骨科中心

骨質(zhì)疏松即骨質(zhì)疏松癥，是多種原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，鈣鹽與基質(zhì)呈正常比例，以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點的代謝性骨病變。在多數(shù)骨質(zhì)疏松中，骨組織的減少主要由于骨質(zhì)吸收增多所致。以骨骼疼痛、易于骨折為特征。病因：1.特發(fā)性（原發(fā)性）幼年型成年型、經(jīng)絕期、老年性。2.繼發(fā)性①內(nèi)分泌性皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、肢端肥大癥、性腺功能低下、糖尿病等。②妊娠、哺乳。③營養(yǎng)性蛋白質(zhì)缺乏、維生素C、D缺乏、低鈣飲食、酒精中毒等。④遺傳性成骨不全染色體異常。⑤肝臟病。⑥腎臟病慢性腎炎血液透析。⑦藥物皮質(zhì)類固醇、抗癲痛藥、抗腫瘤藥（如甲氨蝶呤）、肝素等。⑧廢用性全身性骨質(zhì)疏松見于長期臥床、截癱、太空飛行等；局部性的見于骨折后、傷后骨萎縮等。⑨胃腸性吸收不良胃切除。⑩類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。?腫瘤多發(fā)性骨髓瘤轉(zhuǎn)移癌、單核細胞性白血病等。?其他原因骨質(zhì)減少、短暫性或遷徙性骨質(zhì)疏松。臨床表現(xiàn)1.疼痛原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%～80%。2.身長縮短、駝背多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部負重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，形成駝背，隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2毫米左右，身長平均縮短3～6厘米。3.骨折是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥。4.呼吸功能下降胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。骨質(zhì)疏松癥的檢查：1.實驗室檢查（1）骨質(zhì)標(biāo)志物全套。（2）血甲狀旁腺激素。（3）血鈣、磷和堿性磷酸酶。（4）晨尿鈣/肌酐比值.2.輔助檢查（1）骨影像學(xué)檢查和骨密度檢測2.輔助檢查（2）骨影像學(xué)檢查和骨密度檢測診斷絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥的診斷，首先需排除其他各種原因所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，如甲狀旁腺功能亢進和多發(fā)性骨髓瘤、骨質(zhì)軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良、兒童的成骨不全、轉(zhuǎn)移瘤、白血病以及淋巴瘤等。骨質(zhì)疏松癥的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥：骨質(zhì)疏松癥骨折發(fā)生多在扭轉(zhuǎn)身體、持物、開窗等室內(nèi)日?；顒又校词箾]有明顯較大的外力作用，便可發(fā)生骨折。骨折發(fā)生部位為胸、腰椎椎體、橈骨遠端及股骨上端。骨質(zhì)疏松癥的治療1.運動在成年，多種類型的運動有助于骨量的維持。絕經(jīng)期婦女每周堅持3小時的運動，總體鈣增加。但是運動過度致閉經(jīng)者，骨量丟失反而加快。運動還能提高靈敏度以及平衡能力，鼓勵骨質(zhì)疏松癥患者盡可能的多活動。2.營養(yǎng)良好的營養(yǎng)對于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質(zhì)。絕經(jīng)后婦女、65歲以后男性以及其他具有骨質(zhì)疏松癥危險因素的患者，推薦鈣的攝入量為1500mg/天。維生素D的攝入量為400～800U/天。骨質(zhì)疏松癥的營養(yǎng)誤區(qū)俗話說“骨頭的精髓在湯里”。生活中，大棒骨湯、排骨湯、鴨架子湯等各類骨頭湯也切實其實到處可見。“骨頭湯一定比純?nèi)飧袪I養(yǎng)，也更利于接收”，這句話的確是推翻現(xiàn)代營養(yǎng)科學(xué)。因為骨頭湯同純?nèi)饣緵]有可比性，因為骨頭湯中的營養(yǎng)其實低得太多。有人認為骨頭中鈣、磷含量雄厚，骨頭湯必然鈣含量很高，是補鈣的好材料。只可惜，骨頭中的鈣磷連系于骨質(zhì)中長短常不亂的，僅以熬湯的方法是幾乎溶不出來的。骨質(zhì)疏松的預(yù)防預(yù)防摔跤，應(yīng)盡量減少骨質(zhì)疏松癥患者摔倒幾率，以減少髖骨骨折、脊柱骨折以及Colles骨折。骨質(zhì)疏松癥的治療藥物治療有效的藥物治療能阻止和治療骨質(zhì)疏松癥，包括雌激素代替療法、降鈣素，這些藥物可以阻止骨吸收但對骨形成的作用特別小。用于治療和阻止骨質(zhì)疏松癥發(fā)展的藥物分為兩大類，第一類為抑制骨吸收藥，包括鈣劑、維生素D、降鈣素、二磷酸鹽、雌激素以及異黃酮；第二類為促進骨性成藥，包括氟化物、合成類固醇、甲狀旁腺激素以及異黃酮。外科治療只有在因骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折以后，才需外科治療。常見：①椎體壓縮性骨折②髖部骨折③腕部骨折髖骨骨折股骨頸骨折股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，其臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個主要難題。目前主要治療方案只有髖關(guān)節(jié)置換比較有效。腕部骨折保守治療手術(shù)治療骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防骨質(zhì)疏松癥給患者生活帶來極大不便和痛若，治療收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特別強調(diào)落實三級預(yù)防：1.一級預(yù)防應(yīng)從兒童、青少年做起，如注意合理膳食營養(yǎng)，多食用含鈣、磷高的食品，如魚、蝦、牛奶、乳制品、雞蛋、豆類、雜糧、綠葉蔬菜等。堅持科學(xué)的生活方式，如堅持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動物蛋白也不宜過多，晚婚、少育，哺乳期不宜過長，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，豐富鈣庫，將骨峰值提高到最大值是預(yù)防生命后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施。對有遺傳基因的高危人群，重點隨訪，早期防治。2.二級預(yù)防人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進行。此時期應(yīng)每年進行一次骨密度檢查，對快速骨量減少的人群，應(yīng)及早采取防治對策。近年來歐美各國多數(shù)學(xué)者主張在婦女絕經(jīng)后3年內(nèi)即開始長期使用降鈣素治療，同時堅持長期預(yù)防性補鈣，以安全、有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松。3.三級預(yù)防對退行性骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)積極進行抑制骨吸收，促進骨形成的藥物治療，還應(yīng)加強防摔、防顛等措施。對中老年骨折患者應(yīng)積極手術(shù)，實行堅強內(nèi)固定，早期活動，給予理療心理、營養(yǎng)、補鈣、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質(zhì)等綜合治療。

一、早期——炎性反應(yīng)期（0－l周）目的：減輕疼痛，腫脹；早期肌力練習(xí)；早期負重；早期活動度練習(xí)，以避免粘連及肌肉萎縮。功能練習(xí)的早期及初期，因肌力水平較低，組織存在較為明顯的炎性反應(yīng)，且重建的韌帶尚較為脆弱。故以靜力練習(xí)（關(guān)節(jié)不活動，保持某一姿勢直至肌肉疲勞）為主。逐漸增加小負荷的耐力練習(xí)，即選用輕負荷（完成30次動作即感疲勞的負荷量），30次／組，組間休息30秒，2-4組連續(xù)練習(xí)，至疲勞為止。不得過多行走！不應(yīng)以行走作為練習(xí)方法！否則極易引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹和積液，影響功能恢復(fù)及組織愈合。（一）手術(shù)當(dāng)天：麻醉消退后，開始活動足趾、踝關(guān)節(jié)；如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌。即大腿前側(cè)肌肉繃勁及放松。（二）術(shù)后一天：術(shù)后24小時可扶雙拐腳不著地行走（僅限去廁所?。?、踝泵---踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的屈伸（跖屈、背伸）踝關(guān)節(jié)。好處：促進血液循環(huán)，消除腫脹，防止下肢深靜脈血栓20次／組，5組／天。2、等長訓(xùn)練：股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌群）大腿肌肉持續(xù)繃緊及放松。應(yīng)在不增加疼痛的前提下盡可能多做。3、等長訓(xùn)練：腘繩?。ù笸群髠?cè)肌群）：患小腿用力下壓所墊枕頭，使大腿后側(cè)肌肉繃緊及放松。要求同上。所有練習(xí)在不增加疼痛的前提下，盡可能多做！4、直腿抬高訓(xùn)練：佩戴支具，足跟離床面10~15厘米處，保持30~60秒/次。每天鍛煉3組，每組20~30次。5、CPM（膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動鍛煉）每日2次，每次20~30分鐘。6、正確體位擺放—一患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導(dǎo)下擺放于舒適體位。（三）術(shù)后2天：拔除引流1、繼續(xù)以上練習(xí)2、踝泵改為抗重力練習(xí)（可由他人協(xié)助、用手扶住大腿后踝關(guān)節(jié)系砂袋）。每次下床后進行可有效防止腫脹。3、開始側(cè)腿抬腿練習(xí)30次/組，2－4次/日，組間休息30秒。4、后抬腿練習(xí)：俯臥（臉向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖離床面5厘米為1次，30次/組，2－4次/日，組間休息30秒。（四）術(shù)后3天：根據(jù)情況由醫(yī)生決定開始關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。l、繼續(xù)以上練習(xí)。2、開始屈曲練習(xí)（微痛范圍內(nèi)。應(yīng)由醫(yī)護完成，或經(jīng)醫(yī)生許可后在康復(fù)程序指導(dǎo)下自行練習(xí)，因早期練習(xí)尚有一定危險性，故不得擅自盲目練習(xí)，否則可能造成不良后果。）4、屈曲練習(xí)后即刻冰敷20分左右，如平時有關(guān)節(jié)內(nèi)明顯發(fā)熱、發(fā)脹的感覺，可再冰敷2-3次/日（如棉花腿加壓包扎未拆除則無需進行冰敷）。5、開始直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟離床15cm處，保持5秒。30次／組（五）術(shù)后4天：l、繼續(xù)以上練習(xí)。2、加強負重及平衡練習(xí)，逐漸至可用患腿單足站立。如可輕松完成，則開始使用單拐（扶于健側(cè)）行走。3、屈曲練習(xí)至0度-60度范圍。（六）術(shù)后5天：l、繼續(xù)并加強以上練習(xí)。2、屈曲練習(xí)至70度-80度，并可開始主動屈伸練習(xí)。5次后冰敷，逐漸增加至10-20次。（七）術(shù)后l－2周：（根據(jù)個體差異的不同，屈曲角度的進度各不相同）1、屈曲角度大于90度，主動屈曲達90度。2、根據(jù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)范圍內(nèi)活動。二、初期：（2－4周）目的：加強活動度及肌力練習(xí)：提高關(guān)節(jié)控制能力及穩(wěn)定性；逐步改善步態(tài)。（一）術(shù)后2周：l、被動屈曲至90度-100度。2、強化肌力練習(xí)。（直抬腿可在大腿一側(cè)加重物為負荷。）3、如可單足站立1分鐘，即可用單拐行走，并于室內(nèi)可脫拐行走。4、伸展可達與健側(cè)（未手術(shù)一側(cè)腿）基本相同。5、開始指導(dǎo)下自行練習(xí)屈曲。6、逐漸關(guān)節(jié)活動范圍，并每3-5天加大角度，術(shù)后滿4周適病人情況調(diào)節(jié)至110度。（二）術(shù)后3周：l、被動屈曲至100度-110度，主動0度-60度。2、加強主動屈伸練習(xí)，強化肌力練習(xí)。3、開始嘗試脫拐行走。4、抗阻的踝跖屈訓(xùn)練：使用紅色Theraband訓(xùn)練帶，腳尖用力向下踩。5、股四頭肌、腘繩肌、髖內(nèi)收肌等長收縮。6、站立位：直腿抬高、勾腿訓(xùn)練7、平衡杠內(nèi)行走訓(xùn)練（三）術(shù)后4周：l、被動屈曲達110度－120度，主動活動度0-90度。2、開始前后、側(cè)向跨步練習(xí)，患腿在前及跨出一側(cè)負重。30次/組，4組／日。3、靜蹲練習(xí)。后背靠墻，雙腳與肩同寬，腳尖及膝關(guān)節(jié)正向前，不得“內(nèi)外八字”，隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90度），2分／次，間隔5秒，5-10連續(xù)／組。2－3組／日。4、力求達到正常步態(tài)行走。三、中期：（5周-3個月）目的：強化關(guān)節(jié)活動度至與健側(cè)相同。強化肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?；謴?fù)日常生活各項活動能力。隨肌力水平的提高，中期以絕對力量的練習(xí)為主。選用中等負荷（完成20次動作即感疲勞的負荷量），20次/組，2－4組連續(xù)練習(xí)，組間休息60秒，至疲勞為止。（一）術(shù)后5周：l、被動屈曲達120度-130度。2、開始患例單腿45度位半蹲屈伸膝練習(xí)。患腿單腿站立，上體正直，緩慢下蹲至屈曲45度處，再緩慢蹬直至完全伸直。要求緩慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次／組，組間間隔30秒，2－4組/日。3、固定自行車練習(xí)，無負荷至輕負荷。30分／次，2次／日。（二）術(shù)后8-10周：l、被動屈曲角度逐漸至與健側(cè)相同。2、“坐位抱膝”與健腿完全相同后，開始逐漸保護下全蹲。3、強化肌力，（不加大負荷，只增加練習(xí)的角度、次數(shù)及時間。）（三）術(shù)后10周-3個月：l、主動屈伸膝角度基本與健側(cè)相同，且無明顯疼痛。2、每日俯臥位屈曲使足跟觸臀部，持續(xù)牽伸10分鐘／次。3、坐位抱膝角度與健側(cè)完全相同后，開始跪坐練習(xí)。4、開始蹬踏練習(xí)。5、術(shù)后3個月如有條件可進行各項功能測試，為下階段日常生活及正常運動提供客觀的依據(jù)。四、后期：（4個月一6個月）目的：全面恢復(fù)日常生活各項活動。強化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定。逐漸恢復(fù)運動。后期提高最大力量，選用大負荷（完成12次動作即感疲勞的負荷量），8-12次／組，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息90秒，至疲勞為止。1、開始膝繞環(huán)練習(xí)。2、開始跳上跳下練習(xí)。3、開始側(cè)向跨跳練習(xí)。4、開始游泳（早期禁止蛙泳）。跳繩及慢跑。5、運動員開始基項動作的專項練習(xí)。此期間重建的韌帶尚不足夠堅固，故練習(xí)應(yīng)循序漸進，不可勉強或盲目冒進。且應(yīng)強化肌力以保證膝關(guān)節(jié)在運動中的穩(wěn)定及安全，必要時可戴護膝保護，但只主張在劇烈運動時使用。五、恢復(fù)運動期：（7個月一1年）目的：全面恢復(fù)運動或劇烈活動。強化肌力，及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。逐漸恢復(fù)劇烈活動，或?qū)ｍ椨?xùn)練。復(fù)查。備注：一、屈曲的練習(xí)方法：以下方法按照自身屈曲角度，任選運用的方法，每日一次，力求角度略有增長即可。練習(xí)過程中或練習(xí)后如有特殊不適，應(yīng)及時告知醫(yī)生。練習(xí)過程中不得伸直休息，反復(fù)屈伸，否則將影響效果，且極易造成腫脹。1、髕骨松動術(shù)（拆線后開始，髕骨活動靈活者無需進行）：手推推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動髕骨至極限位置。每方向20次，2-3次/日?？捎谇毩?xí)前進行。2、坐（或仰臥）位垂腿：（適用于0-95度范圍）坐于躺于床邊，膝以下懸于床外。保護下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至極限處保護10分鐘。必要時可于踝關(guān)節(jié)處加負荷。3、仰臥垂腿：（適用于100度以上范圍）仰臥于床上，大腿垂直于床面（雙手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，必要時可于踝關(guān)節(jié)處加負荷（負荷不應(yīng)過大，否則肌肉不能放松，即無效果）。要求同上。4、坐位“頂墻”：（適用于90度-105度范圍）坐椅上，患側(cè)足尖頂墻或固定，緩慢向前移動身體以增大屈膝角度，感疼痛后保持不動，數(shù)分鐘后疼痛消失或降低，再向前移動，至極限。5、坐位抱膝：（適用于100度以上范圍）坐在床上，雙手抱住腳踝，使腳跟緩慢接近臀部，術(shù)后第三周開始。開始前測量腳跟與臀部間距離，利用6-8周時間拖至與健側(cè)腿角度相同。此練習(xí)應(yīng)循序漸進，切忌盲目冒進或畏痛不前。6、俯臥屈膝：（適用于110度以上范圍）俯臥位（臉向下趴于床上），雙腿自然伸展，自行握患腿踝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)屈曲（可用長毛巾或?qū)拵ё酉涤谀_腕處，以便于牽拉）?；蛴伤藥椭?，但絕對禁止暴力推拿。7、主動屈伸練習(xí)：（所有被動屈曲練習(xí)后進行，適用于任何角度范圍）坐位，足不離開床面。緩慢、用力，最大限度屈膝，保持10秒后緩慢伸直。10-20次／組，l-2組／日。二、伸展的練習(xí)法：伸展練習(xí)中肌肉及后關(guān)節(jié)的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對抗，應(yīng)完全放松，否則將會無效。練習(xí)中采用負荷的重量不宜過大，應(yīng)使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘至極限，有明顯牽拉感為宜。練習(xí)過程中不得中途休息，否則將影響效果。l、坐位伸膝：（術(shù)后早期3-4周內(nèi)）坐位，足墊高，于膝關(guān)節(jié)以上處加重物。完全放松肌肉，保持30分鐘。30分／次，l-2次/日。2、俯臥懸吊：（術(shù)后中后期4周后，或伸直角度明顯受限的）俯臥，膝以下懸于床外，踩關(guān)節(jié)處加重物。要求同上。3、主動牽伸：于極限處保持10秒，放松5秒。20-30次/組，l-2組/日。經(jīng)驗總結(jié)以上計劃所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行需視自身條件及手術(shù)情況不同，在醫(yī)生指導(dǎo)下完成。功能練習(xí)中存在疼痛是不可避免的。如疼痛在練習(xí)停止半小時內(nèi)可消退至原來水平，則不會對組織造成損傷，應(yīng)予以耐受，不必過分緊張。如疼痛劇烈或持續(xù)加重不消退，則應(yīng)立刻停止練習(xí)并及時就醫(yī)。1、要盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動度術(shù)后兩周可坐床邊，膝關(guān)節(jié)被動屈曲90°術(shù)后四周主動屈曲90°，被動屈曲120°2、消腫止痛：冰療3、肌肉電刺激訓(xùn)練中頻：電體操股內(nèi)側(cè)肌(VMO)股四頭肌(QUAD)腘繩肌(HAM)4、膝關(guān)節(jié)的本體感覺訓(xùn)練(JointSense)提踵訓(xùn)練、原地單腳站立（開/閉眼）、原地踏步走、平衡杠內(nèi)前進/倒退走（開/閉眼）等等。建議按照以下程序：1、?ROM(關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí))訓(xùn)練（重點訓(xùn)練）：主動，　　主動+輔助訓(xùn)練?2、?膝屈曲（可加負荷）：坐位于床邊?。ㄏリP(guān)節(jié)下可墊毛巾卷），雙小腿自然下垂，　　向下-向近端屈曲。?3、?俯臥位屈曲：俯臥位，患膝關(guān)節(jié)下置軟墊，將沙袋綁于踝關(guān)節(jié)處，緩慢屈膝，收縮腘繩肌。+輔助（治療師幫助）4、肌力訓(xùn)練：等長、等張收縮（雙下肢）。?5、?步態(tài)：負荷行走，盡快脫拐，糾正步態(tài)。6、本體感覺訓(xùn)練及靈活性訓(xùn)練?7、?冷敷：患膝，15~20min，（完成訓(xùn)練時）?

今天為大家談一下大家都經(jīng)常問起的，也算是比較常見的疼痛證——肩關(guān)節(jié)痛。一提到肩膀疼痛人們勢必會想到肩周炎，其實不然，多種疾病都可以導(dǎo)致肩膀疼痛。肩關(guān)節(jié)痛常被誤診！??！肩關(guān)節(jié)疼痛的診治誤區(qū)：肩膀痛就是“肩周炎”嗎？所謂“肩周炎”其實是一個非常古老的診斷，是140年多前一個美國醫(yī)生（1872年Dr.Duplay）提出來的，那時沒有CT、MRI，無法搞清肩關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，他就把肩膀痛統(tǒng)稱為“肩周炎”，隨著對肩部疾病的認識，發(fā)現(xiàn)這種診斷是非常不準確的，現(xiàn)在基本被放棄了，國內(nèi)外最新版的教科書中已經(jīng)取消了“肩周炎”這一疾病名稱！但在我們國內(nèi)，“肩周炎”的診斷還是非常流行，老百姓有了肩部疼痛和活動受限就自認為患了“肩周炎”，甚至部分骨科醫(yī)生也常常用“肩周炎”籠統(tǒng)地診斷肩部病痛。有的病人甚至自己就給自己診斷了。那我們肩關(guān)節(jié)常見疾病到底有哪些？1、肩袖損傷：最常見2、肩峰下撞擊綜合征3、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Bankart損傷等）4、上盂唇損傷（SLAP損傷）；5、肩粘連性關(guān)節(jié)囊炎（凍結(jié)肩、五十肩）（所謂的“肩周炎”）；6、肩峰下及各部位的滑囊炎；7、腱病，如鈣化性肌腱炎、長頭腱病變等；8、喙突撞擊征；9、原發(fā)性與繼發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)炎；10、肩關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；11、肩鎖關(guān)節(jié)炎與肩鎖關(guān)節(jié)脫位；12、胸出口綜合征、頸椎病、肺癌等鑒別診斷之難關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷的確非常困難，沒有受過肩關(guān)節(jié)外科專門訓(xùn)練的醫(yī)生缺乏診斷把握?！凹缰苎住边@個診斷已經(jīng)被濫用多年，就像“垃圾桶”，所有搞不懂的肩關(guān)節(jié)疼痛，統(tǒng)統(tǒng)都扔到“肩周炎”這個垃圾桶里。因為診斷模糊不清，所以只能選擇一些中庸療法，如中醫(yī)針灸、中葯、按摩或物理治療。由于療效不好，很多肩痛患者干脆不去醫(yī)院就診，而僅僅根據(jù)別人的一些經(jīng)驗，自行進行功能鍛煉或使用偏方，這就造成了許多的漏診、誤診和誤治。鑒別診斷——骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)！一、凍結(jié)肩：那什么才是真正的“肩周炎”專業(yè)分析：美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會凍結(jié)肩定義，引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎（adhesivecapsulitis），在中國也稱為“凍結(jié)肩、五十肩”，是肩關(guān)節(jié)肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生充血水腫，形成的無菌性炎癥，嚴重時可造成粘連，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。典型的表現(xiàn)：肩部疼痛、僵硬，各個方向主動與被動活動都受限。凍結(jié)肩分類原發(fā)性凍結(jié)肩，又稱為特發(fā)性凍結(jié)肩，也就是我們經(jīng)常所說的，“肩周炎”、“五十肩”糖尿病凍結(jié)肩（繼發(fā)）、外傷性凍結(jié)肩（繼發(fā)）、手術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬，凍結(jié)肩（繼發(fā)）凍結(jié)肩的診斷要點：年齡，特發(fā)性凍結(jié)肩好發(fā)于40-60歲患者。緩慢起病，特發(fā)性凍結(jié)肩一般會遵循起病三階段的規(guī)律。(不會急性起?。┨弁?，夜間痛，三角肌止點周圍疼痛。肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋等各個方向主動運動、被動運動活動度全面受限，尤其是肩關(guān)節(jié)外旋明顯受限。（只要有一個方向活動正常，就要懷疑肩周炎的診斷是否成立）X-ray陰性。（MRI不是陰性）排他性診斷（以上幾點必須均滿足）治療：保守治療（封閉療法：在局部壓痛最為明顯處，注射強的松龍、物理療法：用電療法、溫?zé)岱?、冷敷等解除疼痛、貼敷療法、內(nèi)服消炎鎮(zhèn)痛類藥物、外涂解痙鎮(zhèn)痛酊劑等藥物），小針刀療法，對癥治療，物理治療，功能鍛煉，等待自愈----36個月關(guān)節(jié)松解：麻醉下手法治療（manipulationunderanesthesia，MUA）、肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、開放性盂肱關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。二、肩峰下撞擊綜合征病因分析：與長期過度使用肩關(guān)節(jié)有關(guān)肩峰下撞擊綜合征Neer于1972年提出肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征(impingementsyndromeoftheshoulder，ISS)的概念，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈、外展時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓（肩峰和肩峰下滑囊組織）反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙。如果不及時治療，經(jīng)反復(fù)撞擊可能還會影響肩袖附著點，從而發(fā)生肩袖組織斷裂，使疼痛加重，病情復(fù)雜化，嚴重影響患者的生活質(zhì)量、治療難度增加。典型表現(xiàn)：肩部鈍痛和上舉活動時肩膀痛特異性體征檢查：Neer征、Hawkins-Kennedy試驗、疼痛?。╬ainfularc）、Jobe試驗（emptycan）、內(nèi)旋抗阻負荷試驗（internalrotationresistancetests）鑒別內(nèi)撞擊征與經(jīng)典的出口撞擊征、Gerber喙突下撞擊試驗治療：1、保守治療：減少日常生活中會刺激肩關(guān)節(jié)疼痛動作、冰敷、非甾體藥物、理療、康復(fù)治療及肩峰下封閉注射。（注意：和凍結(jié)肩的運動鍛煉剛好相反，要減少肩部活動，限制過肩運動）。2、非手術(shù)治療6個月仍未見效或效果不理想，疼痛與力弱等癥狀影像日常生活及工作。2.如骨真性結(jié)構(gòu)畸形導(dǎo)致的肩峰撞擊，可以優(yōu)先考慮手術(shù)，如：既往曾有大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合（正位片顯示大結(jié)節(jié)上移），由于肩峰下間隙狹窄，如果患者后期出現(xiàn)疼痛與力弱，可首先考慮手術(shù)。特別注意：因為肩峰撞擊征和凍結(jié)肩的運動鍛煉剛好相反，要減少肩部活動，限制過肩運動。所以肩峰下撞擊癥的患者一旦被誤診為肩周炎，進行某些不恰當(dāng)?shù)闹委煟热缗缐?，甩手等功能鍛煉，很可能加重病情，延誤治療，甚至引起肩袖撕裂的嚴重后果??！三、肩袖損傷臨床表現(xiàn)：1.肩關(guān)節(jié)疼痛：疼痛以前方或外側(cè)為主，活動時加重（尤其做過頭動作）伴夜間，壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩峰下間隙部位。2.肩關(guān)節(jié)活動受限：以外展、外旋及上舉受限為主，主動受限明顯，被動不受限3.肌力下降慢性病程可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉（如三角肌、岡上肌、岡下肌）萎縮。4.特殊體征：岡上?。篔obe試驗、Hug-up試驗、墜落征1（Armdroptest)肩胛下肌：Lift-off試驗、拿破侖試驗、Theinternalrotationlagsign（內(nèi)旋衰減試驗）、BearHugtest（熊抱試驗）岡下肌、小圓?。篍xternalrotationresistencestrengthtest（外旋抗阻）、Externalrotationlagtest（外旋衰減試驗）、Patte’stest、Buglesign(吹號征)關(guān)節(jié)退變合并肩峰撞擊的患者還出現(xiàn)Neer試驗及Hawkin’s試驗陽性治療：1.保守治療：傷后少于3個月或全身情況不耐受手術(shù)者，休息制動，改變運動方式（避免過頂運動）、中藥或非甾體抗炎藥口服、外用藥物、關(guān)節(jié)腔灌注等。2.手術(shù)治療：微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡視下肩袖殘端清理術(shù)、滑膜切除術(shù)、肩袖修補術(shù)、肱二頭肌長頭切斷術(shù)等，療效可達82％一92％?？赏瑫r進行關(guān)節(jié)鏡內(nèi)肩峰下減壓、清理，肩袖撕裂修復(fù)及肩峰成形術(shù)治療，而有鈣化性肌炎者恢復(fù)最快，6個月時優(yōu)良率即達93%。小結(jié)：一、鑒別診斷：1、“肩袖損傷”的典型表現(xiàn)：疼痛、力弱、靜息痛、夜間痛。2、“肩峰下撞擊征”的典型表現(xiàn)：在上舉至一定角度時加重。3、“肩粘連性關(guān)節(jié)囊炎”(肩周炎、凍結(jié)肩）的典型表現(xiàn)：肩部疼痛，各個方向的主動與被動活動都受限。（真正的肩周炎）。二、如何正確診斷凍結(jié)肩、肩峰撞擊征與肩袖損傷的非常重要，錯誤的診斷有可能帶來嚴重后果：肩峰撞擊征和凍結(jié)肩的運動鍛煉剛好相反，肩袖損傷需避免過頂運動，早期功能鍛煉無助于肩袖撕裂的止痛。溫馨提示：引起導(dǎo)致肩膀疼痛的原因并且對癥治療，另外當(dāng)患有心肌梗死時，也有可能會出現(xiàn)肩膀疼痛的問題，同時伴有出汗眩暈以及呼吸急促，應(yīng)該及時去醫(yī)院做檢查及就診。