小兒內(nèi)分泌?？?/h1>已收藏+收藏

性早熟 藥物 治療前需思考的問題鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 兒科內(nèi)分泌遺傳代謝專業(yè) 洪慶榮鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院性早熟、矮身材暨生長發(fā)育專病專家門診每周三下午、每周六全天請通過“云康復(fù)”微信公眾號等途徑預(yù)約就診請注意我院官網(wǎng)發(fā)布的可能停診信息，請注意法定假日停診，以便及早安排注意：此版本為 20210307修訂版，既往版本廢止一、曲普瑞林/亮丙瑞林治療的適應(yīng)癥適用于快速進(jìn)展的特發(fā)性中樞性性早熟。這里，需明確，1是性早熟，即男孩睪丸增大在9周歲前，女孩乳房發(fā)育在8周歲前。2是中樞性性早熟即有身高快速增長+子宮卵巢增大（參考指標(biāo)）+骨齡超前1歲以上（參考指標(biāo)）+LH水平增高（基礎(chǔ)值或激發(fā)試驗峰值，LH/FSH比值符合要求）3是特發(fā)性的，即垂體MRI正常，甲狀腺功能正常（否則，治療垂體問題或甲狀腺功能減低即可）4是屬于快速進(jìn)展的，如雖然是特發(fā)性中樞性性早熟，但性征、骨齡等進(jìn)展不快，考慮緩慢進(jìn)展，建議暫不用藥，觀察隨診。另外，目前，將快進(jìn)展青春期傾向于歸為性早熟的一種特殊類型（性征發(fā)育的進(jìn)程異常），可按性早熟方案處理。如經(jīng)?？漆t(yī)師評估并結(jié)合家長意愿，也可考慮用藥。二、曲普瑞林/亮丙瑞林治療的目的目的主要是抑制快速進(jìn)展的性發(fā)育與骨齡，延緩骨齡的加速進(jìn)展，提高成年身高改善的可能性。當(dāng)然，可以防止提早的女孩初潮，但，這個，一般不是目的個人意見：早初潮，一般由媽媽教育、指導(dǎo)，大多數(shù)女孩可以應(yīng)對）。三、曲普瑞林/亮丙瑞林治療的方法一般28天一次，可以皮下或肌肉注射（根據(jù)不同的藥物給藥要求）四、曲普瑞林/亮丙瑞林治療的療程一般而言，以改善身高為目的，不短于2年，通常建議2-3年，看身高改善與骨齡的情況而定。個人意見：所以，先用3-6個月看效果？拜托，千萬不要這樣。五、曲普瑞林/亮丙瑞林的費用目前曲普瑞林每針劑需1280圓。六、曲普瑞林/亮丙瑞林治療的效果個人意見：有三種情況：其一，用藥后骨齡無法抑制。對于明確診斷的特發(fā)性中樞性性早熟，這個情況罕見。如有，需查找其他原因是否同時存在；其二，用藥后骨齡1年僅增長0-6月，這種情況有，但不多見。其三，用藥后，骨齡加速延緩，保持1年增加6-12個月，這種情況較多。七、曲普瑞林/亮丙瑞林治療的可能副作用1首次注射一般2-3周有陰道出血可能，一般3-5天，仿佛一次月經(jīng)初潮。第二次就不再發(fā)生了。個人意見：這種情況不多見，一般見于雌激素水平較高的女孩，通常，醫(yī)生會提醒。2體重增加/變胖？2015年專家共識相關(guān)內(nèi)容如下：“體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)：已有資料顯示，女孩早發(fā)育或性早熟與超重、肥胖相關(guān)。部分CPP女孩在診斷及治療之初，BMI即高于正常平均值，長期GnRHa治療不會加重肥胖趨勢，，BMI的SDS或百分位數(shù)無明顯變化。與正常女孩相比，明顯超重的CPP女孩，發(fā)生2型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險增加，但并非GnRHa治療所致。早發(fā)育特別是12歲前出現(xiàn)初潮增加了成人期肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及某些癌癥的發(fā)生風(fēng)險?！眰€人意見：治療前就肥胖或超重的女孩，體重增加的可能不小。如治療前并無肥胖及超重的孩子，變胖的可能性不大。治療中，加強(qiáng)運動總是需要的。3需補(bǔ)鈣？個人意見：是的。治療中由于激素水平的回落，一般建議適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。4家長最關(guān)心的：對遠(yuǎn)期生殖功能的影響。2015年專家共識相關(guān)內(nèi)容如下：“生殖系統(tǒng)功能：文獻(xiàn)報道GnRHa治療不影響卵巢功能及生殖功能。停藥后HPGA功能迅速恢復(fù)，促性腺激素以及雌激素水平升高，子宮、卵巢恢復(fù)發(fā)育。停藥后2～61個月(平均12～16個月)可出現(xiàn)月經(jīng)初潮，且60%～90%的患者出現(xiàn)規(guī)律的月經(jīng)周期，與正常女孩無顯著差異，未見有不育的報道。最新大樣本橫向研究顯示，GnRHa治療的CPP患者成年后生育情況與正常對照組相似，自然受孕情況與正常相近。而未經(jīng)治療的CPP患者成年期更易發(fā)生生育問題，需要促排卵或應(yīng)用輔助生殖技術(shù)的比例明顯高于正常對照組以及經(jīng)GnRHa治療的CPP患者?！薄岸嗄衣殉簿C合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)關(guān)于CPP女孩GnRHa治療后高雄激素及PCOS的發(fā)生，文獻(xiàn)報道不一。有研究顯示GnRHa治療可能增加CPP患者高雄激素和PCOS的發(fā)生率。但也有研究認(rèn)為CPP治療后高雄激素的表現(xiàn)雖高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義。嬰兒期體重快速增加與初潮年齡早及卵巢高雄激素有關(guān)。而最新大樣本橫向研究顯示CPP患者的高雄激素狀態(tài)與是否經(jīng)過GnRHa治療無關(guān)，未經(jīng)治療的CPP患者成年后更易出現(xiàn)高雄激素引起的癥狀，如痤瘡、多毛，伴有不規(guī)則月經(jīng)等。對性早熟女孩的盆腔B超研究發(fā)現(xiàn)，CPP女孩在診斷時，其子宮、卵巢通常增大；在開始治療3個月后，子宮、卵巢的容積可降至正常范圍；停止治療后，子宮卵巢的容積仍在正常范圍，且未發(fā)現(xiàn)多囊卵巢的特征。在停止GnRHa治療后隨訪平均12年的研究發(fā)現(xiàn)，與健康女性相比，CPP治療后女孩PCOS的發(fā)生率未見增加。在一般人群中，PCOS的發(fā)生率為5%～10%，而CPP女孩中PCOS的發(fā)生率為0～12%。研究認(rèn)為腎上腺功能早現(xiàn)和兒童期胰島素抵抗是PCOS潛在的風(fēng)險因子，當(dāng)這些風(fēng)險因子與CPP同時存在時，是否最終會增加PCOS的風(fēng)險并不確定。也有認(rèn)為性早熟是部分PCOS患者的首發(fā)表現(xiàn)?！眰€人意見：治療前就發(fā)現(xiàn)有多囊卵巢傾向的女孩，是否啟動治療，需醫(yī)生與家長 對性早熟控制所得到的收益 與可能的生育風(fēng)險 認(rèn)真權(quán)衡。5家長最忽略的：大約5-10%的孩子，治療6-12個月會發(fā)生生長速率的下降，以什么為標(biāo)準(zhǔn)？以1年低于4-5cm為標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生生長速率下降怎么辦？個人經(jīng)驗：其一，看骨齡的抑制效果，進(jìn)行權(quán)衡。其二，適當(dāng)減少藥物劑量。其三，如無禁忌癥，條件許可，評估有必要，可考慮加用生長激素。八、什么時間節(jié)點用藥為好？我國指南建議女孩骨齡11.5歲前，男孩骨齡12.5歲前。有的孩子就診時骨齡已超過這個節(jié)點（如女孩已經(jīng)月經(jīng)初潮），怎么辦？個人經(jīng)驗：還是有效果的。但需仔細(xì)評估、權(quán)衡利弊，家長需知曉個體差異可能。九、如何防止副作用的發(fā)生？第一：明確適應(yīng)癥；第二：排除禁忌癥；第三：治療中密切監(jiān)測。適應(yīng)癥知道了。什么是禁忌癥？1特發(fā)性矮身材/小于胎齡兒持續(xù)矮小進(jìn)入正常青春期，不建議單獨使用。2先天性腎上腺皮質(zhì)增生導(dǎo)致預(yù)測身高受損的，無大樣本數(shù)據(jù)支持使用該類藥物能夠獲益。3腫瘤化療時用曲普瑞林/亮丙瑞林保護(hù)性腺？不建議。個人意見：再次提醒，緩慢進(jìn)展的特發(fā)性中樞性性早熟，除非有加速進(jìn)展的證據(jù)，不推薦用藥（但切記，務(wù)須定期檢查性征、身高與骨齡，以防止進(jìn)程中，出現(xiàn)快速進(jìn)展）十、治療中監(jiān)測什么？建議首次治療3個月末需復(fù)查激素，以后每半年檢查激素、骨齡、B超。十一、治療前需認(rèn)真考慮哪些問題？個人意見，建議考慮：第一，適應(yīng)癥明確嗎？禁忌癥排除了嗎？減少可能副作用的措施采取了嗎？第二：思考家庭的核心關(guān)切是什么：孩子性早熟及將來的矮身材能夠接受嗎？孩子將來偏矮（不是矮小癥）能夠接受嗎？合理使用下可能的副作用萬一出現(xiàn)能夠接受的程度如何？第三：經(jīng)濟(jì)上能夠承受嗎？第四：家庭成員（父母與祖父母）意見一致嗎？畢竟，孩子不僅僅是兒子/女兒，還是（外）孫子/(外）孫女。十二、個人觀點如下治療目的在于提供增加成年期最終身高的可能性。療程較長，費用較高，故如果家長對患兒的身高無要求或存在潛在的家庭經(jīng)濟(jì)問題或以合理使用下發(fā)生副作用的可能性為最大核心關(guān)切，不建議家長選擇該項治療。鑒于“天地間沒有兩片完全相同的樹葉”，任何關(guān)于疾病的線上建議僅供家長參考，不能替代執(zhí)業(yè)醫(yī)師的面對面診斷。建議家長提交咨詢問題后即刻到正規(guī)醫(yī)院就診、咨詢及治療。致謝：感謝我的小病人與家長，在診治的過程中，你們的信任與眼神，家長的認(rèn)真與提問，促進(jìn)了我的思考及查找文獻(xiàn)證實。本文原始版本為【20170825】版，根據(jù)你們的問題本主題 將持續(xù)思考與更新。既往版本：【20170825】版此為最新版本：20210307版，請以本最新修訂版本為準(zhǔn)本文系洪慶榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

性早熟、矮身材暨兒童生長發(fā)育 專病專家門診每周三下午、每周六全天（可114電話預(yù)約）1 青春期矮小 是個大筐青春期矮小與 特發(fā)性矮小 一樣，是一個癥狀描述，并非確切的疾病診斷。描述的是 就診時已處于青春期（早期、中期、晚期）階段的矮小癥兒童?？梢?，青春期矮小需符合2個情況：青春發(fā)育（中樞性）+矮小癥。故 尚未出現(xiàn)青春發(fā)育的矮小癥兒童不屬于這個范疇，出現(xiàn)青春發(fā)育但不屬于矮小癥的兒童也不適用這個范疇。（矮小癥指：身高低于同年齡同性別健康兒童身高的第三百分位）顧名思義，這個是一個大筐，包括所有的矮小癥（生長激素缺乏癥、特發(fā)性矮小、甲狀腺功能減低、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、器質(zhì)性疾病導(dǎo)致矮小、、部分Turner綜合征等染色體（基因）異常等）遭遇青春期 以及 性早熟的中晚階段、快進(jìn)展青春期等。如何這樣理解 青春期矮小，等于什么也沒有講。所以，不能這樣 顧名思義的理解。2 那么 青春期矮小 這個大筐 到底裝了什么？通常，醫(yī)學(xué)上，青春期矮小描述的是 就診時已處于青春期（早期、中期、晚期）階段的 非生長激素缺乏癥的 矮小癥兒童，尤其是 特發(fā)性矮小與小于胎齡兒。這里，非生長激素缺乏癥是指：特發(fā)性矮小、小于胎齡兒持續(xù)矮小。所以，青春期矮小 這個名稱 在醫(yī)學(xué)上是指：當(dāng) 未治療的 特發(fā)性矮小遭遇青春發(fā)育 或未治療的 小于胎齡兒持續(xù)矮小遭遇青春發(fā)育的生長故事。醫(yī)生習(xí)慣上 在臨床診療時會將未治療的小于胎齡兒持續(xù)矮小遭遇青春發(fā)育的故事 剔出來（可能因為，小于胎齡兒持續(xù)矮小 是在病因分類上是明確的，遭遇多變的青春期僅僅是增加了一個變量，臨床變化尚在一定的可控范圍），僅僅 用這個 描述 未治療的特發(fā)性矮小遭遇青春發(fā)育的情況（變幻不定的特發(fā)性矮小+暴風(fēng)驟雨的青春期，兩個變量相遇，臨床情況那就千變?nèi)f化了）【注：但寫論文時會將這兩種情況歸在一類予以分析】所以，臨床上，這個 名稱指的就是 進(jìn)入青春期的特發(fā)性矮小，事實上就是 硬生生的 將 特發(fā)性矮小分為 青春期前特發(fā)性矮小與青春期特發(fā)性矮小。下面，為了避免 概念纏夾不清，準(zhǔn)確的稱為 青春期 特發(fā)性矮?。ú皇乔啻浩诓虐l(fā)生特發(fā)性矮小，而是青春期才就診的特發(fā)性矮小，這種情況多見男孩，為什么？中國家長都有 男孩晚長的 觀念嘛）【注：各位看官，這樣將 青春期矮小 這個大筐 用縮骨法 變成了特發(fā)性矮小、小于胎齡兒持續(xù)矮小， 再 精確為 青春期 特發(fā)性矮小 ，能否理解？】3 什么情況 符合 青春期特發(fā)性矮小 這個描述？首先，這個名稱描述的是 矮小癥，不符合矮小癥的（身高在P3以上），使用這個描述 要當(dāng)心。其次，這個名稱描述的是 特發(fā)性矮小，故需 按特發(fā)性矮小的標(biāo)準(zhǔn) 排除生長激素缺乏癥（生長激素激發(fā)試驗結(jié)果正常）、慢性器質(zhì)性疾病（肝腎功能心肌酶譜等需正常）、代謝性疾?。ㄖ辽傺獨夥治觥㈦娊赓|(zhì)+血磷、尿常規(guī)需正常）、甲狀腺功能減低（甲功需正常）、慢性炎癥（至少 血常規(guī)、血沉 正常）、遺傳性疾?。ㄖ辽?染色體需正常核型）等等。第三，這個名稱描述的 青春期是指 正常的青春發(fā)育。所以，性早熟需剔除，青春發(fā)育延遲需剔除，需激發(fā)試驗明確為中樞性青春發(fā)育啟動。第四，很重要，有的孩子，身高在P3-P10，不屬于矮小癥，但青春發(fā)育后，骨齡進(jìn)展迅速，預(yù)測成年身高不佳。這種情況，屬于快進(jìn)展青春期，更加不建議考慮使用青春期矮小 這個描述。應(yīng)該按照 快進(jìn)展青春期 的思路 來診斷來處理。4 青春期特發(fā)性矮小如何處理？變幻不定的特發(fā)性矮小+暴風(fēng)驟雨的青春期，真的是變化多端，總的原則是 如有骨齡快速增長，確認(rèn)后需抑制（有經(jīng)典的GnRHa可用，愿意試用的孩子，有芳香化酶抑制劑可用），如有身高增長緩慢，需促進(jìn)身高增長（有生長激素可用）。具體，需根據(jù) 孩子的情況，運用之妙，存乎一心。5 為什么提這么復(fù)雜的問題？原因是，如前所述，這其實是一個簡單的現(xiàn)象，青春期矮小就是特發(fā)性矮小遭遇青春發(fā)育。人類的心理基礎(chǔ)是認(rèn)為語言（包括名稱、概念）本身具有巨大的力量。記得清朝四大奇案，有個 叫魂案： 叫某人的名字可以勾走其人的魂魄，這是一個荒唐的迷信。但 這種心理 根深蒂固。所以，建議，在臨床上 不要對 家長使用 青春期矮小這樣令人迷惑的 新奇概念（負(fù)責(zé)的醫(yī)生，需另外向家長解釋 這么多，家長才能明白）簡單問題不要復(fù)雜化。供家長，也供兒科內(nèi)分泌及兒童生長發(fā)育領(lǐng)域的同道參考。6 特別說明上述 建議 是從醫(yī)學(xué)角度針對 矮小癥的一種特殊情形的分析，至于 并非矮小癥，家長對孩子身高不滿意或?qū)赡艿念A(yù)測身高（提到預(yù)測身高，有太多的不確定性，務(wù)要小心！）不滿意，出于美容美體的目的 進(jìn)行增高的種種努力，不在本文討論之列。再次提醒：生長激素或GnRHa 治療青春期特發(fā)性矮小目的 在于提供增加成年期最終身高的可能性。療程較長，費用較高，對青春期特發(fā)性矮小有個體差異可能 故 如果家長對患兒的身高無要求或存在潛在的家庭經(jīng)濟(jì)問題或以合理使用下發(fā)生副作用的可能性為最大核心關(guān)切，不建議家長選擇該項治療。致謝：感謝我的小病人，在診治的過程中，你們家長的關(guān)心與提問，促進(jìn)了我的思考及查找文獻(xiàn)證實。本文原始版本為20170813版，將根據(jù)你們的問題持續(xù)思考與更新。既往版本：20170813版此為最新版本：20170828版說明：以最新版本為準(zhǔn)。如有引用，請注明版本號本文系洪慶榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

性早熟兒童日常飲食調(diào)整要略鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 兒科內(nèi)分泌遺傳代謝專業(yè) 洪慶榮鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院性早熟、矮身材暨生長發(fā)育專病專家門診每周三下午、每周六全天請通過“云康復(fù)”微信公眾號等途徑預(yù)約就診請注意我院官網(wǎng)發(fā)布的可能停診信息，請注意法定假日停診，以便及早安排注意：此版本為 20210307修訂版，既往版本廢止讓孩子保持舌尖上的快樂，以下飲食建議不要作 絕對化 的理解1 避免孩子可能接觸到避孕藥2 避免孩子使用化妝品（如與孩子有親密皮膚接觸的母親或親戚也避免使用）3 避免孩子使用成人洗化用品4 避免孩子長期攝入豆?jié){（及其它黃豆制品，尤其是自制豆?jié){）及蜂蜜5 避免孩子攝入補(bǔ)品/營養(yǎng)品：初乳素/蛋白粉/蜂皇漿/人參 及 旺雞蛋/活珠子/蟬蛹等6 避免孩子攝入過多的魚蝦（水源污染）7 避免孩子攝入過多的雞（土壤污染）8 避免孩子攝入過多或 頻繁攝入反季節(jié)水果：草莓/櫻桃/芒果/桃子/橙子/葡萄等9 避免 孩子 攝入 “筒子骨”湯（這個不補(bǔ)鈣）、甲魚、黃鱔，避免 國外進(jìn)口奶粉（常常有牛初乳等）10 米面類食物-草雞蛋1枚/天-國產(chǎn)奶粉200-400ml/天-豬肉（瘦肉/肋排為主）-當(dāng)季蔬菜水果 均可均衡攝入11 其它食物？適度不過頻/適量不過多/當(dāng)季，均衡飲食最為要緊。12 另外，體重偏胖的孩子，夏天要學(xué)過 控制 對冷飲的 渴望：過多的糖分 最終會轉(zhuǎn)變?yōu)?小朋友 腹部的脂肪。鑒于“天地間沒有兩片完全相同的樹葉”，任何關(guān)于疾病的線上建議僅供家長參考，不能替代執(zhí)業(yè)醫(yī)師的面對面診斷。建議家長提交咨詢問題后即刻到正規(guī)醫(yī)院就診、咨詢及治療。致謝：感謝我的小病人與家長，在診治的過程中，你們的信任與眼神，家長的認(rèn)真與提問，促進(jìn)了我的思考及查找文獻(xiàn)證實。本文原始版本為【20170628】版，根據(jù)你們的問題本主題 將持續(xù)思考與更新。既往版本：【20170628】版此為最新版本：20210307版，請以本最新修訂版本為準(zhǔn)本文系洪慶榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。