胸心血管外科

胸骨旁淋巴結(jié)也是乳腺癌轉(zhuǎn)移途徑之一，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院在2000余例乳腺癌，病理分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)15%，病灶位于乳房內(nèi)側(cè)或中央時，尤其是臨床上Ⅱb或Ⅲ期的病例，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。在腋窩淋巴結(jié)病理證實(shí)轉(zhuǎn)移的Ⅲ期乳腺癌患者中，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)25%.(1)由此看來，轉(zhuǎn)移的幾率取決于乳腺癌的位置及病期，一般位于乳房中部，尤其是內(nèi)側(cè)的乳腺癌，可直接轉(zhuǎn)移至胸骨旁淋巴結(jié)。Turher-wcawick 報告乳腺的淋巴回流有四分之一匯入胸骨旁淋巴結(jié)，乳腺或區(qū)域淋巴結(jié)若有癌細(xì)胞殘留，將直接影響預(yù)后，因此許多學(xué)者主張清除包括胸膜在內(nèi)的胸骨旁淋巴結(jié)，以致廓清鎖骨上淋巴結(jié)，以期提高手術(shù)后生存率，該術(shù)式廣泛應(yīng)用于進(jìn)展期或位于乳房內(nèi)側(cè)的乳腺癌病例 ，近年來隨著乳腺癌病理學(xué)研究的進(jìn)展，保留乳房手術(shù)逐漸增加，采用該術(shù)式越來越少。 內(nèi)乳淋巴結(jié)清除的手術(shù)方法很多，通常有整快切除法（en bloc法）(2)：切除胸大小肌，切除4、3、2肋骨軟骨及肋間肌塊狀切除?；蛐毓遣糠智谐?，4、3、2肋骨軟骨及肋間肌塊狀切除。手術(shù)創(chuàng)傷較大。我們采用的是保留胸大小肌，切開胸大肌纖維，切除第2、3、4肋的肋軟骨，暴露出第一至第四肋間的乳內(nèi)血管，清除其周圍的淋巴管及脂肪組織，保持胸膜的完整。其手術(shù)創(chuàng)傷小，甚至可以應(yīng)用于乳腺癌保乳切除手術(shù)(3)。 內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移于乳腺癌部位關(guān)系最為密切，乳房內(nèi)側(cè)及中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移癌最多見，內(nèi)側(cè)占50%以上。內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時以第1、2、3肋間為主。Morrow 和Foster 提出以下患者應(yīng)進(jìn)行內(nèi)乳淋巴結(jié)清除。1.患者可能接受化療。2.原發(fā)癌位于中央?yún)^(qū)域內(nèi)側(cè)象限，或位于外側(cè)象限腫瘤大于2cm。3.ACND高度懷疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)術(shù)中冰凍,顯示陽性。也有人提出晚期乳腺癌患者可行內(nèi)乳淋巴結(jié)清除(4)。

乳腺外科還存在一些尚待解決的臨床技術(shù)難題，難以用常規(guī)手術(shù)方法解決。針對這些問題外科醫(yī)生引進(jìn)微創(chuàng)外科的理念和腔鏡技術(shù)用于乳腺疾病的手術(shù)治療，以及乳腺癌前哨淋巴結(jié)清除等。Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌.吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù),腋窩出血量顯著減少,手術(shù)時間延長,拔除腋窩引流管時間縮短，手術(shù)切口縮小,無切口感染,意外損傷、皮下氣腫、脂肪栓塞等。腔鏡組患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限、上臂麻木疼痛癥狀發(fā)生率明顯減少。吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)治療效果,相對減少了并發(fā)癥,縮小手術(shù)切口,縮短術(shù)后恢復(fù)時間,具有較好的微創(chuàng)手術(shù)效果。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌不良預(yù)后的一個重要標(biāo)志，除了腋窩淋巴結(jié)外，內(nèi)乳淋巴結(jié)也是乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站區(qū)域淋巴結(jié)，尤其是發(fā)生于內(nèi)上象限或中央部的乳腺癌．內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)是影響乳腺癌預(yù)后的重要因素。清掃第一至第五肋軟骨水平的內(nèi)乳淋巴鏈．傳統(tǒng)的乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)需在常規(guī)根治術(shù)的基礎(chǔ)上切除第二和第四肋軟骨各2cm。但擴(kuò)大根治術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多而逐漸被放療所代替。不過，對內(nèi)乳淋巴鏈行放療而使其應(yīng)用受到限制。近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，有學(xué)者主張對發(fā)生于內(nèi)上象限或中央部位的乳腺癌行胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃十常規(guī)乳腺癌根治術(shù)。Ogawa等報道乳腺癌腔鏡內(nèi)乳淋巴鏈切除術(shù)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，患者將因該手術(shù)獲得準(zhǔn)確分期，從而在正確選擇輔助治療中獲益。Istagilov報道乳腺癌腔鏡內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后者疼痛水平、麻醉劑的用量、住院時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等均優(yōu)，胸腔鏡內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)是高效、低創(chuàng)傷的診斷方法。Nechushkin也認(rèn)為．乳腺癌腔鏡內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)以微小的侵入完成乳腺癌根治手術(shù)，表現(xiàn)出較高的診斷價值，并使可靠地確定疾病分期和制定放化療計(jì)劃成為可能。此外，由于腔鏡的視野范圍大，可以發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有無其它轉(zhuǎn)移灶。腔鏡內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)也存在一些缺點(diǎn)。如需行雙腔氣管插管，并需進(jìn)入胸腔，這可能增加肺部感染、肺不張、肺和血管損傷、血?dú)庑氐炔l(fā)癥的幾率。

胸腔積液是結(jié)核性胸膜炎的病理改變，結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入正處于高度過敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。當(dāng)機(jī)體處于高度變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎。胸膜炎癥早期先有胸膜充血、水腫和白細(xì)胞浸潤占優(yōu)勢，隨后淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)為多數(shù)，胸膜內(nèi)皮細(xì)胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼而槳液滲出，形成胸腔積液，胸膜常有結(jié)核性結(jié)節(jié)形成。病變多為單側(cè)，胸膜腔內(nèi)有數(shù)量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見血性或化膿性。結(jié)核性胸腔積液占胸腔積液的比例5%，對于胸腔積液處理方法很多，可以通過胸穿胸膜腔內(nèi)用藥，亦可套管密閉式穿刺單純胸腔引流。但是，一旦包裹性積液形成，常規(guī)治療手段效果不佳，應(yīng)用全胸腔鏡治療結(jié)核性胸腔積液已經(jīng)成為常規(guī)治療手段，其臨床效果明顯好于其他治療，我們亦有所體會。（1）手術(shù)時機(jī)選擇：結(jié)核性胸腔積液的絕大多數(shù)病人是可以選擇電視胸腔鏡治療的，并且療效較好。但是，不同的發(fā)病時期，治療效果有很大的不同，愈后差異性也很大。我們發(fā)現(xiàn)發(fā)病在3-6周之間，并且規(guī)范抗結(jié)核治療3周以上，結(jié)核中毒癥狀消失的病人，選擇手術(shù)臨床效果好。我組病人術(shù)后出現(xiàn)引流量多，不能早期拔管的5例中，除1例考慮有胸導(dǎo)管損傷外，其余均為發(fā)病2周以內(nèi)，抗結(jié)核治療不規(guī)范，結(jié)合菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性的病人。而發(fā)病6周以上的，手術(shù)操作相對困難，我組術(shù)后發(fā)生肺漏氣和胸腔感染的共6例病人，均是發(fā)病在兩個月以上，胸腔粘連重，有大量干酪樣物質(zhì)，胸膜纖維板剝離困難，肺復(fù)張不良，不能有效充滿胸腔。因此，我們認(rèn)為術(shù)前診斷明確，可以排除膿胸及腫瘤的，應(yīng)該規(guī)范抗結(jié)核治療3周，結(jié)核中毒癥狀消失，發(fā)病在3-6周是選擇全胸腔鏡治療的最佳時機(jī)。而出現(xiàn)胸膜肥厚、有明顯鈣化的病人，應(yīng)用胸腔鏡處理較為困難。我們對23例胸膜肥厚、有明顯鈣化的病人進(jìn)行胸腔鏡治療，僅有5例在全胸腔鏡下完成，其余18例選擇了輔助小切口或中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。（2）手術(shù)操作孔選擇：通過對100例選擇全胸腔鏡治療的病人對比發(fā)現(xiàn)，采用單切孔操作28例，其中25例發(fā)病在6周以內(nèi)，3例發(fā)病在6個月以內(nèi)。而采用三切口操作21例，均為發(fā)病6個月以上。對于切口選擇我們認(rèn)為，按照術(shù)前CT定位，選擇積液的最低處，尤其是包裹性積液，做為觀察和操作孔，能夠單孔操作盡量單孔，隨著病例增多，有些包裹性積液，胸腔粘連較重的單孔也可完成。切開第二、第三孔時要在胸腔鏡觀察下完成，防止肺損傷造成嚴(yán)重漏氣，不要同時做三孔，而是兩孔操作困難時再開第三孔，也能減少肺損傷。選擇操作孔時，要充分考慮需要輔助小切口或中轉(zhuǎn)開胸的切口選擇。（3）臟層胸膜纖維板及肺漏氣的處理：術(shù)前病程時間較長，胸膜肥厚明顯，出現(xiàn)胸膜鈣化的病人，胸膜纖維板剝除困難時，可找到一處為突破口，常為肺葉間處銳性剝離后再用吸引器鈍性剝脫。一旦造成肺漏氣，少量術(shù)后引流可以愈合，大量時可在胸腔鏡下縫合胸膜。當(dāng)胸膜纖維板剝脫特別困難時，可以選擇輔助小切口或中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。但是，我們應(yīng)用全胸腔鏡治療發(fā)現(xiàn)，為了減少副損傷不要強(qiáng)行剝除胸膜纖維板，通過反復(fù)胸腔沖洗，放置引流，術(shù)后胸膜肥厚，胸廓塌陷，縱隔移動亦可使殘腔消失，即使留有少量殘腔，只要術(shù)后抗結(jié)核治療充分、規(guī)范、有效，愈后均能良好?？傊?，對于結(jié)核性胸腔積液，無論是術(shù)前還是術(shù)后抗結(jié)核治療非常重要，無論采取什么樣的治療方法，抗結(jié)核治療都是決定預(yù)后的關(guān)鍵。因此，我們在臨床中治療結(jié)核性胸腔積液時，對于早期經(jīng)抗結(jié)核治療后無結(jié)核中毒癥狀者或發(fā)病時間較長的包裹性積液的病人，選擇全胸腔鏡是簡單、微創(chuàng)、有效的方法。