神經(jīng)外科

對于膠質(zhì)瘤這一神經(jīng)外科常見惡性腫瘤來說，常規(guī)招數(shù)難以將其徹底擊敗。復(fù)發(fā)是高級別膠質(zhì)瘤的必然結(jié)局，因此如何選擇治療方案就成了一大難題。臨床上各個科室都有自己的見解，隨著MDT的開展，各個學(xué)派就有了坐到一起共定方案的機會。通過比拼，六脈神劍作為絕世武學(xué)正式走到了所有復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者的眼前。南京腦科醫(yī)院神經(jīng)外科胡新華方法一：再手術(shù)多年來，手術(shù)一直作為復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的首選手段，正如中沖劍的特點：大開大闔，氣勢雄邁。作為眾多招式里面的老大，當(dāng)之無愧。Neurosurgery研究總結(jié)了31個臨床實驗的研究結(jié)果，其中29個都支持再手術(shù)，認為在手術(shù)可以明顯延長生存時間，改善功能，尤其是對于KPS評分大于70分的患者。Neuro-Oncology對復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤和新發(fā)膠質(zhì)瘤是一樣的，膠質(zhì)母細胞瘤的切除程度同樣和預(yù)后密切相關(guān)，全切除患者的生存時間明顯優(yōu)于次全切除患者。 1）為什么要再手術(shù)？首先再次手術(shù)可以幫助我們明確診斷病情進展是真的復(fù)發(fā)還是假性進展？另外，手術(shù)可以解除占位效應(yīng)，控制病人癲癇，減少腫瘤負荷，有利于后續(xù)治療，為局部治療提供便利，減少激素應(yīng)用。2）哪些病人需要手術(shù)？對于這些病人情況，一般情況比較好，KPS評分＞70分的患者，如果腫瘤比較局限，不是位于重要的功能區(qū)，而預(yù)計手術(shù)可以大部分切除的患者，我們還是考慮要手術(shù)切除。當(dāng)然，還要結(jié)合家屬的意愿，接受再手術(shù)治療。3）有什么辦法可以提高再手術(shù)的獲益？現(xiàn)在有很多的輔助手段在幫助我們提高腫瘤切除程度和減輕并發(fā)癥的發(fā)生率。1. 比如術(shù)中磁共振我們以前最發(fā)愁的是腫瘤在手術(shù)過程中切除不徹底，或者說損傷到重要功能區(qū)，有了術(shù)中磁共振，我們可以隨時評估手術(shù)切除的程度。2. 功能磁共振和功能神經(jīng)導(dǎo)航功能磁共振，我們可以把傳導(dǎo)束、腫瘤和運動區(qū)、語言區(qū)全部重建出來。神經(jīng)導(dǎo)航更是確認病灶位置的好幫手。有了它們的幫助，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低了。3. 熒光顯微鏡 在鏡下把腫瘤突顯出來，可以清楚地看到腫瘤和正常腦組織之間的邊界，這個大大提高了腫瘤的切除程度。4. 術(shù)中超聲 術(shù)中超聲是個比較簡便易行的辦法，可以隨時評估腫瘤的范圍和切除程度。方法二：再放療放療作為傳統(tǒng)的治療腫瘤的三駕馬車之一，對于復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，再放療的江湖地位卻好比商陽劍，特點：巧妙靈活，難以捉摸。因為高級別膠質(zhì)瘤大多數(shù)都是原位復(fù)發(fā)，按照診療規(guī)范，患者已經(jīng)經(jīng)歷了一次放療。復(fù)發(fā)時，再次放療就優(yōu)點利弊難琢磨了。美國放射腫瘤學(xué)會年會(ASTRO)和中國《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》均指出，很少有患者能從二次放療中直接獲益。但充分考慮到部分腫瘤復(fù)發(fā)的間隔時間，以及復(fù)發(fā)病灶的部位，依舊有許多復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者從中獲益。方法三：再化療化療同樣是高級別膠質(zhì)瘤治療的支柱之一。相對于其他方法，化療更是為廣大患者熟悉。但也有談“化療色變”惡名。面對復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤，再化療優(yōu)點類似關(guān)沖劍----以拙滯古樸取勝（不論腫瘤怎么長，化療始終是方向）。中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南（2015）、衛(wèi)健委腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018）指出化療是治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤最重要的手段之一，不管之前有沒有經(jīng)過化療，其實都是可以再進行的，可以用原有的方案，也可以用新的方案或者聯(lián)合應(yīng)用等都是可以考慮的。方法四：靶向治療靶向治療是近些年比較熱門的話題，很多腫瘤都取得了非常好的效果，甚至某些腫瘤有取代化療的趨勢。在處理高級別復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤方面，靶向治療宛若少沖劍，其優(yōu)勢就是輕靈迅速（使用簡便，起效快，臨床和影像可實現(xiàn)雙緩解）。目前已經(jīng)完成膠質(zhì)瘤Ⅲ期，臨床的分子靶向藥物眾多，而大家比較熟悉和較為關(guān)注的是貝伐珠單抗（Bevacizumab）。貝伐珠單抗作為一種重組人源化免疫球蛋白G1(IgG1)的單克隆抗體，它可以改善人們血管的通透性，抑制腫瘤血管的生成，并且可以減輕腫瘤內(nèi)部的滲透壓，改善化療藥物的作用。但遺憾的是目前對于復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，貝伐珠單抗聯(lián)合化療并不能延長總生存時間，只是改善了無進展生存期。因此靶向治療可以作為一個備選方案，如果常規(guī)的手術(shù)、化療不能用的情況下，可以考慮用分子靶向治療。方法五：電場治療電場治療是這些年最熱門的一個進展，六脈神劍中它猶如少商劍，特點：劍路雄勁，頗有石破天驚，風(fēng)雨大至之勢。自打它進了NCCN指南，就吸引了所有人的目光，有翻天覆地的節(jié)奏。1類推薦用于新發(fā)的膠質(zhì)母細胞瘤患者，2類推薦用于復(fù)發(fā)的膠質(zhì)瘤患者。對于新發(fā)膠質(zhì)母細胞瘤患者使用電場治療，不僅可以延長無進展生存期，而且可以明顯延長總生存時間。對于復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，尤其是那些依從性比較好，每天使用時間可以達到90%以上的患者，他的總生存時間可以達到25個月，而且5年生存率可以達到29.3%，已經(jīng)相當(dāng)于現(xiàn)在大部分惡性腫瘤的平均生存時間了。好東西唯一的缺點就是“貴”，現(xiàn)在目前電場在國內(nèi)還沒有正式上市，而且價格比較昂貴。希望隨著應(yīng)用的普及，價格能更加的親民。方法六：免疫治療免疫治療的方法種類繁多，已與現(xiàn)代生物高科技技術(shù)結(jié)合，發(fā)展成為繼手術(shù)、化療和放療之后的第四種腫瘤治療模式-腫瘤生物治療方法。六劍之中最能匹配的就是少澤劍，因它忽來忽去，變化精微。PD-1治療膠質(zhì)母細胞瘤，目前是沒有取得非常好的效果，和貝伐珠單抗相比，其總的生存時間沒有顯著延長，而且無不進展生存期還不如貝伐珠單抗，PD-1在復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤中的作用，時靈時不靈，有無效果十分微妙。其它免疫方法，比如CAR-T或者疫苗、抗體等，嘗試的新方法很多，很多臨床研究在進行，但是目前還沒有得出一個非常好的效果。復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤的總體預(yù)后還是十分不理想。六脈神劍，作為江湖絕技，威力無窮，將其靈活應(yīng)用，加以組合，實屬治療復(fù)發(fā)腫瘤必備之選。得不得腫瘤是命，治不治是選，好不好是運。我們不能改命，也不能轉(zhuǎn)運，但可以做好選擇。根據(jù)患者的情況給他選擇最適合的手段，目前我們還無法改變患者的終點，但至少我們可以改變他患病后的過程，通過努力，讓這過程更長，讓沿途的風(fēng)景更美。

三叉神經(jīng)痛，以其劇烈的疼痛、不定時的反復(fù)發(fā)作等特點嚴重影響著廣大患者的身心健康和生活質(zhì)量，病程較長者還可能伴生焦慮和抑郁等心理疾患。這種病聽起來有點陌生，其實是最常見的腦神經(jīng)疾患之一，95%的情況是由于血管壓迫三叉神經(jīng)而引起的，發(fā)病率約為15/10萬，女性稍多于男性，多發(fā)生于中老年人。南京腦科醫(yī)院神經(jīng)外科羅正祥南京腦科醫(yī)院神經(jīng)外科羅正祥南京腦科醫(yī)院神經(jīng)外科羅正祥 我們都知道，疼痛級別在臨床上分為0到10級。醫(yī)生表示，有的病人三叉神經(jīng)痛剛開始發(fā)作時，疼痛感就能達到10級！而很多人往往都不知道自己得了這種病，跑錯了科室，耽誤了治療……這種病到底有哪些癥狀？又該如何預(yù)防和治療呢？ 1三叉神經(jīng)痛的主要癥狀 劉奶奶患有三叉神經(jīng)痛，提到這種疼痛，她就很敏感。剛開始，她和家人都不知道這種病，以為是牙痛。劉奶奶說有時候像針扎，人沒法忍受那種的疼，疼起來你又不能動又不敢動。你就忍著疼痛，嗡嗡嗡的感覺。時間一開始不長，幾秒鐘它就會過去了，后來疼痛時間會延長，發(fā)一次重一次。去醫(yī)院牙科就診后，疼痛并沒有緩解。劉奶奶輾轉(zhuǎn)多個科室，最后找到了神經(jīng)外科。根據(jù)腦部影像CT，劉奶奶被確診為三叉神經(jīng)痛。而從第一次疼痛發(fā)作到找到病因，劉奶奶花了近半年時間。 南京腦科醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師羅正祥介紹，三叉神經(jīng)痛病人剛開始發(fā)作就非常疼，痛感可以達到十級，它是一側(cè)面部發(fā)作性、間歇樣疼痛，表現(xiàn)為電擊一樣或是刀割、針刺一樣。它和牙痛是有明顯區(qū)別的，牙痛是在咬牙、敲擊牙齒的時候，疼痛會加重。還有病人誤以為是偏頭疼，但偏頭疼是一個月有幾天疼痛，并不會一直持續(xù)。2如何預(yù)防三叉神經(jīng)痛 羅正祥主任說，對于患者來說，日常生活中說話、吃飯、洗臉甚至是一陣風(fēng)吹過都有可能誘發(fā)劇痛，而且絕大多數(shù)患者年紀偏大，一般五十歲到七十歲多見，跟血管的硬化、年紀大了腦子下垂等都有關(guān)系。預(yù)防方案首先要從預(yù)防血管硬化著手，比如說控制好血壓、血脂，也要避免寒冷刺激。對于老年人，建議秋冬天出門還是要戴口罩、戴圍巾，把保暖措施做好。3三叉神經(jīng)痛的主要治療手段 除藥物治療外，目前外科治療方案主要是微血管減壓術(shù)、經(jīng)皮射頻治療術(shù)和經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)，號稱三叉神經(jīng)痛外科治療三駕馬車。一根針，一個球囊 我院神經(jīng)外科在院領(lǐng)導(dǎo)及科主任帶領(lǐng)下大力開展新技術(shù)新項目，近日順利為一復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛患者實施了經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)，為病人解除了痛苦。該老年女性患者因右側(cè)面部疼痛多年，曾接受三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)，現(xiàn)復(fù)發(fā)，難以忍受的疼痛讓她苦不堪言甚至出現(xiàn)了精神癥狀。手術(shù)由陳永嚴、羅正祥團隊成員完成。 手術(shù)在全麻下，患者完全無痛苦（而傳統(tǒng)的微創(chuàng)射頻溫控?zé)崮中g(shù)在局麻下進行，整個過程患者呈痛苦狀態(tài)），術(shù)中C臂機定位，穿刺卵圓孔，導(dǎo)入球囊導(dǎo)管至麥氏囊，注射造影劑，球囊出現(xiàn)完美的“梨形”X線表現(xiàn)（療效最佳的金標準），壓迫3分鐘，取出導(dǎo)管，拔除穿刺針，局部壓迫3分鐘，手術(shù)結(jié)束。麻醉風(fēng)險低，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛完全緩解，局部僅有輕度麻木，第二天出院回家。手術(shù)時間短，僅有面部口角旁一個穿刺針眼，避免了傳統(tǒng)的開顱顯微血管減壓術(shù)麻醉風(fēng)險及開顱手術(shù)風(fēng)險。 羅主任介紹說，三叉神經(jīng)球囊壓迫術(shù)治療須符合一定的指征，對于藥物治療無效而又害怕手術(shù)或年齡較大不能耐受手術(shù)或復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者，球囊壓迫是很好的選擇，更加微創(chuàng)，不開刀，一針就可以根治，痛苦小、花費少，雖會遺留短暫的面部麻木感覺，一般數(shù)月面部感覺恢復(fù)正常。 最后，專家特別提醒，三叉神經(jīng)痛的病癥不會出現(xiàn)自然而然就好的情況，如果出現(xiàn)對應(yīng)的癥狀，大家千萬不要忍著，應(yīng)盡早就醫(yī)治療。專家簡介：羅正祥，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院（南京腦科醫(yī)院）神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，中共黨員，南京地區(qū)第六屆“十佳”醫(yī)師，南京市衛(wèi)健委2019年度優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，江蘇省援藏醫(yī)療專家。專業(yè)上：擅長腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤、垂體瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、面肌痙攣、周圍神經(jīng)疾病如糖尿病周圍神經(jīng)病、肢體痙攣狀態(tài)、偏癱、腦出血、腦梗死、腦外傷、腦積水等各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與外科微創(chuàng)手術(shù)治療。羅主任專家門診時間：每周一下午14:00-17:30