手術(shù)切除巨大食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌和右上肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)
有一個病人，住院兩周前出現(xiàn)吞咽梗阻，做胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)一個巨大食管癌，胃鏡示距門齒29至38厘米新生物。就是說，腫瘤的長度有9厘米長。病理：傾向于低分化鱗癌。病人和家屬猶豫到哪兒去看病，要不要手術(shù)，但是吞咽梗阻癥狀迅速加重，只能喝稀一些的湯，湯粘稠一些就吃不下去，只好立刻來門診看病。上圖，心臟和脊柱間有巨大的軟組織影，心臟被擠壓變形。上圖，脊柱前擴(kuò)張的近端食管，擴(kuò)張明顯，內(nèi)部有食物和粘液。腫瘤近端的食管明顯擴(kuò)張?jiān)龃?。對于消化道腫瘤來說，只要是腫瘤引起的梗阻比較厲害，腫瘤近端的消化道管腔擴(kuò)張就比較厲害。上圖，腫瘤周圍的淋巴結(jié)，術(shù)后病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。只有這一個淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。上圖，左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，7.2毫米，手術(shù)切除后病理為良性淋巴結(jié)。上圖，右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，9×6毫米，手術(shù)切除后，病理為良性淋巴結(jié)。上圖，可見右上肺一個12毫米的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的實(shí)性成分像海里的珊瑚礁。上面兩張圖同時可見肺結(jié)節(jié)平面的食管近端擴(kuò)張?；颊吆图覍倩貞洠捍蠹s4個月前，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的口臭，以至于患者的孫輩都不愿意讓他親一下?；颊邍?yán)重的口臭由食管癌引起。參見下文。這個隱蔽的警告癥狀被患者家人忽略掉了。術(shù)中切除巨大的90毫米長的食管癌以后，手術(shù)間的同事被腫瘤的惡臭熏得受不了，不得已把裝有標(biāo)本的不銹鋼盆暫時放在房間外的走廊上。一般巨大的食管癌都比較臭，是腫瘤表面的食物殘?jiān)蛥捬蹙腥驹斐傻?。但是臭味如此?qiáng)烈的，屬于十年一遇的情況。手術(shù)后我處理標(biāo)本時差點(diǎn)被臭味刺激引起嘔吐。腫瘤切除了，術(shù)后患者的口臭消失了?；颊叩募胰烁锌f怎么也沒有想到口臭是腫瘤引起的。參考下文鏈接：突發(fā)嚴(yán)重口臭要謹(jǐn)防食管癌患者體重在住院前14天內(nèi)就已經(jīng)下降了10斤。手術(shù)后切除腫瘤進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，手術(shù)后體重下降8斤后維持體重不變，才扭轉(zhuǎn)了體重迅速下降的勢頭。從發(fā)病出現(xiàn)吞咽梗阻，到出院，1個月的時間多一些，患者體重下降了18斤。手術(shù)的風(fēng)險比較大，因?yàn)槟[瘤上方的食管增粗，粘膜水腫增厚。胸部吻合口瘺的幾率文獻(xiàn)報道大約3.5%-21%。這種擴(kuò)張的食管，將來吻合以后按照瘺的幾率是原先的3倍計(jì)算，大約10%-60%。即使我手術(shù)，出現(xiàn)吻合口瘺的幾率較低，仍然有5%-20%。風(fēng)險雖然大，但是患者由于只能喝湯，最后兩天喝湯都要嘔吐，生活質(zhì)量太差，患者堅(jiān)決要求手術(shù)。家屬也只好同意患者的手術(shù)要求。還好，術(shù)后食管吻合口幸運(yùn)過關(guān)，愈合很滿意，大約13毫米左右，很通暢，沒有出現(xiàn)吻合口瘺，沒有出現(xiàn)胃瘺。參考下文鏈接：食管癌與賁門癌術(shù)后的吻合口瘺與胃瘺術(shù)后的病理除了腫瘤旁我箭頭指示的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以外，其余的淋巴結(jié)都沒有轉(zhuǎn)移。雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)不大，術(shù)中尋找切除比較困難。腫瘤的病理是神經(jīng)內(nèi)分泌癌。比較少見。惡性度較高。手術(shù)時食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌的主要治療手段。術(shù)后還需要輔助化療。右上肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)，進(jìn)行了術(shù)中右上肺楔形切除術(shù)，病理是微小浸潤性腺癌。兩個腫瘤一次切除了，患者和家屬很高興。你可以點(diǎn)擊參考下面的文章標(biāo)題鏈接：一?；ㄉ淄炀纫粋€巨大食管癌患者一例巨大食管癌侵犯周圍器官患者的住院經(jīng)過一個食管癌伴胃左淋巴結(jié)腫大患者的住院經(jīng)過
陸欣欣 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科
