耳鼻喉科

兒童喉乳頭狀瘤---可控制/治愈喉乳頭瘤是咽喉部位經(jīng)常發(fā)生的良性腫瘤雖是良性腫瘤，但因有術后易復發(fā)、生長快的原因，一直是臨床醫(yī)學上比較難治愈的疾病。喉乳頭狀瘤按發(fā)病年齡可分為兒童型和成人型兩種。兒童型患者大部分是5歲以下開始發(fā)病，早期常見癥狀為嗓音沙啞，比較嚴重的情況下會失聲，引起呼吸困難，如不及時治療會隨時引起孩子窒息。喉乳頭瘤的最大的問題是反復復發(fā)，通常因為這樣的原因而放棄治療或耽誤治療。目前，據(jù)不完全統(tǒng)計，中國有超過100萬名的這類患兒，他們長期受到此病的折磨。由于這個病本身就易復發(fā)，很多孩子要反反復復的進行價格低廉和技術落后的手術，手術僅僅是簡單摘除腫瘤，保持呼吸，以期望隨著年齡的增長，腫瘤能夠自愈，因此接受過50-60次以上手術的患兒也不在少數(shù)，很多孩子即使在腫瘤治愈后也面臨著聲帶嚴重受損、發(fā)聲困難的狀況。還有更多的孩子即使長到成人腫瘤依然存在。喉乳頭狀瘤需要長期的系統(tǒng)性的手術為主的治療，即使反復復發(fā)也不要放棄，特別是小兒患者，因為比成人患者治愈的可能性高。如果發(fā)現(xiàn)小兒有喉乳頭瘤的癥狀，最好是馬上到醫(yī)院去接受治療，隨著理念的進步，我們發(fā)現(xiàn)喉乳頭瘤復發(fā)及早手術是治愈的關鍵，而不是選擇等待，致使腫瘤更多更大，增加手術難度，減低徹底治愈的概率。雖然是難治的疾病，但是堅持治療的話是有治愈的可能。引起喉乳頭瘤的病因是人類乳頭瘤病毒（human papilloma virus；HPV）。病毒感染喉部黏膜基底層，從基底層生發(fā)與傳播，小兒一般是出生時通過母體的產(chǎn)道直接感染上病毒。HPV可以感染人體的有３０余種，類型不同，患者的復發(fā)和預后情況不同。系統(tǒng)的檢查與治療很必要。兒童主要是HPV１１及HPV６型，而我們接觸與治療的患者，大部分人不知道疾病的成因，更是從沒檢測過病毒情況，而是盲目治療，療效甚微。為了治療喉乳頭瘤需要經(jīng)過外科手術切除掉，其治療的方法也不同，通常是施行喉顯微手術，喉顯微手術是全身麻醉的條件下進行，使用電子顯微鏡擴大10－20倍手術視野，再利用精細的手術器具或激光進行乳頭瘤切除的方法。傳統(tǒng)手術由于會擔心手術后喉部瘢痕甚至狹窄形成的原因，往往采用僅摘除腫瘤，而不切除黏膜下層的方式，致使腫瘤及HPV病毒無法清除干凈，腫瘤反復發(fā)作。手術不能單純摘除腫瘤，需要進行黏膜下層快狀切除，以切除病毒存在的部位，我們采用CO２激光結合顯微喉科冷器械，清除腫瘤生長部位黏膜下層，一次手術分二次進行，１周后在顯微鏡下清除喉部生長偽膜，第二次檢測病毒存留情況，二次手術可以有效防范喉部瘢痕與粘連。所有患者避免氣管切開，使兒童能有較高的生活質量，必要時加用抗病毒藥物，從而有效控制復發(fā)。初次就診于我科的兒童患者通過１－２次手術３年無復發(fā)，但是大部分患者是已經(jīng)于各個醫(yī)院進行數(shù)次甚至數(shù)十次手術的，在進行２－３次手術后明顯緩解，甚至１－３年無復發(fā)。對于已經(jīng)有氣管切開的患者，通過解決喉部并發(fā)癥，也盡早拔管。喉部乳頭狀瘤進行黏膜下切除但需要很高的技術，因此必須要找技術成熟的醫(yī)生來做手術。推薦文獻：1.胡慧英,于振坤等。喉乳頭狀瘤黏膜下切除術后復發(fā)情況的初步臨床探討《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》,2015 (21) :1873-18772.于振坤復發(fā)性喉乳頭狀瘤的治療現(xiàn)狀與未來趨勢臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》,2015 (24) :2107-2110

貝伐珠單抗治療喉乳頭狀瘤應用信息提醒貝伐珠單抗對喉乳頭瘤的治療作用，是一有前景的輔助治療方案。其藥理機制是通過抗血管生成發(fā)揮作用，抑制或控制腫瘤的生長，但無抗HPV病毒作用。所有應與其他治療方法（如手術或光動力）結合才能更好的發(fā)揮作用。有其嚴格的適應癥。應廣大患者朋友要求，簡單收集了一些信息僅供參考！1.貝伐珠單抗不能根治喉乳頭狀瘤，只能縮小腫瘤范圍【Enrique?etal?-2021-Systemicbevacizumabasadjuvanttherapyforrecur.pdf】【Safeuseofsystemicbevacizumabforrespiratsourcelaryngoscope2019apr129410011004.pdf】2.2022年一篇系統(tǒng)評價：Bevacizumabastreatmentoptionforrecurrentrespiratorypapillomatosis:asystematicreview（最終納入15篇文獻）【Pogodaetal2022-Bevacizumabastreatmentoptionforrecurrentresp.pdf】a.54位患者為JORRP，10位患者成年后患RRP;b.將貝伐珠單抗（經(jīng)驗性地）應用于病情較嚴重病例;c.在95%的病例(41/43)，貝伐單抗治療后的手術間隔顯著延長；超過一半的患者(24/43)在隨訪期間不再需要對RRP進行任何手術干預；在40%的患者中(17/43)，在貝伐單抗治療后仍需要手術干預，但手術間隔較前延長;d.1例惡變;e.1例治療效果差;f.44%的患者(19/43)出現(xiàn)了蛋白尿、鼻出血、咯血、高血壓、肌酐升高、頭痛、血小板減少、甲亢、飲食障礙、惡心、絕經(jīng)提前等副作用。并發(fā)癥輕微并具有自限性;g.全身給藥優(yōu)于局部給藥3.Derkay關于喉乳頭狀瘤的綜述（2021）貝伐單抗是一種有前景的治療方案僅能作為維持治療?！綛enedict和Derkay-2021-RecurrentrespiratorypapillomatosisA2020persp.pdf】4.說明書提示的不良反應（惡性腫瘤患者）高血壓（42.1%），蛋白尿（0.7%-38%），動脈血栓栓塞（5.9%），靜脈血栓栓塞（2.8%-17.3%），充血性心力衰竭，胃腸道穿孔（0.3～3.2%），增加傷口愈合及手術并發(fā)癥的可能（手術前至少停藥28天，手術后28天才可以再用藥），出血（包括咯血、胃腸道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、鼻出血、陰道出血，出血幾率較不用藥增加5倍），超敏反應（約5%），卵巢衰竭，感染較為嚴重的：胃腸道穿孔，傷口愈合及手術并發(fā)癥，出血發(fā)生頻率較高的：高血壓（42.1%）、疲乏或乏力、腹瀉和腹痛?5.喉乳頭狀瘤患者全身應用貝伐珠單抗的不良反應1.?44%（19/43）的患者出現(xiàn)了蛋白尿、鼻出血、咯血、高血壓、肌酐升高、頭痛、血小板減少、甲亢、飲食障礙、惡心、絕經(jīng)提前等副作用。并發(fā)癥輕微并具有自限性【PogodaL,etal.Bevacizumabastreatmentoptionforrecurrentrespiratorypapillomatosis:asystematicreview[publishedonlineaheadofprint,2022Apr24].?EurArchOtorhinolaryngol.2022;10.1007/s00405-022-07388-6.doi:10.1007/s00405-022-07388-6】2.?2/8的病例出現(xiàn)了輕度或中度副作用：咯血1例，蛋白尿1例【RyanMA?etal?(2021)Systemicbevacizumab(Avastin)forjuvenile-onsetrecurrentrespiratorypapillomatosis:asystematicreview.Laryn-goscope131(5):1138–1146】