重癥醫(yī)學(xué)科

什么是膿毒癥2016年2月，在第45屆危重病醫(yī)學(xué)年會(huì)上，由美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0定義：膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。簡(jiǎn)而言之，就是病原體的嚴(yán)重感染導(dǎo)致我們?nèi)梭w自身的調(diào)節(jié)功能紊亂進(jìn)而造成了身體一些重要臟器的功能障礙。由這個(gè)定義我們知道，一旦診斷膿毒癥就說明此時(shí)已經(jīng)是一種很嚴(yán)重的疾病了。 膿毒癥好治療嗎？目前膿毒癥仍保持著較高的病死率，特別是膿毒性休克的病死率可以達(dá)到40%以上。膿毒癥的主要治療原則是控制感染，臟器功能保護(hù)和并發(fā)癥的預(yù)防處理。一般的治療周期在一到兩周，如果出現(xiàn)多器官功能障礙后治療所需的時(shí)間則明顯延長(zhǎng)，對(duì)于之前存在多種慢性病和體質(zhì)差的人群中則有約35%以上的患者需要長(zhǎng)期的看護(hù)。 膿毒癥治療費(fèi)用如何由于膿毒癥屬于嚴(yán)重疾患，容易出現(xiàn)重要臟器損害并且治療時(shí)間較長(zhǎng)，所以治療費(fèi)用較普通疾病高很多，整體費(fèi)用常會(huì)在萬元以上，當(dāng)合并有多個(gè)臟器損害或病情反復(fù)時(shí)治療費(fèi)用會(huì)更高。 膿毒癥后續(xù)如何平素身體健康的患者，經(jīng)過治療痊愈后一般不易復(fù)發(fā)，但既往免疫功能低下或已經(jīng)存在基礎(chǔ)疾病的人，如高齡，伴有較嚴(yán)重的心腦血管疾病等，有文獻(xiàn)報(bào)道這類高危人群在1-2年內(nèi)再次因?yàn)楦腥緦?dǎo)致膿毒癥的機(jī)率增高，并且出現(xiàn)多器官功能衰竭或繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的死亡率達(dá)40%以上。因此， 建議對(duì)于基礎(chǔ)身體狀況較差并且此次膿毒癥造成器官功能損害的患者即使治愈出院后仍應(yīng)定期隨訪，評(píng)估主要器官功能變化和日常生活質(zhì)量情況。 本文系王蔚醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

2020年1月25日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一篇中國學(xué)者關(guān)于此次導(dǎo)致新冠肺炎的病原體文章，即通過對(duì)肺炎患者的樣本進(jìn)行全基因組測(cè)序發(fā)現(xiàn)了一種從未見過的乙型冠狀病毒屬（betacoronavirus）病毒[1]。冠狀病毒這個(gè)概念對(duì)于經(jīng)歷過“非典”時(shí)期且有一定知識(shí)水平的國人來說并不陌生，因?yàn)?002-2003年間的“非典”疫情后來發(fā)現(xiàn)也是冠狀病毒家族中一類新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒（SARS-CoV）導(dǎo)致。這次導(dǎo)致新冠肺炎的冠狀病毒通過基因組檢測(cè)發(fā)現(xiàn)與既往的冠狀病毒基因序列存在差異性，所以被認(rèn)為是一種新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒。目前為止，國內(nèi)多個(gè)城市和地區(qū)均已發(fā)現(xiàn)被感染病例，就像之前我們說過一樣，如何防控隔離成為了頭等大事。做好自身防護(hù)和減少與他人密切接觸的方法容易做到，但如何降低在公共環(huán)境中被污染或感染的風(fēng)險(xiǎn)呢？截至目前，尚未有明確說明關(guān)于新型冠狀病毒在外界環(huán)境中可以存活多長(zhǎng)時(shí)間，因此我們檢索了已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)冠狀病毒的研究成果以供參考。希望理性看待研究成果，因?yàn)闊o知和恐慌是疫情的推手，而知識(shí)是打破恐慌迷霧的陽光。2012年Chloé Geller等人在《viruses》雜志發(fā)表了一篇名為：Human Coronaviruses: Insights into Environmental Resistance and Its Influence on the Development of New Antiseptic Strategies[2]。文中提及了過去發(fā)現(xiàn)的幾種冠狀病毒在自然環(huán)境中存活的時(shí)間及采用哪些消毒措施可能有效，整理如下：1.存活時(shí)間和環(huán)境：以HCoV 229E為例，在溫度20℃，濕度為50%時(shí)，即使在第6天仍能檢測(cè)到病毒存活。對(duì)于SARS-CoV，需要在60℃溫度并持續(xù)30分鐘以上才檢測(cè)不出感染活性。在干燥的物體表面，HCoV 229E的失活發(fā)生在72小時(shí)以后，而SARS-CoV在6天以后感染活性逐漸消失。此外，在污水中SARS-CoV也可以存活很長(zhǎng)時(shí)間。提示對(duì)于沾染冠狀病毒污染的物品和水源需要消毒處理，未加保護(hù)的接觸存在攜帶或感染風(fēng)險(xiǎn)。2.酸堿環(huán)境：多數(shù)研究表明冠狀病毒在酸性環(huán)境（pH 6-6.5）比堿性環(huán)境（pH 8）更穩(wěn)定。3.排出途徑：冠狀病毒除了通過呼吸道分泌物中排出外，在血清及大便中也可檢出。其中SARS-CoV可以在痰液中存活96小時(shí)以上。提示公眾不要隨便吐痰和接觸公共物品，護(hù)理者應(yīng)該在有保護(hù)的情況下接觸患者體液。4.消毒劑選擇：由于冠狀病毒在自然界環(huán)境中具有較強(qiáng)的抵抗力，所以對(duì)污染物體表面采取消毒措施十分重要。文章提示多數(shù)消毒劑都對(duì)冠狀病毒有效，其中酒精效果較好，在接觸70%酒精1分鐘后病毒滴度明顯下降，而葡萄糖酸氯己定和苯基苯酚對(duì)冠狀病毒消毒效果不好。從以上的數(shù)據(jù)不難看出，冠狀病毒家族成員天生在自然環(huán)境具有較強(qiáng)的生存力，尤其在低溫環(huán)境中更容易保持活性。目前多數(shù)消毒劑都能有效抑制和殺滅冠狀病毒，只要繼續(xù)采取有效的隔離和保護(hù)制度，估計(jì)整個(gè)疫情會(huì)隨著天氣轉(zhuǎn)暖后逐漸改善。參考文獻(xiàn)：1.A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa2001017.2.Human coronaviruses: insights into environmental resistance and its influence on the development of new antiseptic strategies. Viruses. 2012 Nov 12;4(11):3044-68.

說起今年最火的美劇恐怕非《權(quán)力的游戲》莫屬，其中“龍媽”的扮演者艾米莉亞·克拉克（Emilia Clarke）也因劇中出色的表演而被眾多影迷所喜愛。直到最近艾米莉亞·克拉克才坦言，她早在2011年第一季拍攝工作結(jié)束后就因突發(fā)腦動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血而接受了手術(shù)治療，此后在第三季拍攝結(jié)束后又因腦動(dòng)脈瘤再次接受開顱手術(shù)，期間病情曾一度嚴(yán)重到昏迷狀態(tài)，除了本人自訴那段時(shí)間經(jīng)歷了難以想象的痛苦外，更讓人敬佩的是其保持與疾病積極斗爭(zhēng)的態(tài)度和勇氣，最后幾乎完全康復(fù)并出色的演繹了“龍媽”這個(gè)角色。那么什么是腦動(dòng)脈瘤，有哪些癥狀，如何診斷，治療效果如何呢，不妨讓我們來科普一下，也許多掌握一些專業(yè)知識(shí)就能改變一個(gè)人的命運(yùn)也說不定哦。 什么是腦動(dòng)脈瘤？ 一句話，腦動(dòng)脈瘤是有破裂傾向的腦血管結(jié)構(gòu)的病理性局灶性擴(kuò)張。病因不明確，可能與腦血管的先天性結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，隨著多種致病因素，例如情緒緊張，吸煙，血管粥樣硬化，高血壓等因素共同作用的結(jié)果。此外，腦動(dòng)脈瘤破裂出血往往多發(fā)生于中青年患者中，國外的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示腦動(dòng)脈瘤的發(fā)病率在人群中約占1%-2%，其中女性多見[1]。 有哪些癥狀？動(dòng)脈瘤的起病比較隱匿，多數(shù)沒有癥狀，有的病人可能有頭痛病史，其實(shí)艾米莉亞·克拉克就說自己曾經(jīng)有過頭疼的病史。多數(shù)病人則是在動(dòng)脈瘤破裂出血后做顱腦檢查才被發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)除了劇烈的頭疼外，通常還可能伴有視物模糊，意識(shí)不清，抽搐，惡心嘔吐等癥狀，最嚴(yán)重的時(shí)候患者可能迅速出現(xiàn)昏迷和呼吸循環(huán)功能障礙而危及生命[2]。 如何診斷？對(duì)于突發(fā)頭疼并有意識(shí)障礙的患者，頭部CT檢查是必要的，當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，通過腦血管造影或頭部核磁掃描可以確定腦動(dòng)脈瘤的大小、位置和形態(tài)，進(jìn)而為下一步治療指明方向[2]。 如何治療？一旦確診為腦動(dòng)脈瘤破裂出血后就需要外科醫(yī)師評(píng)估患者的狀態(tài)及手術(shù)的方式。手術(shù)的主要目的是為了避免再次出血，臨床狀態(tài)良好的病人或有動(dòng)脈瘤增大或再出血風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)盡早接受手術(shù) [2,3]。根據(jù)腦動(dòng)脈瘤的大小、位置和形態(tài)，外科醫(yī)師可能會(huì)選擇不同的手術(shù)方法，例如采用介入治療的方法或開顱手術(shù)治療，但無論采用什么手術(shù)方法，現(xiàn)有技術(shù)都不能確保手術(shù)百分之百的成功，這也是艾米莉亞·克拉克在文中吐槽她并沒有得到手術(shù)醫(yī)生任何保證的原因。除了手術(shù)治療措施外，患者常?？赡苄枰谥匕Y醫(yī)學(xué)科（ICU）監(jiān)護(hù)治療，患者的體溫，血壓，顱內(nèi)壓，凝血及內(nèi)環(huán)境等情況都需要得到及時(shí)的監(jiān)測(cè)和治療。 治療效果如何？毫無疑問，艾米莉亞·克拉克是不幸的，但也是幸運(yùn)的，經(jīng)過了兩次手術(shù)，最終近乎完全康復(fù)。然后，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，腦動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中有約三分之一在發(fā)病30天內(nèi)死亡，而幸存者中有約30%的人會(huì)遺留有不同程度的功能障礙[4]。 如果我們能從艾米莉亞·克拉克的病例中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的話，那么可以歸納為以下幾點(diǎn)：1.如果過去有反復(fù)頭疼或頭昏的病史，那么最好咨詢?？漆t(yī)師是否需要排除腦動(dòng)脈瘤的可能性，因?yàn)闆]有發(fā)生破裂出血的腦動(dòng)脈瘤患者治療的效果多數(shù)要好于已經(jīng)發(fā)生腦動(dòng)脈瘤破裂出血再進(jìn)行治療的患者；2.出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭疼，伴有惡心嘔吐或視物不清等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)，需要盡快就醫(yī)治療；3.確診為腦動(dòng)脈瘤破裂出血的患者，需要盡快明確有沒有急診手術(shù)指征，一旦發(fā)生再次出血?jiǎng)t患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)極高；4.積極治療，保持樂觀態(tài)度和恢復(fù)期的功能鍛煉對(duì)于促進(jìn)腦功能的恢復(fù)十分重要。 盡管丹尼莉絲·坦格利安在劇中沒能笑到最后，但現(xiàn)實(shí)生活中的艾米莉亞·克拉克向命運(yùn)證明了自己，就像《紐約客》雜志描述的那樣“這是一場(chǎng)與命運(yùn)的斗爭(zhēng)（A Battle for My Life）”。參考文獻(xiàn)：1.Brown RD Jr, Broderick JP. Unruptured intracranial aneurysms: epidemiology, natural history, management options, and familial screening. Lancet Neurol 2014; 13: 393-404.2.Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711-37.3.Steiner T1, Juvela S, Unterberg A, et al. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013;35(2):93-112.4.Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, et al. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1997;28(3):660–4.