蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

局部消融是續(xù)外科切除、放療、化療之后的又一殺滅腫瘤的利器。其核心要義是精準(zhǔn)，在影像（CT、超聲為主）的引導(dǎo)下將消融針準(zhǔn)確刺入病灶的合適部位，利用物理的、化學(xué)的，熱的、冷的作用殺滅腫瘤。消融的種類(lèi)和原理參見(jiàn)《腫瘤消融的武器有那般》。與傳統(tǒng)外科的開(kāi)膛剖腹不同，消融治療的顯著特點(diǎn)是微創(chuàng)。把大切口轉(zhuǎn)變?yōu)樾♂樠?，最大限度減少對(duì)人體“元?dú)狻钡臄_動(dòng)。目前在肝、肺、骨與軟組織等實(shí)體瘤的應(yīng)用十分成熟。病歷1。女，47歲，8年前右乳癌手術(shù)，后長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療，罹患脂肪肝。2017年11月來(lái)診，磁共振示肝右葉第V段2.2cm病灶。行穿刺活檢，病理證實(shí)為高分化肝細(xì)胞癌。予以肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融。術(shù)后連續(xù)磁共振隨訪(fǎng)，病灶徹底毀損。至今無(wú)瘤生存。注意，術(shù)后的磁共振或超聲會(huì)描述“病灶較前明顯增大”，這并不是進(jìn)展，本來(lái)就要求毀損范圍要大于病灶，只要消融區(qū)始終無(wú)強(qiáng)化就說(shuō)明徹底毀損了。病歷2。男，22歲，自幼罹患乙肝，未規(guī)律治療。2020年8月來(lái)診，磁共振提示第VI段直徑3.4cm病灶，甲胎蛋白升高42.26μg/L。2020年9月行肝動(dòng)脈化療栓塞序貫微波消融。術(shù)后病灶徹底毀損。該患者不如病歷1幸運(yùn)，穩(wěn)定16月后，202201復(fù)診第VIII段出現(xiàn)新病灶。不過(guò)不要緊，消融的微創(chuàng)性決定了其可重復(fù)性，近期再次予以微波消融。這個(gè)病歷說(shuō)明，所謂的根治是指徹底毀損已經(jīng)形成的病灶，但并不改善腫瘤發(fā)生的環(huán)境（深層次原因），因此有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，要定期復(fù)查。病歷3。男，58歲，乙肝、肝硬化、肝癌。外科切除后復(fù)發(fā)。病灶位于膈頂，緊鄰心臟，且被右肺包饒。我們利用電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，從右肋下傾斜穿刺，準(zhǔn)確布針，徹底消融。病歷4。女，66歲，過(guò)分養(yǎng)生保健，恐懼腫瘤。頻繁中藥灌腸，致腸穿孔。外科手術(shù)修復(fù)，致輸尿管損傷，腎積水。遂行腎造瘺。因新冠疫情，入院前需胸部CT檢查，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右肺毛玻璃結(jié)節(jié)。體質(zhì)虛弱，難以耐受外科手術(shù)。遂在影像引導(dǎo)下，行肺活檢+微波消融。術(shù)后病理為腺癌，病灶徹底毀損。病歷5。女，23歲，左脛遠(yuǎn)端骨樣骨瘤。此為良性腫瘤，但可導(dǎo)致疼痛，尤以夜間痛明顯。雖然口服水楊酸類(lèi)藥物可緩解，但長(zhǎng)期服藥傷胃。2013年01行CT引導(dǎo)的射頻消融，術(shù)后疼痛消失。這么小的病灶，藏在骨皮質(zhì)下，外科手術(shù)不僅損傷大，還很難找到。但影像引導(dǎo)的消融可精準(zhǔn)布針。病歷6。男，90歲，PET/CT提示右胸壁腫塊，伴多處淋巴結(jié)腫大，疼痛難忍。穿刺活檢，病理為惡性間葉源性腫瘤。行微波消融后，疼痛緩解，腫塊張力減輕，縮小。此為姑息性治療，以改善癥狀為主。

有些輸尿管結(jié)石引起尿路完全性梗阻時(shí)間太長(zhǎng)，輸尿管本身出現(xiàn)炎性病變逐步僵硬管壁增厚管腔變細(xì)，即使激光碎石后長(zhǎng)期留置了內(nèi)支架管，輸尿管仍然可能出現(xiàn)逐步狹窄乃至閉鎖，出現(xiàn)繼發(fā)性腎臟重度積水、腎多發(fā)結(jié)石形成、腎萎縮、膿腎等，所以此類(lèi)患者需要長(zhǎng)期復(fù)診隨訪(fǎng)，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，根據(jù)具體情況選擇長(zhǎng)期留置內(nèi)支架管、狹窄段擴(kuò)張、輸尿管成形、萎縮腎膿腎切除等個(gè)性化的治療方案。典型的針孔樣狹窄，有時(shí)可合并繼發(fā)性結(jié)石患者因輸尿管結(jié)石嵌頓四個(gè)月行輸尿管鏡鈥激光碎石，解除梗阻后留置支架管3個(gè)月后拔管，因外地患者沒(méi)有定期復(fù)查隨訪(fǎng)，一年半后發(fā)現(xiàn)腎積水加重，結(jié)石復(fù)發(fā)來(lái)院檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。輸尿管呈針孔狀狹窄住院后采取一期輸尿管狹窄段切除成形聯(lián)合軟鏡腎臟取石手術(shù)術(shù)后留置支架管半年復(fù)查，輸尿管鏡下可見(jiàn)尿路連續(xù)性恢復(fù)，梗阻解除，繼續(xù)隨訪(fǎng)中。有些輸尿管下段結(jié)石長(zhǎng)期不治療除了可能引起輸尿管狹窄，也會(huì)引起輸尿管開(kāi)口水腫息肉樣改變。

腸梗阻，顧名思義，是指腸管受阻，自身分泌的消化液和吃進(jìn)去的食物不能吸收或排出，而導(dǎo)致的一系列癥狀。主要包括痛、吐、脹、閉，具體來(lái)說(shuō)就是腹痛、腹脹，然后惡心、嘔吐，還有不放屁、不大便。腸梗阻是臨床急癥，出現(xiàn)上述癥狀要及時(shí)就診，耽誤不得。腸梗阻的原因很多，包括黏連、腫瘤、糞塊等，老年人尤其要警惕腫瘤。治療上有手術(shù)、非手術(shù)兩種。其中，腸梗阻導(dǎo)管是最常用的非手術(shù)療法，也可作為手術(shù)治療前的橋接。腸梗阻導(dǎo)管是在胃管基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，設(shè)計(jì)非常巧妙。頭端有5顆金屬球，增加重力，遠(yuǎn)端的水囊模擬食物團(tuán)塊，隨著腸蠕動(dòng)將整根管子帶向遠(yuǎn)端。醫(yī)生要做的是，經(jīng)鼻腔將導(dǎo)管放到幽門(mén)以遠(yuǎn)，最好超過(guò)屈氏韌帶。如此，才能發(fā)揮導(dǎo)管的自我前行作用（抖音：https://v.douyin.com/NtoWaUT/；https://v.douyin.com/NtoG79n/）。傳統(tǒng)上采用胃鏡，或長(zhǎng)鞘交換法，都比較繁瑣。我們另辟蹊徑，采用經(jīng)側(cè)孔快速交換法，可以簡(jiǎn)便快捷的完成置管，也減少了長(zhǎng)鞘對(duì)患者鼻腔造成的不適。規(guī)培同學(xué)將這一小小革新，撰寫(xiě)了論文，發(fā)表在北圖核心期刊。（DSA引導(dǎo)的經(jīng)減壓孔快速交換法置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管.介入放射學(xué)雜志,2021,30(11):1154-1156）。腸梗阻導(dǎo)管的整體觀見(jiàn)圖1。植入后，需間斷向里推送（圖2），一般一天2~3次，每次10cm左右，期間要復(fù)查X片，了解導(dǎo)管前行情況。腸梗阻導(dǎo)管的主要作用是減壓。即使不吃不喝，人體一天也要分泌10L以上的消化液，生理情況下這些液體絕大部分經(jīng)腸道吸收。一旦發(fā)生腸梗阻，未能吸收的液體集聚，使腸管擴(kuò)張，而擴(kuò)張的腸管吸收功能更差，如此形成正反饋。腸梗阻導(dǎo)管在前行的過(guò)程中可以充分抽吸集聚的消化液。它的體外端有4個(gè)頭，作用各部相同，負(fù)壓引流裝置千萬(wàn)別接錯(cuò)（圖3）。對(duì)于部分黏連性腸梗阻，該導(dǎo)管可以達(dá)到治愈（圖4）。對(duì)于腫瘤性腸梗阻，該導(dǎo)管可以明確病變的具體位置，消除腸管水腫，便于外科手術(shù)中吻合（圖5）。對(duì)于腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的晚期患者，該導(dǎo)管可以挽救部分腸管的功能，置管后可口服少量流質(zhì)，再爭(zhēng)取一段時(shí)間。