小兒外科

本文為第二版臺(tái)灣兒童發(fā)燒問答集的點(diǎn)評(píng)。原問答集為繁體版，于 2010 年 12 月 14 日修訂。部分內(nèi)容可能和大陸指南有所出入，除了部分名詞更改為大陸較為通用名稱外全文未作修改，有較高的參考和指導(dǎo)價(jià)值，對(duì)家長和兒科醫(yī)生應(yīng)該會(huì)有所幫助。 本兒童發(fā)燒問答集的內(nèi)容，是臺(tái)灣兒科醫(yī)學(xué)會(huì)及行政院衛(wèi)生署國民健康局，根據(jù)專家意見及現(xiàn)有醫(yī)學(xué)證據(jù)所做出的綜合建議。此建議應(yīng)根據(jù)日后更多的研究發(fā)現(xiàn)加以修改，且不應(yīng)引用這些條文作為糾紛審議之依據(jù)。 1體溫的測量 1. 有哪些因素會(huì)影響體溫的測量？ 答：無論身體產(chǎn)熱增加或散熱不良，都會(huì)使體溫上升，例如喝很多熱水、運(yùn)動(dòng)、桑拿、長時(shí)間曬太陽、穿太多衣服等。如果要確定有沒有生病發(fā)燒，就必須避免這些因素，并靜坐休息 15 至 30 分鐘后再量體溫。 如果體溫計(jì)使用不規(guī)范、電子體溫計(jì)被手機(jī)或強(qiáng)靜電或電磁場干擾、緊張或激動(dòng)或哭鬧時(shí)測量、測量部位出汗時(shí)、冷熱毛巾擦拭腋下后等亦可影響體溫結(jié)果。 2. 跟傳統(tǒng)的水銀體溫計(jì)比起來，電子體溫計(jì)有什么好處？測得準(zhǔn)不準(zhǔn)？ 答：如果定期校正，電子體溫計(jì)測到的體溫跟水銀體溫計(jì)沒什么兩樣。但水銀體溫計(jì)不適合一般家庭使用，主要是因?yàn)樗y體溫計(jì)有意外破裂而導(dǎo)致水銀中毒并污染環(huán)境的危險(xiǎn)。目前臺(tái)灣已經(jīng)停止使用水銀體溫計(jì)，以減少意外傷害及環(huán)境污染。 電子體溫計(jì)適合一般家庭使用，但目前國內(nèi)一些醫(yī)院可能還在使用玻璃水銀體溫計(jì)，如果測量體溫前未將體溫計(jì)汞柱甩到 35℃ 以下，可能會(huì)導(dǎo)致測量結(jié)果不準(zhǔn)確。電子體溫計(jì)應(yīng)注意電池的電量問題，如果發(fā)現(xiàn)電量不足則需更換后再使用，否則測量結(jié)果可能會(huì)不準(zhǔn)確。 3. 用體溫計(jì)量體溫需要量多久？ 答：一般電子體溫計(jì)約在啟動(dòng) 1 分鐘后會(huì)發(fā)出嗶聲，那時(shí)候就可以判讀體溫。專家建議口溫至少量 2 至 5 分鐘，腋溫量 3 至 10 分鐘，肛溫量 1 至 3 分鐘。 不同產(chǎn)家不同型號(hào)的溫度計(jì)對(duì)測量時(shí)間和使用方法的要求都可能存在差異，初次使用體溫計(jì)前建議先認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說明書，最好按照說明書的使用方法進(jìn)行操作。如果使用玻璃水銀溫度計(jì)測量體溫，教科書上的建議是口溫需量 3～5 分鐘，肛溫需量 2～5 分鐘，腋溫需量 5～10 分鐘。 4. 摸小孩的皮膚看有沒有發(fā)燒的方法準(zhǔn)不準(zhǔn)？ 答：摸皮膚判斷有沒有發(fā)燒的方法很不準(zhǔn)確，所以當(dāng)小孩生病的時(shí)候，一定要用體溫計(jì)才能正確判斷小孩有沒有發(fā)燒。根據(jù)國外的研究，母親用手只能正確判斷 74% 有發(fā)燒的小孩，而護(hù)理人員的正確判斷率則只有 42%。 無論是摸額頭還是摸脖子或腋下都不能正確判斷孩子有無發(fā)熱，如果摸起來感覺有發(fā)熱，建議測量體溫，以測量出來的體溫為準(zhǔn)，如因各種因素導(dǎo)致未能監(jiān)測體溫時(shí)，就診時(shí)應(yīng)當(dāng)向醫(yī)生說明情況，而醫(yī)生應(yīng)對(duì)父母感覺孩子有發(fā)熱的情況引起重視。 5. 量體溫的方法有好多種，到底哪一種比較準(zhǔn)？ 答：量體溫的方法包括肛溫、口溫、腋溫、背溫、耳溫、額溫等，其中以肛溫最接近身體內(nèi)部真正的溫度。耳溫與肛溫的相關(guān)性很高，必要時(shí)可取代肛溫，但必須注意三個(gè)月以下嬰兒的耳溫與中心體溫的相關(guān)性較差。口溫平均比肛溫低 0.5 ℃，腋溫平均比肛溫低 0.8 ℃，而且口溫和腋溫比較容易受到皮膚黏膜血管收縮等因素的影響而偏低。一個(gè)月以下或體重很低的新生兒，不適合量肛溫與耳溫，可考慮量腋溫或背溫。用額溫槍或紅外線測量皮膚表面，準(zhǔn)確度較差。 肛溫比口溫高 0.3～0.5℃，口溫比腋溫高 0.2～0.4℃，肛溫比腋溫至少高 0.5℃，有研究認(rèn)為，耳溫與其他部位測溫的平均溫差為 0.29℃，與肛溫相差 0.74～1.34℃。0～5 歲的孩子不建議測量口溫和肛溫；新生兒（4 周以內(nèi)的小嬰兒）測體溫宜使用電子溫度計(jì)測量腋窩溫度；對(duì)于滿月～5 歲的孩子，可以使用電子體溫計(jì)或化學(xué)溫度計(jì)、紅外線測溫儀等測量腋窩溫度，3 月齡以上可考慮用紅外線鼓室體溫計(jì)測量耳溫；不建議測量額溫，因?yàn)榻Y(jié)果不可靠。 6. 量肛溫正確的作法為何？ 答：先用肥皂水或酒精清洗體溫計(jì)，以冷水沖凈 (勿用熱水)，在末端擦上少許凡士林等潤滑劑。最好的姿勢是讓幼兒腹部朝下俯臥，并將小孩放于成人的大腿或床上，用一手扶著幼兒臀部上方的下背部，另一手將體溫計(jì)伸入距離肛門口深度約 1.5 至 2.5 厘米處，不要過度深入。電子體溫計(jì)于靜置約 1 分鐘后，發(fā)出嗶聲即可判讀。 初次使用體溫計(jì)前建議先認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說明書，最好按照說明書的使用方法進(jìn)行操作。測量肛溫亦可采取側(cè)臥位，下肢屈曲，將體溫計(jì)末端涂以潤滑劑后徐徐插入肛門。肛溫適用于嬰幼兒，結(jié)果準(zhǔn)確，但不易被小孩子接受，且安全性不佳，多用于神志不清（昏迷等）及某些特殊情況者。 7. 量口溫的時(shí)候，有什么需要注意的？ 答：5 歲以上兒童可以用這種方法量體溫，測量前 15 至 30 分鐘內(nèi)不宜飲用熱水或冷水，以免導(dǎo)致測量誤差。量的時(shí)候先用肥皂水或酒精清洗體溫計(jì)，然后以冷水沖凈 (勿用熱水)。打開電子體溫計(jì)開關(guān)，將感應(yīng)端置于兒童舌頭下方，靜置約 1 分鐘，體溫計(jì)發(fā)出嗶聲后即可判讀。 初次使用體溫計(jì)前建議先認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說明書，最好按照說明書的使用方法進(jìn)行操作。測量口溫時(shí)應(yīng)緊閉口唇，用鼻呼吸，不能說話，以免冷空氣進(jìn)入口腔而影響口腔內(nèi)溫度。神志不清或不配合測量者不宜測量口溫。 8. 量耳溫的時(shí)候，有什么需要注意的？ 答：三個(gè)月以下嬰兒準(zhǔn)確度較差，量的時(shí)候必須注意耳溫槍在耳朵里面的角度必須正確，過多耳垢則會(huì)干擾測量。中耳炎或其他中耳異常者量耳溫會(huì)有誤差，應(yīng)該用其他方法量體溫。耳溫槍必須定期校正以免失去準(zhǔn)確性。量的時(shí)候?qū)⒍鷾貥尭袘?yīng)端置入外耳道，按壓啟動(dòng)鈕即可在幾秒內(nèi)判讀數(shù)據(jù)。當(dāng)兩耳量出來之溫度不同時(shí)，以較高溫度為準(zhǔn)。 初次使用體溫計(jì)前建議先認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說明書，最好按照說明書的使用方法進(jìn)行操作。耳溫與孩子的年齡、情緒以及環(huán)境溫度和設(shè)備等因素有關(guān)，而且影響較大，用耳溫槍測耳溫可有 30%～40% 的發(fā)燒孩子被漏診。 2發(fā)燒的意義 1. 體溫高到多少度以上才算發(fā)燒？ 答：發(fā)燒的定義為身體內(nèi)部的中心體溫 ≥ 38℃，介于 37.5℃ 與 38℃ 之間的體溫可能正常也可能是低度發(fā)燒，必須參考前后測量的體溫與其他癥狀判斷是否有發(fā)燒現(xiàn)象。 直腸溫度（肛溫）≥ 38℃（口溫 ≥ 37.3℃）定義為發(fā)熱，高熱大多是指 39℃ 或 39.5℃ 以上。0～3 個(gè)月的小嬰兒正常肛溫為 37.2～37.8℃。 2. 人為什么會(huì)發(fā)燒？ 答：人體腦部下視丘的地方有個(gè)體溫調(diào)節(jié)中樞，在這裡會(huì)設(shè)定一個(gè)體溫定位點(diǎn)，平時(shí)不生病的時(shí)候體溫都設(shè)在 37℃ 左右。人體因?yàn)楦腥镜雀鞣N疾病出現(xiàn)發(fā)炎反應(yīng)的時(shí)候，發(fā)炎反應(yīng)所制造的一些小分子會(huì)作用在體溫調(diào)節(jié)中樞，而使體溫的定位點(diǎn)上升，于是人體會(huì)進(jìn)行很多生理反應(yīng)而使體溫上升。有另一種情形是身體并沒有發(fā)炎、體溫定位點(diǎn)也沒有上升，但因?yàn)樯眢w熱量太多來不及散熱而使體溫上升，這種情形稱為體溫過高，例如在炎熱的環(huán)境下穿太多衣服、把嬰兒包得太緊、運(yùn)動(dòng)、桑拿、中暑等。 體溫過高的情況還可見于室溫過高、衣被過多、喂奶、飯后、哭鬧、情緒波動(dòng)時(shí)。如體溫僅僅是一過性升高，一般情況良好，無不適感，則也不可認(rèn)為是發(fā)燒。 3. 小孩發(fā)燒時(shí)為什么會(huì)手腳冰冷？ 答：發(fā)炎反應(yīng)導(dǎo)致腦部下視丘體溫定位點(diǎn)上升的時(shí)候，腦部所認(rèn)定的正常體溫會(huì)超過 38℃。如果當(dāng)時(shí)體溫并未達(dá)到設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，病人會(huì)覺得冷（畏寒），而且可能不自主地出現(xiàn)肌肉顫抖（寒戰(zhàn)）以增加熱量，并讓四肢血管收縮以減少熱量喪失，所以會(huì)出現(xiàn)手腳冰冷現(xiàn)象。 如發(fā)燒時(shí)手腳冰冷，說明正處于體溫上升期，體溫還要繼續(xù)往上升。此時(shí)常有疲倦乏力（小孩可能表現(xiàn)為很粘人、要求抱等）、肌肉酸痛（小孩可能會(huì)表現(xiàn)得哭鬧不安、易激惹等）、皮膚蒼白、自覺得冷或寒戰(zhàn)（打激靈）等。 4. 發(fā)燒對(duì)人體有沒有什么好處？ 答：很多研究顯示適度發(fā)燒可以提升免疫系統(tǒng)的效能，也有研究顯示退燒藥會(huì)壓抑免疫反應(yīng)，所以在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中用大量退燒藥反而會(huì)增加敗血癥的死亡率。人類生病的時(shí)候發(fā)燒，算是一種保護(hù)性的本能反應(yīng)，目的在加強(qiáng)我們對(duì)于疾病的抵抗力。 發(fā)燒可以抑制某些病菌的生長繁殖，加之發(fā)燒時(shí)免疫功能增強(qiáng)，有助于清除致病菌，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，但具體情況還是應(yīng)具體分析，必要時(shí)予以相應(yīng)的治療。 5. 發(fā)燒對(duì)人體有沒有什么壞處？ 答：發(fā)燒的時(shí)候需要產(chǎn)生多余的熱量，所以會(huì)增加氧氣消耗量、二氧化碳制造量與心臟輸出量，這些對(duì)于健康兒童的影響很有限，但患有嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重貧血、慢性肺病、糖尿病與先天代謝異常的兒童，則可能無法承受這些多余的負(fù)擔(dān)。此外，有些兒童因?yàn)轶w質(zhì)因素，在 6 個(gè)月至 6 歲間可能因?yàn)榘l(fā)燒而導(dǎo)致熱性驚厥。 目前熱性驚厥多指發(fā)生在出生后 3 個(gè)月～5 歲，發(fā)燒初起或體溫快速上升的過程中出現(xiàn)的驚厥，第一次發(fā)生熱性驚厥一般在出生后 6 個(gè)月～3 歲，平均 18～22 個(gè)月，絕大多數(shù) 5 歲后不再發(fā)作。熱性驚厥總體預(yù)后良好，臨床上分為兩種：單純型熱性驚厥和復(fù)雜型熱性驚厥。 6. 發(fā)燒會(huì)不會(huì)把腦子燒壞？ 答：41℃ 以下的發(fā)燒不會(huì)對(duì)病人腦部或其他器官造成直接傷害，極度高燒有時(shí)會(huì)使意識(shí)出現(xiàn)程度不等的異常。一般口語傳說發(fā)燒把小孩腦子燒壞的事例，都是因?yàn)槟切┬『㈩净剂四X炎、腦膜炎等疾病，發(fā)燒只是這些疾病的癥狀表現(xiàn)之一，真正影響腦部的是腦部嚴(yán)重感染病癥。 一般發(fā)燒是不會(huì)超過 41℃ 的，不會(huì)燒壞腦子的，也不是燒的越高，毛病就越嚴(yán)重。6 個(gè)月以上的孩子不應(yīng)單用發(fā)燒體溫的高度來預(yù)測或判斷發(fā)燒的原因和毛病的嚴(yán)重程度，但＜3 個(gè)月的小嬰兒體溫 ≥ 38℃ 或 3～6 個(gè)月的嬰兒體溫 ≥ 39℃ 則提示可能存在嚴(yán)重的細(xì)菌感染或毛病嚴(yán)重的可能。 7. 使用退燒藥以后如果還有發(fā)燒現(xiàn)象，是否表示醫(yī)師所開的退燒藥沒有效？ 答：一些民眾認(rèn)為吃退燒藥以后如果又燒起來，就表示醫(yī)師開的藥沒有效，所以會(huì)去找其他醫(yī)師，造成醫(yī)療的浪費(fèi)。事實(shí)上，發(fā)燒是生病之后產(chǎn)生的現(xiàn)象之一，很多疾病都會(huì)引起發(fā)燒，當(dāng)小孩發(fā)燒時(shí)應(yīng)帶給醫(yī)師診察，以找出發(fā)燒的病因并加以治療。各種退燒藥的效果都只能維持幾個(gè)小時(shí)，其使用目的在帶給小病童短暫的舒適，如果疾病的過程還沒結(jié)束，退燒以后又燒起來是很常見的事情。常見的呼吸道或腸胃道病毒感染大多沒有特效藥，其中有些病毒感染可能持續(xù)發(fā)燒達(dá)一周或甚至更久。發(fā)燒是疾病過程變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)，一味的盲目退燒反會(huì)造成假象，而可能引起誤判。如果發(fā)燒不退，必須持續(xù)就醫(yī)尋找有無其他特殊病因，而非怪罪開的退燒藥無效。 不要僅僅只是為了降低體溫（退燒）而去用退燒藥，請(qǐng)記牢退燒的目的，一是減輕孩子因發(fā)燒引起的煩躁和不適感，另外就是緩解家長對(duì)孩子發(fā)燒的緊張感或恐懼情緒。 退燒藥除了可以臨時(shí)緩解癥狀外，并不能有效縮短發(fā)燒的病程，亦不能以退燒藥的退燒效果來區(qū)分細(xì)菌感染和病毒感染性疾?。“l(fā)熱的持續(xù)時(shí)間不能預(yù)測毛病嚴(yán)重程度，但如果發(fā)燒持續(xù)超過5天應(yīng)注意排除川崎病的可能。 3退燒的方法 1. 既然發(fā)燒可以提升免疫系統(tǒng)的效能，那么是否都不要退燒？ 答：如果體溫上升的原因不是發(fā)炎性疾病，則這種高體溫對(duì)人體并沒有幫助，隨時(shí)都可予以退燒，例如衣服穿太多、中暑之類的體溫過高。至于發(fā)炎反應(yīng)引起的發(fā)燒，如果體溫并未太高也沒有引起特殊不舒服的時(shí)候，并不需要積極退燒，尤其當(dāng)體溫還沒超過 39°C 以上的時(shí)候。專家建議下列情形較易并發(fā)發(fā)燒引起的不適，所以當(dāng)體溫超過 38°C 以上就可考慮退燒： 慢性肺病、成人型呼吸窘迫癥候群 并發(fā)心臟衰竭之心臟病或發(fā)紺性心臟病 慢性貧血 糖尿病與其他代謝異常 曾有熱性痙攣或曾有癲癇發(fā)作的患者 孕婦 其他因?yàn)榘l(fā)燒而有不適癥狀 退燒藥不能治療熱性驚厥，也不能阻止熱性驚厥的發(fā)生，不應(yīng)以預(yù)防熱性驚厥為目的去使用退燒藥。對(duì)于僅僅只有發(fā)燒而無其他不適的孩子沒必要積極使用退燒藥，更沒必要一定要將體溫降到正常范圍。 2. 冰枕、散熱貼片、退燒藥等各種退燒法中，哪一種效果比較好？ 答：過去曾經(jīng)被使用的酒精擦澡，因?yàn)榫凭焖贀]發(fā)散熱會(huì)引起表層血管急速收縮，且酒精如不慎讓小孩吸入會(huì)有中毒之虞，反而有礙散熱，所以不應(yīng)作為退燒之用，其他退燒法可分為物理退燒法 (包括冰枕、低溫毯、貼于皮膚表面的散熱貼片、溫水拭浴) 與藥物退燒法 (包括口服、肛門塞劑、注射之退燒藥) 兩種。 冰枕等物理退燒法只能加速散熱，并不會(huì)矯正發(fā)炎反應(yīng)所引起腦部體溫定位點(diǎn)的異常上升現(xiàn)象。這就好比說發(fā)燒的時(shí)候，我們的腦子會(huì)認(rèn)為 38℃ 以上才是正常體溫，冰枕等物理退燒法違背腦部的設(shè)定而讓熱量流失，就好比把熱水器溫度設(shè)在 100℃，一面插電加溫，一面卻一直丟冰塊進(jìn)去，不但讓病人有寒冷的不適感覺，也會(huì)增加無謂的能量消耗。所以發(fā)炎性疾病不應(yīng)使用冰枕等物理退燒法，而應(yīng)使用可以矯正腦部體溫定位點(diǎn)的退燒藥。 對(duì)于代謝疾病、慢性心肺疾病、慢性貧血等患者而言，他們無法應(yīng)付突增的能量需求，可能導(dǎo)致代謝機(jī)制崩潰或心肺衰竭，這類病人發(fā)燒時(shí)使用冰枕的危險(xiǎn)性更高。衣服穿太多、中暑等體溫過高的情形，腦部體溫定位點(diǎn)正常而只是產(chǎn)熱與散熱失調(diào)，此時(shí)才可使用物理退燒法。 單純物理降溫的療效有限，2013 NICE CG160 已不再推薦溫海綿擦浴法（溫水擦?。┯糜诎l(fā)燒的治療，發(fā)燒的孩子不應(yīng)穿得過少或包裹過多（發(fā)燒時(shí)切忌「捂汗」退熱）。曾經(jīng)一度被瘋傳的濕毛巾綁腿退燒法并不科學(xué)，其原理和溫水擦浴、冷毛巾擦身等類似。當(dāng)＞3 個(gè)月的發(fā)燒孩子表現(xiàn)出不適時(shí)，可考慮使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，一般二選一即可。 3. 打點(diǎn)滴或喝很多水有沒有退燒效果？ 答：打點(diǎn)滴或喝水只會(huì)增加體內(nèi)水分，對(duì)于發(fā)炎性疾病引起的發(fā)燒并無退燒效果。退燒時(shí)人體必須流汗以散發(fā)體內(nèi)多余的熱量，所以如果發(fā)燒與退燒過程反復(fù)太多次，容易因?yàn)榇罅苛骱苟鴮?dǎo)致脫水，此時(shí)才需要特別注意水分、電解質(zhì)的適度補(bǔ)充。 如果發(fā)燒不伴有明顯脫水，打點(diǎn)滴（吊瓶/輸液治療）不但對(duì)退燒沒有幫助，反而增加小孩的恐懼與不安感，增加濫用各種抗生素、號(hào)稱「有抗病毒」作用的藥物等風(fēng)險(xiǎn)。很多時(shí)候醫(yī)生說要多喝水，不是說一次要喝多少水，而是指少量多次喝些液體（包括母乳）以適當(dāng)補(bǔ)充水分以防脫水（前囟凹陷、口腔干燥、眼眶凹陷、哭時(shí)無淚等），而非為了退燒。 4. 有沒有哪些退燒藥是小孩不可使用的？ 答：兒童使用阿司匹林 (aspirin) 可能會(huì)傷害肝臟與腦部，而導(dǎo)致雷氏癥候群，所以阿司匹林不可以在 18 歲以下兒童當(dāng)作退燒藥使用。阿司匹林的主要化學(xué)構(gòu)造是水楊酸，所以含有水楊酸成分的其他退燒藥也不應(yīng)使用于 18 歲以下兒童，包括各種含有水楊酸成分的口服或注射用退燒藥。目前臺(tái)灣地區(qū)所上市的注射型退燒藥，主要成分都是水楊酸，都不應(yīng)使用于 18 歲以下兒童。此外，屬于 pyrazolone 衍生物的 dipyrone（安乃近）、phenylbutazone（保泰松）等退燒藥，可能引起致命的白血球低下癥，所有年齡都禁止使用。 退燒藥主要用于為 > 3 個(gè)月的小孩，< 3 個(gè)月的小嬰兒建議采用物理降溫方法退藥。安乃近不僅可引起外周血中性粒細(xì)胞減少，還可引起過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)盡量避免使用，盡管國內(nèi)仍有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用安乃近退燒。阿司匹林雖然不推薦作為退燒藥用于兒童，但可以用于川崎病的治療。一般情況下，糖皮質(zhì)激素（地塞米松等）不能作為兒童的退燒藥使用。 5. 小孩用哪一種成分的退燒藥比較好？ 答：目前臺(tái)灣地區(qū)兒童可用的退燒藥包括對(duì)乙酰氨基酚 (acetaminophen)、布洛芬 (ibuprofen)、雙氯芬酸鈉（diclofenac）等，這些藥物的作用時(shí)間與退燒效果都很類似，其主要差異是可能引起的副作用種類。使用這些退燒藥都必須小心用量，任何一種退燒藥過量都不安全。 尼美舒利的療效及不良反應(yīng)有待進(jìn)一步研究，目前 12 歲以下小孩不建議使用。單次劑量布洛芬的退燒作用比對(duì)乙酰氨基酚強(qiáng)且降溫維持時(shí)間更長，但對(duì)乙酰氨基酚體溫下降的速度在口服后半小時(shí)比布洛芬更快。如果孩子的不適緩解不理想時(shí)可考慮更換退燒藥，但不要同時(shí)使用兩種退燒藥。 6. 口服跟塞肛門的退燒藥有沒有什么差別？ 答：口服藥物與塞肛門藥物的作用時(shí)間與退燒效果并沒有明顯差別，但建議兒童應(yīng)優(yōu)先使用口服制劑。如果有嚴(yán)重嘔吐、小孩拒絕吃藥等情形時(shí)，才考慮使用肛門塞劑。有些人認(rèn)為體溫要達(dá)到某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)以上才可以使用口服或塞肛門的退燒藥，這種看法并沒有理論根據(jù)。 塞肛門的退燒藥不僅退燒效果不比口服退燒藥好，而且副作用也比口服的少，所以，能口服的盡量選擇口服。 7. 使用對(duì)乙酰氨基酚 (acetaminophen) 作為退燒藥時(shí)，有什么需要注意的？ 答：對(duì)乙酰氨基酚的兒童建議用量為每次每公斤體重 10 - 15 毫克口服使用，每 4～6 小時(shí)使用一次。目前臺(tái)灣地區(qū)常用的乙酰氨基酚兒童劑型包括糖漿、口服錠劑（錠劑指各種形狀的硬塊制劑，如片劑等）等，兒童劑型與成人劑型的藥量差異極大，使用時(shí)必須注意標(biāo)示并避免過量。一旦過量可能引發(fā)產(chǎn)生肝衰竭，其最低單一中毒劑量為每公斤體重 120～150 毫克。此外，長期使用這種藥物有發(fā)生腎臟傷害的可能。本劑沒有腸胃、凝血與壓抑免疫反應(yīng)等副作用，所以建議下列病患優(yōu)先考慮使用本藥： 凝血功能異常與其他出血傾向 消化性潰瘍或胃腸出血等上消化道疾病 開刀或因其他原因身上有明顯傷口的病人 嚴(yán)重感染癥 3 個(gè)月以上小兒可以選用對(duì)乙酰氨基酚，兩次用藥間隔時(shí)間至少 4 小時(shí)，每次用量應(yīng)少于 600 mg，每天最多用 4 次，一天總量不超過 2.4 g，只有當(dāng)發(fā)燒的孩子出現(xiàn)不適時(shí)可考慮繼續(xù)使用。對(duì)乙酰氨基酚的不良反應(yīng)主要與超劑量使用有關(guān)，尤其是在有病毒感染或存在脫水、營養(yǎng)不良等情況下更容易易引起肝功能損害。超劑量是一般指 6 歲以下小孩單次劑量超過 200 mg / kg，或每天 150 mg / kg 連用超過 2 天，或每天 100 mg / kg 連用超過 3 天。目前很多復(fù)方制劑的感冒藥都含有對(duì)乙酰氨基酚的成分，家長使用前一定要注意下其含量的問題，最好是盡量避免使用復(fù)方制劑的感冒藥。 8. 使用布洛芬 (ibuprofen) 作為退燒藥時(shí)，有什么需要注意的？ 答：布洛芬的兒童建議用量為每次每公斤體重 5～10 毫克口服使用，每 6～8 小時(shí)使用一次。這種藥物屬于非類固醇發(fā)炎抑制劑，國內(nèi)常用的劑型為口服糖漿，可能的副作用包括胃部不適、上消化道出血、減少腎臟血流、抑制血小板凝血功能等。 6 個(gè)月以上兒童可選用布洛芬退燒，不過，布洛芬也被用于早產(chǎn)兒和新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療。雖然不良反應(yīng)與其用量關(guān)系不大，但一天的總量應(yīng)在 400 mg 以下。但應(yīng)注意的是，水痘時(shí)用布洛芬可增加 A 組鏈球菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。 9. 使用雙氯芬酸鈉作為退燒藥時(shí)，有什么需要注意的？ 答：雙氯芬酸鈉（Diclofenac）也屬于非類固醇發(fā)炎抑制劑，國內(nèi)常用的劑型為塞劑，可能的副作用與注意事項(xiàng)跟布洛芬 (ibuprofen) 一樣。 目前大陸尚無適用于小孩的雙氯芬酸鈉制劑。 10. 可不可以輪流使用兩種以上退燒藥？ 答：顧及少數(shù)發(fā)炎嚴(yán)重者，使用一種退燒藥的效果可能有限，所以在不違反本建議所列的各種退燒原則下，可考慮于特殊情形下輪流使用兩種退燒藥，但原則上不建議一次同時(shí)給予兩種以上退燒藥。 只有在嚴(yán)重持續(xù)性發(fā)燒時(shí)孩子不適感一直持續(xù)無緩解或者在下一次使用退燒藥前復(fù)發(fā)的情況下交替使用兩種退燒藥才是正當(dāng)?shù)?，兩種退燒藥交替使用的方法：①先用布洛芬 10 mg / kg 體重，4 小時(shí)后用對(duì)乙酰氨基酚 15 mg / kg 體重；② 先用對(duì)乙酰氨基酚 12.5 mg / kg 體重， 4 小時(shí)后用布洛芬 5 mg / kg 體重，每 4 小時(shí)一次，交替使用，療程不超過 3 天。 11. G-6-PD 缺乏癥（俗稱「蠶豆病」) 患者使用退燒藥，有什么需要注意的？ 答：此癥患者如果接觸具有高度氧化作用的藥物，可能引起紅血球破壞而導(dǎo)致溶血性貧血。如果依照正確建議劑量使用對(duì)乙酰氨基酚 (acetaminophen) 與非類固醇發(fā)炎抑制劑，都不會(huì)有明顯溶血性貧血的危險(xiǎn)。但如果因?yàn)轭净硷L(fēng)濕性疾病需要使用高劑量非類固醇發(fā)炎抑制劑的時(shí)候，則有導(dǎo)致溶血的可能，例如使用每公斤每天 80 毫克的阿斯匹靈治療川崎病。 G-6-PD 缺乏癥患兒在治療劑量下使用對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬還算是安全的，但不要大劑量使用，也不應(yīng)使用阿司匹林、乙酰苯胺、非那西丁、氨基比林、安替匹林、保泰松等藥物退燒 汗哥 丁香園 太和小兒外 2019-02-20

健康報(bào)太和小兒外2016-04-01 對(duì)于準(zhǔn)備接受全身麻醉的孩子尤其是嬰幼兒，我們最常被家長問到的問題便是“這樣的麻醉是否會(huì)影響到孩子的神經(jīng)發(fā)育”，“孩子的記憶力是否會(huì)因此受到損害，日后的學(xué)習(xí)是否會(huì)產(chǎn)生障礙，是否會(huì)出現(xiàn)行為異?！?。 孩子要做全麻，會(huì)讓家長心急火燎，不知如何是好，甚至干擾醫(yī)生的治療決定。但這的確不是一個(gè)可以簡單通過“是”或“否”來回答的問題。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示全麻可能損害神經(jīng)產(chǎn)生“全麻可能損害神經(jīng)發(fā)育”這一擔(dān)心的證據(jù)，來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。從最低等的線蟲直至和人類最接近的靈長類生物，實(shí)驗(yàn)的結(jié)果提示，全麻會(huì)對(duì)神經(jīng)發(fā)育和功能產(chǎn)生干擾，導(dǎo)致不利結(jié)果。甚至一些回顧性的臨床資料也顯示，全麻可能會(huì)損害小兒的認(rèn)知功能發(fā)育。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提供證據(jù)表明，全麻除了引起發(fā)育中的神經(jīng)元凋亡，還會(huì)影響神經(jīng)元之間的聯(lián)絡(luò)，干擾神經(jīng)再生，影響神經(jīng)營養(yǎng)因子等。但也有實(shí)驗(yàn)表明，全麻并沒有帶來不利影響。那么，全麻會(huì)損害孩子的神經(jīng)發(fā)育嗎？ 未發(fā)現(xiàn)孩子全麻會(huì)影響神經(jīng)功能? 盡管動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)令人信服，且可在不同物種中高度復(fù)制，但這一結(jié)果卻難以在人類中證實(shí)。對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果是否適于人類，充滿爭議。眾多因素使麻醉對(duì)發(fā)育中腦的影響難以獨(dú)立評(píng)估。 有學(xué)者為評(píng)估早期接觸麻醉的影響，回顧了順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)（全麻或椎管內(nèi)麻醉）兒童5歲時(shí)學(xué)習(xí)障礙的發(fā)病情況，發(fā)現(xiàn)兩者并無差別。大量的回顧性研究關(guān)注小兒在3歲～4歲以前（大腦發(fā)育最快的時(shí)期）曾接受全麻，是否會(huì)導(dǎo)致成年后學(xué)習(xí)能力和行為的異常。但這些研究并沒有提供清晰的證據(jù)，說明其對(duì)腦發(fā)育有負(fù)面影響。 也就是說，目前沒有證據(jù)顯示小兒在3歲～4歲前接受全麻與神經(jīng)認(rèn)知功能或行為能力障礙存在關(guān)聯(lián)。 更多的研究將給出科學(xué)結(jié)論GAS，PANDA，MASK——3個(gè)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，正是為了更加合理地回答這個(gè)問題而設(shè)計(jì)，并正在進(jìn)行之中。 GAS是前瞻、隨機(jī)、多中心試驗(yàn)，對(duì)比接受腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)的新生兒行單純“布比卡因”區(qū)域阻滯和復(fù)合“七氟烷”全麻的術(shù)后即刻與長期的影響。前者包括術(shù)后的各項(xiàng)參數(shù)，如窒息等，后者包含2歲及5歲時(shí)的神經(jīng)認(rèn)知測試。在2歲時(shí)間點(diǎn)上的數(shù)據(jù)顯示，全麻并未產(chǎn)生不利影響。 PANDA是多中心試驗(yàn)，對(duì)象為3歲以內(nèi)接受腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)的患兒，且具有未經(jīng)歷麻醉的兄弟姐妹的小兒。盡管受試者的入選為回顧性的，但8歲~15歲時(shí)的神經(jīng)認(rèn)知和行為測試是前瞻的。以兄弟姐妹為配對(duì)，可減少環(huán)境和基因的混雜影響。目前，初步數(shù)據(jù)顯示，麻醉并未產(chǎn)生神經(jīng)發(fā)育的不良影響。 MASK計(jì)劃為群體研究，包含3歲前接受多種、一種或未接受麻醉藥的小兒。他們將接受神經(jīng)認(rèn)知測試以評(píng)價(jià)各種認(rèn)知形態(tài)。其重要性在于，這一系列測試已在非人類靈長類動(dòng)物的麻醉神經(jīng)毒性研究中被證實(shí)是敏感的。 這些研究的最終結(jié)果，將有望終結(jié)這一充滿爭議的話題。 給孩子全麻要全面評(píng)估麻醉的神經(jīng)毒性取決于兩個(gè)危險(xiǎn)因素：1.進(jìn)行麻醉時(shí)腦的發(fā)育程度。2.接觸全麻的程度（包括全麻的次數(shù)和累計(jì)的麻醉藥用量以及持續(xù)的時(shí)間）。 而麻醉用藥選擇、患兒健康狀況及麻醉方法都是可能的繼發(fā)因素。 因此，我們對(duì)3歲～4歲以下的孩子，手術(shù)的必要性要充分評(píng)估，盡量推遲那些不急迫、不致影響患兒健康的手術(shù)，盡量減少麻醉的次數(shù)和時(shí)長，減少非必要的全麻藥物用量。 另一方面，無須因?qū)θ榭只藕图芍M而延誤需要麻醉的重要檢查和手術(shù)，進(jìn)而導(dǎo)致疾病不良進(jìn)展。高水平負(fù)責(zé)任的麻醉醫(yī)師，在患兒手術(shù)的麻醉中，會(huì)最佳保持患兒生命體征的穩(wěn)定。 全面評(píng)估、謹(jǐn)慎選擇、科學(xué)對(duì)待——是家長、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生都應(yīng)達(dá)成的共識(shí)，并為孩子選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)。

"小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大”不是病 王波 太和小兒外2019-02-20 經(jīng)常有因腹痛來看病的小朋友，醫(yī)生往往讓去查個(gè)腹部超聲檢查，大部分孩子的檢查結(jié)果會(huì)有較大的腸系膜淋巴結(jié)，大的甚至有直徑25 mm的，這種情況往往令家長很是緊張。也有因?yàn)檫@個(gè)而去吃頭孢類抗生素的。這個(gè)究竟是怎么回事呢？是否用吃藥呢？孩子的腹痛和它有關(guān)嗎？聽兒科醫(yī)生怎么說。 兒科醫(yī)生要和大家說的是，淋巴結(jié)和孩子的腹痛毫無關(guān)系，不要因?yàn)檫@個(gè)而給孩子吃消炎藥物。因?yàn)榧僭O(shè)兒童肚子不痛時(shí)來查超聲，會(huì)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)還在那里，無論你肚子痛還是不痛，它一直在那里。有的孩子吃了1周的抗生素回來要未求復(fù)查的，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)沒有什么變化，如果藥物是醫(yī)生開的，常常會(huì)對(duì)醫(yī)生的處理頗有微詞。 既然沒有關(guān)系，醫(yī)生為什么還要讓查超聲呢？醫(yī)生讓查超聲的目的是為了排外一個(gè)叫‘腸套疊’的兒科急癥，同時(shí)也是對(duì)整個(gè)腹腔的大致了解。 為什么會(huì)有這個(gè)淋巴結(jié)? 這是因?yàn)樾『⒆犹幱诹馨突钴S階段，淋巴結(jié)是干什么的呀，它就是淋巴細(xì)胞的小房子，淋巴細(xì)胞多房子就會(huì)大，不然住不下呀，呵呵。你摸一下孩子的脖子，大部分的孩子在感冒時(shí)，脖子上都會(huì)有些腫大的小疙瘩，這些就是淋巴結(jié)了。所以，不要擔(dān)心，這說明你的孩子的免疫功能是正常的。 有的醫(yī)生說是腸系膜淋巴結(jié)炎，如何解釋？ 要注意的一個(gè)問題是對(duì)于腹痛的孩子很多醫(yī)生會(huì)給出診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎，看著很合理，孩子肚子痛，超聲有腫大淋巴結(jié)，貌似符合，這個(gè)診斷也符合家長的心理，但是，這種診斷確是錯(cuò)誤的，起碼是診斷過寬。我們來看什么是腸系膜淋巴結(jié)炎？腸系膜淋巴結(jié)炎與其它部位的淋巴結(jié)發(fā)炎一樣，是局部的感染波及了周圍的淋巴結(jié)，而不是淋巴結(jié)腫大就是炎癥。比如，一個(gè)扁桃體化膿的孩子，會(huì)有頸部的淋巴結(jié)腫大，這是體內(nèi)的免疫調(diào)動(dòng)的原因，目的是清除細(xì)菌。而如果這時(shí)淋巴結(jié)呈現(xiàn)紅腫熱痛現(xiàn)象，說明細(xì)菌感染了淋巴結(jié)，這就是淋巴結(jié)炎了。因此腸系膜淋巴結(jié)炎是會(huì)有腹痛，但大部分是持續(xù)痛，便后不緩解，一定是會(huì)有高熱的，因?yàn)槭茄装Y引起的嗎，腹部有壓痛甚至反跳痛，特象急性闌尾炎，只是壓痛點(diǎn)不象闌尾炎那樣固定有右下腹部，多在感冒后出現(xiàn)。小孩子的腹痛絕大部分是腸痙攣引起的，而不是腸系膜淋巴結(jié)炎。 好了，說了這么多，目的是讓大家不要因?yàn)槌暟l(fā)現(xiàn)了腹腔內(nèi)大的淋巴結(jié)就緊張，這個(gè)是不需要特別處理的，更不有必要使用抗生素了。如果是特別大的淋巴結(jié)要結(jié)合孩子的情況注意復(fù)查就可以了。小孩子經(jīng)常出現(xiàn)的陣發(fā)性腹痛，多為腸痙攣，與孩子的飲食及生活習(xí)慣有關(guān)，不需要用藥，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)貫是關(guān)鍵.