(jiān)測的目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生(Ⅲ-B)。1. 基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀。檢查血壓、血尿常規(guī)。體質(zhì)量、尿量、胎心、胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)。2. 孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。(Ⅲ-B)3. 胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動(dòng)脈血流等。(Ⅲ-B)根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化(Ⅲ-B)。（二）一般治療1. 地點(diǎn)：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。2. 休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息(I-D)。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。但不建議限制食鹽攝入(Ⅱ-2D)。3. 鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5～5mg。（三）降壓治療降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。目標(biāo)血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注(Ⅲ-B)。常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明 (Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(Ⅰ-D)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)。1.拉貝洛爾： a、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg～100mg加入5%GS 250ml～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。2.硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過60mg。緊急時(shí)舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。3.尼莫地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑?？蛇x擇性擴(kuò)張腦血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；靜脈滴注： 20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg.4.尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mg tid。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。5.酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS 100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時(shí)根據(jù)降壓效果調(diào)整。6.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法：250mg口服，每日3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2g/日。7. 硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前后負(fù)荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.8.硝普鈉：強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.5～0.8μg/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應(yīng)用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過4小時(shí)。（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物(I-A);也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥(I-A); 硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物(I-A)。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂(I-C); 1.用法：（1）控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS 20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS 100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時(shí)靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時(shí)硫酸鎂總量25～30g (I-A)。(2) 預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。2.注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。 使用硫酸鎂必備條件： ①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥25ml/小時(shí)或≥600ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。（五）擴(kuò)容療法子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫（Ⅱ-1B），不推薦擴(kuò)容治療（Ⅰ-E）。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生如肺水腫，腦水腫等。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇(Ⅲ-B)。1. 地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。2. 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg/次， 3次/天。控制子癇時(shí)肌肉注射0.1g。3. 冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。（七）利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。（八）促胎肺成熟孕周＜34周的子癇前期患者預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩的均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg 1次。目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。（九）分娩時(shí)機(jī)和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。1.終止妊娠時(shí)機(jī)：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后（2）重度子癇前期患者： 小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。 孕26～28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。 孕28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(I-C)。 ＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。 孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠(Ⅲ-B)。（3）子癇：控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。2.終止妊娠的方式： 妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)(Ⅱ-2B)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3.分娩期間注意事項(xiàng)： ①注意觀察自覺癥狀變化； ②檢測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110 mmHg(Ⅱ-2B) ③檢測胎心變化； ④積極預(yù)防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)⑤產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類藥物(Ⅱ-3D) 。（十）子癇的處理：子癇發(fā)作時(shí)的緊急處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預(yù)防子癇復(fù)發(fā)以及適時(shí)終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意和其它強(qiáng)直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進(jìn)行鑒別。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡(Ⅲ-C)1.一般急診處理：子癇發(fā)作時(shí)需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測)等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐(I-E)。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48小時(shí)，至少住院密切觀察4天。3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥(Ⅱ-2B) 。4.適時(shí)終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。（十一）產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi))重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時(shí)預(yù)防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3～6天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加劇，因此這期間仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血壓≥160/110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療(Ⅱ-2B)。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量，患者在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院(Ⅲ-I)。四、管理1.健康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治的重要內(nèi)容。通過教育提高公眾對于本病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2.危重患者轉(zhuǎn)診：重度子癇前期和子癇患者轉(zhuǎn)診前應(yīng)在積極治療同時(shí)聯(lián)系上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救。3.轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并做好病情資料的交接。4.接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。5.遠(yuǎn)期隨訪(產(chǎn)后6周后):患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會(huì)診.6.妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患者，遠(yuǎn)期罹患高血壓(Ⅱ-2B)、腎病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的風(fēng)險(xiǎn)增大。計(jì)劃再生育者，如距本次妊娠間隔時(shí)間小于2年或大于10年，子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大(Ⅱ-2D)。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)篩查與自我健康管理。建議進(jìn)行如下檢查：尿液分析、血電解質(zhì)、肌酐、空腹血糖、血脂以及標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(Ⅲ-I)。7. 鼓勵(lì)健康的飲食和生活習(xí)慣(I-B)，如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精和食鹽攝入(＜6g/天)、戒煙等。鼓勵(lì)超重患者控制體重(BMI：18.5～25kg/m2，腹圍＜80cm)，以減少再次妊娠時(shí)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ-2A)并利于長期健康(I-A)。[附：HELLP綜合征的診斷和治療]HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質(zhì)量驟增，脈壓增大。但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。其確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查(Ⅲ-A)。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素≥20.5 μmol/L（即1.2mg/dl），血清結(jié)合珠蛋白<250mg/L；2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高；3.血小板減少：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。 LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)，常在血清未結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征應(yīng)注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠急性脂肪肝等鑒別。（二）治療HELLP綜合癥必須住院治療(Ⅲ-A) 。在按重度子癇前期治療的基礎(chǔ)上（Ⅲ-A），其它治療措施包括：1.有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素；血小板計(jì)數(shù)①＞50×109/L且不存在過度失血或者血小板功能異常時(shí)不建議預(yù)防性輸注血小板或者剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板(Ⅱ-2D)；②＜50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療(Ⅲ-I)； ③＜50×109/L且血小板數(shù)量迅速下降或者存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮備血，包括血小板(Ⅲ-I)； ④＜20×109/L時(shí)陰道分娩前強(qiáng)烈建議輸注血小板(Ⅲ-B)，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板(Ⅲ-B)。2.適時(shí)終止妊娠 （1）時(shí)機(jī)：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應(yīng)在積極治療后終止妊娠。只有當(dāng)胎兒不成熟且母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級醫(yī)療單位進(jìn)行期待治療 (Ⅱ-2C) （2）分娩方式： HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征 (Ⅲ-B)。（3）麻醉：血小板計(jì)數(shù)>75×109/L，如無凝血功能紊亂和進(jìn)行性血小板下降，首選區(qū)域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治療： 目前尚無足夠證據(jù)評估血漿置換或者血液透析在HELLP治療中的價(jià)值(Ⅲ-I)。

父母血型 Ｏ+Ｏ Ｏ+Ａ Ｏ+Ｂ Ｏ+ＡＢ 子女血型 Ｏ Ｏ,Ａ Ｏ,Ｂ Ａ,Ｂ 父母血型 Ａ+Ａ Ａ+Ｂ Ａ+ＡＢ 子女血型 Ｏ,Ａ AB,A,B,O A,B,AB父母血型 Ｂ+Ｂ Ｂ+ＡＢ ＡＢ+ＡＢ子女血型 Ｂ,Ｏ Ａ,Ｂ,AB A ,B, AB