神經(jīng)外科

市一人醫(yī)神經(jīng)外科主任醫(yī)師陸新宇是一位在鎮(zhèn)江成長起來的專家醫(yī)生，5年前還是學術骨干的他如今已成為市“169工程”的學術技術帶頭人。 陸新宇老家在南通，父親是一位醫(yī)生，從小耳濡目染的他對醫(yī)生這一職業(yè)有種自然的親近感。1997年從江大醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)后，陸新宇進入了市一人醫(yī)神經(jīng)外科工作，后又赴南京大學醫(yī)學院攻讀了神經(jīng)外科的碩士、博士學位。 2015年，學成歸來的陸新宇正趕上市第一人民醫(yī)院率先在我市建設首家卒中中心，可謂英雄遇上了用武之地。卒中中心是市一人醫(yī)整合內(nèi)部力量，通過技術、管理等方面流程再造，由神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、急診、影像、超聲、介入、康復等多個科室合力組建而成。 卒中中心面對的病人是人們常說的“中風”患者，中風具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率等特性。而常規(guī)就診流程對需要爭分奪秒救治的中風患者顯然不夠匹配，成立卒中中心就是采取先救患者，其他手續(xù)同時進行或延緩辦理，用“綠色通道”來贏得時間?！斑@樣一來，原本要兩三個小時后才能開始的救治被大幅提前了！”陸新宇自豪地說，“卒中中心成立后，很多病情危重的患者得到及時手術。雖然醫(yī)院承擔了更多風險，對醫(yī)生的要求也更高了，但時間就是生命，患者康復的幾率大為提高?！? 加入卒中中心，陸新宇的手機是24小時待命，無論嚴寒酷暑還是深更半夜，只要病人有需要，他都會及時趕到。往往來了就要上手術臺搶救，壓力很大，正常的作息和節(jié)假日也和他無緣了。但陸新宇微笑著說，這項工作很有成就感，“腦卒中”每拖延1分鐘就可能有190萬個腦細胞凋零，我們是和急癥賽跑，但只要能夠及時救治病人，再苦再累都值！ 一天深夜，一位80多歲的大娘出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱、言語不清等癥狀，被送來醫(yī)院，卒中中心啟動了應急響應系統(tǒng)。很快，CT檢查就找到了發(fā)病原因：左側(cè)大腦中動脈內(nèi)有血栓堵塞了血管。匆匆從家中趕來的陸新宇成功施行了“經(jīng)皮腦動脈腔內(nèi)血栓取出術”。 “從進入醫(yī)院，到開始手術，全程大約只有40分鐘。這就抓住卒中救治的黃金時間，避免了老人以癱瘓在床的狀態(tài)走完人生?！标懶掠罱榻B，因為卒中中心采取“生命全周期”救助，綜合ICU、血液科、呼吸科等分別按預案要求也加入后續(xù)救治。老人身體狀態(tài)很快好轉(zhuǎn)，語言功能、手部運動能力在術后兩天就基本恢復了。 因為卒中中心，一些中風患者的黃金救治窗口已延長至6小時乃至24小時。2018年，市一院卒中中心還升級為我市唯一的國家級的“高級卒中中心”。 因為擅長神經(jīng)外科危重患者的搶救和腦血管病外科手術及介入治療，對相關疾病有深入的研究，陸新宇先后成為了江蘇省333工程第三層次培養(yǎng)對象，江蘇省六大高峰高層次人才，他還是江蘇省衛(wèi)生廳衛(wèi)生拔尖人才、國家衛(wèi)健委腦卒中防治委員會中青年專家、江蘇省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入分會委員，江蘇省醫(yī)學會介入分會神經(jīng)介入學組委員等，并曾赴德國雷根斯堡大學和臺灣地區(qū)新光醫(yī)院進修學習。 一院卒中中心和神經(jīng)外科的三個病區(qū)就是陸新宇常年奮戰(zhàn)的戰(zhàn)場。他表示，做一個有技術、有溫度的醫(yī)生是他的追求，患者的滿意和開心是對他最好的褒獎。記得一次有位患者家屬找到陸新宇，問他明天一定會上班嗎？得到肯定回答后，還囑咐他明天一定要來??！陸新宇以為患者家屬是想來送禮，做好婉拒準備的他想不到第二天見到的卻是家屬邀請電視臺前來采訪報道，這讓他很是感動。 陸新宇說，目前自己的主要精力還放在了卒中中心的進一步優(yōu)化提升上，我們要提高救治效率，強化區(qū)域互動，打造一體化聯(lián)動的救治中心，更好為人民群眾健康保駕護航。

病例摘要患者，男性，73歲，農(nóng)民。因“突發(fā)右側(cè)肢體偏癱2小時”入院于2018-07-07收治入院（入院時間：13:34）既往有高血壓病多年，最高血壓達180/100mmhg左右，不規(guī)則服藥與監(jiān)測血壓，有長期嗜煙酒史。查體：神志嗜睡，頸軟，GCS評分4+1+5=10分，NIHSS評分20分， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接、間接光反射靈敏， 右側(cè)肢體肌力I，左側(cè)肢體肌力V，肌張力正常，Babinski征陰性。輔助檢查：隨機血糖5.8mmol/L，心電圖正常。頭顱CT：顱內(nèi)未見出血與明顯低密度改變（圖1A）CTA：左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞（圖1B）治療思路結(jié)合患者病史、體檢及輔助影像學檢查，患者診斷考慮“急性缺血性卒中”，責任血管為左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，發(fā)病時間至我院時間小于6小時，存在大血管閉塞，同時顱內(nèi)未見明顯低密度改變，無血管內(nèi)機械取栓禁忌癥，與患者家屬溝通后，決定行左側(cè)頸內(nèi)動脈經(jīng)皮腦動脈腔內(nèi)血栓取出術。治療過程患者全麻成功后，穿刺右側(cè)股動脈，穿刺成功時間（15:05）先行右側(cè)頸內(nèi)動脈及左側(cè)椎動脈造影示：右側(cè)頸內(nèi)動脈供應雙側(cè)大腦前動脈（圖2A），左側(cè)椎動脈通過軟腦膜支對左側(cè)大腦半球有代償（圖2B），左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段閉塞，呈斷樁狀（圖2C）。思考患者左側(cè)頸內(nèi)起始段閉塞，呈斷樁狀，同時左側(cè)椎動脈及右側(cè)大腦前動脈通過軟腦膜支對左側(cè)大腦半球有代償。這高度提示病變?yōu)樽髠?cè)頸內(nèi)動脈高度狹窄基礎上的急性閉塞。決定先嘗試微導絲及微導管通過閉塞段，明確遠端情況。Tracess導絲引導Rebar 18微導管嘗試通過左側(cè)頸內(nèi)動脈起始閉塞處，感覺閉塞處斑塊較硬，不易通過，嘗試多次后，微導絲通過閉塞段后引導微導管通過閉塞段，在頸內(nèi)動脈顱外段造影示遠端通暢(圖3A)，左側(cè)大腦中主M1段閉塞(圖3B)，至此明確該病例為頸內(nèi)動脈串聯(lián)性病變。思考串聯(lián)性的病變，先行遠端取栓還是近端取栓，學術上還有爭論。因微導絲通過閉塞段時，手感提示斑塊較硬，擔心偏硬的導引導管通過狹窄段時，引起斑塊脫落，決定先行開通頸內(nèi)動脈起始段的狹窄閉塞。微導管內(nèi)一置交換微導絲，撤回微導管，先沿微導絲送入Spider保護傘，置保護傘于近頸內(nèi)動脈入顱段，再沿微導絲置3mm*1cm球囊于左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段，由遠至近擴張，擴張后造影示左側(cè)頸內(nèi)動脈血流恢復，但左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段粗細不一，斑塊有破裂(圖4A)，同時血流恢復后，左側(cè)大腦中動脈M1段栓子消失，左側(cè)大腦中動脈及其分支顯影良好(圖4B)。對于術中頸內(nèi)動脈狹窄是否需要急診置入支架，還是僅行球囊擴張血管成形，目前尚未有定論。因本例球囊擴張后，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段粗細不一，斑塊有破裂，決定行觀察數(shù)分鐘，觀察前向血流是否能維持。觀察約15分鐘后，左側(cè)頸內(nèi)動脈再次閉塞，決定急診行支架植入術。先行DynaCT檢查，觀察顱內(nèi)無出血后，導引導管內(nèi)推注替羅非班10ml，同時再以6ml/小時靜脈泵推，再次以球囊擴張左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段后，置入protégé 6-8mm*40mm支架一枚(圖4C)，造影示左側(cè)頸內(nèi)動脈及左側(cè)大腦中動脈顯影，左側(cè)大腦前動脈顯影延遲，但未見明顯血管閉塞(圖4D)。行右側(cè)頸內(nèi)動脈造影示前交通動脈顯影良好，右側(cè)頸內(nèi)動脈供應雙側(cè)大腦前動脈。術后處理與轉(zhuǎn)歸術后予以拜阿司匹林100mg QD、氯吡格雷75mg QD口服，同時依達拉奉、丹參等靜滴及營養(yǎng)支持等對癥治療措施。術后第一天：查體：神志模糊，GCS評分3+4+5=12分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，四肢肌張力不高，生理反射存在，病理反射未引出。CT檢查：左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀稍低密度影。術后第二天查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，四肢肌力Ⅴ級，肌張力不高，生理反射存在，病理反射未引出。CT檢查：左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀稍低密度影。CTA檢查：雙側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及其分支走行、形態(tài)正常。MRI檢查：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁急性腦梗塞（圖5）。術后第十天出院，患者行走自如，言語正常。查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，四肢肌力Ⅴ級，肌張力不高，生理反射存在，病理反射未引出。NHISS 0分。總結(jié)本例從病因上考慮左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段狹窄后急性血栓形成繼發(fā)血栓脫落致大腦中動脈M1閉塞，為一串聯(lián)性病變。1、患者左側(cè)頸內(nèi)起始段閉塞，呈斷樁狀，同時左側(cè)椎動脈及右側(cè)大腦前動脈通過軟腦膜支對左側(cè)大腦半球有代償。這高度提示該病變?yōu)樽髠?cè)頸內(nèi)動脈高度狹窄基礎上的急性閉塞。而所謂的頸內(nèi)動脈起始段的火焰癥或線樣癥則往往提示頸動脈夾層動脈瘤或閉塞部位在頸內(nèi)動脈分叉處[1, 2]2、頸內(nèi)動脈串聯(lián)病變定義為：顱外ICA病變完全閉塞或嚴重狹窄>90％和近端顱內(nèi)閉塞（遠端ICA和/或大腦中動脈的M1和/或M2段）。對于急性缺血性腦卒中，術中先行近段取栓或先行遠端取栓，術中僅行球囊擴張血管成形或行急診支架植入，目前尚無定位，各家意見不一。最新的Meta分析提示術中先行近段取栓或先行遠端取栓，三個月的預后兩組間無區(qū)別，同樣術中僅行球囊擴張血管成形和行急診支架植入，三個月的預后兩組間無區(qū)別，但球囊擴張血管成形組手術時間則相對較短[3]。本例中因微導絲通過閉塞段時，手感提示斑塊較硬，擔心偏硬的導引導管通過狹窄段時，引起斑塊脫落，決定先行開通頸內(nèi)動脈起始段的狹窄閉塞。術中開通頸內(nèi)動脈近段，可以為遠端提供血流，減少缺血半暗帶，縮短腦組織恢復灌注時間。本例中大腦中動脈的栓子消失一方面可能為血流沖擊，栓子逃逸至遠端，另一方面可能為血流恢復供應，啟動了自身的血栓分解機制，栓子溶解了。參考文獻[1] Hong J M, Lee S E, Lee S J, et al. Distinctive patterns on CT angiography characterize acute internal carotid artery occlusion subtypes[J]. Medicine (Baltimore),2017,96(5):e5722.[2] Siddiq F, Chaudhry S A, Das P, et al. Occurrence and prognostic significance of cervical pseudodissection phenomenon associated with acute intracranial internal carotid artery occlusion[J]. J Neuroimaging,2013,23(3):384-390.[3] Wilson M P, Murad M H, Krings T, et al. Management of tandem occlusions in acute ischemic stroke - intracranial versus extracranial first and extracranial stenting versus angioplasty alone: a systematic review and meta-analysis[J]. J Neurointerv Surg,2018(10):721-728.作者 |陸新宇、李巧玉、陸培松、曹侃、許恩喜、梅照軍單位 |江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

隨著我國老年社會的來臨，腦梗塞越來越成為威脅廣大人民群眾身心健康的死亡率及致殘率極高的一類疾病。對于腦梗塞，一方面我們要對已經(jīng)發(fā)生的腦梗塞進行積極的治療及康復鍛煉，減少腦組織的損傷。另一重要的方面，我們要尋找腦梗塞的發(fā)病原因，對發(fā)病原因進行積極的干預與治療，防止發(fā)生新的腦梗塞。據(jù)大宗人群統(tǒng)計，約30％的腦梗塞是由顱外段頸動脈狹窄病變引起的，多于70％的癥狀性頸動脈狹窄患者2年卒中發(fā)生率可高達26％。另隨著年齡的增長，頸動脈狹窄的發(fā)病率也在急劇的上升，在60歲以上人群中患頸動脈狹窄者約占9%，而在在80歲以上人群中患頸動脈狹窄者可高達占20－30%，所以在臨床工作及日常生活中，我們必須對頸動脈狹窄予以更高的關注，及早對頸動脈狹窄予以治療。頸動脈是血液由心臟通向大腦的主要血管，大腦80%左右的血液是由兩側(cè)的頸動脈供應的，頸動脈的狹窄主要是由于長期高脂血癥等導致的內(nèi)膜粥樣硬化斑塊引起管腔狹窄，當頸內(nèi)動脈狹窄超過50%時，腦供血將受到嚴重影響，微循環(huán)中的血流變慢、淤積，即可形成血栓。頸動脈狹窄主要的危害就在于斑塊脫落堵塞遠方的血管，從而使相應的腦組織發(fā)生缺血性梗死以及血管狹窄導致腦組織的低灌注而引起的腦供血不足癥狀。并非所有頸動脈狹窄都需要手術治療，當狹窄程度小于50%時，主要依靠藥物治療，可以服用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林及氯吡格雷等，及服用他汀類藥物來降低血脂水平，恢復血管內(nèi)皮的功能和穩(wěn)定斑塊。同時要積極的控制高血壓、高血糖、高血脂等三高癥狀，戒煙、限酒、減肥及有效的體育鍛煉，能正常運動者，每天應該進行至少30分鐘中等強度的體育鍛煉。當狹窄程度大于50%并伴有腦供血不足的癥狀或患者雖無癥狀，但狹窄程度大于60%時，我們就應該積極的進行手術干預。傳統(tǒng)的手術方法頸動脈內(nèi)膜切除術，即將狹窄部位的血栓、粥樣硬化斑塊、壞死增厚的動脈內(nèi)膜徹底地切除，使狹窄的動脈恢復至正常的口徑。但近年來，隨著材料科學的進步及微創(chuàng)理念的普及，頸動脈狹窄支架植入術在一定程度上已取代了傳統(tǒng)的頸動脈內(nèi)膜切除術，現(xiàn)在越來越多的醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)開展，已經(jīng)使越來越多的病人從中受益。頸動脈狹窄支架植入術在手術過程上相對而言比較簡單快捷，痛苦少，恢復快。手術進程首先在狹窄血管的遠端置入一個保護傘，防止術中的操作使狹窄處的斑塊脫落堵塞遠處的血管，第二步即使用球囊導管，俗稱氣球擴張狹窄病變處。第三步即在病變狹窄處置入永久性的支架。真正手術時間可能只需半小時至1小時即能完成，并且大部分患者不需全身麻醉。鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院近年來也開展了這項手術，現(xiàn)在已經(jīng)為幾十例患者病人實施了頸動脈狹窄支架植入術，病人術后癥狀均較術前有明顯改善。為了早期發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄及積極的早期治療，使更多的老年人免受腦梗塞的威脅，健康幸福的安度晚年，我們建議在有以下因素存在時：（1）發(fā)現(xiàn)頸部有血管雜音；（2）伴有癥狀性外周血管疾病、冠狀動脈粥樣硬化性疾病和粥樣硬化性主動脈瘤；（3）具有≥2個如下危險因素：高血壓、高脂血癥、吸煙、1級親屬60歲前有動脈粥樣硬化史、有缺血性腦卒中家族史，都應該進行一次頸部血管的彩色多普勒超聲檢查，如果有條件的病人還可以做頸部血管的核磁共振檢查或是CT造影檢查。如果發(fā)現(xiàn)有缺血癥狀及頸動脈狹窄超過60%的患者都應該盡早到醫(yī)院就診。本文系陸新宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。